Как понять, что медикаментозного лечения аденомы уже недостаточно

Рубрика: Урология

Термины: Альфа-адреноблокаторы Детрузор Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) Дутастерид Мирабегрон Силодозин Солифенацин Тадалафил Тамсулозин Урофлоуметрия Финастерид

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, по каким признакам мужчина и его уролог понимают, что таблетки при аденоме простаты перестали справляться и пора обсуждать операцию. Это решение редко бывает внезапным: у него есть чёткие объективные критерии, и знать их полезно самому пациенту, а не только врачу.

Мы разберём, почему доброкачественная гиперплазия предстательной железы прогрессирует, несмотря на регулярный приём препаратов, и что при этом происходит со стенкой мочевого пузыря. Отдельно рассмотрим абсолютные показания к хирургическому лечению — те состояния, при которых промедление опасно, — и относительные, где решающим становится качество жизни. Посмотрим, какие обследования переводят разговор из области ощущений в область цифр: урофлоуметрию, измерение остаточной мочи, уродинамическое исследование.

Также обсудим ложные причины кажущейся неэффективности лечения, современные хирургические методы от лазерной энуклеации до малоинвазивных вмешательств, вопросы, которые обязательно нужно задать до операции, и что делать, если операция по состоянию здоровья невозможна. В конце вас ждёт пошаговый план действий, список тревожных признаков, при которых нужна срочная помощь, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему лекарства со временем перестают справляться

1.1. Аденома — прогрессирующее заболевание

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сокращённо ДГПЖ, — не статичное состояние, а медленно развивающийся процесс. Разрастание ткани в переходной зоне железы продолжается годами, и ни один препарат не останавливает его полностью.¹

Альфа-адреноблокаторы снимают напряжение гладких мышц шейки мочевого пузыря и простаты, но не влияют на объём железы. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают её на 18–28 процентов и примерно вдвое снижают риск задержки мочи, однако рост ткани лишь замедляется.

Поэтому корректная формулировка звучит так: медикаментозная терапия отдаляет операцию, но не отменяет естественное течение болезни. У части мужчин лекарств хватает до конца жизни, у другой части рано или поздно наступает момент, когда их становится мало.¹⁰

Важно понимать: это не провал лечения и не вина пациента. Переход к хирургии — закономерный этап у людей с высоким риском прогрессирования, и своевременный переход даёт значительно лучший результат, чем отложенный.

Вероятность того, что дело дойдёт до операции, выше при следующих исходных характеристиках:

• Объём предстательной железы более 40 кубических сантиметров.
• Уровень ПСА — простатического специфического антигена — выше 1,6 нанограмма на миллилитр.
• Максимальная скорость потока мочи ниже 10 миллилитров в секунду.
• Объём остаточной мочи более 50 миллилитров при первом обследовании.
• Возраст старше 70 лет на момент начала терапии.
• Наличие средней доли простаты, вдающейся в просвет мочевого пузыря.

1.2. Что происходит со стенкой мочевого пузыря

Ключ к пониманию всей темы лежит не в простате, а в мочевом пузыре. Детрузор — мышца его стенки — годами работает против повышенного сопротивления, и эта работа не проходит бесследно.⁹

Сначала наступает стадия компенсации: мышечные волокна утолщаются, сила сокращения растёт, пузырь опорожняется полностью ценой большего усилия. Внешне это выглядит как учащённое мочеиспускание и ночные подъёмы при сохранной струе.

Затем между гипертрофированными пучками мышц разрастается соединительная ткань. Стенка становится жёсткой, теряет эластичность, а слизистая начинает выпячиваться между волокнами — формируются трабекулярность и мелкие дивертикулы.

Наконец наступает декомпенсация: истощённый детрузор больше не может развивать нужное усилие. Появляется остаточная моча, её объём растёт, пузырь перерастягивается. Это состояние обратимо лишь частично, и чем дольше оно существует, тем меньше шансов на полное восстановление.⁶

Отсюда следует практический вывод, определяющий всю логику статьи: операция, выполненная на стадии компенсации, восстанавливает нормальное мочеиспускание. Операция при декомпенсированном пузыре устраняет препятствие, но не возвращает мышце утраченную сократимость.

Миф

Операцию при аденоме надо оттягивать до последнего — пока терпимо, надо пить таблетки.

