ФОСФОМИЦИН (МОНУРАЛ)

1. Определение

Фосфомицин (торговое название Монурал) — это антибиотик широкого спектра действия из группы производных фосфоновой кислоты, обладающий бактерицидным действием за счёт ингибирования фермента уридилтрансферазы, что нарушает синтез клеточной стенки бактерий на ранней стадии . В клинической практике фосфомицин применяется преимущественно для однократного лечения острого неосложнённого цистита у женщин благодаря уникальной фармакокинетике: препарат быстро выводится почками в высоких концентрациях и сохраняется в моче более 24 часов . Ключевые преимущества — высокая эффективность при однократном приёме, низкая резистентность уропатогенов, минимальное влияние на кишечную микрофлору и хорошая переносимость . В отличие от нитрофурантоина, фосфомицин может применяться при инфекциях почек (пиелонефрит), но требует более длительных курсов . Препарат включён в клинические рекомендации как препарат первого ряда для эмпирической терапии острого цистита .

2. Спектр антимикробной активности

Активен в отношении:

• Escherichia coli (включая ESBL-продуцирующие штаммы)

• Staphylococcus spp. (включая MRSA)

• Streptococcus spp.

• Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium (включая VRE)

• Klebsiella spp.

• Proteus mirabilis, Proteus vulgaris

• Enterobacter spp.

• Citrobacter spp.

• Serratia spp.

• Pseudomonas aeruginosa (некоторые штаммы)

• Morganella morganii

• Salmonella spp., Shigella spp.

• Yersinia enterocolitica

• Campylobacter spp.

• Haemophilus influenzae

• Neisseria gonorrhoeae

• Chlamydia spp. (высокие концентрации)

Устойчивые микроорганизмы:

• Mycobacterium spp.

• Mycoplasma spp.

• Ureaplasma urealyticum

• Treponema pallidum

• Большинство анаэробов

Важно: резистентность E. coli к фосфомицину в мире остаётся низкой (менее 5–10% в большинстве регионов), что делает его надёжным препаратом для эмпирической терапии.

3. Фармакокинетика

• Всасывание: после приёма внутрь биодоступность составляет около 30–40%, при приёме натощак абсорбция выше . Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа, в моче — через 3–4 часа.

• Распределение: концентрации в тканях низкие, терапевтические уровни создаются только в моче. Связывание с белками плазмы — около 5–10%.

• Выведение: выводится преимущественно почками в неизменённом виде (более 90%) . Период полувыведения составляет около 4 часов . Высокие концентрации в моче сохраняются более 24 часов, что позволяет применять препарат однократно.

• Особенности: при почечной недостаточности (КК < 10 мл/мин) выведение замедляется; требуется коррекция дозы.

4. Показания к применению

• Острый неосложнённый цистит у женщин — основное показание. Препарат вводится однократно.

• Профилактика инфекций мочевыводящих путей после хирургических вмешательств на мочевыводящих путях (например, трансуретральная резекция простаты).

• Острый цистит у мужчин — может применяться, но обычно требуется более длительный курс.

• Инфекции мочевыводящих путей у беременных (по показаниям).

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей — в составе длительной терапии (режимы ежедневного или еженедельного приёма по 3 г).

• Инфекции почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит) — только в комбинации с другими антибиотиками или при отсутствии альтернатив.

• Инфекции органов малого таза — в составе комбинированной терапии.

• Инфекции кишечника (шигеллёз, сальмонеллёз) — в составе комбинированной терапии.

Важно: при цистите у мужчин, пиелонефрите, осложнённых инфекциях или подозрении на резистентность требуется бактериологическое исследование.

5. Режим дозирования

Способ применения: содержимое пакетика растворяют в полустакана воды (50–100 мл) и принимают внутрь. Препарат принимают натощак или через 2–3 часа после еды (лучше на ночь, перед сном, после опорожнения мочевого пузыря). При рецидивирующих инфекциях препарат может приниматься по схеме 1 раз в 7–10 дней.

Важно: при лёгкой или умеренной почечной недостаточности коррекция дозы не требуется; при тяжёлой (КК < 10 мл/мин) — дозу уменьшают.

