Обезболивание при эндометриозе: когда обычных анальгетиков мало

Рубрика: Гинекология

Термины: Амитриптилин Габапентин Диклофенак Диспареуния Дротаверин (Но-шпа) Дулоксетин Ибупрофен Напроксен Невропатическая боль Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Парацетамол Центральная сенситизация Эндометриоз

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об обезболивании при эндометриозе — о том, почему привычные таблетки со временем перестают помогать и что делать в такой ситуации. Боль при этом заболевании имеет сразу несколько источников, и каждый из них требует своего подхода.

Мы разберём три механизма боли: воспалительный, связанный с простагландинами, невропатический, вызванный прорастанием нервных волокон в очаги, и центральный, при котором усиление сигнала происходит уже в самой нервной системе. Затем рассмотрим противовоспалительные средства, гормональную терапию и препараты, действующие на нервную боль.

Вы узнаете, как правильно принимать обезболивающие, почему упреждающий приём эффективнее позднего, чем опасны опиоидные препараты при хронической тазовой боли и какую роль играют физиотерапия, работа с психологом и физическая активность. В конце вас ждёт пошаговый план, перечень тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему при эндометриозе болит: три механизма

1.1. Воспалительная боль: простагландины и брюшина

Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, растёт за её пределами. Каждый менструальный цикл эти очаги отвечают на гормональные колебания так же, как эндометрий: растут, а затем частично отторгаются.

Важно понимать масштаб проблемы. Умеренную или выраженную менструальную боль отмечают до 80 процентов женщин с эндометриозом, а хроническая тазовая боль вне менструации встречается примерно у половины из них².

Разница в том, что выйти наружу этой крови некуда. Она изливается в брюшную полость и в толщу тканей, вызывая раздражение брюшины — тонкой оболочки, покрывающей органы живота. Брюшина богата болевыми рецепторами и реагирует на любое раздражение.

Ключевую роль в формировании боли играют простагландины — вещества, вырабатывающиеся в очаге воспаления. В ткани очагов эндометриоза их концентрация значительно выше, чем в нормальном эндометрии¹¹.

Простагландины запускают сразу несколько процессов, каждый из которых усиливает боль:

• Повышают чувствительность болевых рецепторов, снижая порог их срабатывания.
• Вызывают избыточные и хаотичные сокращения мышечного слоя матки.
• Сужают сосуды матки, приводя к временному кислородному голоданию тканей.
• Усиливают проницаемость сосудов, что вызывает отёк тканей.
• Стимулируют выработку веществ, поддерживающих хроническое воспаление.
• Действуют на кишечник, вызывая тошноту и учащение стула в дни менструации.

Есть и вторая воспалительная составляющая. Кровь, попавшая в очаг, распадается, и свободное железо запускает окислительный стресс — повреждение клеток агрессивными формами кислорода. Этот процесс поддерживает воспаление независимо от фазы цикла¹¹.

Именно на этот механизм направлены нестероидные противовоспалительные препараты. Они блокируют фермент циклооксигеназу, необходимый для образования простагландинов, и потому работают именно при воспалительной составляющей боли.

1.2. Невропатическая боль: очаг прорастает нервами

Второй механизм связан с самими нервами. В очагах эндометриоза плотность нервных волокон в несколько раз выше, чем в окружающей нормальной брюшине. Очаг буквально прорастает нервными окончаниями.

Механизм этого явления известен: клетки очага выделяют факторы роста нервов, в первую очередь нейротрофический фактор. Он стимулирует прорастание тонких болевых волокон в ткань очага и в прилежащие структуры⁴.

Признаки невропатического компонента боли распознаваемы:

• Боль описывается как жгучая, стреляющая, простреливающая, а не как спазм.
• Она может возникать без явного повода и вне менструации.
• Прикосновение к обычно безболезненной области вызывает боль.
• Боль отдаёт в поясницу, промежность, бедро по ходу нервов.
• Обычные противовоспалительные препараты помогают слабо или не помогают вовсе.