Факт

Затягивание работает против пациента. Мочевой пузырь, годами работавший против препятствия, постепенно теряет сократимость, и после запоздалой операции нормальное мочеиспускание может не восстановиться. Своевременное вмешательство даёт заметно лучший функциональный результат, чем отложенное на фоне уже развившейся декомпенсации.

Три сценария развития событий

У мужчины, начавшего медикаментозное лечение аденомы, возможны три принципиально разных исхода, и понимать их полезно с самого начала, чтобы правильно интерпретировать происходящее.¹

Первый и самый частый — стабильное течение. Симптомы контролируются препаратами годами, показатели остаются неизменными, и при регулярном наблюдении вопрос об операции не встаёт вовсе.

Второй — постепенное нарастание симптомов при сохранной функции почек. Здесь есть время на обдуманное решение, дополнительное обследование и выбор метода вмешательства без спешки.

Третий — развитие осложнения, чаще всего острой задержки мочеиспускания. Этот сценарий не оставляет пространства для размышлений и переводит ситуацию в разряд неотложных.¹⁰

• Стабильное течение: контроль симптомов препаратами и наблюдение раз в год.
• Медленное прогрессирование: плановое дообследование и выбор тактики.
• Развитие осложнения: неотложная помощь и, как правило, операция.
• Непереносимость терапии: обсуждение вмешательства вне зависимости от симптомов.
• Ошибочный первоначальный диагноз: пересмотр причины симптомов и смена лечения.

1.3. Ложные причины кажущейся неэффективности

Прежде чем говорить о недостаточности лечения, необходимо исключить банальные объяснения. Опыт показывает, что значительная часть случаев мнимой неэффективности связана вовсе не с прогрессированием болезни.³

Наиболее частые ложные причины:

• Нерегулярный приём препарата и частые пропуски дней.
• Преждевременная оценка: ингибитор 5-альфа-редуктазы оценивают не раньше шести месяцев.
• Приём капсулы модифицированного высвобождения в разломанном или разжёванном виде.
• Самостоятельная отмена одного из компонентов комбинированной схемы.
• Ночная полиурия, при которой основная причина подъёмов — избыток мочи, а не обструкция.
• Приём лекарств, ухудшающих мочеиспускание: диуретиков, антигистаминных, деконгестантов.

Отдельная и весьма частая ситуация — неверный диагноз. Симптомы нижних мочевых путей у мужчины старше шестидесяти лет далеко не всегда объясняются одной лишь аденомой, и препарат для простаты бессилен против других причин.⁴

Состояния, которые нередко скрываются за диагнозом аденомы:

• Гиперактивный мочевой пузырь, не связанный с обструкцией.
• Стриктура мочеиспускательного канала после травм или катетеризаций.
• Склероз шейки мочевого пузыря, в том числе после перенесённых операций.
• Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли.
• Нейрогенная дисфункция при сахарном диабете, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе.
• Рак предстательной железы или мочевого пузыря.

Поэтому первый шаг при подозрении на исчерпанность медикаментозной терапии — не запись на операцию, а повторное обследование с пересмотром диагноза. Иногда оно приводит к смене препарата, а не к смене метода лечения.

Часть 2. Абсолютные показания к хирургическому лечению

2.1. Что означает слово «абсолютные»

Абсолютными называют состояния, при которых операция необходима независимо от того, насколько пациента беспокоят симптомы и насколько он хотел бы продолжать приём таблеток. Здесь речь идёт уже не о качестве жизни, а о сохранении функции почек и предотвращении осложнений.²

Общепринятый перечень абсолютных показаний включает:

• Повторные эпизоды острой задержки мочеиспускания или задержку, не разрешившуюся после удаления катетера.
• Почечную недостаточность, обусловленную нарушением оттока мочи.
• Камни мочевого пузыря, образовавшиеся на фоне застоя мочи.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей, связанные с остаточной мочой.
• Повторяющуюся макрогематурию, не поддающуюся медикаментозной коррекции.
• Большие дивертикулы мочевого пузыря с застоем мочи в них.

2.2. Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка — состояние, при котором мужчина не может помочиться при переполненном пузыре. Оно сопровождается мучительными позывами и болью внизу живота и требует неотложного опорожнения пузыря катетером.¹¹

После установки катетера обычно предпринимают попытку восстановить самостоятельное мочеиспускание: на фоне альфа-адреноблокатора катетер удаляют через двое-трое суток. Приём препарата примерно на треть повышает шансы на успех.

