Внутренний фактор Касла

ВНУТРЕННИЙ ФАКТОР КАСЛА (ГАСТРОМУКОПРОТЕИН; INTRINSIC FACTOR)

1. Определение

Внутренний фактор Касла представляет собой гликопротеин, который вырабатывают обкладочные (париетальные) клетки слизистой оболочки дна и тела желудка и который необходим для всасывания витамина B12 (кобаламина) в подвздошной кишке. Внутренний фактор связывает витамин B12 в двенадцатиперстной кишке, защищает его от разрушения и обеспечивает захват комплекса специфическими рецепторами терминального отдела подвздошной кишки. Утрата внутреннего фактора, чаще всего при аутоиммунном атрофическом гастрите, приводит к нарушению всасывания витамина B12 и развитию пернициозной (B12-дефицитной) анемии и неврологических нарушений.

Название связано с работами американского гематолога Уильяма Касла, который в конце 1920-х годов показал, что для излечения пернициозной анемии необходимо взаимодействие «внешнего фактора», поступающего с пищей (впоследствии идентифицированного как витамин B12), и «внутреннего фактора», содержащегося в желудочном соке здорового человека. Термин сохранился в современной физиологии и клинической практике.

2. Строение и секреция

Внутренний фактор — гликопротеин, относящийся к семейству белков, связывающих кобаламин, наряду с гаптокоррином и транскобаламином. Ген внутреннего фактора у человека обозначается CBLIF (прежнее название GIF). Белок секретируется теми же обкладочными клетками, что и соляная кислота, поэтому их выработка в значительной мере регулируется общими стимулами: ацетилхолином, гастрином и гистамином. Внутренний фактор образуется в количестве, значительно превышающем потребность для всасывания суточной дозы витамина B12 с пищей, поэтому дефицит развивается лишь при выраженной утрате обкладочных клеток.

3. Роль в обмене витамина B12

Помимо активного механизма существует пассивная диффузия: при приёме внутрь больших доз витамина B12 около 1% вещества всасывается без участия внутреннего фактора. Это обосновывает возможность лечения высокими пероральными дозами в части случаев.

4. Нарушения и их причины

• Аутоиммунный атрофический гастрит: наиболее частая причина; антитела к H+/K+-АТФазе обкладочных клеток приводят к их гибели, а антитела к внутреннему фактору блокируют связывание витамина B12 или всасывание комплекса. Следствием является пернициозная анемия.

• Гастрэктомия и обширные резекции желудка: полная или частичная утрата источника внутреннего фактора; после гастрэктомии дефицит витамина B12 развивается неизбежно без заместительной терапии.

• Распространённый атрофический гастрит, ассоциированный с H. pylori: может снижать продукцию кислоты и внутреннего фактора.

• Врождённый дефицит внутреннего фактора: редкое наследственное заболевание, связанное с мутациями гена CBLIF и проявляющееся в раннем детстве.

• Нарушения на уровне подвздошной кишки: резекция или поражение терминального отдела подвздошной кишки (например, при болезни Крона), синдром Имерслунд–Гресбека (мутации генов рецептора) — внутренний фактор вырабатывается, но комплекс не всасывается.

Запасы витамина B12 в печени велики, поэтому клинические проявления дефицита после прекращения всасывания развиваются постепенно, обычно на протяжении нескольких лет.

5. Клиническое и диагностическое значение

Антитела к внутреннему фактору:

Определение антител к внутреннему фактору используется для подтверждения аутоиммунной природы дефицита витамина B12. Тест обладает высокой специфичностью, но умеренной чувствительностью (положителен примерно у половины — двух третей пациентов с пернициозной анемией), поэтому отрицательный результат диагноз не исключает. Антитела к обкладочным клеткам выявляются чаще, но менее специфичны. Недавнее введение высоких доз витамина B12 может искажать результат некоторых методов определения антител.

Сопутствующие показатели:

Для оценки состояния тела желудка при подозрении на аутоиммунный гастрит используют уровни пепсиногена I, соотношение пепсиногенов I/II и гастрина в крови: характерны низкий пепсиноген I и высокий гастрин. Окончательную оценку даёт эндоскопия с биопсией. Тест Шиллинга, ранее применявшийся для оценки всасывания витамина B12 с внутренним фактором и без него, в настоящее время практически не используется.

6. Лечебное значение

При отсутствии внутреннего фактора всасывание витамина B12 из пищи невозможно, поэтому лечение пернициозной анемии и дефицита после гастрэктомии проводят парентеральными препаратами (цианокобаламин, гидроксокобаламин) с последующей пожизненной поддерживающей терапией. Альтернативой у части пациентов являются высокие пероральные дозы, всасывающиеся путём пассивной диффузии; выбор пути введения определяется тяжестью дефицита и неврологических проявлений. Пациенты с аутоиммунным гастритом нуждаются также в контроле запасов железа и, по показаниям, в эндоскопическом наблюдении.

Ключевое клиническое положение: Внутренний фактор Касла — гликопротеин обкладочных клеток тела и дна желудка, без которого невозможно активное всасывание витамина B12 в терминальном отделе подвздошной кишки. Его утрата при аутоиммунном атрофическом гастрите или после гастрэктомии приводит к B12-дефицитной (пернициозной) анемии и неврологическим нарушениям, которые развиваются постепенно из-за больших печёночных запасов витамина. Антитела к внутреннему фактору высокоспецифичны для пернициозной анемии, но выявляются не у всех больных. Поскольку пищевой B12 при дефиците внутреннего фактора не усваивается, лечение проводят парентеральными препаратами или высокими пероральными дозами пожизненно.