Ещё одна особенность — способность нервных волокон сохраняться после лечения. Даже когда очаг подавлен гормональной терапией, сформированные нервные окончания исчезают не сразу, и часть боли какое-то время сохраняется по инерции⁴.

Практическое значение этого механизма огромно. Невропатическая боль не отвечает на нестероидные противовоспалительные средства, и увеличение их дозы не даёт результата, зато повышает риск повреждения желудка и почек⁹.

Распознать невропатический компонент помогают простые опросники, применяемые в практике лечения боли. Они не заменяют осмотр, но позволяют заподозрить механизм и обсудить с врачом добавление соответствующих препаратов.

Отдельная ситуация — вовлечение крупных нервных стволов при глубоком инфильтративном эндометриозе. Очаги в области крестцово-маточных связок могут воздействовать на нервы, идущие к прямой кишке и мочевому пузырю, что даёт характерную иррадиирующую боль.

Миф

Если боль сильная, значит, и стадия эндометриоза тяжёлая — по боли можно судить о запущенности.

Факт

Соответствия между стадией заболевания и интенсивностью боли не существует. Небольшой поверхностный очаг на брюшине с богатой иннервацией способен вызывать мучительную боль, тогда как обширные поражения иногда протекают почти бессимптомно.

1.3. Центральная сенситизация: болит нервная система

Третий механизм самый сложный для понимания и самый важный для тех, у кого боль существует годами. Речь идёт о перестройке самой системы восприятия боли — спинного и головного мозга.

При длительном потоке болевых сигналов нервная система адаптируется к нему не в сторону привыкания, а в сторону усиления. Порог возбуждения нейронов снижается, а тормозные механизмы, в норме подавляющие лишние сигналы, ослабевают¹⁴.

Проявления центральной сенситизации выглядят так:

• Боль сохраняется после успешного удаления очагов или на фоне полного подавления их активности.
• Болевая зона расширяется за пределы малого таза: поясница, бёдра, живот.
• Обычные ощущения — наполнение мочевого пузыря, дефекация — становятся болезненными.
• Присоединяются другие болевые синдромы: головная боль, боль в мышцах, синдром раздражённого кишечника.
• Нарушается сон, нарастает утомляемость, снижается переносимость нагрузок.
• Обезболивающие препараты дают всё более слабый и кратковременный эффект.

Формируется это состояние годами, и именно поэтому задержка диагноза при эндометриозе, составляющая в среднем 6–10 лет, имеет далеко идущие последствия. Чем раньше начато лечение, тем меньше вероятность закрепления боли в нервной системе¹⁴.

Здесь важно подчеркнуть: центральная сенситизация — это не выдумка и не психологическая проблема. Это измеримые изменения в работе нервной системы, документированные функциональными методами исследования мозга.

Из этого следует ключевой практический вывод. Если боль существует годами, лечения одних только очагов недостаточно. Нужна параллельная работа с самой системой восприятия боли, иначе результат окажется неполным⁷.

1.4. Почему важно определить механизм до выбора лекарства

Три описанных механизма требуют принципиально разных средств. Попытка лечить невропатическую боль противовоспалительными препаратами так же бесперспективна, как лечить воспаление препаратами для нервной боли.

Полезный ориентир — реакция на ранее применявшиеся средства. Хороший ответ на противовоспалительные препараты говорит о воспалительном механизме, полное отсутствие эффекта при правильном приёме заставляет думать о невропатическом или центральном компоненте.

На практике механизмы почти всегда сочетаются, и задача врача — определить, какой из них преобладает. Помогают в этом характер боли, её связь с циклом, реакция на ранее применявшиеся препараты и данные осмотра³.

Ориентировочное соответствие механизма и подхода таково:

• Циклическая боль во время менструации — преимущественно воспалительный механизм.
• Постоянная жгучая боль вне цикла — вероятен невропатический компонент.
• Боль при половом акте и при дефекации — часто глубокие инфильтративные очаги.
• Распространённая боль в сочетании с другими болевыми синдромами — центральная сенситизация.
• Боль при напряжении мышц промежности — миофасциальный компонент тазового дна.