Однако даже успешная проба не отменяет проблему. Риск повторной задержки в течение ближайшего года остаётся высоким, а после второго эпизода вероятность обойтись без операции становится совсем небольшой.

Если попытка не удалась дважды либо задержка развилась повторно, дальнейшее ожидание лишено смысла. Длительное существование катетера чревато инфекциями, камнеобразованием и травматизацией уретры со стриктурой в исходе.¹¹

Хроническая задержка мочи и парадоксальное недержание

Существует куда более коварный вариант задержки — хронический. Мочевой пузырь постепенно растягивается, накапливая сотни миллилитров, а иногда и больше литра мочи, при этом мужчина продолжает мочиться небольшими порциями и болей не испытывает.¹¹

Позыв при перерастяжении притупляется, и человек перестаёт ощущать переполнение. Живот увеличивается, но это списывают на вес. Диагноз нередко ставится случайно при ультразвуковом исследовании по другому поводу.

Крайнее проявление — парадоксальная ишурия, когда моча начинает подтекать каплями из переполненного пузыря помимо воли. Внешне это выглядит как недержание, а по сути является признаком выраженной задержки.

Опасность хронической задержки выше, чем острой, именно из-за отсутствия боли: к моменту обращения нередко уже имеются расширение чашечно-лоханочной системы и снижение функции почек.¹⁰

2.3. Угроза для почек

Это самое серьёзное осложнение и главный аргумент против выжидательной тактики. Длительно существующая обструкция повышает давление в мочевом пузыре, оно передаётся вверх по мочеточникам и достигает почечных лоханок.¹⁰

Развивается двусторонний уретерогидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Почечная ткань сдавливается изнутри, кровоснабжение ухудшается, фильтрационная способность падает.

Коварство состояния в его малосимптомности. Мужчина может не испытывать боли и списывать слабость, тошноту и снижение аппетита на возраст, тогда как уровень креатинина в крови уже повышен, а функция почек снижена наполовину.

Именно поэтому ультразвуковое исследование почек и биохимический анализ крови с определением креатинина входят в стандарт наблюдения при аденоме, даже если жалобы кажутся умеренными.⁵

2.4. Камни, инфекции и кровотечение

Остаточная моча — благоприятная среда для образования камней и размножения бактерий. Соли кристаллизуются в застойной моче, постепенно формируя конкременты, которые сами по себе поддерживают воспаление и травмируют слизистую.

Рецидивирующие инфекции мочевых путей у мужчины — всегда повод искать причину нарушения оттока мочи, а не просто назначать очередной курс антибиотиков. Без устранения застоя инфекция будет возвращаться снова и снова.¹⁰

Макрогематурия — видимая глазом примесь крови в моче — при аденоме возникает из расширенных сосудов на поверхности гиперплазированной железы. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают кровоточивость, но при повторных эпизодах и образовании сгустков требуется операция.

Отдельно подчеркну: любая примесь крови в моче требует исключения опухоли мочевого пузыря и почек. Списывать гематурию на аденому без цистоскопии и обследования верхних мочевых путей недопустимо.⁶

Миф

Если ничего не болит, значит, с аденомой можно не спешить.

Факт

Нарушение оттока мочи развивается безболезненно. Расширение чашечно-лоханочной системы почек, снижение фильтрационной функции и накопление остаточной мочи в объёме нескольких сотен миллилитров могут годами не сопровождаться болью. Ориентироваться следует на объективные показатели, а не на отсутствие болевых ощущений.

Часть 3. Относительные показания: когда решает качество жизни

3.1. Симптомы, которые перестали контролироваться

Большинство операций при аденоме выполняется не по абсолютным показаниям, а по относительным — когда осложнений ещё нет, но качество жизни существенно страдает, несмотря на адекватную терапию.²

Формальным ориентиром служит балл по международной шкале оценки простатических симптомов IPSS. Сумма 20 баллов и выше при регулярном приёме препаратов означает выраженные симптомы, не поддающиеся медикаментозному контролю.

Не менее важен отдельный вопрос шкалы о качестве жизни. Если мужчина оценивает своё состояние как неудовлетворительное или плохое, это весомый аргумент независимо от суммарного балла и объективных показателей.

Признаки, указывающие на утрату контроля над симптомами:

• Балл IPSS вырос на 4 и более пункта по сравнению с предыдущей оценкой.
• Число ночных подъёмов увеличилось до трёх и более.
• Вернулась необходимость натуживаться и ждать начала мочеиспускания.
• Появились эпизоды неудержания мочи при сильном позыве.
• Мочеиспускание стало занимать существенно больше времени.
• Пришлось перестраивать повседневную жизнь вокруг доступности туалета.

