Сартаны (лозартан, валсартан, телмисартан): чем отличаются от ингибиторов АПФ

24 июля, 2026

13 минут

Сартаны (лозартан, валсартан, телмисартан): чем отличаются от ингибиторов АПФ

Рубрика: Кардиология

Термины: Валсартан Ингибиторы АПФ Лозартан Сартаны Телмисартан

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о сартанах — группе препаратов от давления, к которой относятся лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан и ирбесартан. Разберём, чем их действие отличается от ингибиторов АПФ на молекулярном уровне, почему сартаны почти никогда не вызывают сухой кашель, в каких ситуациях врач выбирает именно этот класс и правда ли, что сартаны слабее старых препаратов.

Мы подробно сравним два класса по всем практически важным параметрам: механизму блокады ренин-ангиотензиновой системы, влиянию на прогноз при инфаркте и сердечной недостаточности, защите почек при диабете, переносимости и частоте побочных эффектов. Отдельно посмотрим, чем различаются сартаны между собой — по длительности действия, силе связывания с рецептором и дополнительным свойствам вроде снижения мочевой кислоты у лозартана.

Дальше речь пойдёт о практике: реальных дозах, кратности приёма, необходимых анализах, противопоказаниях и опасных сочетаниях. Объясним, почему комбинация сартана с ингибитором АПФ запрещена, что делать при повышении калия и как правильно переходить с одного класса на другой при появлении кашля. В конце вас ждёт пошаговый план действий, ответы на распространённые мифы и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Механизм: одна система, две точки атаки

1.1. Что происходит в организме без лекарств

Оба класса препаратов работают с одной и той же системой — ренин-ангиотензин-альдостероновой. Это гормональный каскад, которым организм поддерживает давление и объём циркулирующей жидкости¹.

Почки при снижении кровотока выделяют фермент ренин. Он отщепляет от печёночного белка ангиотензиногена фрагмент — ангиотензин I, вещество почти неактивное.

Затем ангиотензинпревращающий фермент, сокращённо АПФ, превращает ангиотензин I в ангиотензин II. Именно последний и есть главный исполнитель: он сужает сосуды, стимулирует выработку альдостерона и запускает разрастание сердечной мышцы.

Ангиотензин II действует не сам по себе, а через рецепторы — белковые замки на поверхности клеток. Рецепторов два типа, и последствия у них противоположны:

Рецепторы первого типа, AT1: сужение сосудов, выброс альдостерона, задержка натрия, разрастание тканей сердца и сосудов.
Рецепторы второго типа, AT2: расширение сосудов, торможение разрастания тканей, защитное действие.

Практически все вредные эффекты повышенного давления при гипертонии реализуются через рецепторы первого типа. Эффекты второго типа, наоборот, полезны².

1.2. Где работает ингибитор АПФ

Ингибитор АПФ — эналаприл, лизиноприл, периндоприл — блокирует сам фермент. Ангиотензин II просто не образуется, и оба типа рецепторов остаются без стимуляции.

Но у фермента АПФ есть вторая работа: он разрушает брадикинин, вещество, расширяющее сосуды. При блокаде фермента брадикинин накапливается.

Из накопления брадикинина следуют два противоположных последствия:

Полезное: дополнительное расширение сосудов и улучшение функции внутренней выстилки артерий.
Вредное: раздражение кашлевых рецепторов бронхов и риск ангионевротического отёка.

1.3. Где работает сартан

Сартан действует иначе. Он не мешает образованию ангиотензина II, а перекрывает рецепторы первого типа — те самые, через которые реализуются все вредные эффекты.

Ангиотензина II при этом становится даже больше: обратная связь заставляет организм производить его в избытке. Но действовать ему некуда — замок первого типа закрыт.

Отсюда вытекают ключевые отличия сартанов от ингибиторов АПФ:

Блокада более полная: перекрыты рецепторы независимо от того, каким путём образовался ангиотензин II.
Фермент АПФ не тронут, брадикинин разрушается нормально — кашля практически нет.
Избыток ангиотензина II уходит на свободные рецепторы второго типа, давая дополнительный защитный эффект.
Ангионевротический отёк возможен, но встречается в разы реже.

Последний пункт про рецепторы второго типа заслуживает пояснения. Стимуляция AT2 расширяет сосуды и тормозит разрастание тканей, то есть работает в том же направлении, что и основной эффект препарата³.

Миф

Сартаны — это просто современная и дорогая версия ингибиторов АПФ, разницы никакой.