Отдельно стоит проверить и другие источники тазовой боли. Синдром раздражённого кишечника, интерстициальный цистит и миофасциальный синдром часто сопутствуют эндометриозу и требуют собственного лечения⁵.

Часть 2. Базовое обезболивание: как использовать правильно

2.1. Нестероидные противовоспалительные средства

Эта группа остаётся основой обезболивания при циклической боли. Препараты блокируют фермент циклооксигеназу и тем самым прерывают образование простагландинов — главных виновников менструальной боли.

Скорость наступления эффекта различается у разных представителей группы. Быстродействующие формы работают через 20–30 минут, обычные таблетки — через 40–60. При планируемом упреждающем приёме это различие теряет значение, при внезапной боли становится важным.

Существует два типа фермента. Первый отвечает за защиту слизистой оболочки желудка и работу почек, второй — преимущественно за воспаление. Неселективные препараты блокируют оба, селективные действуют избирательнее и меньше вредят желудку⁶.

Правила эффективного применения выглядят так:

• Начинать приём за 24–48 часов до ожидаемого начала менструации, а не после появления боли.
• Принимать регулярно по часам первые два-три дня, а не однократно при усилении боли.
• Использовать полную терапевтическую дозу, а не половинную.
• Принимать после еды или вместе с ней для защиты слизистой оболочки желудка.
• Не комбинировать два разных препарата этой группы одновременно.
• Оценивать эффект после двух-трёх циклов, прежде чем менять препарат.

Упреждающий приём — самый недооценённый приём. Простагландины накапливаются в тканях за несколько часов, и заблокировать их образование заранее гораздо проще, чем справиться с последствиями, когда каскад уже запущен¹.

Форма выпуска тоже имеет значение. Растворимые и жидкие формы всасываются быстрее таблеток, что важно при внезапном начале боли. Ректальные свечи применяют при выраженной тошноте, когда приём внутрь затруднён.

Если один препарат группы не помог при правильном применении, имеет смысл попробовать другой. Индивидуальный ответ на разные молекулы различается заметно, и неудача с одним средством не означает бесполезности всего класса.

Ограничения тоже нужно знать. Регулярный приём дольше 10–12 дней в месяц повышает риск повреждения слизистой оболочки желудка, нарушения функции почек и подъёма артериального давления. При такой потребности схему пересматривают⁶.

Миф

Обезболивающие нужно терпеть до последнего и принимать только тогда, когда боль стала невыносимой.

Факт

Ожидание пика боли — самая частая ошибка. Простагландины успевают накопиться в тканях, и заблокировать уже запущенный каскад значительно труднее. Упреждающий приём за сутки до ожидаемой менструации требует меньшей суммарной дозы и работает лучше.

2.2. Парацетамол, спазмолитики и комбинации

Парацетамол действует иначе: он влияет преимущественно на центральные механизмы восприятия боли и почти не обладает противовоспалительным действием. При менструальной боли он слабее противовоспалительных средств, но безопаснее для желудка.

Отдельно стоит сказать о транексамовой кислоте. Она не обезболивает напрямую, но уменьшает объём кровопотери за счёт торможения растворения тромбов, а меньшая кровопотеря нередко означает и менее выраженную боль¹².

Спазмолитики уменьшают избыточные сокращения гладкой мускулатуры. При выраженном спастическом компоненте боли — схваткообразных ощущениях внизу живота — они дают дополнительное облегчение, особенно в сочетании с противовоспалительными препаратами.

Разумные варианты комбинаций включают:

• Противовоспалительное средство плюс спазмолитик при схваткообразной боли.
• Противовоспалительное средство плюс парацетамол при недостаточном эффекте одного препарата.
• Транексамовая кислота при сочетании боли с обильным кровотечением.
• Местное тепло на низ живота как дополнение к любой схеме.
• Магний и витамин B6 как вспомогательные средства при спастическом компоненте.