3.2. Непереносимость лечения и нежелание его продолжать

Это законные основания для обсуждения операции, которые пациенты нередко стесняются озвучить. Между тем они прямо упомянуты в клинических рекомендациях как относительные показания к хирургическому лечению.³

Нарушения эякуляции на фоне уроселективных альфа-блокаторов, снижение либидо на фоне ингибиторов 5-альфа-редуктазы, головокружения и падения у пожилых — всё это реальные причины отказаться от многолетнего приёма препаратов.

Отдельная категория — мужчины, которых сама перспектива пожизненного приёма лекарств тяготит больше, чем симптомы. Для человека шестидесяти лет речь идёт о двух-трёх десятилетиях ежедневных таблеток, и предпочтение однократного вмешательства вполне рационально.¹⁴

Важно, чтобы такое решение принималось информированно. Операция не гарантирует полного отказа от препаратов: при выраженных симптомах накопления средства для мочевого пузыря могут понадобиться и после неё.

3.3. Средняя доля и другие анатомические особенности

Иногда решающим оказывается не выраженность симптомов, а анатомия. Средняя доля предстательной железы, вдающаяся в просвет мочевого пузыря, работает как клапан и создаёт препятствие, плохо поддающееся медикаментозному воздействию.⁷

Аналогичная ситуация возникает при выраженной внутрипузырной протрузии простаты — когда железа значительно выступает в полость пузыря. Эффективность альфа-блокаторов в таких случаях заметно ниже, и переход к операции обычно происходит раньше.

Эти особенности выявляются при трансректальном ультразвуковом исследовании. Именно поэтому оно входит в обследование перед принятием решения о тактике, а не назначается формально.

Возраст и сопутствующие болезни: аргумент за или против

Распространённое заблуждение состоит в том, что после определённого возраста операция при аденоме уже не показана. На практике возраст сам по себе противопоказанием не является: значение имеет общее состояние и ожидаемая продолжительность жизни.¹⁴

Более того, у пожилого пациента с сопутствующими болезнями многолетний приём нескольких препаратов нередко несёт больше рисков, чем однократное малоинвазивное вмешательство под местной анестезией.

Современные методы позволяют оперировать мужчин восьмидесяти и более лет, в том числе получающих антикоагулянты. Выбор метода при этом смещается в сторону наименее травматичных вариантов.¹³

• Возраст сам по себе не является противопоказанием к вмешательству.
• Решающее значение имеет состояние сердца, лёгких и почек.
• Приём антикоагулянтов требует выбора метода с минимальной кровопотерей.
• Тяжёлая деменция и ограниченная подвижность меняют цели лечения.
• При ожидаемо коротком прогнозе предпочтение отдают дренированию, а не операции.

Часть 4. Как перевести ощущения в объективные цифры

4.1. Обследование при подозрении на исчерпанность терапии

Разговор об операции должен опираться на измеримые показатели, а не на впечатления. Набор исследований невелик и доступен, но каждое из них отвечает на конкретный вопрос.⁵

Стандартный объём обследования включает:

• Повторное заполнение опросника IPSS с оценкой качества жизни.
• Дневник мочеиспусканий за три дня с указанием объёмов и времени.
• Урофлоуметрию с определением максимальной скорости потока мочи.
• Ультразвуковое измерение объёма остаточной мочи после мочеиспускания.
• Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы.
• Анализ крови на креатинин и ПСА, общий анализ и посев мочи.

Урофлоуметрия требует соблюдения условий: объём выделенной мочи должен составлять не менее 150 миллилитров, иначе результат недостоверен. Исследование обычно повторяют дважды в разные дни, чтобы исключить случайные колебания.

Дневник мочеиспусканий заслуживает отдельного упоминания, потому что его недооценивают и пациенты, и врачи. Достаточно трёх суток записей с указанием времени, объёма каждой порции и количества выпитой жидкости.⁴

Этот простой документ отвечает на вопросы, недоступные никакому прибору. Он показывает, сколько мужчина реально пьёт, какова средняя порция мочи и, главное, какая доля суточного объёма приходится на ночные часы.

Если за ночь выделяется более трети суточного количества мочи, речь идёт о ночной полиурии — состоянии, связанном с сердечной недостаточностью, апноэ сна или нарушением суточного ритма выработки антидиуретического гормона. Операция на простате её не устранит.