Факт

Точка приложения принципиально разная. Ингибитор АПФ блокирует фермент, сартан — рецептор. Из-за этого сартаны не вызывают кашель, дают более полную блокаду ренин-ангиотензиновой системы и в разы реже приводят к ангионевротическому отёку. При этом ингибиторы АПФ сохраняют преимущество после инфаркта, где доказательная база у них прочнее.

Часть 2. Прямое сравнение двух классов

2.1. Эффективность по снижению давления

Здесь разницы практически нет. Крупные метаанализы показывают, что при сопоставимых дозах сартаны и ингибиторы АПФ снижают давление одинаково — в среднем на 8–12 мм рт. ст. систолического от исходного уровня⁴.

Представление о том, что сартаны «слабее», возникло из-за неудачного сравнения доз. Лозартан 50 мг действительно слабее эналаприла 20 мг, но лозартан 100 мг им не уступает.

2.2. Влияние на прогноз

Ключевой вопрос не в цифрах давления, а в том, снижает ли препарат риск инфаркта, инсульта и смерти. Здесь между классами есть тонкие различия.

Что показали сравнительные исследования:

Общая сердечно-сосудистая смертность: значимой разницы между классами нет.
Профилактика инсульта: сартаны показали небольшое преимущество в отдельных исследованиях.
После перенесённого инфаркта: доказательная база прочнее у ингибиторов АПФ.
Хроническая сердечная недостаточность: оба класса работают, ингибитор АПФ исторически первый выбор.
Защита почек при диабете: классы сопоставимы, оба замедляют прогрессирование.

Практический вывод: при отсутствии особых показаний классы взаимозаменяемы. Решающим фактором чаще становится переносимость, а не теоретическое превосходство⁵.

Почему после инфаркта чаще выбирают ингибитор АПФ

Различие здесь историческое, а не механистическое. Ингибиторы АПФ изучались после инфаркта раньше и в более крупных исследованиях, поэтому их эффект количественно доказан точнее.

Сартаны в прямых сравнениях показали сопоставимый результат, но набор доказательств у них меньше. На практике это означает следующее:

При впервые возникшем инфаркте без противопоказаний назначают ингибитор АПФ.
При появлении кашля его заменяют на сартан без потери эффективности.
Валсартан имеет наиболее прочную доказательную базу среди сартанов после инфаркта.
Комбинировать два класса ради усиления защиты нельзя — риск превышает пользу.

2.3. Переносимость: главное отличие

Именно здесь сартаны выигрывают заметно. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов у них примерно вдвое ниже, чем у ингибиторов АПФ.

Таблица 1. Сравнение ингибиторов АПФ и сартанов

Параметр	Ингибиторы АПФ	Сартаны
Точка приложения	Фермент АПФ	Рецептор AT1
Примеры препаратов	Эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл	Лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан
Сухой кашель	5–20 процентов пациентов	Менее 1–2 процентов, сопоставимо с плацебо
Ангионевротический отёк	0,1–0,7 процента	Примерно в 3–5 раз реже
Влияние на брадикинин	Накопление, отсюда кашель	Отсутствует
Снижение давления	8–12 мм рт. ст. систолического	Сопоставимо
Защита почек при диабете	Доказана	Доказана
После инфаркта миокарда	Доказательная база прочнее	Альтернатива при непереносимости
Риск гиперкалиемии	Есть	Есть, сопоставим
Беременность	Противопоказаны	Противопоказаны

Обратите внимание на последние две строки. Повышение калия и запрет при беременности одинаковы для обоих классов — это следствие блокады одной и той же системы, а не особенность конкретного препарата⁶.

Миф

Раз сартаны безопаснее, беременным при гипертонии лучше назначать их.

Факт

Оба класса при беременности запрещены категорически. Блокада ренин-ангиотензиновой системы нарушает развитие почек плода, вызывает маловодие, недоразвитие лёгких и деформации скелета. При планировании беременности препарат отменяют заранее и заменяют на метилдопу, нифедипин продлённого действия или лабеталол.

Часть 3. Чем различаются сартаны между собой

3.1. Длительность и сила связывания

Все сартаны блокируют один и тот же рецептор, но прочность связи и время действия у них разные. От этого зависит стабильность контроля давления в течение суток.

Основные различия внутри группы:

Период полувыведения: от 2 часов у лозартана до 24 часов у телмисартана.
Тип связи с рецептором: у кандесартана и телмисартана она прочнее и медленнее разрывается.
Липофильность: телмисартан лучше проникает в ткани и имеет наибольший объём распределения.
Путь выведения: телмисартан выводится в основном через кишечник, что важно при болезнях почек.
Дополнительные свойства: лозартан снижает мочевую кислоту, телмисартан слегка улучшает чувствительность к инсулину.

Короткий период полувыведения лозартана компенсируется активным метаболитом, который действует дольше самого препарата. Тем не менее при однократном приёме контроль давления к концу суток у лозартана слабее, чем у телмисартана⁷.

3.2. Особые свойства отдельных препаратов

Некоторые сартаны обладают дополнительными эффектами, не связанными напрямую с блокадой рецептора. Это позволяет подбирать препарат под конкретного пациента.

Практически значимые особенности выглядят так:

Лозартан усиливает выведение мочевой кислоты почками — удобен при подагре и бессимптомной гиперурикемии.
Телмисартан имеет самую большую длительность действия и надёжно контролирует утренний подъём давления.
Кандесартан отличается прочной связью с рецептором и хорошо изучен при сердечной недостаточности.
Валсартан имеет обширную доказательную базу после инфаркта миокарда.
Ирбесартан доказан при диабетической нефропатии — поражении почек при диабете.

Свойство лозартана снижать мочевую кислоту особенно ценно, потому что тиазидные мочегонные, часто применяемые вместе с сартанами, наоборот, её повышают. Комбинация лозартана с гидрохлоротиазидом частично компенсирует этот эффект⁸.

Все дозировки ниже приведены исключительно в ознакомительных целях и не заменяют назначение врача. Подбор препарата и дозы возможен только очно, с учётом функции почек, уровня калия и сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Дозы сартанов при артериальной гипертонии (в ознакомительных целях)

Препарат	Стартовая доза	Обычная поддерживающая доза	Максимальная суточная доза	Кратность
Лозартан	50 мг	50–100 мг в сутки	100 мг	1 раз в сутки
Валсартан	80 мг	80–160 мг в сутки	320 мг	1 раз в сутки
Телмисартан	40 мг	40–80 мг в сутки	80 мг	1 раз в сутки
Кандесартан	8 мг	8–16 мг в сутки	32 мг	1 раз в сутки
Ирбесартан	150 мг	150–300 мг в сутки	300 мг	1 раз в сутки
Олмесартан	10–20 мг	20–40 мг в сутки	40 мг	1 раз в сутки

У пожилых пациентов, при обезвоживании и на фоне мочегонных стартовую дозу уменьшают вдвое. При тяжёлом нарушении функции печени дозу валсартана и телмисартана ограничивают.

3.3. Особенности приёма

Все сартаны принимают один раз в сутки независимо от еды. Это делает их удобнее эналаприла, требующего двукратного приёма.

Полный эффект развивается не сразу: заметное снижение давления появляется через 1–2 недели, а максимальное — через 4–6 недель непрерывного приёма. Оценивать результат и менять дозу раньше этого срока бессмысленно⁹.

Часть 4. Кому назначают сартаны

4.1. Основные показания

Сартаны — один из пяти базовых классов для старта терапии гипертонии. Но в ряде ситуаций они становятся предпочтительным выбором¹⁰.

Приоритетные показания для назначения сартанов:

Непереносимость ингибиторов АПФ из-за сухого кашля.
Сахарный диабет 2-го типа, особенно с альбумином в моче.
Хроническая болезнь почек с протеинурией.
Гипертрофия левого желудочка — утолщение стенки сердца.
Хроническая сердечная недостаточность при непереносимости ингибитора АПФ.
Перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака.
Метаболический синдром, подагра, бессимптомное повышение мочевой кислоты.

Переход с ингибитора АПФ на сартан

Смена класса при появлении кашля — самая частая причина назначения сартана в реальной практике. Процедура несложная, но требует соблюдения нескольких условий.

Ингибитор АПФ отменяют и на следующий день начинают сартан в стартовой дозе — перерыв не нужен, разрыв в приёме приведёт к подъёму давления. Кашель исчезает не мгновенно, а в течение 1–4 недель после отмены.

Важный нюанс: если причиной отмены был ангионевротический отёк, а не кашель, переход на сартан возможен только по решению врача и с осторожностью. Риск повторного отёка на сартане ниже, но не нулевой¹¹.

4.2. Противопоказания

Ограничения к применению сартанов почти полностью повторяют таковые для ингибиторов АПФ, поскольку блокируется одна и та же система.

Абсолютные противопоказания:

Беременность на любом сроке и её активное планирование.
Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.
Уровень калия в крови выше 5,5 ммоль/л до начала терапии.
Тяжёлая печёночная недостаточность с холестазом.
Индивидуальная непереносимость препарата.

ВАЖНО:

Комбинация сартана с ингибитором АПФ запрещена. Такое сочетание не даёт дополнительного снижения давления, но резко повышает риск острого повреждения почек, опасного повышения калия и выраженной гипотонии. Это подтверждено крупными исследованиями и прямо указано в клинических рекомендациях. Если человек по ошибке принимает оба препарата одновременно — например, назначенные разными врачами, — необходимо срочно обсудить схему с кардиологом.

4.3. Побочные эффекты

Сартаны переносятся хорошо, и по частоте нежелательных явлений в исследованиях мало отличаются от плацебо. Тем не менее ряд эффектов встречается.

Возможные нежелательные эффекты:

Головокружение и слабость в первые дни из-за снижения давления.
Повышение калия в крови, особенно при болезнях почек.
Повышение креатинина сверх ожидаемых 30 процентов от исходного.
Головная боль и утомляемость в начале приёма.
Редко — ангионевротический отёк губ, языка, гортани.
Очень редко — диарея с потерей веса на фоне олмесартана.

Повышение калия требует отдельного внимания. Риск растёт при сниженной функции почек, диабете, приёме спиронолактона, препаратов калия и заменителей соли на калиевой основе⁶.

Миф

Сартаны не вызывают кашель совсем, поэтому при кашле на фоне сартана виноват не препарат.

Факт

Частота кашля на сартанах низкая — 1–2 процента, что близко к плацебо, но не нулевая. Отдельные пациенты действительно реагируют кашлем и на этот класс. При этом чаще причиной оказывается рефлюкс, астма или постназальный затёк, поэтому перед отменой врач исключает другие источники кашля.

Часть 5. Практика применения

5.1. Контроль анализов

Как и при приёме ингибиторов АПФ, требуется лабораторный контроль. Блокада ренин-ангиотензиновой системы влияет на функцию почек и обмен калия.

Обязательный набор контрольных показателей:

Креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации до начала приёма.
Калий крови до начала приёма и через 1–2 недели после старта.
Повторный контроль после каждого увеличения дозы.
Плановый контроль не реже одного раза в год при стабильной дозе.
Внеочередной анализ при добавлении мочегонного или обезболивающего препарата.

Рост креатинина в пределах 30 процентов от исходного после старта ожидаем и отмены препарата не требует. Больший рост или снижение фильтрации требуют обращения к врачу и поиска стеноза почечных артерий¹².

Есть также ситуации, при которых анализ нужно сдать вне плана, не дожидаясь очередного визита:

Острая кишечная инфекция с рвотой или поносом более суток.
Высокая температура с обильным потоотделением и снижением питья.
Резкое уменьшение количества мочи или появление отёков.
Начало приёма спиронолактона, эплеренона или препаратов калия.
Курс нестероидных противовоспалительных средств дольше трёх дней.

5.2. Взаимодействия

Сартаны сочетаются с большинством препаратов, но несколько комбинаций требуют внимания.

Значимые лекарственные взаимодействия:

Ингибиторы АПФ — сочетание запрещено полностью.
Калийсберегающие мочегонные и препараты калия — риск гиперкалиемии.
Нестероидные противовоспалительные средства — ослабление эффекта и риск повреждения почек.
Препараты лития — задержка лития в организме и риск отравления.
Заменители соли на основе хлорида калия — скрытый источник калия.

Комбинация сартана, мочегонного и обезболивающего средства особенно опасна при обезвоживании: рвоте, поносе, высокой температуре. В такие дни препараты временно отменяют по согласованию с врачом¹³.

5.3. Комбинации с другими препаратами

Монотерапия сартаном достигает целевого давления примерно у трети пациентов. Остальным требуется комбинация, и большинству её назначают сразу¹⁴.

Рациональные комбинации с сартаном:

Сартан плюс блокатор кальциевых каналов, например валсартан с амлодипином.
Сартан плюс тиазидное мочегонное, например лозартан с гидрохлоротиазидом.
Тройная комбинация сартана, амлодипина и индапамида при недостаточном эффекте двух препаратов.
Сартан плюс бета-блокатор при стенокардии или после инфаркта.

Фиксированные комбинации в одной таблетке предпочтительнее раздельного приёма: они повышают регулярность приёма и снижают вероятность пропуска дозы.

Миф

Сартан можно спокойно принимать вместе с ибупрофеном при болях в спине — это разные препараты.

Факт

Нестероидные противовоспалительные средства задерживают натрий и воду, повышая давление на 3–5 мм рт. ст., и одновременно сужают приносящую артериолу почки. На фоне сартана и мочегонного это создаёт так называемый тройной удар по почкам с риском острого повреждения. Разовый приём обычно безопасен, курсовой требует согласования с врачом.

Пошаговый план действий при назначении сартана

01

Сдайте креатинин и калий крови до начала приёма препарата.

02

Сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая обезболивающие и добавки с калием.

03

Примите первую дозу вечером дома, не планируя вождение и физическую нагрузку.

04

Ведите дневник домашнего давления утром и вечером в течение первых четырёх недель.

05

Повторите анализ на креатинин и калий через 1–2 недели после старта терапии.

06

Не оценивайте эффект раньше двух недель: полное действие развивается за 4–6 недель.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если на фоне приёма препарата появился хотя бы один из признаков:

Отёк губ, языка, век или гортани.

Затруднённое дыхание, осиплость голоса, ощущение кома в горле.

Резкая слабость с потемнением в глазах и падением давления.

Перебои в работе сердца, редкий пульс, ощущение замирания.

Резкое уменьшение количества мочи в течение суток.

Выраженная мышечная слабость и онемение конечностей.

Краткое резюме

Сартаны и ингибиторы АПФ работают с одной гормональной системой, но атакуют её в разных точках. Ингибитор АПФ блокирует фермент, из-за чего ангиотензин II не образуется, но накапливается брадикинин — источник сухого кашля у 5–20 процентов пациентов. Сартан перекрывает сам рецептор первого типа, оставляя фермент нетронутым, поэтому кашля практически нет, а блокада получается более полной.

По снижению давления классы равны: 8–12 мм рт. ст. систолического при сопоставимых дозах. Разница в переносимости: частота отмены из-за побочных эффектов у сартанов примерно вдвое ниже, ангионевротический отёк встречается в три-пять раз реже. При этом после перенесённого инфаркта доказательная база прочнее у ингибиторов АПФ. Повышение калия и полный запрет при беременности одинаковы для обоих классов, поскольку блокируется одна и та же система.

Внутри группы препараты различаются длительностью действия: от лозартана с коротким периодом полувыведения до телмисартана, работающего сутки и надёжно контролирующего утренний подъём давления. Лозартан дополнительно снижает мочевую кислоту и удобен при подагре, ирбесартан доказан при диабетическом поражении почек, кандесартан хорошо изучен при сердечной недостаточности. Все сартаны принимают один раз в сутки независимо от еды, полный эффект развивается за четыре-шесть недель, поэтому менять дозу раньше двух недель бессмысленно. Обязателен контроль креатинина и калия через одну-две недели после старта: рост креатинина до тридцати процентов ожидаем, больший требует обращения к врачу. Комбинация сартана с ингибитором АПФ запрещена полностью — она не усиливает эффект, но повышает риск для почек.

Источники

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. Минздрав России, Россия, 2024.
Angiotensin II receptor subtypes: physiology and pharmacology. Pharmacological Reviews, США, 2018.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II: механизмы органопротекции. Российский кардиологический журнал, Россия, 2021.
ACE inhibitors versus angiotensin receptor blockers for hypertension: network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2022.
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Society of Hypertension, Европа, 2023.
Hyperkalaemia with renin-angiotensin system inhibitors: risk factors and management. European Heart Journal, Европа, 2020.
Comparative pharmacokinetics of angiotensin receptor blockers. Clinical Pharmacokinetics, США, 2019.
Лозартан и обмен мочевой кислоты: клиническое значение урикозурического эффекта. Кардиология, Россия, 2020.
Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG136. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2023.
2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Society of Cardiology, Европа, 2024.
Angioedema with renin-angiotensin system blockers: cross-reactivity assessment. Journal of Allergy and Clinical Immunology, США, 2020.
Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации. Минздрав России, Россия, 2021.
Triple whammy: risk of acute kidney injury with NSAIDs, diuretics and RAS inhibitors. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2021.
Фиксированные комбинации в лечении артериальной гипертензии: приверженность и эффективность. Системные гипертензии, Россия, 2022.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Не начинайте, не меняйте и не прекращайте приём сартанов самостоятельно — подбор терапии и контроль анализов возможны только под наблюдением специалиста.