Важное предостережение касается комбинированных препаратов, содержащих кодеин или кофеин. Регулярный приём таких средств при хронической боли способен вызывать головную боль отмены и формировать зависимость от лекарства⁹.

2.4. Если противовоспалительные не помогают или противопоказаны

Ситуация, когда привычные таблетки перестают работать, знакома большинству женщин с эндометриозом. Прежде чем менять препарат, стоит проверить, правильно ли он применялся: доза, время начала приёма и регулярность влияют на результат сильнее, чем выбор конкретной молекулы.

Разбор причин недостаточного эффекта обычно выглядит так:

• Приём начат после появления боли, а не за сутки до ожидаемой менструации.
• Доза ниже терапевтической: половина таблетки вместо полной.
• Препарат принят однократно вместо регулярного приёма по часам.
• Преобладает невропатический или центральный механизм боли, на который группа не действует.
• Развилась головная боль отмены из-за регулярного приёма комбинированных средств с кодеином.

Отдельная группа — женщины, которым противовоспалительные средства противопоказаны: при язвенной болезни, тяжёлой бронхиальной астме с непереносимостью аспирина, выраженном нарушении функции почек, приёме антикоагулянтов⁶.

В таких случаях основную нагрузку берут на себя другие подходы: парацетамол, спазмолитики, местное тепло и, главное, гормональная терапия. При необходимости врач может назначить селективный препарат вместе со средством, защищающим слизистую оболочку желудка.

2.3. Сравнение подходов и ориентировочные дозы

Чтобы систематизировать выбор, полезно сопоставить основные группы обезболивающих средств по механизму действия, скорости наступления эффекта и по тому, при каком типе боли они действительно работают.

Таблица 1. Сравнение групп препаратов при боли, связанной с эндометриозом

Сравнение групп показывает, чем именно они различаются, но не отвечает на вопрос о конкретных дозах. Ниже сведены ориентировочные схемы, фигурирующие в инструкциях к препаратам и клинических рекомендациях.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Выбор препарата, дозу и длительность приёма определяет только лечащий врач с учётом сопутствующих заболеваний и других принимаемых лекарств.

Таблица 2. Ориентировочные схемы обезболивания при эндометриозе

Обратите внимание на нижнюю часть таблицы. Препараты для невропатической боли и антидепрессанты двойного действия начинают с минимальных доз и наращивают постепенно — иначе побочные эффекты появятся раньше обезболивающего результата¹³.

ВАЖНО:

Не превышайте суточные дозы обезболивающих и не комбинируйте два препарата одной группы. Регулярный приём противовоспалительных средств чаще 10–12 дней в месяц требует пересмотра схемы лечения, а не увеличения дозы: постоянная потребность в анальгетиках означает, что основная терапия подобрана недостаточно.

Часть 3. Когда обычных анальгетиков недостаточно

3.1. Гормональная терапия как основное обезболивание

Парадокс лечения эндометриоза в том, что самое эффективное обезболивание обеспечивают не анальгетики, а гормональные препараты. Они не снимают боль напрямую, но устраняют её источник — активность очагов.

Важно правильно выстроить ожидания по срокам. Первое заметное улучшение приходит к концу второго месяца, устойчивый результат формируется к третьему-шестому. Отказ от терапии на втором месяце — самая частая причина мнимой неэффективности гормонов.

Подавление активности очага уменьшает выработку простагландинов, прекращает циклические кровоизлияния и со временем снижает плотность нервных волокон в ткани. Обезболивающий эффект развивается медленно, но оказывается стойким².

Основные варианты гормонального обезболивания включают:

• Комбинированные контрацептивы в непрерывном режиме без перерывов на менструацию.
• Диеногест в дозе 2 миллиграмма в сутки как препарат с наиболее убедительной доказательной базой.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом при преобладании маточной боли и аденомиозе.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с возвратной терапией при недостаточном эффекте первой линии.
• Другие прогестины: норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат.

Практический ориентир для оценки успеха — не только интенсивность боли, но и количество таблеток, выпитых за цикл. Снижение потребности в анальгетиках с восьми до двух приёмов означает работающую терапию, даже если боль исчезла не полностью.

Логика проста: пока гормональная терапия набирает эффект в течение первых трёх месяцев, обезболивающие препараты остаются необходимыми. По мере развития основного эффекта потребность в них снижается, и это служит объективным признаком успеха.

Отсутствие менструаций на фоне непрерывной терапии — цель, а не осложнение. Нет менструации — нет циклического выброса простагландинов, нет кровоизлияний в очагах и, соответственно, нет пикового усиления боли¹.

3.2. Препараты, действующие на нервную боль

Когда преобладает невропатический компонент или сформировалась центральная сенситизация, в схему добавляют препараты, влияющие на передачу сигнала в нервной системе. Обезболивающими в привычном смысле они не являются.

Габапентин и прегабалин снижают возбудимость нейронов, воздействуя на кальциевые каналы. Трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин в малых дозах, усиливают тормозные пути, идущие из мозга в спинной мозг¹³.

Особенности применения этих средств таковы:

• Дозу наращивают постепенно, в течение двух-четырёх недель.
• Эффект оценивают не раньше чем через 4–8 недель регулярного приёма.
• Дозы антидепрессантов при боли ниже, чем при лечении депрессии.
• Частые побочные эффекты в начале — сонливость, головокружение, сухость во рту.
• Отменять препарат нужно постепенно, а не резко.
• Назначение и контроль осуществляет врач, самостоятельный приём недопустим.

Важно правильно понимать назначение антидепрессанта при боли. Он назначается не потому, что боль считается воображаемой, а потому, что те же нейромедиаторы участвуют в работе противоболевой системы организма. Это фармакологическая логика, а не оценка психики⁷.

Комбинировать препараты этой группы между собой без назначения врача недопустимо. Совместный приём нескольких средств, влияющих на серотониновую систему, способен вызвать опасные реакции, поэтому список всех принимаемых лекарств нужно назвать на приёме¹³.

Дулоксетин занимает промежуточное положение: он действует и на болевые пути, и на настроение. При хронической боли с сопутствующей тревогой или подавленностью такое двойное действие оказывается практическим преимуществом.

Миф

Если врач предлагает антидепрессант, значит, он считает, что боль надуманная и всё дело в психике.

Факт

Антидепрессанты в малых дозах применяются при хронической боли как модуляторы противоболевой системы организма. Те же нейромедиаторы, которые участвуют в регуляции настроения, отвечают за торможение болевых сигналов в спинном мозге. Это фармакология, а не оценка психического состояния.

3.3. Опиоиды: почему это не решение

Опиоидные анальгетики хорошо снимают острую боль, но при хронической тазовой боли их роль ограничена и в целом негативна. Причина — особенности реакции нервной системы на длительное воздействие этих препаратов.

Проблемы длительного приёма опиоидов включают:

• Развитие толерантности: для прежнего эффекта требуются всё большие дозы.
• Опиоид-индуцированная гипералгезия — парадоксальное усиление боли на фоне приёма.
• Формирование физической и психологической зависимости.
• Выраженные запоры, усугубляющие боль при поражении кишечника.
• Сонливость, снижение концентрации внимания, ограничение работоспособности.
• Синдром отмены при попытке прекратить приём.

Опиоид-индуцированная гипералгезия заслуживает отдельного пояснения. При длительном приёме нервная система перестраивается так, что чувствительность к боли повышается, и пациент попадает в порочный круг: боль растёт, доза растёт, боль растёт снова¹⁴.

Отдельная опасность — самостоятельное продление курса препаратов, оставшихся после операции. Домашние запасы обезболивающих с кодеином или трамадолом при хронической боли расходуются быстро и незаметно формируют зависимость¹⁴.

Разумное применение ограничено короткими курсами при острых состояниях — например, в раннем послеоперационном периоде. Для длительного контроля хронической тазовой боли существуют другие, значительно более безопасные подходы.