4.2. Уродинамическое исследование

Это ключевое исследование в спорных ситуациях. Оно отвечает на вопрос, который невозможно решить иначе: слабая струя вызвана препятствием или тем, что сам мочевой пузырь потерял способность сокращаться?⁹

Различие принципиально. При истинной обструкции операция устранит препятствие и восстановит мочеиспускание. При слабости детрузора удаление ткани простаты результата не даст, а осложнения при этом возможны.

Во время исследования одновременно измеряют давление в мочевом пузыре и скорость потока мочи, после чего рассчитывают специальные показатели и определяют степень обструкции по стандартным номограммам.

Уродинамическое исследование особенно показано в следующих ситуациях:

• Возраст моложе 50 или старше 80 лет при выраженных симптомах.
• Объём остаточной мочи более 300 миллилитров.
• Максимальная скорость потока выше 15 миллилитров в секунду при выраженных жалобах.
• Сахарный диабет и неврологические заболевания в анамнезе.
• Перенесённые операции на органах малого таза.
• Неудовлетворительный результат ранее выполненного вмешательства.

Сведём ориентировочные значения показателей, на которые опирается уролог при оценке ситуации.

Таблица 1. Сравнительная оценка показателей при решении вопроса об операции

Для понимания контекста ниже приведены дозовые режимы препаратов, которые обычно применяются до операции и в ряде случаев продолжаются после неё.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Назначение препаратов, их дозы и длительность приёма определяет только лечащий врач после очного обследования.

Таблица 2. Ориентировочные дозовые режимы медикаментозной терапии при ДГПЖ

Обратите внимание на последний столбец таблицы: медикаментозная терапия не прекращается автоматически при принятии решения об операции. Часть препаратов целенаправленно назначают именно для подготовки к вмешательству.¹²

Отдельного упоминания заслуживает исключение рака предстательной железы перед вмешательством. Повышенный уровень ПСА, подозрительные изменения при пальцевом ректальном исследовании или очаги на магнитно-резонансной томографии требуют биопсии до операции, а не после неё.³

Причина проста: тактика при выявленном раке принципиально иная, и удаление только гиперплазированной ткани в этом случае задачу не решает. Кроме того, перенесённая трансуретральная резекция усложняет последующее радикальное лечение.

Помните и о поправке на препараты: приём финастерида или дутастерида примерно вдвое снижает уровень ПСА, поэтому полученный результат перед операцией необходимо удваивать при интерпретации.¹²

ВАЖНО:

Не откладывайте визит к урологу, если объём остаточной мочи превысил 150 миллилитров, даже когда жалобы кажутся вам умеренными. Именно на этом рубеже начинается декомпенсация мочевого пузыря, а нарушение оттока мочи из почек развивается безболезненно и долго остаётся незамеченным. Регулярное ультразвуковое измерение остаточной мочи и контроль уровня креатинина — простые исследования, которые позволяют вмешаться вовремя и сохранить функцию почек.

Часть 5. Что предлагает современная хирургия

5.1. Стандартные вмешательства

Трансуретральная резекция простаты остаётся общепризнанным стандартом сравнения для желёз объёмом примерно от 30 до 80 кубических сантиметров. Ткань удаляется через мочеиспускательный канал петлёй, без разрезов на коже.⁷

Современные биполярные системы существенно безопаснее прежних монополярных: они позволяют использовать физиологический раствор для орошения и практически исключают опасное разведение крови, известное как синдром водной интоксикации.

Лазерная энуклеация, чаще всего гольмиевым или тулиевым лазером, позволяет вылущить гиперплазированную ткань целиком, независимо от объёма железы. По функциональным результатам метод не уступает открытой операции при меньшей кровопотере и более коротком сроке катетеризации.⁸

Открытая аденомэктомия сегодня применяется реже — при очень крупных железах, когда эндоскопические методы недоступны, а также при сопутствующих крупных камнях мочевого пузыря и дивертикулах, требующих одновременного вмешательства.

Выбор метода определяется прежде всего объёмом железы. При простате до 30 кубических сантиметров нередко достаточно рассечения шейки мочевого пузыря, при 30–80 — стандартом остаётся резекция, при большем объёме предпочтительны энуклеация или открытая операция.²

Второй фактор — наличие средней доли и конфигурация железы, третий — сопутствующие камни и дивертикулы, требующие одновременного вмешательства, четвёртый — приём антикоагулянтов, при котором предпочтительны методы с минимальной кровопотерей.

