Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз — это повышенная выработка паратгормона околощитовидными железами в ответ на хронически низкий уровень кальция в крови, нехватку витамина D или задержку фосфата в организме. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, сами железы изначально здоровы: они не «сломаны», а вынужденно работают с перегрузкой, пытаясь удержать кальций в норме.

Паратгормон (ПТГ, гормон околощитовидных желёз) поднимает уровень кальция тремя путями: вымывает его из костей, уменьшает потерю с мочой и через активацию витамина D усиливает всасывание в кишечнике. Если причина нехватки кальция сохраняется годами, железы увеличиваются, а кости постепенно теряют прочность.

🔬 Причины

• Хроническая болезнь почек (ХБП) — самая частая и самая значимая причина: почки хуже выводят фосфат и меньше производят активную форму витамина D.
• Дефицит витамина D из-за недостатка солнца, питания или ожирения.
• Нарушение всасывания в кишечнике: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояние после бариатрических операций.
• Недостаточное поступление кальция с пищей.
• Некоторые лекарства, например противосудорожные средства, ускоряющие распад витамина D, и препараты, усиливающие выведение кальция с мочой.

🧬 Что происходит при болезни почек

При ХБП в крови накапливается фосфат, падает выработка кальцитриола (активного витамина D) и растёт уровень гормона FGF23 (фактора роста фибробластов 23), который регулирует обмен фосфата. Все эти сдвиги стимулируют околощитовидные железы. Постепенно они увеличиваются, становятся менее чувствительными к кальцию, и выработка гормона растёт ещё сильнее.

Нарушения обмена кальция, фосфора и костей при болезни почек объединяют понятием «минеральные и костные нарушения при ХБП». Они включают не только изменения костей, но и отложение кальция в стенках сосудов и клапанах сердца.

🔁 Третичный гиперпаратиреоз

Если вторичный гиперпаратиреоз длится годами, часть клеток желёз начинает работать самостоятельно, уже не подчиняясь уровню кальция. Тогда паратгормон остаётся высоким даже после устранения причины, например после пересадки почки, а кальций крови поднимается выше нормы. Такое состояние называют третичным гиперпаратиреозом.

🩺 Проявления

На ранних стадиях вторичный гиперпаратиреоз обычно ничем себя не выдаёт и обнаруживается только по анализам. Симптомы чаще связаны с основным заболеванием или появляются при длительном течении.

• Боли в костях и суставах, мышечная слабость.
• Снижение плотности костей и переломы при небольшой нагрузке.
• У детей с дефицитом витамина D — признаки рахита: искривление костей, задержка роста.
• Кожный зуд у пациентов на диализе.
• Покалывание вокруг рта и в пальцах, судороги мышц при выраженной нехватке кальция.

🧪 Диагностика

Ключевой признак — сочетание повышенного паратгормона с нормальным или сниженным кальцием крови. Именно это отличает вторичную форму от первичной, при которой кальций повышен.

Лабораторные признаки разных форм гиперпаратиреоза

Кроме паратгормона и кальция (лучше ионизированного или скорректированного на альбумин), определяют фосфат, 25(OH)D (основную циркулирующую форму витамина D), креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации, щелочную фосфатазу и магний. Для оценки костей применяют денситометрию.

💊 Лечение

Главный принцип — устранить причину, а не подавлять сами железы. Препараты перечислены в ознакомительных целях, схему подбирает эндокринолог или нефролог.

• При дефиците витамина D — восполнение колекальциферолом и достаточное потребление кальция с пищей.
• При нарушении всасывания — лечение кишечного заболевания, например безглютеновая диета при целиакии.
• При ХБП — ограничение фосфата в рационе, фосфатсвязывающие препараты, активные формы витамина D (кальцитриол, альфакальцидол).
• У пациентов на диализе — кальцимиметики (цинакалцет), которые снижают выработку паратгормона.
• При тяжёлом течении, не поддающемся лекарствам, и при третичной форме — паратиреоидэктомия (удаление части или всех околощитовидных желёз).

⚖️ Спорные вопросы

Нет единого мнения о том, какой уровень паратгормона считать целевым у людей с ХБП, особенно до начала диализа. Международные рекомендации KDIGO отказались от жёстких цифр и предлагают ориентироваться на динамику показателя. У пациентов на диализе допускают значения в несколько раз выше лабораторной нормы, так как слишком сильное подавление гормона тоже вредит костям.

Спорно и разграничение с нормокальциемическим первичным гиперпаратиреозом. Поставить такой диагноз можно только после того, как исключены дефицит витамина D, болезнь почек и нарушения всасывания.

Миф

Высокий паратгормон всегда означает опухоль околощитовидной железы и требует операции.

Факт

Чаще всего паратгормон повышается вторично — из-за нехватки витамина D или болезни почек. Тогда железы здоровы, и лечат исходную причину, а не оперируют.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Судороги мышц рук, ног или лица.nОнемение и покалывание вокруг рта и в пальцах.nСудорожный приступ или потеря сознания.nПерелом при минимальной травме.nПеребои в работе сердца.