Блокаторы кальциевых каналов

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

1. Определение

Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция, представляют собой гетерогенную группу лекарственных препаратов, которые ингибируют трансмембранный ток ионов кальция через потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в клетках миокарда и гладкой мускулатуры сосудов. Блокируя поступление кальция в клетки, БКК вызывают расслабление сосудистой стенки, уменьшение сократимости миокарда и снижение артериального давления. Препараты этого класса широко применяются в кардиологической практике для лечения артериальной гипертензии, стенокардии и нарушений сердечного ритма.

2. Классификация

Блокаторы кальциевых каналов делятся на две основные группы, различающиеся по химической структуре и тканевой селективности.

Дигидропиридины являются преимущественно вазодилататорами, действуя на гладкую мускулатуру сосудов. К ним относятся нифедипин (препарат первого поколения), а также амлодипин, фелодипин, никардипин (препараты последующих поколений). Амлодипин относится к третьему поколению дигидропиридинов и обладает наиболее длительным периодом действия.

Негидропиридины (верапамил и дилтиазем) оказывают более выраженное влияние на сердце, замедляя проведение в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах и уменьшая сократимость миокарда. Верапамил относится к фенилалкиламинам, дилтиазем — к бензотиазепинам.

3. Механизм действия

Препараты связываются с различными участками L-типа кальциевых каналов, блокируя поступление ионов кальция в клетки. Снижение внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках сосудов приводит к их расслаблению и расширению артерий, что уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и снижает артериальное давление.

Дигидропиридины действуют преимущественно на сосуды, оказывая минимальное прямое влияние на сердце в терапевтических дозах. Негидропиридины (верапамил, дилтиазем) помимо вазодилатации замедляют проведение в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах, уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда.

4. Показания к применению

Одобренные показания:

• Артериальная гипертензия: все БКК эффективны, особенно у пациентов с сопутствующей стенокардией, сахарным диабетом или заболеваниями периферических сосудов

• Стабильная стенокардия напряжения: БКК снижают потребность миокарда в кислороде и улучшают коронарный кровоток

• Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала): БКК являются препаратами выбора

• Наджелудочковые тахиаритмии: негидропиридины (верапамил, дилтиазем) применяются для урежения желудочкового ритма при фибрилляции предсердий и для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Применение вне инструкции:

• Гипертрофическая кардиомиопатия (верапамил)

• Болезнь Рейно (дигидропиридины)

• Мигрень (профилактика)

• Синдром раздраженного кишечника

5. Противопоказания

Для дигидропиридинов:

• Выраженная артериальная гипотензия

• Кардиогенный шок

• Нестабильная стенокардия (кроме случаев, когда терапия нитратами и бета-блокаторами неэффективна)

• Острый инфаркт миокарда (первые 4 недели)

Для верапамила и дилтиазема:

• Выраженная брадикардия

• Атриовентрикулярная блокада II и III степени (без искусственного водителя ритма)

• Синдром слабости синусового узла

• Хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК

• Кардиогенный шок

• Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (с осторожностью)

Общие для всех БКК:

• Повышенная чувствительность к препаратам

• Беременность и период грудного вскармливания

• Возраст до 18 лет (безопасность не установлена)

6. Основные представители и дозировки

7. Побочные эффекты

Дигидропиридины:

• Периферические отеки (наиболее частый побочный эффект, до 10–20%)

• Головная боль (рефлекторная вазодилатация)

• Гиперемия кожи лица и шеи (приливы)

• Рефлекторная тахикардия (особенно у нифедипина короткого действия)

• Ортостатическая гипотензия

• Гингивальная гиперплазия (при длительном приеме)

• Тошнота, диспепсия

Негидропиридины:

• Брадикардия

• Запоры (особенно у верапамила, до 10–15%)

• Замедление AV-проводимости

• Гипотензия

• Головокружение, слабость

• Тошнота, диспепсия

• Сердечная недостаточность (у пациентов с исходно сниженной фракцией выброса)

8. Лекарственные взаимодействия

9. Особенности выбора БКК

При артериальной гипертензии:

• Дигидропиридины (амлодипин, фелодипин) — предпочтительны при изолированной систолической гипертензии, у пожилых пациентов, при сахарном диабете, хронической болезни почек

• Негидропиридины — при сочетании гипертензии с наджелудочковыми тахиаритмиями

При стенокардии:

• При вазоспастической стенокардии — дигидропиридины

• При стабильной стенокардии — дигидропиридины (особенно при брадикардии) или негидропиридины (при тахикардии)

• При гипертрофической кардиомиопатии — верапамил

При нарушениях ритма:

• Негидропиридины — для контроля ритма при фибрилляции предсердий и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Ключевое клиническое положение: Блокаторы кальциевых каналов являются одной из основных групп антигипертензивных и антиангинальных препаратов, разделяющихся на дигидропиридины (преимущественно вазодилататоры) и негидропиридины (с дополнительным действием на проводящую систему сердца). Выбор конкретного препарата определяется клинической ситуацией: дигидропиридины (амлодипин, нифедипин) предпочтительны при изолированной систолической гипертензии и стабильной стенокардии, негидропиридины (верапамил, дилтиазем) — при сочетании гипертензии с наджелудочковыми аритмиями. Основные побочные эффекты дигидропиридинов — отеки и рефлекторная тахикардия, негидропиридинов — брадикардия и запоры. БКК требуют осторожности при комбинации с бета-адреноблокаторами (особенно негидропиридины) и статинами, а также при применении у пациентов с сердечной недостаточностью.