Дисфункция сфинктера Одди

ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ (ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ; SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION)

1. Определение

Дисфункция сфинктера Одди представляет собой нарушение сократительной функции гладкомышечного сфинктера, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, которое приводит к затруднению оттока желчи и/или секрета поджелудочной железы при отсутствии органических причин (камней, опухоли, стриктуры). Клинически проявляется приступами билиарной боли, иногда в сочетании с преходящим повышением печёночных ферментов или расширением общего желчного протока, либо рецидивирующим острым панкреатитом. Чаще всего состояние диагностируют у женщин после удаления желчного пузыря.

В Римских критериях IV (2016) выделены функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди (рубрика E1b) и функциональное расстройство панкреатического сфинктера Одди (рубрика E2). Понятие «дискинезия желчевыводящих путей», распространённое в отечественной практике, частично пересекается с этими рубриками, но в международной классификации не используется.

2. Анатомия и патогенез

Сфинктер Одди окружает терминальные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков и большой сосочек двенадцатиперстной кишки. В норме он поддерживает базальное давление выше давления в кишке, совершает фазовые сокращения и расслабляется после приёма пищи под действием холецистокинина, обеспечивая порционное поступление желчи и панкреатического сока.

Механизмы нарушения:

• Повышение базального тонуса сфинктера (спазм) или парадоксальный ответ на холецистокинин.

• Стеноз сфинктера вследствие фиброза после воспаления или травмы (по современным представлениям это органическая, а не функциональная патология).

• Висцеральная гиперчувствительность и нарушение центральной обработки болевых сигналов, роль которых особенно велика у пациентов без объективных изменений.

После холецистэктомии исчезает резервуарная функция желчного пузыря, что может способствовать проявлению нарушений моторики сфинктера.

3. Классификация

Классификация Милуоки (историческая):

Ранее пациентов с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди делили на три типа: тип I — билиарная боль, повышение ферментов и расширение протока; тип II — боль и один из объективных признаков; тип III — только боль. Исследование EPISOD (2014) показало, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия при типе III не превосходит имитационную процедуру, после чего этот тип был исключён из Римских критериев IV.

Римские критерии IV:

Поддерживающими признаками для E1b считаются нормальные амилаза и липаза, патологические данные манометрии сфинктера и гепатобилиарной сцинтиграфии.

4. Клиническая картина

Типичным проявлением является билиарная боль по Римским критериям IV: боль в эпигастрии и/или правом подреберье, нарастающая до постоянного уровня и продолжающаяся 30 минут и дольше, возникающая с различными интервалами (не ежедневно), достаточно интенсивная, чтобы нарушать повседневную активность или приводить к обращению за неотложной помощью. Боль не связана существенно с дефекацией, не уменьшается при смене положения тела и после приёма антацидов или ингибиторов протонной помпы. Возможны иррадиация в спину или правую лопатку, тошнота и рвота. При панкреатическом типе приступы протекают как острый панкреатит с повышением липазы и амилазы.

5. Диагностика

Обязательный этап — исключение органической патологии:

• Биохимическое исследование крови во время приступа или в течение нескольких часов после него (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин, амилаза, липаза).

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ для исключения холедохолитиаза, стриктур и опухолей периампулярной зоны.

• Эзофагогастродуоденоскопия для исключения язвенной болезни.

Специальные методы:

Манометрия сфинктера Одди при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) считается эталонным методом: признаком дисфункции считается повышение базального давления более 40 мм рт. ст. Однако процедура инвазивна, доступна в ограниченном числе центров и сопряжена с высоким риском постпроцедурного панкреатита, поэтому выполняется только по строгим показаниям. Неинвазивным дополнением служит гепатобилиарная сцинтиграфия, выявляющая задержку пассажа радиофармпрепарата.

6. Лечение

Медикаментозная терапия:

Используются препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру и снижающие висцеральную чувствительность: миотропные спазмолитики (мебеверин, гимекромон, дротаверин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и нитраты, м-холиноблокаторы (гиосцина бутилбромид), при выраженном болевом синдроме — низкие дозы трициклических антидепрессантов. Доказательная база большинства средств ограничена небольшими исследованиями.

Эндоскопическое лечение:

Эндоскопическая билиарная сфинктеротомия рассматривается при функциональном расстройстве билиарного сфинктера с объективными признаками (повышение ферментов или расширение протока) и подтверждённой дисфункции. При боли без объективных признаков сфинктеротомия не рекомендуется. При рецидивирующем панкреатите решение о папиллотомии принимается индивидуально в специализированном центре.

Особенности при беременности:

У беременных инвазивная диагностика (манометрия) не проводится, а ЭРХПГ выполняют только по неотложным показаниям, например при холедохолитиазе с холангитом. Выбор спазмолитиков ограничен препаратами с изученной безопасностью; лечение проводится по назначению врача с учётом срока гестации.

7. Осложнения и прогноз

Основные риски связаны не столько с самим расстройством, сколько с инвазивными вмешательствами: после ЭРХПГ и манометрии у этих пациентов повышена частота острого панкреатита, возможны кровотечение и перфорация. Повторные приступы панкреатита при панкреатическом типе могут приводить к хроническому панкреатиту. Прогноз для жизни благоприятный; качество жизни определяется частотой болевых приступов и эффективностью терапии.

---

Ключевое клиническое положение: Дисфункция сфинктера Одди является функциональным нарушением сократимости сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, проявляющимся билиарной болью или рецидивирующим панкреатитом без органической причины, чаще после холецистэктомии. По Римским критериям IV выделяют функциональное расстройство билиарного (E1b) и панкреатического (E2) сфинктера Одди; бывший тип III (только боль) исключён после исследования EPISOD, показавшего неэффективность сфинктеротомии. Диагноз требует исключения камней, стриктур и опухолей (УЗИ, МРХПГ, эндоскопическое УЗИ); манометрия сфинктера проводится только по строгим показаниям из-за риска панкреатита. Лечение начинают со спазмолитиков и средств, снижающих висцеральную чувствительность; сфинктеротомия оправдана лишь при объективных признаках обструкции.