Эмпиема плевры

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ; ПИОТОРАКС; EMPYEMA PLEURAE)

1. Определение

Эмпиема плевры представляет собой скопление гноя в плевральной полости, возникающее в результате инфицирования плеврального выпота или непосредственного проникновения инфекции в плевральную полость. Эмпиема является наиболее тяжёлой стадией инфекции плевры: в большинстве случаев она развивается как осложнение пневмонии (парапневмонический выпот), реже — после операций на органах грудной клетки, травмы, перфорации пищевода или распространения инфекции из поддиафрагмального пространства. Диагноз устанавливается при получении гноя при плевральной пункции или при обнаружении бактерий в плевральной жидкости при окраске по Граму или посеве. Лечение включает антибактериальную терапию и обязательное дренирование плевральной полости, а при его неэффективности — хирургическое вмешательство.

Без своевременного дренирования эмпиема приводит к образованию фибриновых перегородок, осумкованию гноя и формированию плотной фиброзной оболочки, которая ограничивает расправление лёгкого.

2. Этиология и патогенез

Часто инфекция является полимикробной, а посев плевральной жидкости остаётся отрицательным у значительной части пациентов, особенно после начала антибактериальной терапии.

Стадии развития (по Лайту):

• Экссудативная стадия: накопление стерильного выпота вследствие повышения проницаемости плевры (неосложнённый парапневмонический выпот).

• Фибринозно-гнойная стадия: проникновение бактерий, накопление нейтрофилов, отложение фибрина, образование перегородок и осумкование; снижение pH и глюкозы, повышение ЛДГ в жидкости.

• Стадия организации: врастание фибробластов и формирование неэластичной фиброзной оболочки на висцеральной и париетальной плевре, которая ограничивает расправление лёгкого.

Факторы риска:

Пожилой возраст, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, аспирация, плохое состояние полости рта, хронические заболевания лёгких, иммунодефицит, позднее начало лечения пневмонии.

3. Клиническая картина

Эмпиему следует заподозрить при сохраняющейся лихорадке и признаках воспаления у пациента с пневмонией, несмотря на антибактериальную терапию. Характерны лихорадка, озноб, потливость, одышка, плевральная боль, кашель, слабость, потеря массы тела. При анаэробной инфекции течение может быть подострым, с длительным субфебрилитетом и снижением массы тела. При физикальном обследовании выявляют признаки выпота: притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. При прорыве гноя в бронх возможен кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты (бронхоплевральный свищ), при прорыве через грудную стенку — образование подкожного скопления гноя.

4. Диагностика

• Лабораторные исследования крови: лейкоцитоз, повышение C-реактивного белка; посев крови.

• Рентгенография органов грудной клетки: выпот, иногда осумкованный, с уровнем жидкости при наличии газа.

• Ультразвуковое исследование: выявляет перегородки и эхогенное содержимое, служит для навигации при пункции и установке дренажа.

• Компьютерная томография с контрастированием: утолщение и усиленное контрастирование обоих листков плевры (признак «расщеплённой плевры»), осумкование, оценка лёгочной паренхимы и правильности положения дренажа.

• Плевральная пункция: гной при осмотре; окраска по Граму и посев; при непрозрачной жидкости — определение pH (значение менее 7,2 указывает на осложнённый парапневмонический выпот и необходимость дренирования), глюкозы и ЛДГ.

5. Лечение

• Антибактериальная терапия: начинается эмпирически с учётом внебольничного или нозокомиального характера инфекции и должна обязательно охватывать анаэробов; затем корректируется по результатам посева. Аминогликозиды плохо проникают в плевральную полость и инактивируются в кислой среде. Курс обычно длительный и составляет несколько недель.

• Дренирование плевральной полости: показано при получении гноя, положительной окраске по Граму или посеве, а также при pH жидкости менее 7,2 при парапневмоническом выпоте; обычно используют дренажи малого диаметра, устанавливаемые под ультразвуковой навигацией.

• Внутриплевральная фибринолитическая терапия: при недостаточном дренировании осумкованной эмпиемы применяют комбинацию тканевого активатора плазминогена (10 мг) и дорназы альфа (5 мг) дважды в сутки в течение 3 дней (схема исследования MIST2); монотерапия стрептокиназой в исследовании MIST1 не улучшила исходы.

• Хирургическое лечение: видеоассистированная торакоскопическая санация и декортикация при неэффективности дренирования и антибиотиков, а также при организованной эмпиеме; у ослабленных пациентов возможны открытое дренирование и торакостомия.

• Поддерживающая терапия: нутритивная поддержка, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, лечение сопутствующих заболеваний.

Для оценки прогноза при инфекции плевры предложена шкала RAPID, учитывающая уровень мочевины, возраст, гнойный характер жидкости, внебольничный или нозокомиальный источник инфекции и уровень альбумина.

6. Осложнения и прогноз

Осложнения включают сепсис, бронхоплевральный свищ, прорыв гноя через грудную стенку (empyema necessitans), фиброторакс с ограничением дыхательной функции, остеомиелит рёбер, перикардит. Летальность при инфекции плевры остаётся значимой, особенно у пожилых пациентов, при нозокомиальной инфекции, гипоальбуминемии и почечной дисфункции. Своевременное дренирование и адекватная антибактериальная терапия позволяют у большинства пациентов избежать хирургического вмешательства.

---

Ключевое клиническое положение: Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, чаще всего как осложнение пневмонии; диагноз устанавливают при получении гноя при пункции или обнаружении бактерий в плевральной жидкости. Процесс проходит экссудативную, фибринозно-гнойную стадии и стадию организации с формированием фиброзной оболочки, ограничивающей расправление лёгкого. Основные возбудители внебольничной эмпиемы — стрептококки, анаэробы и Staphylococcus aureus, нозокомиальной — MRSA и грамотрицательные бактерии. Лечение включает длительную антибактериальную терапию с обязательным охватом анаэробов и дренирование плевральной полости при гное, положительной окраске или посеве и pH жидкости менее 7,2; при осумковании применяют внутриплевральное введение тканевого активатора плазминогена с дорназой альфа, при неэффективности — видеоторакоскопическую санацию и декортикацию.