3.5. Особые ситуации: боль при близости и боль в кишечнике

Две разновидности боли требуют отдельного обсуждения, потому что о них реже говорят на приёме и потому что подход к ним отличается от лечения обычной менструальной боли.

Боль при половом акте при эндометриозе имеет как минимум три источника: глубокие очаги в ректовагинальной перегородке и крестцово-маточных связках, спазм мышц тазового дна и защитное напряжение, возникающее из-за ожидания боли⁹.

Помогают в этой ситуации следующие меры:

• Работа с мышцами тазового дна под руководством физического терапевта.
• Использование лубрикантов, особенно на фоне гормональной терапии с сухостью слизистых.
• Выбор поз с контролем глубины проникновения со стороны женщины.
• Гормональная терапия, уменьшающая активность глубоких очагов.
• Обсуждение проблемы с партнёром для снятия компонента тревожного ожидания.

Кишечная составляющая проявляется болью при дефекации, вздутием, чередованием запора и жидкого стула, усиливающимися во время менструации. Причин может быть две: очаги на стенке кишки и сопутствующий синдром раздражённого кишечника⁵.

Разграничить их помогает связь с циклом: строго циклические симптомы указывают на эндометриоз кишечника, постоянные — скорее на функциональное расстройство. Нередко присутствуют оба механизма, и тогда нужны и гормональная терапия, и работа с питанием.

3.4. Инвазивные методы и хирургия

Если лекарственные подходы исчерпаны, рассматривают вмешательства. Их спектр широк: от местных инъекций в триггерные точки мышц тазового дна до полноценного хирургического удаления очагов.

Основные варианты вмешательств таковы:

• Инъекции местного анестетика в болезненные участки мышц тазового дна.
• Инъекции ботулинического токсина при выраженном спазме мышц промежности.
• Блокады нервов малого таза при чётко локализованной невропатической боли.
• Лапароскопическое удаление очагов при глубоком инфильтративном эндометриозе.
• Удаление матки при аденомиозе с исчерпанными возможностями лекарственной терапии.

Иссечение очагов при глубоком инфильтративном эндометриозе выполняется в специализированных центрах и нередко требует участия хирурга по кишечнику или уролога. Объём вмешательства планируют заранее по данным магнитно-резонансной томографии¹².

Хирургия эффективна при боли, вызванной механическими причинами: крупными очагами, спайками, деформацией органов. При боли, обусловленной преимущественно центральной сенситизацией, операция закономерно разочаровывает³.

Отсюда важное правило: перед принятием решения об операции по поводу боли нужно оценить вклад каждого механизма. Повторные вмешательства при сохраняющейся боли без пересмотра диагноза редко приносят пользу⁵.

Часть 4. Немедикаментозные методы и личный план

4.1. Мышцы тазового дна и физиотерапия

Хроническая тазовая боль почти всегда сопровождается защитным напряжением мышц тазового дна. Организм рефлекторно сжимает мышцы в ответ на боль, а стойкий спазм сам становится источником боли — круг замыкается.

Признаки миофасциального компонента распознаваемы:

• Боль при половом акте, особенно в начале, при введении.
• Затруднённое или болезненное мочеиспускание без признаков инфекции.
• Боль при использовании тампонов и при гинекологическом осмотре.
• Болезненность при надавливании на определённые точки мышц промежности.
• Ощущение постоянного напряжения и тяжести внизу живота.

Заподозрить миофасциальный компонент можно и самостоятельно. Если боль воспроизводится при надавливании на определённую точку и отдаёт в привычную зону, речь почти наверняка идёт о мышечном источнике, а не о самих очагах.

Работа с этим компонентом входит в компетенцию физического терапевта, специализирующегося на тазовом дне. Методы включают обучение расслаблению, дыхательные техники, работу с триггерными точками, постепенное растяжение¹⁰.

Важное уточнение: упражнения Кегеля при спазме мышц тазового дна противопоказаны. Они направлены на укрепление, тогда как задача при спазме прямо противоположная — научиться расслаблять эти мышцы.