6. Противопоказания

Абсолютные:

• Повышенная чувствительность к фосфомицину или любому другому компоненту препарата.

• Тяжёлая почечная недостаточность (КК < 10 мл/мин) — для некоторых форм.

• Детский возраст до 12 лет (для данного препарата; для других форм — до 5 лет, в зависимости от дозировки и регистрации).

С осторожностью (оценка соотношения польза/риск):

• Беременность (II–III триместры — по строгим показаниям; I триместр — только по жизненным показаниям) .

• Период грудного вскармливания (при приёме препарата кормление следует прекратить или временно прервать) .

• Почечная недостаточность (лёгкой и средней степени).

• Пожилой возраст.

7. Побочные эффекты

Наиболее частые (> 1%):

• Диарея (3–10%), тошнота (1–5%), боли в животе (1–3%) — обычно лёгкие, проходят самостоятельно .

• Вагинит (у женщин).

• Головная боль, головокружение.

• Повышение температуры.

Нечастые (0,1–1%):

• Рвота, диспепсия, метеоризм.

• Анорексия, изменение вкуса (металлический привкус).

• Кожная сыпь, крапивница, зуд.

• Сонливость или бессонница.

• Утомляемость, слабость.

Редкие (< 0,1%):

• Ангионевротический отёк, анафилактические реакции.

• Бронхоспазм (редко).

• Гепатит, повышение печёночных трансаминаз.

• Интерстициальный нефрит (очень редко).

• Нейтропения, тромбоцитопения (очень редко).

• Псевдомембранозный колит (при длительной терапии).

Важно: большинство побочных эффектов при однократном приёме минимальны. При длительных курсах риск побочных эффектов возрастает.

8. Лекарственные взаимодействия

• Метоклопрамид (и другие средства, ускоряющие перистальтику кишечника) — снижают биодоступность фосфомицина (увеличивают выведение из ЖКТ). Рекомендуется интервал между приёмами не менее 2–3 часов.

• Антациды, соли кальция и магния — могут снижать абсорбцию фосфомицина.

• Пробенецид — замедляет выведение фосфомицина (может увеличивать концентрацию в крови и токсичность).

• Циклоспорин, такролимус, дигоксин — одновременный приём может повышать концентрацию этих препаратов в плазме.

• Антикоагулянты (варфарин, гепарин) — совместный приём может повышать риск кровотечений (требует контроля МНО).

• Метотрексат — может повышать токсичность метотрексата (снижение почечного клиренса).

9. Особые указания и безопасность

• При приёме препарата может появиться металлический привкус во рту — это нормально, проходит самостоятельно.

• Фосфомицин не рекомендуется применять при пиелонефрите в качестве монотерапии (требуется комбинация с другими антибиотиками).

• При беременности применение возможно только по строгим показаниям и после консультации врача.

• Препарат не влияет на скорость реакции и способность управлять автомобилем (при отсутствии выраженных побочных эффектов).

• При рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей длительная профилактика фосфомицином возможна, но требует контроля функции почек и периферической крови.

• При наличии желудочно-кишечных расстройств (диарея, тошнота) препарат следует принимать после еды для уменьшения дискомфорта, но эффективность может снижаться.

Ключевое клиническое положение: Фосфомицин является препаратом первого ряда для лечения острого неосложнённого цистита у женщин благодаря высокой эффективности при однократном приёме, низкой резистентности уропатогенов и хорошей переносимости. Однократная доза 3 г создает высокие концентрации в моче, сохраняющиеся более 24 часов, что позволяет излечить до 90% случаев острого цистита . Препарат также может применяться для профилактики инфекций мочевыводящих путей перед урологическими вмешательствами и при рецидивирующих инфекциях в режиме длительной терапии . Основные ограничения: почечная недостаточность (КК < 10 мл/мин), аллергические реакции, необходимость ограничения применения у детей (в зависимости от формы). При правильном использовании фосфомицин остаётся одним из наиболее удобных и надёжных препаратов для лечения неосложнённых инфекций мочевыводящих путей.