Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое превращает приём пищи в испытание для ребёнка и нервы родителей — в клубок тревоги: стоматит. Белые болезненные язвочки во рту, отказ от еды, температура, плач при каждом глотке — знакомая картина.
Мы разберём, почему стоматит — это не одно заболевание, а несколько принципиально разных, и почему «намазать зелёнкой» не только бесполезно, но и вредно. Вы узнаете, как отличить герпетический стоматит от афтозного, в чём разница между ними по лечению, и когда стоматит — повод для экстренного вызова врача. Поговорим о питании: что давать ребёнку, которому больно есть, и как не допустить обезвоживания. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.
Часть 1. Стоматит — не одна болезнь: разбираем виды
1.1. Что такое стоматит
Стоматит — собирательное название для воспаления слизистой оболочки полости рта. В зависимости от поражённой области выделяют гингивит (дёсны), глоссит (язык), хейлит (губы) и собственно стоматит (внутренняя поверхность щёк, нёбо, язык, дёсны одновременно)1.
Причины стоматита принципиально различаются — и от причины зависит лечение:
- Вирусный стоматит — наиболее частый вид у дошкольников. Главный возбудитель — вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1).
- Афтозный стоматит (рецидивирующие афты) — точная причина не установлена; предполагается аутоиммунный механизм.
- Грибковый стоматит (кандидоз) — преимущественно у детей до года и при иммунодефиците; у дошкольников встречается редко.
- Бактериальный стоматит — вторичный, как правило, на фоне уже имеющегося повреждения слизистой.
- Травматический — от прикусывания, ожога горячей едой, острых краёв зубов.
Часть 2. Герпетический стоматит: самый частый и самый болезненный
2.1. Механизм и возраст
Вирус простого герпеса 1-го типа присутствует у 80–90% взрослого населения2. Первый контакт с вирусом у большинства детей происходит именно в дошкольном возрасте — 1–5 лет. При первом заражении развивается острый герпетический гингивостоматит — наиболее тяжёлая форма герпесного поражения рта.
Пути передачи вируса:
- Воздушно-капельный.
- Контактно-бытовой: поцелуи, общая посуда, игрушки с зубами другого ребёнка.
2.2. Клиническая картина
Острый герпетический гингивостоматит выглядит следующим образом2:
- Начало острое — температура 38,5–40°C, ребёнок резко отказывается есть, нарастает слюнотечение.
- На слизистой рта появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым, которые быстро лопаются и образуют болезненные эрозии и язвочки с красным ободком.
- Типичные места: дёсны, внутренняя поверхность губ и щёк, язык, твёрдое нёбо. Характерно выраженное воспаление дёсен (гингивит): они ярко-красные, отёчные, легко кровоточат.
- Поражение обильное — множество элементов по всей слизистой рта.
- Боль выраженная — ребёнок не даёт открыть рот, отказывается от любой еды и питья.
- Увеличены и болезненны лимфоузлы под челюстью.
- Острая фаза длится 7–14 дней.
После первичного эпизода вирус остаётся в ганглиях тройничного нерва пожизненно. Рецидивы (прежде всего «герпес на губе» — labialis) провоцируются стрессом, ОРВИ, переохлаждением.
2.3. Лечение герпетического стоматита
Специфическое лечение — ацикловир3. Важный нюанс: ацикловир эффективен только при начале лечения в первые 72–96 часов от появления симптомов. В более поздние сроки он сокращает продолжительность болезни минимально.
Для дошкольников применяют ацикловир в суспензии или таблетках — по 20 мг/кг 4–5 раз в сутки, курс 5–7 дней (конкретную дозу назначает педиатр).
Местное лечение: гели с лидокаином или бензокаином для снятия боли перед едой — это принципиально для поддержания питьевого режима; мирамистин или хлоргексидин для обработки полости рта.
Чего нельзя делать при герпетическом стоматите:
- Обрабатывать зелёнкой или йодом — они вызывают химический ожог слизистой.
- Применять нистатин (противогрибковый препарат) — он не действует на вирусы.
- Прокалывать или выдавливать пузырьки — это ускоряет распространение вируса.
Часть 3. Афтозный стоматит: другое заболевание, другой подход
3.1. Что такое афта и почему она появляется
Афта — одиночная или немногочисленные (обычно 1–3) болезненные язвочки на слизистой рта с чёткими краями, беловато-сероватым центром и красным ободком4. Как правило, она крупнее, чем герпетическая язвочка, и располагается на подвижной слизистой — внутренней поверхности губ, щёк, под языком.
Точная причина афтозного стоматита не установлена. Рассматриваются следующие факторы:
- Иммунная дисрегуляция — локальная чрезмерная иммунная реакция на антигены слизистой.
- Травма — афта нередко появляется на месте прикусывания или царапины.
- Дефицит микронутриентов — B12, фолиевой кислоты, железа, цинка.
- Стресс, нарушения сна.
- Пищевые триггеры — цитрусовые, томаты, шоколад (у части пациентов).
3.2. Клиническая картина
Афтозный стоматит у дошкольников:
- 1–3 язвочки на подвижной слизистой (губы, щёки, под языком).
- Температура нормальная или незначительно повышена — в отличие от герпетического стоматита.
- Общее состояние, как правило, не нарушено — ребёнок активен.
- Выраженная боль непосредственно в области афты — особенно при еде.
- Заживление без лечения за 7–14 дней.
- Рецидивы — характерны; у части детей афты появляются 3–6 раз в год.
Отличия афтозного стоматита от герпетического:
- Меньше элементов — 1–3 против множества.
- Нет воспалённых дёсен, нет гингивита.
- Нет высокой температуры.
- Элементы расположены на подвижной слизистой, а не на прикреплённой (дёсны, твёрдое нёбо).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных видов стоматита у дошкольников
| Признак | Герпетический стоматит | Афтозный стоматит |
|---|---|---|
| Возраст первого эпизода | Преимущественно 1–5 лет | Любой, рецидивирует |
| Количество элементов | Множественные (10–20+) | 1–3 (реже до 10) |
| Вид элементов | Везикулы → эрозии с красным ободком | Язвочки с серым центром и красным ободком |
| Локализация | Вся слизистая, включая дёсны и твёрдое нёбо | Подвижная слизистая (губы, щёки, под языком) |
| Гингивит | Выражен | Нет |
| Температура | Высокая (38,5–40°C) | Нормальная или субфебрилитет |
| Лимфоузлы | Увеличены и болезненны | Нет изменений |
| Лечение | Ацикловир + симптоматика | Местные анестетики, обволакивающие, триамцинолон |
3.3. Лечение афтозного стоматита
Специфического этиотропного лечения (направленного на причину) нет4. Лечение симптоматическое и направлено на снижение боли и ускорение заживления:
- Местные обезболивающие средства (гели с лидокаином) — перед едой, для облегчения приёма пищи.
- Обволакивающие гели (карбоксиметилцеллюлоза в составе ряда препаратов) — создают плёнку над афтой, защищая от механического раздражения.
- Топические кортикостероиды (триамцинолон в адгезивной пасте) — применяются у детей старшего возраста с частыми рецидивами по назначению врача; у дошкольников с осторожностью.
- Промывание рта солевым раствором — снижает воспаление.
При частых рецидивах — анализ на дефициты (B12, фолиевая кислота, железо, ферритин, цинк) и коррекция при выявленном дефиците.
Часть 4. Другие стоматиты: кандидоз и герпангина
4.1. Кандидозный стоматит (молочница)
Кандидозный стоматит у дошкольников 3–7 лет — относительная редкость; он характерен для детей первого года жизни1. У дошкольников молочница полости рта появляется, как правило, после курсов антибиотиков, при иммунодефиците или при длительном применении ингаляционных кортикостероидов.
Картина: белые налёты, похожие на творожные крупинки, на слизистой щёк, языке, дёснах. Налёт снимается шпателем, под ним — красная воспалённая слизистая. Боль умеренная.
Лечение: местные противогрибковые препараты — нистатин суспензия или гель, клотримазол. Курс 7–14 дней. При иммунодефиците — системные антимикотики по назначению врача.
4.2. Герпангина
Герпангина — не герпес, несмотря на название5. Это энтеровирусная инфекция (чаще вирус Коксаки А). Клинически отличается от герпетического стоматита:
- Везикулы и язвочки расположены преимущественно на мягком нёбе, нёбных дужках, задней стенке глотки.
- Передняя часть рта (губы, дёсны, язык) — как правило, не поражена.
- Высокая температура 39–40°C.
- Лечения специфического нет — симптоматическое.
Часть 5. Питание при стоматите: как накормить ребёнка, которому больно есть
5.1. Почему питание — главная забота при стоматите
При выраженном стоматите ребёнок отказывается есть и пить из-за боли. Основной риск — обезвоживание6. Особенно опасно обезвоживание при одновременной высокой температуре (герпетический стоматит), когда потеря жидкости и без того высока.
Признаки обезвоживания у дошкольника:
- Отсутствие мочеиспускания более 8 часов.
- Сухость во рту и губ.
- Плач без слёз.
- Выраженная вялость.
При появлении признаков обезвоживания — педиатр сегодня или скорая помощь.
5.2. Что давать есть и пить
Принципы кормления ребёнка со стоматитом6:
- Температура пищи и питья — прохладная или комнатная. Холодное (например, охлаждённый компот или мороженое без острых краёв) уменьшает боль. Горячее — усиливает.
- Консистенция — мягкая, пюреобразная, жидкая. Любая пища, которая не требует жевания и не травмирует слизистую.
- Нейтральный вкус — избегать кислого, острого, солёного, цитрусового. Кислота и соль усиливают боль на язвочках.
Продукты, которые хорошо переносятся при стоматите:
- Охлаждённые молочные продукты: кефир, йогурт, молоко, мороженое (без крупинок).
- Пюре: картофельное, банановое, яблочное, тыквенное.
- Каши жидкие на молоке: овсяная, манная, рисовая.
- Охлаждённые компоты, морсы, кисель.
- Детские йогурты питьевые.
- Суп-пюре тёплый или чуть тёплый (не горячий).
Продукты, которые нужно исключить при стоматите:
- Цитрусовые и кислые фрукты, томаты, соки из них.
- Солёные и острые блюда.
- Твёрдая пища (сухари, яблоки, морковь кусочками).
- Горячие блюда и напитки.
- Газированные напитки.
5.3. Как помочь ребёнку есть
Стратегия кормления при стоматите:
- За 15–20 минут до еды нанесите на слизистую гель с лидокаином. Обезболивание перед едой — важный приём, который многие родители не используют.
- Кормите из ложки небольшими порциями, медленно.
- Пить лучше через трубочку — меньше контакт жидкости с болезненными участками.
- Частые небольшие кормления предпочтительнее редких больших — меньше нагрузка за один раз.
Часть 6. Чего категорически нельзя делать при стоматите у дошкольника
6.1. Зелёнка, йод, перекись — запрет
Обработка язвочек зелёнкой, йодом или неразбавленной перекисью водорода — распространённая ошибка3. Эти вещества вызывают дополнительный химический ожог уже повреждённой слизистой, усиливают боль и замедляют заживление. При герпетическом стоматите это не имеет противовирусного эффекта.
6.2. Нистатин при вирусном или афтозном стоматите
Нистатин — противогрибковый препарат. Он не действует ни на вирусы, ни на афтозные язвы. Его назначение при герпетическом или афтозном стоматите — ошибка, которая, к сожалению, встречается1.
6.3. Самостоятельное применение кортикостероидных мазей на кожу
Кортикостероидные кремы, предназначенные для лечения кожных заболеваний, не применяются на слизистой полости рта у детей4. Для слизистой существуют специальные адгезивные формы, назначаемые врачом.
Часть 7. Пошаговый план для родителей
01
Определите вид стоматита по таблице в статье. Множество элементов + высокая температура + воспалённые дёсны — герпетический. Одна-три язвочки без температуры — афтозный. Белый творожистый налёт — кандидоз. Элементы только на нёбе и задней стенке — герпангина.
02
Обратитесь к педиатру при первом эпизоде или при высокой температуре. При первичном герпетическом гингивостоматите — педиатр нужен: ацикловир назначается в первые 72 часа, промедление снижает эффективность.
03
Обеспечьте обезболивание перед едой. Гель с лидокаином за 15–20 минут до еды — это ключевой приём для поддержания питания.
04
Кормите прохладной мягкой пищей без кислоты и соли. Охлаждённые пюре, йогурты, кисели, мороженое. Питьё через трубочку.
05
Следите за питьевым режимом. При стоматите с температурой риск обезвоживания высок. Предлагайте питьё часто, небольшими порциями. При признаках обезвоживания — педиатр немедленно.
06
Не применяйте зелёнку, йод, нистатин при вирусном или афтозном стоматите. Они не помогают и могут причинить вред.
07
При частых рецидивах афтозного стоматита — сдайте анализы. Уровень B12, фолиевой кислоты, ферритина, цинка. Коррекция дефицита снижает частоту рецидивов.
Часть 8. Когда нужна срочная медицинская помощь
Когда срочно нужно к врачу
Заключение
Стоматит у дошкольников — это несколько принципиально разных заболеваний с разными причинами и разным лечением. Наиболее частые у детей 3–7 лет — герпетический и афтозный.
Герпетический гингивостоматит: первичное заражение ВПГ-1, высокая температура, множество болезненных язвочек по всему рту, воспалённые дёсны. Лечение — ацикловир в первые 72 часа. Зелёнка и йод противопоказаны.
Афтозный стоматит: одна-три язвочки на подвижной слизистой, без высокой температуры, без гингивита. Лечение симптоматическое: обезболивание, обволакивающие средства. При частых рецидивах — проверить дефициты микронутриентов.
Питание при стоматите: прохладная, мягкая, нейтральная по вкусу пища. Обезболивание гелем с лидокаином за 15–20 минут до еды. Питьё через трубочку. Главный риск — обезвоживание при отказе от питья на фоне температуры.
Автор:
Источники
- Regezi J.A., Sciubba J.J., Jordan R.C.K. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017.
- Amir J. et al. Treatment of Herpes Simplex Gingivostomatitis with Aciclovir in Children: A Randomised Double Blind Placebo Controlled Study // BMJ. — 1997. — Vol. 314, №7097. — P. 1800–1803.
- Klasser G.D. et al. Management of Primary Herpetic Gingivostomatitis // Journal of the Canadian Dental Association. — 2011. — Vol. 77. — P. b10.
- Scully C., Gorsky M., Lozada-Nur F. The Diagnosis and Management of Recurrent Aphthous Stomatitis // Journal of the American Dental Association. — 2003. — Vol. 134, №2. — P. 200–207.
- Romero J.R. Hand, Foot, and Mouth Disease and Herpangina // BMJ Best Practice. — London: BMJ, 2022.
- Guarino A. et al. ESPGHAN/ESPID Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — Vol. 59, Suppl 1. — P. S132–S152.
- Задорожная Е.В. Стоматиты у детей: дифференциальная диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. — 2020. — Т. 17, №3. — С. 220–227.
- Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Greenberg M.S., Glick M., Ship J.A. Burket’s Oral Medicine. 11th ed. — Hamilton: BC Decker, 2008.
- Ship J.A. Recurrent Aphthous Stomatitis // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. — 1996. — Vol. 81, №2. — P. 141–147.
- Stoopler E.T., Sollecito T.P. Oral Mucosal Diseases: Evaluation and Management // Medical Clinics of North America. — 2014. — Vol. 98, №6. — P. 1323–1352.
- Клинические рекомендации «Болезни полости рта у детей». — М.: Стоматологическая ассоциация России / Минздрав РФ, 2021.
- Vaillant L. et al. Recurrent Aphthous Stomatitis // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2014. — Vol. 9. — P. 65.
- Nolan A. et al. The Efficacy of Topical Hyaluronic Acid in the Management of Recurrent Aphthous Ulceration // Journal of Oral Pathology and Medicine. — 2006. — Vol. 35, №8. — P. 461–465.
- Thornhill M.H. et al. Randomized Trial of Vitamin B12 in RAS Patients // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2003. — Vol. 14, №4. — P. 204–208.