Наконец, значение имеет опыт конкретной клиники. Лазерная энуклеация требует существенно более длительного обучения хирурга, чем резекция, и её результаты заметно зависят от количества выполненных вмешательств.⁸

5.2. Малоинвазивные методы

За последнее десятилетие появилась группа вмешательств, занимающих промежуточное положение между таблетками и классической операцией. Их общая идея — меньшая травматичность ценой несколько более скромного и менее долговечного результата.¹³

Наиболее распространённые малоинвазивные методики:

• Уретральный лифтинг с установкой имплантов, раздвигающих доли простаты.
• Водно-паровая термотерапия, разрушающая ткань энергией водяного пара.
• Эмболизация артерий простаты, выполняемая рентгенохирургом.
• Временные внутрипростатические устройства, расширяющие просвет уретры.
• Роботизированная водоструйная абляция ткани железы.

Главное преимущество большинства этих методов — сохранение антеградной эякуляции, что принципиально для сексуально активных мужчин. Многие вмешательства выполняются амбулаторно, под местной анестезией или лёгкой седацией.

Ограничения тоже существенны: методы подходят не при всех размерах и конфигурациях железы, эффект в среднем скромнее, чем у резекции, а вероятность повторного вмешательства через несколько лет выше.¹³

5.3. О чём обязательно спросить до операции

Информированное согласие — не формальность с подписью, а содержательный разговор. Некоторые последствия вмешательства необратимы, и узнавать о них после операции неправильно.

Обсудите с хирургом следующие вопросы:

• Какова вероятность ретроградной эякуляции при выбранном методе?
• Каков риск недержания мочи и как долго может сохраняться его лёгкая форма?
• Какова вероятность развития стриктуры уретры или склероза шейки пузыря?
• Сколько времени будет стоять катетер и сколько продлится восстановление?
• Какова вероятность повторного вмешательства в течение ближайших лет?
• Нужно ли будет продолжать приём препаратов после операции?

Ретроградная эякуляция — заброс спермы в мочевой пузырь — развивается после трансуретральной резекции и лазерной энуклеации у большинства мужчин. Это безопасно для здоровья и не влияет на оргазм, но означает утрату естественной фертильности.¹⁴

Ещё один важный момент: операция удаляет гиперплазированную ткань переходной зоны, но оставляет периферическую зону простаты, из которой чаще всего развивается рак. Поэтому контроль уровня ПСА после операции продолжается в обычном режиме.

Как проходит восстановление

Представление о восстановительном периоде помогает принять решение спокойнее. После трансуретральных вмешательств катетер обычно удаляют через один-три дня, а выписка происходит на вторые-четвёртые сутки.⁷

В первые недели моча может оставаться мутноватой, с примесью крови, а мочеиспускание — учащённым и сопровождаться жжением. Это нормальное течение заживления, а не осложнение, и оно постепенно проходит.

Струя обычно становится заметно сильнее сразу, тогда как симптомы накопления — частота и ночные подъёмы — отступают медленнее, за несколько месяцев, по мере восстановления мочевого пузыря.

• Ограничение физических нагрузок и подъёма тяжестей на 3–4 недели.
• Достаточный питьевой режим для промывания мочевых путей.
• Воздержание от половой жизни в сроки, указанные хирургом.
• Отказ от горячей ванны, бани и сауны в раннем периоде.
• Контрольный визит с урофлоуметрией и измерением остаточной мочи через 1–3 месяца.
• Продолжение контроля уровня ПСА в обычном режиме.

Миф

После операции при аденоме мужчина становится импотентом.

Факт

Эректильная функция после современных вмешательств в подавляющем большинстве случаев не страдает: нервно-сосудистые пучки, обеспечивающие эрекцию, расположены вне зоны операции. Реальным и частым последствием является ретроградная эякуляция, то есть отсутствие внешнего семяизвержения при сохранённом оргазме.

Часть 6. Когда операция невозможна или откладывается

6.1. Подготовка к вмешательству

Иногда операцию приходится отложить на несколько недель или месяцев для стабилизации состояния. Это не потеря времени, а необходимая подготовка, снижающая риск осложнений.⁶

Типичные задачи подготовительного периода:

• Компенсация сахарного диабета и коррекция уровня глюкозы крови.
• Стабилизация артериального давления и сердечной деятельности.
• Замена антикоагулянтов и антиагрегантов по согласованию с кардиологом.
• Санация инфекции мочевых путей по результатам посева мочи.
• Восстановление функции почек при её нарушении путём дренирования.
• Курс ингибитора 5-альфа-редуктазы для уменьшения кровоточивости железы.

Отдельно об антикоагулянтах. Самостоятельная отмена препаратов, разжижающих кровь, перед операцией недопустима и опасна: решение принимается совместно урологом и кардиологом с учётом риска тромбоза.

6.2. Отведение мочи при невозможности операции

У части пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями хирургическое лечение сопряжено с неприемлемым риском. В этих случаях задача сводится к обеспечению надёжного оттока мочи и сохранению функции почек.¹¹

Возможные варианты постоянного отведения мочи:

• Периодическая самокатетеризация, выполняемая пациентом несколько раз в сутки.
• Постоянный уретральный катетер со сменой в установленные сроки.
• Цистостома — дренаж, выведенный через переднюю брюшную стенку.
• Временное внутриуретральное устройство, поддерживающее просвет канала.

Периодическая самокатетеризация считается предпочтительной там, где она выполнима: она реже осложняется инфекцией, чем постоянный катетер, и позволяет сохранить привычный образ жизни. Обучение занимает несколько занятий.

Цистостома выбирается при невозможности провести катетер через уретру, при стриктурах и при необходимости длительного дренирования. Уход за ней несложен, но требует регулярных перевязок и плановой смены дренажа.⁶

Миф

Если поставили катетер, значит, это уже навсегда.

Факт

Катетеризация при острой задержке мочи в большинстве случаев временная мера. После двух-трёх суток на фоне альфа-адреноблокатора предпринимается попытка восстановить самостоятельное мочеиспускание, и она нередко оказывается успешной. Даже при неудаче катетер обычно служит мостом к плановой операции, а не пожизненным решением.

Миф

Операция при аденоме избавляет от проблемы навсегда, и наблюдаться больше не нужно.

Факт

Вмешательство удаляет разросшуюся ткань переходной зоны, но периферическая зона простаты остаётся на месте, а именно из неё чаще всего развивается рак. Кроме того, у части мужчин ткань со временем разрастается вновь, и через 8–15 лет может потребоваться повторное вмешательство. Ежегодный контроль с определением уровня ПСА после операции обязателен.

Пошаговый план при подозрении на недостаточность медикаментозной терапии

Чтобы разговор с урологом был предметным, а решение — обоснованным, придерживайтесь понятной последовательности действий.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из следующих признаков:

Полная невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре и болях внизу живота.

Появление алой крови или сгустков в моче.

Высокая температура с ознобом и болью в пояснице или промежности.

Резкое уменьшение количества мочи за сутки на фоне отёков и слабости.

Нарастающая тошнота, рвота и спутанность сознания при известном нарушении функции почек.

Прекращение оттока мочи по установленному катетеру или цистостоме.

Источники

1. Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2020.
2. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. Нидерланды, 2023.
3. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment. American Urological Association. США, 2023.
4. Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Assessment and Management, NG97. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
5. Аляев Ю. Г., Глыбочко П. В., Пушкарь Д. Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
6. Глыбочко П. В. и соавт. Урология: национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
7. Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: выбор метода. Журнал «Урология». Россия, 2019.
8. Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Long-Term Outcomes and Complications. European Urology. Нидерланды, 2019.
9. Urodynamic Assessment of Bladder Outlet Obstruction in Men: Contemporary Review. Neurourology and Urodynamics. США, 2018.
10. Аполихин О. И., Сивков А. В. Осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и показания к оперативному лечению. Экспериментальная и клиническая урология. Россия, 2021.
11. Acute Urinary Retention in Men: Management and Long-Term Outcomes. BJU International. Великобритания, 2017.
12. Государственный реестр лекарственных средств: официальные инструкции по применению препаратов для терапии ДГПЖ. Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2023.
13. Камалов А. А. и соавт. Малоинвазивные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: современное состояние вопроса. Журнал «Урология». Россия, 2020.
14. Benign Prostatic Hyperplasia: When Surgery Is Needed and What to Expect. Mayo Clinic. США, 2023.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Решение о переходе от медикаментозного лечения к хирургическому принимается урологом на основании обследования; не откладывайте визит к специалисту при нарастании симптомов или появлении осложнений.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций