Альфа-блокаторы при аденоме простаты (тамсулозин): как расслабляют шейку пузыря

Рубрика: Урология

Термины: Аденома простаты Альфа-адреноблокаторы Альфузозин Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) Доксазозин Силодозин Тамсулозин Теразозин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как альфа-адреноблокаторы, и прежде всего тамсулозин, облегчают мочеиспускание при аденоме простаты, расслабляя гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. Это самая назначаемая группа препаратов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и одновременно самая непонятая: одни ждут от неё уменьшения простаты, другие бросают приём через три дня, решив, что не помогает.

Мы разберём, почему увеличенная простата вообще мешает мочиться и почему дело не только в её размере. Посмотрим, где именно расположены альфа-1-адренорецепторы, на которые действуют эти лекарства, чем отличаются подтипы этих рецепторов и почему из-за них тамсулозин и силодозин ведут себя иначе, чем доксазозин. Отдельно поговорим о дозах, о сроках наступления эффекта, о ретроградной эякуляции, об ортостатической гипотензии и о том странном осложнении, из-за которого офтальмолог обязательно спросит вас про тамсулозин перед операцией по поводу катаракты.

Также обсудим, что делать, если препарат перестал работать, когда пора добавлять второе лекарство и по каким признакам уролог понимает, что таблетками дело уже не решить. В конце вас ждёт пошаговый план действий, список тревожных признаков, при которых нужна срочная помощь, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему при аденоме становится трудно мочиться

1.1. Что происходит с простатой после сорока пяти лет

Предстательная железа (простата) — небольшой железистый орган, охватывающий начальный отдел мочеиспускательного канала сразу под мочевым пузырём. У молодого мужчины она весит около 20 граммов и по форме напоминает каштан. Через её толщу проходит простатическая часть уретры, и любое изменение объёма железы неизбежно отражается на просвете этой трубки.

Примерно с сорока пяти лет в так называемой переходной зоне простаты начинается разрастание железистой и соединительной ткани. Это доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сокращённо ДГПЖ, в быту — аденома простаты. Слово «доброкачественная» здесь принципиально: это не опухолевый процесс и не предрак, узлы не прорастают в соседние органы и не дают метастазов.¹

Распространённость растёт почти линейно с возрастом. Гистологические признаки гиперплазии обнаруживают примерно у половины мужчин старше пятидесяти лет и более чем у восьмидесяти процентов после восьмидесяти. При этом жалобы возникают далеко не у всех: между размером железы и выраженностью симптомов связь довольно слабая.¹⁴

Это первое, что стоит усвоить перед разговором о лекарствах. Мужчина с простатой в 80 кубических сантиметров может мочиться вполне сносно, а его ровесник с железой в 35 кубических сантиметров — вставать по пять раз за ночь. Значит, объём — не единственный и даже не главный виновник симптомов.

Что ускоряет рост аденомы

Главные факторы неустранимы — это возраст и наличие функционирующих яичек: у мужчин с ранней кастрацией ДГПЖ практически не развивается. Ключевую роль играет дигидротестостерон, активная форма тестостерона, образующаяся в самой простате под действием фермента 5-альфа-редуктазы.⁸

Но есть и модифицируемые обстоятельства, влияющие на скорость прогрессирования и на выраженность симптомов. Их стоит знать, потому что работа с ними — это не альтернатива лекарствам, а полезное дополнение к любой схеме лечения.

• Ожирение, особенно абдоминальное, с окружностью талии более 102 сантиметров.
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет второго типа.
• Метаболический синдром и повышенный уровень триглицеридов.
• Малоподвижный образ жизни и длительное сидячее положение.
• Артериальная гипертензия и хроническая активация симпатической нервной системы.
• Наследственность: ДГПЖ с ранним началом у отца или брата.

1.2. Два компонента обструкции: механический и динамический

Урологи разделяют инфравезикальную обструкцию (препятствие оттоку мочи ниже мочевого пузыря) на два компонента. Первый — статический, или механический: разросшаяся ткань физически сдавливает уретру, как рука, сжимающая садовый шланг. Второй — динамический: гладкая мускулатура простаты, её капсулы и шейки мочевого пузыря находится в состоянии постоянного тонического напряжения.¹¹

Гладкие мышцы составляют до сорока процентов объёма гиперплазированной простаты. Их тонус поддерживается симпатической нервной системой через норадреналин, который действует на альфа-1-адренорецепторы. Чем выше активность симпатики, тем сильнее сжат этот мышечный «зажим» вокруг уретры.

Именно динамический компонент отвечает, по разным оценкам, за сорок и более процентов суммарного сопротивления оттоку мочи. И именно он поддаётся быстрому фармакологическому воздействию. Механическую часть таблетка убрать не может, а вот заставить мышцу расслабиться — вполне.²

Отсюда понятна логика двух главных классов препаратов при ДГПЖ. Альфа-адреноблокаторы работают с динамическим компонентом и дают быстрый симптоматический эффект. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы работают со статическим компонентом, уменьшая объём железы, но действуют медленно, месяцами.

Динамическим компонентом объясняются и знакомые многим ситуации, когда мочеиспускание резко ухудшается без всякого роста простаты. К типичным провокаторам относятся:

• Переохлаждение, особенно области таза и ног.
• Стресс и тревога, повышающие тонус симпатической нервной системы.
• Приём алкоголя, вызывающий отёк слизистой и увеличение диуреза.
• Длительное сидение и вынужденное сдерживание позыва.
• Приём деконгестантов и некоторых средств от простуды с симпатомиметиками.

Миф

Аденома простаты — это начальная стадия рака простаты, и рано или поздно она переродится.

Факт

ДГПЖ и рак предстательной железы — разные заболевания с разной локализацией. Гиперплазия растёт из переходной зоны, рак чаще всего — из периферической. Наличие аденомы не повышает риск рака, хотя оба состояния могут сосуществовать у одного человека просто в силу возраста.

1.3. Как выглядят симптомы и как их измеряют

Жалобы при ДГПЖ объединяют термином СНМП — симптомы нижних мочевых путей. Их принято делить на две группы. Симптомы опорожнения связаны непосредственно с препятствием: вялая струя, необходимость натуживаться, прерывистое мочеиспускание, задержка начала, ощущение неполного опорожнения, подкапывание в конце.

К симптомам опорожнения, которые напрямую отражают наличие препятствия, относят:

• Вялая, тонкая струя мочи с уменьшенной дальностью.
• Необходимость натуживаться и подключать мышцы живота.
• Задержка начала мочеиспускания на несколько секунд.
• Прерывистая струя, мочеиспускание в несколько приёмов.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Подкапывание мочи в течение минуты после завершения.

Симптомы накопления отражают реакцию мочевого пузыря на хроническую перегрузку. Парадокс в том, что пациентов обычно сильнее беспокоит именно эта группа жалоб, хотя первопричина — механическое и мышечное препятствие оттоку.³

• Учащённое мочеиспускание днём, чаще восьми раз за период бодрствования.
• Ночные подъёмы в туалет — никтурия, два и более раз за ночь.
• Внезапные повелительные позывы, которые трудно сдержать.
• Уменьшение объёма мочи за одно мочеиспускание.
• Эпизоды неудержания мочи при сильном позыве.

Детрузор (мышца стенки мочевого пузыря) годами работает против повышенного сопротивления и постепенно гипертрофируется, а затем становится нестабильным: начинает сокращаться на малых объёмах наполнения. Это и даёт ночные подъёмы и внезапные позывы, которые не исчезают мгновенно даже после устранения препятствия.

Для объективизации используют опросник IPSS — международную шкалу оценки простатических симптомов. Семь вопросов, каждый оценивается от нуля до пяти, плюс отдельный вопрос о качестве жизни. Сумма до 7 баллов — лёгкие симптомы, 8–19 — умеренные, 20–35 — тяжёлые.¹

Помимо опросника уролог опирается на несколько объективных исследований. Стандартный минимум обследования включает:

• Пальцевое ректальное исследование для оценки размера и консистенции железы.
• Анализ крови на ПСА — простатический специфический антиген.
• Общий анализ мочи для исключения инфекции и гематурии.
• Ультразвуковое исследование простаты и определение остаточной мочи.
• Урофлоуметрию — измерение скорости потока мочи.
• Дневник мочеиспусканий за два-три дня.

Урофлоуметрия особенно показательна. Максимальная скорость потока (Qmax) выше 15 миллилитров в секунду говорит против выраженной обструкции, значения ниже 10 миллилитров в секунду — веский аргумент в её пользу. Объём остаточной мочи более 100–150 миллилитров сигнализирует, что пузырь перестаёт справляться.⁵

Часть 2. Как именно работают альфа-адреноблокаторы

2.1. Альфа-1-адренорецепторы: где они расположены

Адренорецепторы — белковые структуры на поверхности клеток, воспринимающие сигнал от норадреналина и адреналина. Альфа-1-подтип расположен преимущественно на гладкомышечных клетках и, будучи активированным, вызывает их сокращение. В организме таких рецепторов много: в стенках сосудов, в радужке глаза, в мочеполовых органах.

В нижних мочевых путях плотность альфа-1-адренорецепторов максимальна в трёх точках: шейка мочевого пузыря, строма и капсула простаты, простатическая часть уретры. Именно эта анатомическая связка формирует функциональный сфинктер, который в норме удерживает мочу, а при аденоме превращается в дополнительное препятствие.²

Альфа-адреноблокатор занимает рецептор, не активируя его, и тем самым делает клетку глухой к сигналу норадреналина. Гладкая мышца расслабляется, просвет уретры функционально расширяется, сопротивление потоку падает. Пациенту требуется меньше усилий, струя становится сильнее, пузырь опорожняется полнее.

Есть и второй, менее очевидный механизм. Альфа-1-адренорецепторы обнаружены и в самом детрузоре, и в структурах спинного мозга, отвечающих за рефлекс мочеиспускания. Их блокада уменьшает избыточную афферентную импульсацию, что частично объясняет улучшение именно симптомов накопления — учащения и ночных подъёмов.⁹

Клинически блокада альфа-1-адренорецепторов даёт довольно предсказуемый набор изменений, которые пациент замечает сам:

• Струя мочи становится сильнее и ровнее.
• Уменьшается или исчезает необходимость натуживаться.
• Сокращается объём остаточной мочи в пузыре.
• Реже возникают внезапные повелительные позывы.
• Уменьшается число ночных подъёмов, обычно на один за ночь.

2.2. Подтипы рецепторов и что такое уроселективность

Альфа-1-адренорецепторы неоднородны. Выделяют три подтипа: альфа-1A, альфа-1B и альфа-1D. Их распределение по органам различается, и от этого напрямую зависит профиль побочных эффектов конкретного препарата.

Распределение подтипов удобно запомнить по трём ключевым точкам:

• Альфа-1A преобладает в простате и шейке мочевого пузыря — до 70 процентов всех альфа-1-рецепторов этой зоны.
• Альфа-1B доминирует в гладких мышцах артериол и отвечает за поддержание артериального давления.
• Альфа-1D представлен в детрузоре мочевого пузыря, а также в сосудах и спинном мозге.

Отсюда следует простая логика. Препарат, одинаково блокирующий все три подтипа, расслабит и простату, и сосуды — а значит, снизит давление и может вызвать головокружение. Препарат, избирательно связывающийся с подтипом альфа-1A, подействует преимущественно на нижние мочевые пути и почти не тронет сосудистое русло.⁹

Такую избирательность называют уроселективностью. Тамсулозин обладает примерно десятикратным преимуществом сродства к альфа-1A по сравнению с альфа-1B, силодозин — более чем стократным. Доксазозин, теразозин и альфузозин к подтипам практически не избирательны, хотя альфузозин распределяется в тканях простаты в повышенной концентрации, что даёт ему условную функциональную уроселективность.

Практический вывод из этой фармакологии таков: чем выше уроселективность, тем меньше риск гипотонии и головокружения, но тем выше вероятность нарушений эякуляции, поскольку альфа-1A-рецепторы участвуют и в сокращении семявыносящих протоков. Полностью беспобочного препарата в этой группе нет — есть разные наборы компромиссов.

Миф

Альфа-блокаторы уменьшают простату, поэтому их пьют курсами по месяцу.

Факт

Альфа-адреноблокаторы не меняют объём железы ни на грамм. Они лишь снимают мышечный спазм, и эффект существует ровно столько, сколько препарат находится в организме. После отмены тонус восстанавливается за несколько дней, и симптомы возвращаются к исходным.

2.3. Чего альфа-блокаторы принципиально не делают

Границы возможностей этой группы стоит очертить чётко, потому что завышенные ожидания — главная причина разочарования. Альфа-блокаторы не влияют на гормональный обмен в простате, не тормозят рост узлов и не меняют естественное течение заболевания.³

Они не снижают риск острой задержки мочеиспускания в долгосрочной перспективе и не уменьшают вероятность того, что через несколько лет понадобится операция. Крупные многолетние исследования показали: этот эффект дают ингибиторы 5-альфа-редуктазы, а не альфа-блокаторы.

Ещё один важный момент — они не искажают уровень ПСА. Финастерид и дутастерид снижают этот показатель примерно вдвое, что требует пересчёта при онкоскрининге. С тамсулозином таких поправок не нужно, анализ остаётся информативным без корректировок.¹

Часть 3. Препараты группы: чем они отличаются друг от друга

3.1. Тамсулозин — стандарт по умолчанию

Тамсулозин появился в клинической практике в начале девяностых годов и до сих пор остаётся самым назначаемым уроселективным альфа-блокатором в мире. Он выпускается в форме капсул и таблеток с модифицированным высвобождением, что обеспечивает стабильную концентрацию в крови в течение суток при однократном приёме.⁷

Клинически тамсулозин снижает суммарный балл IPSS примерно на 4–6 пунктов относительно исходного и увеличивает максимальную скорость потока мочи на 1,5–2,5 миллилитра в секунду. Это сопоставимо с эффектом других препаратов группы: по силе действия на симптомы они практически равны между собой.¹³

Главное преимущество тамсулозина — благоприятный сердечно-сосудистый профиль. Он почти не требует титрования дозы, то есть постепенного наращивания от малой к рабочей, и подходит пациентам с нормальным артериальным давлением. Основная плата за это — нарушения эякуляции у части мужчин.

Отдельная особенность формы с модифицированным высвобождением: капсулу нельзя разжёвывать, делить или высыпать содержимое. Разрушение оболочки превращает суточную дозу в одномоментную, что резко повышает риск падения давления.

3.2. Силодозин — максимальная уроселективность

Силодозин — наиболее избирательный к подтипу альфа-1A препарат из доступных. Его сродство к этому подтипу превышает сродство к альфа-1B более чем в сто раз, что делает влияние на артериальное давление минимальным даже у пожилых пациентов и у тех, кто уже принимает гипотензивные средства.⁶

Обратная сторона той же медали — самая высокая в группе частота нарушений эякуляции. По данным клинических исследований, ретроградная эякуляция или её отсутствие возникает у 14–28 процентов принимающих силодозин против 4–10 процентов на тамсулозине.

Силодозин часто выбирают для мужчин с исходно низким давлением, с ортостатическими реакциями в анамнезе или получающих несколько антигипертензивных препаратов. Для сексуально активных мужчин, для которых важно сохранение эякуляции, он подходит хуже других вариантов.

3.3. Альфузозин, доксазозин и теразозин

Альфузозин формально неселективен к подтипам, но накапливается в ткани простаты в концентрации, значительно превышающей плазменную. За счёт этого он неплохо переносится и почти не влияет на эякуляцию — по этому параметру он самый щадящий в группе.²

Доксазозин и теразозин — препараты старшего поколения, изначально созданные как гипотензивные средства. Они одинаково блокируют все подтипы, поэтому заметно снижают артериальное давление и требуют обязательного титрования дозы с постепенным наращиванием в течение нескольких недель.

Их до сих пор используют, и у них есть своя ниша: мужчина с сочетанием ДГПЖ и плохо контролируемой артериальной гипертензией может получить от одного препарата двойную пользу. Но у нормотоника это чревато головокружением, слабостью и риском падения, что в пожилом возрасте особенно опасно.¹²

Выбирая конкретное средство, уролог взвешивает несколько обстоятельств, и размер простаты среди них далеко не первый:

• Уровень артериального давления и приём гипотензивных препаратов.
• Возраст, риск падений и наличие головокружений в анамнезе.
• Планы на зачатие ребёнка и значимость сохранения эякуляции.
• Предстоящая или перенесённая операция по поводу катаракты.
• Функция печени и почек, влияющая на выведение препарата.
• Другие принимаемые лекарства и риск взаимодействий.

Сведём ключевые характеристики препаратов в общую таблицу — она поможет понять, почему уролог выбирает то или иное средство именно для вас.

Таблица 1. Сравнительная характеристика альфа-адреноблокаторов при ДГПЖ

Из таблицы видно, что по силе влияния на симптомы препараты сопоставимы, а выбор определяется сопутствующими заболеваниями и приоритетами пациента. Ниже приведены ориентировочные дозовые режимы, применяемые в клинической практике.

Дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Конкретный препарат, дозу и длительность приёма определяет только лечащий врач с учётом вашего обследования и сопутствующей терапии.

Таблица 2. Ориентировочные дозовые режимы альфа-адреноблокаторов

Обратите внимание на разницу в подходе к началу терапии. Уроселективные препараты стартуют сразу с рабочей дозы, неселективные требуют осторожного наращивания — это принципиальное различие, которое напрямую влияет на удобство и безопасность лечения.⁷

Часть 4. Как принимать препарат и чего ожидать

4.1. Сроки наступления и устойчивость эффекта

Альфа-блокаторы работают быстро — это их главное клиническое достоинство. Первые изменения многие замечают уже через двое-трое суток: струя становится увереннее, уменьшается необходимость натуживаться. Полная оценка эффекта проводится через четыре недели регулярного приёма.³

Симптомы накопления отступают позже, чем симптомы опорожнения. Ночные подъёмы и императивные позывы могут сохраняться два-три месяца, потому что перестроившийся детрузор возвращается к нормальному режиму работы медленно. Это частая причина преждевременного отказа от лечения.

Если через четыре недели приёма в адекватной дозе улучшения нет вовсе, продолжать монотерапию бессмысленно — нужен пересмотр диагноза или схемы. Урологи в этом случае оценивают, не пропущены ли другие причины симптомов: стриктура уретры, гиперактивный мочевой пузырь, ночная полиурия, неврологические нарушения.⁴

Эффективность препарата при длительном приёме сохраняется годами и не требует повышения дозы. Привыкания в фармакологическом смысле здесь нет: если со временем симптомы нарастают, это отражает прогрессирование самой аденомы, а не потерю чувствительности к лекарству.

4.2. Практические правила приёма

Несколько простых правил заметно повышают переносимость терапии и помогают избежать типичных проблем первых недель. Они особенно важны для мужчин старше семидесяти лет и для тех, кто уже принимает препараты от давления.

• Принимайте препарат в одно и то же время суток, привязав его к конкретному приёму пищи.
• Вечерний приём переносится легче: возможное головокружение приходится на время сна.
• Вставайте с кровати и со стула плавно, особенно в первые две недели.
• Не сочетайте начало терапии с приёмом алкоголя и с горячей баней.
• Не пропускайте дозы: эффект держится ровно столько, сколько препарат в крови.
• Сообщите врачу обо всех принимаемых средствах, включая безрецептурные.

Медикаменты — только часть работы. Поведенческие меры дают дополнительное улучшение, которое в лёгких случаях сопоставимо с эффектом таблеток.⁴

• Ограничьте приём жидкости за два-три часа до сна.
• Сократите кофеин и алкоголь, особенно во второй половине дня.
• Практикуйте двойное мочеиспускание: подождите полминуты и попробуйте снова.
• Не сдерживайте позыв подолгу и не откладывайте поход в туалет.
• Поддерживайте регулярную физическую активность и нормальный вес.
• Пересмотрите с врачом приём диуретиков и антигистаминных средств.

Альфа-блокатор при острой задержке мочеиспускания

Есть ситуация, в которой альфа-блокатор используют не для планового лечения, а как средство неотложной тактики. При острой задержке мочеиспускания мочевой пузырь опорожняют катетером, но катетер — это временная мера, и вопрос стоит так: сможет ли мужчина после его удаления помочиться сам?⁸

Стандартный подход состоит в том, чтобы на фоне установленного катетера немедленно начать приём альфа-блокатора и продолжать его двое-трое суток, а затем удалить катетер и оценить результат. Такую пробу называют попыткой восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Приём препарата примерно на треть увеличивает вероятность успеха этой попытки по сравнению с простым удалением катетера. Логика проста: пока мышечный спазм снят, ослабленному детрузору легче преодолеть остаточное сопротивление.⁴

Если попытка не удалась дважды, дальнейшее ожидание обычно бессмысленно и обсуждается оперативное лечение. Успешная же проба не отменяет необходимости планового лечения: без терапии риск повторной задержки в ближайший год остаётся высоким.

ВАЖНО:

Не прекращайте приём альфа-блокатора самостоятельно после того, как стало легче. Улучшение — результат действия препарата, а не признак излечения аденомы; после отмены тонус гладких мышц восстанавливается за несколько дней, и симптомы возвращаются. Отмену обсуждают только с урологом, и обычно она возможна лишь после операции или на фоне длительного приёма ингибитора 5-альфа-редуктазы.

Миф

Если после отмены таблеток стало хуже, значит, к ним возникло привыкание.

Факт

Возврат симптомов после отмены — не привыкание, а естественное восстановление исходного мышечного тонуса. Организм не требует всё больших доз, чувствительность рецепторов не снижается, синдрома отмены как такового нет. Просто препарат перестаёт удерживать мышцу расслабленной.

Часть 5. Побочные эффекты и безопасность

5.1. Сердечно-сосудистые реакции

Ортостатическая гипотензия — резкое падение артериального давления при переходе из положения лёжа или сидя в положение стоя. Проявляется головокружением, потемнением в глазах, реже обмороком. Это классический побочный эффект неселективных альфа-блокаторов, связанный с расслаблением артериол.¹²

Особенно опасен так называемый эффект первой дозы у доксазозина и теразозина: наиболее выраженное снижение давления происходит после самого первого приёма. Именно поэтому стартовую дозу принимают на ночь, лёжа в постели, и наращивают её постепенно.

У тамсулозина, силодозина и альфузозина риск заметно ниже, но не нулевой. Он возрастает у пожилых, при обезвоживании, при одновременном приёме нитратов, диуретиков и антигипертензивных препаратов. Падение и перелом шейки бедра у мужчины восьмидесяти лет — куда более серьёзная проблема, чем сами симптомы аденомы.

Реже встречаются учащённое сердцебиение, заложенность носа за счёт расширения сосудов слизистой, головная боль и общая слабость. Эти эффекты обычно ослабевают через одну-две недели по мере адаптации организма.⁷

Помимо частых реакций существует ряд более редких, о которых стоит знать, чтобы не приписать их другой болезни:

• Заложенность носа и ощущение сухости во рту.
• Боль в пояснице и мышечная слабость в первые дни приёма.
• Отёчность век и покраснение глаз.
• Сонливость и снижение концентрации внимания.
• Кожная сыпь и зуд как проявление индивидуальной непереносимости.
• Крайне редко — длительная болезненная эрекция, требующая срочной помощи.

5.2. Нарушения эякуляции

Наиболее частый специфический побочный эффект уроселективных препаратов — нарушение эякуляции. Обычно это не ретроградный заброс спермы в мочевой пузырь, как считалось раньше, а именно уменьшение объёма или полное отсутствие выброса из-за расслабления гладких мышц семявыносящих путей и семенных пузырьков.⁶

Эффект полностью обратим: после отмены препарата эякуляция восстанавливается в течение нескольких дней. Оргазм при этом обычно сохраняется, эрекция не страдает, либидо не снижается. Но для мужчины, планирующего зачатие, это обстоятельство принципиально и требует обсуждения с врачом.

Если нарушение эякуляции неприемлемо, разумной альтернативой становится альфузозин, у которого этот эффект встречается менее чем в двух процентах случаев, либо переход на другой класс препаратов — например, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.²

5.3. Синдром интраоперационной атоничной радужки

Это осложнение заслуживает отдельного разговора, потому что о нём почти никто не предупреждает. Альфа-1A-рецепторы присутствуют в мышце, расширяющей зрачок. На фоне приёма тамсулозина и других уроселективных блокаторов радужка становится вялой и во время операции по поводу катаракты ведёт себя непредсказуемо.¹⁰

Зрачок плохо расширяется, радужка колеблется в потоках жидкости и может выпадать в разрезы. Для хирурга это резко усложняет вмешательство и повышает риск осложнений. Синдром описан у пациентов, принимавших препарат даже несколько лет назад: изменения в ткани радужки оказываются стойкими.

Практический вывод простой и очень важный: перед любой офтальмологической операцией обязательно сообщите хирургу о приёме тамсулозина, силодозина или альфузозина — в прошлом или настоящем. Зная об этом заранее, офтальмолог применяет специальные приёмы и расширители, и операция проходит благополучно.

Миф

Достаточно отменить тамсулозин за неделю до операции на глазах — и проблемы не будет.

Факт

Отмена препарата перед вмешательством не устраняет риск синдрома атоничной радужки: изменения в мышечных структурах радужки сохраняются месяцами и годами. Гораздо важнее не отмена, а информирование хирурга, который заранее подберёт технику операции.

5.4. Лекарственные взаимодействия и противопоказания

Наиболее клинически значимое взаимодействие — сочетание с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа, то есть с силденафилом, тадалафилом и подобными средствами. Оба класса расширяют сосуды, и совместный приём может вызвать выраженное падение давления.³

Комбинация не запрещена, но требует осторожности: препараты разносят по времени, начинают с минимальных доз и контролируют давление. Тамсулозин в этом смысле безопаснее доксазозина. Абсолютно несовместимы альфа-блокаторы с нитратами при их одновременном приёме с ингибиторами ФДЭ-5.

Существует ряд ситуаций, в которых альфа-блокаторы применяют с особой осторожностью или не применяют вовсе:

• Тяжёлая печёночная недостаточность, поскольку препараты метаболизируются в печени.
• Выраженная почечная недостаточность, требующая снижения дозы силодозина.
• Ортостатическая гипотензия в анамнезе и склонность к обморокам.
• Планируемая операция по поводу катаракты без предупреждения офтальмолога.
• Одновременный приём сильных ингибиторов изофермента CYP3A4, например кетоконазола.

Тамсулозин и силодозин метаболизируются с участием ферментов CYP3A4 и CYP2D6. Сильные ингибиторы этих ферментов повышают концентрацию препарата в крови и усиливают побочные эффекты. К ним относятся некоторые противогрибковые средства, макролидные антибиотики и препараты против ВИЧ-инфекции.⁷

Часть 6. Когда одного альфа-блокатора становится мало

6.1. Признаки недостаточного ответа на терапию

Монотерапия альфа-блокатором прекрасно подходит мужчине с умеренными симптомами и небольшой простатой. Но при объёме железы более 30–40 кубических сантиметров и высоком уровне ПСА заболевание склонно прогрессировать, и одного препарата со временем перестаёт хватать.¹

Насторожить должны следующие изменения на фоне регулярного приёма:

• Балл IPSS вырос на 4 и более пункта по сравнению с предыдущей оценкой.
• Струя мочи вновь ослабла, вернулась необходимость натуживаться.
• Объём остаточной мочи по данным УЗИ превысил 100–150 миллилитров.
• Появились повторные инфекции мочевых путей.
• Возникли эпизоды примеси крови в моче.
• Был хотя бы один эпизод острой задержки мочеиспускания.

Отдельного внимания заслуживает вопрос камнеобразования и нарушения работы почек. Длительно существующая обструкция повышает давление в верхних мочевых путях, что со временем ведёт к расширению чашечно-лоханочной системы и снижению фильтрационной функции почек.⁵

6.2. Куда двигаться дальше

Логика следующего шага зависит от объёма простаты. При железе более 30–40 кубических сантиметров к альфа-блокатору добавляют ингибитор 5-альфа-редуктазы. Такая комбинация действует на оба компонента обструкции и, в отличие от монотерапии, достоверно снижает риск задержки мочи и операции.²

При преобладании симптомов накопления, которые сохраняются после устранения обструкции, к терапии может быть добавлен М-холиноблокатор или бета-3-адреномиметик. Это делается под контролем объёма остаточной мочи, чтобы не спровоцировать задержку.

Если же обструкция подтверждена объективно, а лекарства не дают достаточного эффекта, обсуждается хирургическое лечение. Современный арсенал широк: от малоинвазивных методик с уретральными имплантами и лазерной энуклеации до классической трансуретральной резекции простаты.⁴

Возможные направления дальнейшей тактики выглядят так:

• Добавление ингибитора 5-альфа-редуктазы при объёме железы более 30–40 кубических сантиметров.
• Добавление ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа при сочетании с эректильной дисфункцией.
• Добавление М-холиноблокатора или бета-3-адреномиметика при стойких симптомах накопления.
• Малоинвазивные вмешательства: уретральный лифтинг, водно-паровая абляция.
• Лазерная энуклеация или вапоризация гиперплазированной ткани.
• Трансуретральная резекция либо открытая аденомэктомия при очень большом объёме.

Важно понимать, что операция при аденоме — не признак поражения и не крайняя мера отчаяния. В ряде ситуаций она изначально предпочтительнее многолетнего приёма таблеток, особенно при очень большой железе, камнях мочевого пузыря или повторных задержках мочи.

Миф

Если начать принимать таблетки, операции удастся избежать навсегда.

Факт

Медикаментозная терапия отодвигает операцию, но не отменяет естественное течение болезни. По данным длительных наблюдений, значительная часть мужчин с прогрессирующей ДГПЖ рано или поздно приходит к хирургическому лечению. Своевременная операция при этом даёт лучший результат, чем отложенная на фоне уже декомпенсированного мочевого пузыря.

Пошаговый план действий при подозрении на аденому простаты

Чтобы не потеряться в этом объёме информации, держите в голове простую последовательность шагов — она подходит и тем, кто только заметил проблему, и тем, кто уже принимает препараты.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из следующих признаков:

Полная невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре и болях внизу живота.

Появление алой крови или сгустков в моче.

Высокая температура с ознобом и болью в промежности или пояснице.

Резкое уменьшение количества мочи за сутки на фоне отёков.

Обморок или выраженное головокружение с падением после приёма препарата.

Внезапная сильная боль в боку с тошнотой и рвотой.

Источники

1. Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2020.
2. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. Нидерланды, 2023.
3. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment. American Urological Association. США, 2023.
4. Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Assessment and Management, NG97. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
5. Аляев Ю. Г., Глыбочко П. В., Пушкарь Д. Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
6. Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы: современные подходы. Журнал «Урология». Россия, 2019.
7. Государственный реестр лекарственных средств: официальные инструкции по применению альфа-адреноблокаторов. Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2023.
8. Prostate Enlargement: Benign Prostatic Hyperplasia — Treatment. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health. США, 2021.
9. Раснер П. И., Газимиев М. А. Альфа-адреноблокаторы в терапии симптомов нижних мочевых путей: сравнительный анализ подтиповой селективности. Журнал «Урология». Россия, 2018.
10. Intraoperative Floppy Iris Syndrome: Current Understanding and Surgical Management. Journal of Cataract and Refractive Surgery. США, 2018.
11. Динамический компонент инфравезикальной обструкции при ДГПЖ: патогенез и терапевтические мишени. Экспериментальная и клиническая урология, НИИ урологии имени Н. А. Лопаткина. Россия, 2020.
12. Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. Mayo Clinic. США, 2023.
13. Tamsulosin for Lower Urinary Tract Symptoms Compatible with Benign Prostatic Obstruction: Systematic Review. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
14. Аполихин О. И., Сивков А. В. и соавт. Эпидемиология и структура заболеваемости доброкачественной гиперплазией предстательной железы в Российской Федерации. Вестник урологии. Россия, 2021.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Не назначайте и не отменяйте лекарственные препараты самостоятельно: выбор терапии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы возможен только после обследования у уролога.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций