Вонопразан (Воцинти)

ВОНОПРАЗАН (ВОЦИНТИ; VONOPRAZAN)

1. Определение

Вонопразан представляет собой антисекреторное лекарственное средство из класса калий-конкурентных блокаторов кислоты (P-CAB), которое обратимо блокирует протонную помпу (H+/K+-АТФазу) париетальных клеток желудка, конкурируя с ионами калия. В отличие от ингибиторов протонной помпы, вонопразан не требует активации кислотой, устойчив в кислой среде, действует с первой дозы и может приниматься независимо от еды; его метаболизм в малой степени зависит от фермента CYP2C19. Препарат применяется при эрозивном эзофагите и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для профилактики рецидива язв на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты и НПВП, а также в схемах эрадикации Helicobacter pylori. Выпускается в таблетках по 10 и 20 мг; в справочнике Видаль описан под торговым наименованием Воцинти (Takeda).

Вонопразан впервые зарегистрирован в Японии в 2015 году. В США FDA одобрило его в 2022 году в составе комбинированных упаковок для эрадикации H. pylori, в 2023 году — для заживления и поддерживающей терапии эрозивного эзофагита, в 2024 году — для лечения изжоги при неэрозивной ГЭРБ.

2. Механизм действия

Калий-конкурентная блокада протонной помпы:

Вонопразан — слабое основание с очень высокой константой ионизации (pKa около 9,3). Попадая в кислую среду секреторных канальцев париетальной клетки, он почти полностью протонируется, задерживается там и накапливается в высокой концентрации. Протонированная молекула ионно связывается с калий-связывающим участком H+/K+-АТФазы и не даёт помпе обменять ион калия на ион водорода. Связывание обратимо, но вонопразан диссоциирует от фермента очень медленно, поэтому эффект сохраняется около суток.

Поскольку для связывания не нужна кислотная активация, препарат блокирует как активные, так и неактивные помпы. Это объясняет быстрое начало действия: внутрижелудочный pH заметно повышается уже в первые часы после первой дозы, а стабильная кислотосупрессия достигается с первых суток. В исследованиях вонопразан удерживал pH выше 4 дольше, чем стандартные дозы ИПП, в том числе в ночные часы. Более глубокое подавление кислоты повышает стабильность и эффективность амоксициллина и кларитромицина в отношении H. pylori, что лежит в основе высокой эффективности схем эрадикации с вонопразаном.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

В крупном рандомизированном исследовании вонопразан 20 мг обеспечил заживление эрозивного эзофагита к 8-й неделе у 92,9% пациентов против 84,6% на лансопразоле 30 мг; разница была наиболее выражена при эзофагите степени C и D. Консенсус Маастрихт VI отмечает преимущество схем эрадикации на основе вонопразана перед схемами с ИПП, особенно при резистентности к кларитромицину, а рекомендации ACG 2024 года допускают двойную терапию вонопразаном и амоксициллином как альтернативную схему первой линии.

5. Способ применения и дозирование

Режимы, принятые в инструкциях (Япония, США):

• Заживление эрозивного эзофагита: 20 мг 1 раз в сутки; курс 4–8 недель.

• Поддерживающая терапия после заживления: 10 мг 1 раз в сутки (по инструкции США — до 6 месяцев); при недостаточном эффекте возможна доза 20 мг.

• Изжога при неэрозивной ГЭРБ: 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель (по инструкции США).

• Язвенная болезнь: 20 мг 1 раз в сутки; длительность определяется локализацией язвы.

• Профилактика рецидива язв на фоне аспирина или НПВП: 10 мг 1 раз в сутки.

• Эрадикация H. pylori: 20 мг 2 раза в сутки с антибиотиками; в инструкции США — 14 дней в двойной (с амоксициллином) или тройной (с амоксициллином и кларитромицином) схеме.

Суточная доза по российской инструкции составляет 10–20 мг; кратность и длительность определяются показанием. Таблетки принимают внутрь независимо от приёма пищи.

6. Противопоказания

• Гиперчувствительность к вонопразану или компонентам препарата.

• Нарушение функции печени (по российской инструкции).

• Одновременный приём атазанавира или рилпивирина.

• Возраст до 18 лет.

• Период грудного вскармливания.

С осторожностью вонопразан применяют при заболеваниях печени и почек и у пожилых пациентов. При беременности назначение возможно только если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. До начала лечения необходимо исключить злокачественную опухоль желудка; при приёме более года инструкция рекомендует учитывать возможный рост риска переломов и регулярно контролировать функцию печени и почек.

7. Побочные эффекты

8. Лекарственное взаимодействие

• Атазанавир, рилпивирин: Снижение их всасывания и эффективности; совместное применение противопоказано.

• Препараты с pH-зависимым всасыванием (итраконазол, гефитиниб, нилотиниб, эрлотиниб, нелфинавир): Возможно снижение эффективности; совместный приём не рекомендуется.

• Ингибиторы CYP3A4 (кларитромицин и др.): Повышают концентрацию вонопразана в плазме.

• Сильные и умеренные индукторы CYP3A4 (рифампицин, карбамазепин, зверобой): Могут снижать концентрацию и эффективность вонопразана.

• Сердечные гликозиды: Возможно усиление их действия.

• Глюкокортикостероиды: Возможно повышение риска остеопороза при длительном совместном применении.

Ключевое клиническое положение: Вонопразан (Воцинти) — наиболее изученный калий-конкурентный блокатор кислоты, который обратимо выключает протонную помпу без кислотной активации, действует с первой дозы, принимается независимо от еды и благодаря периоду полувыведения около 7 часов обеспечивает стабильное суточное подавление кислотности. Его преимущества перед ИПП наиболее заметны при тяжёлом эрозивном эзофагите (степени C и D) и в схемах эрадикации H. pylori, особенно при резистентности к кларитромицину. Препарат метаболизируется преимущественно CYP3A4 и мало зависит от генотипа CYP2C19, но несовместим с атазанавиром и рилпивирином и по российской инструкции противопоказан при нарушении функции печени и до 18 лет. Вонопразан не помогает при симптомах, не связанных с кислотой, вызывает более выраженную гипергастринемию, а опыт его многолетнего применения меньше, чем у ИПП. Назначение и длительность курса определяет врач.