4.2. Работа с восприятием боли

Психологические методы при хронической боли применяются не потому, что боль считается несуществующей, а потому, что восприятие боли поддаётся тренировке. Доказательная база этих подходов при тазовой боли достаточно убедительна.

Наиболее изученные методы включают:

• Когнитивно-поведенческую терапию, направленную на работу с катастрофизацией боли.
• Обучение пациентки нейрофизиологии боли, снижающее тревогу и страх движения.
• Практики осознанности и техники управляемой релаксации.
• Терапию принятия и ответственности при длительно существующей боли.
• Группы поддержки для женщин с эндометриозом.

Обучение нейрофизиологии боли — отдельный метод с доказанной эффективностью. Понимание того, что интенсивность сигнала не равна степени повреждения тканей, само по себе снижает тревогу и уменьшает восприятие боли¹³.

Катастрофизация — склонность воспринимать боль как признак надвигающейся катастрофы — усиливает её интенсивность через вполне физиологические механизмы. Тревога повышает мышечное напряжение и снижает активность собственной противоболевой системы⁷.

Тревога и подавленность при хронической боли встречаются в разы чаще, чем в общей популяции. Это закономерное следствие многолетней боли и ограничений, а не черта характера, и она поддаётся лечению наравне с самой болью⁷.

Нарушения сна образуют отдельный порочный круг. Боль мешает спать, недосыпание снижает болевой порог, и на следующий день боль воспринимается сильнее. Восстановление режима сна нередко даёт заметное улучшение само по себе.

4.3. Движение, тепло и другие простые методы

Простые способы часто недооценивают, хотя доказательства их эффективности при менструальной боли вполне приличные. Их главное преимущество — доступность и отсутствие побочных эффектов.

Методы с подтверждённой эффективностью включают:

• Местное тепло на низ живота: грелка или тёплая ванна, сопоставимо по эффекту с частью анальгетиков.
• Регулярная умеренная аэробная нагрузка: ходьба, плавание, велосипед.
• Растяжка и мягкие практики движения при отсутствии обострения.
• Чрескожная электронейростимуляция как дополнение к лекарственной терапии.
• Массаж и техники самомассажа передней брюшной стенки.
• Дыхательные упражнения с удлинённым выдохом для снижения мышечного напряжения.

Местное тепло действует сразу несколькими путями: расслабляет гладкую мускулатуру, улучшает кровоснабжение тканей и активирует нервные волокна, конкурирующие с болевыми сигналами на уровне спинного мозга¹².

Начинать стоит с малого и наращивать постепенно. Двадцать минут спокойной ходьбы ежедневно приносят больше пользы, чем одна изнуряющая тренировка в неделю с последующим обострением и вынужденным перерывом на несколько дней.

С физической активностью связано частое заблуждение. При хронической боли движение кажется опасным, и женщины избегают нагрузок. Между тем регулярная умеренная активность снижает интенсивность боли и улучшает сон, а избегание движения со временем ухудшает состояние.

Миф

При сильных болях нужно лежать и максимально беречь себя, любая нагрузка только навредит.

Факт

При обострении покой оправдан, но систематическое избегание движения ухудшает течение хронической боли. Регулярная умеренная активность улучшает кровоснабжение тканей, снижает мышечное напряжение и активирует собственные противоболевые механизмы организма.

Миф

Раз обезболивающие перестали помогать, значит, болезнь прогрессирует и нужна операция.

Факт

Снижение эффективности анальгетиков чаще означает смену ведущего механизма боли, а не рост очагов. При центральной сенситизации операция не даёт ожидаемого результата, поэтому перед решением о вмешательстве оценивают вклад каждого механизма.

4.4. Питание, сон и повседневные привычки

Диеты, излечивающей эндометриоз, не существует, и обещания такого рода стоит воспринимать критически. Тем не менее отдельные привычки питания влияют на выраженность воспаления и на переносимость боли.

Подходы с наиболее разумным обоснованием таковы:

• Достаточное поступление омега-3 жирных кислот: жирная рыба два-три раза в неделю.
• Ограничение алкоголя, усиливающего воспаление и нарушающего сон.
• Контроль потребления кофеина при повышенной тревожности и нарушениях сна.
• Регулярное питание без длительных перерывов, усугубляющих спазмы.
• Достаточное потребление клетчатки при сопутствующих проблемах с кишечником.
• Восполнение дефицита железа при обильных менструациях и анемии.

Отдельно о добавках. Убедительных данных за большинство продаваемых при эндометриозе средств нет. Определённое обоснование имеют магний при спастическом компоненте и витамин D при подтверждённом дефиците⁸.

Сон заслуживает не меньшего внимания, чем питание. Постоянное время отхода ко сну, прохладная тёмная спальня и отказ от экранов за час до сна улучшают качество ночного отдыха и, как следствие, повышают болевой порог.

4.5. Как собрать личный план обезболивания

Хроническая боль требует не одного средства, а системы. Наилучшие результаты даёт сочетание базовой гормональной терапии, ситуативного обезболивания и постоянной работы с телом и восприятием боли.

Разумная структура личного плана выглядит так:

• Основа: гормональная терапия, подобранная врачом и принимаемая непрерывно.
• Ситуативно: противовоспалительное средство упреждающим курсом в дни риска.
• При невропатическом компоненте: препарат, назначенный врачом, курсом от двух месяцев.
• Постоянно: физическая активность, работа с мышцами тазового дна, режим сна.
• По потребности: тепло, дыхательные техники, техники релаксации.
• Регулярно: дневник боли и плановые визиты к врачу для коррекции схемы.

Дневник боли — недооценённый инструмент. Он позволяет увидеть закономерности, оценить реальную эффективность вмешательств и предоставить врачу объективную картину вместо приблизительных воспоминаний⁵.

И последнее по порядку, но не по значению: оптимальный формат помощи при упорной боли — мультидисциплинарный. Гинеколог, специалист по лечению боли, физический терапевт и психолог вместе достигают результатов, недостижимых для каждого из них по отдельности³.

Пошаговый план работы с болью при эндометриозе

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью незамедлительно, если появился хотя бы один из признаков:

Резкая односторонняя боль внизу живота с тошнотой, слабостью или головокружением.

Боль в животе в сочетании с температурой выше 38 градусов и ознобом.

Обильное кровотечение со сменой прокладки чаще одного раза в час.

Задержка мочи, невозможность помочиться или кровь в моче.

Кровь в стуле или резкое нарушение отхождения газов и стула.

Черный дёгтеобразный стул или рвота с примесью крови на фоне приёма обезболивающих.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
2. Guideline on the Management of Women with Endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. Бельгия, 2022.
3. Endometriosis: diagnosis and management. Руководство NG73. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
4. Nerve fibres and neurotrophins in endometriotic lesions. Журнал Human Reproduction Update. Великобритания, 2018.
5. Адамян Л. В. и соавт. Хроническая тазовая боль: междисциплинарный подход. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2018.
6. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2015.
7. Центральная сенситизация при хронических болевых синдромах. Журнал «Российский журнал боли». Россия, 2020.
8. Питание и образ жизни при эндометриозе: анализ доказательной базы. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2021.
9. Chronic Pelvic Pain. Practice Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2020.
10. Физическая терапия тазового дна при хронической тазовой боли. Журнал «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры». Россия, 2019.
11. Prostaglandins and inflammation in endometriosis. Журнал Endocrine Reviews. США, 2019.
12. Гинекология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
13. Neuromodulators in the management of chronic pelvic pain. Журнал Pain Medicine. США, 2019.
14. Opioid-induced hyperalgesia and chronic non-cancer pain. Журнал British Journal of Anaesthesia. Великобритания, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и диапазоны доз приведены в ознакомительных целях. Подбор схемы обезболивания при эндометриозе возможен только специалистом после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций