ИНГИБИТОРЫ АПФ (ИАПФ)

1. Определение

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — это группа лекарственных препаратов, блокирующих активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I и снижению деградации брадикинина . В клинической практике иАПФ являются одним из основных классов препаратов для лечения артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, сахарного диабета с нефропатией, а также для профилактики осложнений после инфаркта миокарда . Благодаря сочетанию гипотензивного, органо- и кардиопротективного действия, иАПФ остаются препаратами первого ряда в терапии многих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов с высоким риском .

2. Механизм действия

• Блокада АПФ: ингибирование превращения ангиотензина I в ангиотензин II — мощный сосудосуживающий пептид, стимулирующий альдостерон, АДГ, симпатическую активность, пролиферацию и фиброз.

• Снижение уровня ангиотензина II: приводит к:

  • Расширению артериол и вен (снижение общего периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата).

  • Снижению секреции альдостерона (уменьшение задержки натрия и воды, усиление выведения калия).

  • Снижению секреции АДГ (уменьшение задержки воды).

  • Уменьшению пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и кардиомиоцитов (профилактика ремоделирования сосудов и сердца).

• Ингибирование кининазы II: АПФ идентичен кининазе II, которая разрушает брадикинин. Ингибирование АПФ приводит к накоплению брадикинина, который обладает сосудорасширяющим действием (стимуляция NO и простациклина), антипролиферативным, противовоспалительным и фибринолитическим эффектами.

• Вазодилатация: расширение артериол (снижение постнагрузки) и вен (снижение преднагрузки).

3. Классификация иАПФ

4. Показания к применению

Кардиологические:

• Артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная) — препараты выбора при сочетании с метаболическим синдромом, диабетом, ХБП.

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — при любой фракции выброса (по показаниям) в составе комбинированной терапии.

• Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия) — для снижения риска инфаркта миокарда.

• Постинфарктный период — для предотвращения ремоделирования ЛЖ и улучшения прогноза.

• Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска.

Нефрологические:

• Диабетическая нефропатия (сахарный диабет 1 и 2 типа) — с целью замедления прогрессирования почечной недостаточности (снижение протеинурии).

• Недиабетическая нефропатия (гломерулонефрит, IgA-нефропатия, ХБП) — при протеинурии > 0,5 г/сут.

Другие:

• Мигрень (профилактика) — редко, при неэффективности других средств.

• Склеродермический криз.

5. Режим дозирования (основные препараты)

Примечание: дозы индивидуальны, титрация проводится медленно (особенно при ХСН и почечной недостаточности). Начальная доза снижается при гиповолемии, ХСН, почечной недостаточности, приёме диуретиков.

6. Противопоказания

Абсолютные:

• Ангионевротический отёк в анамнезе, связанный с приёмом иАПФ.

• Наследственный или идиопатический ангионевротический отёк.

• Беременность и период грудного вскармливания (тератогенный эффект, особенно во II–III триместрах).

• Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единственной почки (риск острой почечной недостаточности).

• Гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л) до начала лечения (требует коррекции).

• Гиперчувствительность к иАПФ.

Относительные (с осторожностью):

• Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин) — требует коррекции дозы.

• Аортальный стеноз (риск гипотензии) — требует осторожного применения.

• Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией — риск ухудшения обструкции.

• Гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.) до начала лечения — требует коррекции.

• Коллагенозы, системные васкулиты (повышенный риск нейтропении) — требуется контроль лейкоцитов.

• Миелосупрессия (риск агранулоцитоза).

7. Побочные эффекты

Наиболее частые:

• Кашель — сухой, непродуктивный, мучительный (10–20% пациентов), связан с накоплением брадикинина и субстанции P. Не купируется противокашлевыми средствами, требует отмены препарата; развивается обычно в первые 2–6 месяцев терапии, исчезает через 2–4 недели после отмены.

• Гипотензия (особенно при первой дозе, у пациентов с гиповолемией или принимающих диуретики).

• Гиперкалиемия (особенно у пациентов с ХБП, сахарным диабетом, принимающих калийсберегающие диуретики, АМКР, НПВП).

• Нарушение функции почек (преходящее повышение креатинина, особенно при стенозе почечной артерии, гиповолемии, применении НПВП).

Редкие:

• Ангионевротический отёк (лица, губ, языка, гортани, кишечника) — 0,1–0,2% случаев; чаще у чернокожих пациентов; при отёке гортани — неотложное состояние (адреналин, интубация/коникотомия).

• Нейтропения/агранулоцитоз (особенно при коллагенозах, системных васкулитах) — требует контроля лейкоцитов.

• Кожные реакции (сыпь, зуд, фотосенсибилизация) — чаще при каптоприле и других сульфгидрилсодержащих препаратах.

• Протеинурия (обычно обратима, редко при иАПФ).

• Нарушения вкуса (дисгевзия, металлический привкус) — чаще при каптоприле и других сульфгидрилсодержащих препаратах.

• Головокружение, слабость, утомляемость.

• Гепатотоксичность (холестатическая желтуха, гепатит) — редко, требует отмены.

• Сухой кашель, фарингит, синусит.

8. Лекарственные взаимодействия

• Диуретики — потенцирование гипотензивного эффекта, риск гипотензии (особенно при первой дозе). Требуют коррекции дозы диуретиков до назначения иАПФ.

• Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, эплеренон, амилорид, триамтерен) — ↑ риск гиперкалиемии. Требуют контроля калия.

• Препараты калия, заменители соли с калием — ↑ риск гиперкалиемии.

• НПВП — ↓ гипотензивного эффекта, ↑ риска острой почечной недостаточности (особенно у пациентов с ХБП, диабетом, гиповолемией, принимающих диуретики).

• Антикоагулянты (варфарин, гепарин) — риск кровотечений (требует контроля МНО).

• Литий — ↑ концентрации лития в крови (риск токсичности).

• Симпатомиметики — ↓ гипотензивного эффекта.

• Аллопуринол, прокаинамид, цитостатики, иммунодепрессанты — ↑ риска нейтропении/агранулоцитоза.

9. Особые указания

• Беременность — абсолютно противопоказаны во II–III триместрах (токсический эффект на плод: гипоплазия лёгких, олигогидрамнион, задержка внутриутробного развития, смерть плода). В I триместре — только по строгим показаниям, при невозможности альтернативной терапии.

• Почечная недостаточность — требуется коррекция дозы в зависимости от СКФ.

• Гиповолемия (при диуретиках, диарее, рвоте) — ↑ риск гипотензии и острой почечной недостаточности. Рекомендована коррекция гиповолемии до назначения иАПФ.

• Пожилые пациенты — требуют более низких начальных доз и медленной титрации.

• Чернокожие пациенты — иАПФ менее эффективны в качестве монотерапии АГ (имеют более низкий уровень ренина), но сохраняют кардиопротективные и нефропротективные свойства.

• Кашель — при развитии сухого кашля требуется замена на БРА (которые не влияют на брадикинин).

• Ангионевротический отёк — при первых признаках (отёк губ, языка, гортани) препарат отменяют и проводят неотложную терапию (адреналин, глюкокортикоиды, антигистаминные).

• Контроль АД — особенно после первой дозы и после увеличения дозы (риск гипотензии).

• Контроль калия и креатинина — через 1–2 недели после начала лечения и после увеличения дозы.

Ключевое клиническое положение: Ингибиторы АПФ являются одним из основных классов кардиопротективных и нефропротективных препаратов, эффективных при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и диабетической нефропатии. Основные преимущества — снижение смертности, профилактика ремоделирования сердца и почек, хорошая переносимость при правильной титрации. Наиболее частые побочные эффекты — сухой кашель (требует замены на БРА), гипотензия (требует медленной титрации), гиперкалиемия (требует контроля), ангионевротический отёк (требует немедленной отмены). Выбор препарата (длительность действия, путь выведения) зависит от клинической ситуации и сопутствующих заболеваний. При лечении необходимо учитывать функцию почек, уровень калия, риск гипотензии и возможность лекарственных взаимодействий, особенно с диуретиками, НПВП и калийсберегающими препаратами.