Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — злокачественное заболевание крови, при котором в костном мозге бесконтрольно размножаются клетки миелоидного ростка (предшественники гранулоцитов). Болезнь связана с приобретённой поломкой хромосом — филадельфийской хромосомой — и относится к миелопролиферативным новообразованиям.

ХМЛ составляет заметную долю лейкозов у взрослых. Он встречается в любом возрасте, в том числе у молодых людей детородного возраста. Благодаря таргетным препаратам большинство пациентов сегодня живут почти так же долго, как их сверстники без лейкоза, а многие женщины с ХМЛ рожают детей.

🔬 Причина и механизм

В стволовой кроветворной клетке происходит обмен участками между 9-й и 22-й хромосомами — транслокация t(9;22). Укороченная 22-я хромосома называется филадельфийской. На ней образуется слитный ген BCR-ABL1, который кодирует постоянно активную тирозинкиназу — фермент, непрерывно подающий клетке сигнал к делению.

Транслокация не наследуется и не передаётся детям: она возникает в течение жизни в клетках крови. Единственный надёжно доказанный внешний фактор риска — высокие дозы ионизирующего излучения.

🩺 Фазы и проявления

Классически выделяют хроническую фазу, фазу акселерации и бластный криз. В последней классификации ВОЗ фазу акселерации отдельно не выделяют, а ориентируются на признаки высокого риска, однако в российской практике это деление пока используется. Большинство пациентов выявляют в хронической фазе.

• Часто — отсутствие жалоб: лейкоз находят по случайному анализу крови с высоким числом лейкоцитов.
• Слабость, утомляемость, потливость, снижение веса.
• Тяжесть и боль в левом подреберье из-за увеличенной селезёнки.
• Высокое число тромбоцитов, иногда тромбозы или кровоточивость.
• В бластном кризе — картина острого лейкоза: анемия, кровотечения, инфекции.

🧪 Диагностика

• Общий анализ крови: высокие лейкоциты со всеми стадиями созревания гранулоцитов, увеличение базофилов и эозинофилов.
• Исследование костного мозга с цитогенетическим анализом для выявления филадельфийской хромосомы.
• Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) на транскрипт BCR-ABL1 — основной метод диагностики и последующего контроля лечения.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки размеров селезёнки.

💊 Лечение

Основа лечения — ингибиторы тирозинкиназ (ИТК), таблетки, блокирующие белок BCR-ABL1. Первым из них стал иматиниб, позднее появились нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб и другие. Названия приведены в ознакомительных целях. Препараты принимают ежедневно, а эффективность оценивают по уровню BCR-ABL1 в крови.

При стойком глубоком молекулярном ответе (когда BCR-ABL1 почти не определяется) в течение нескольких лет часть пациентов может под контролем гематолога попробовать прекратить лечение. Около половины из них сохраняют ремиссию без препаратов. Пересадку костного мозга сегодня применяют в основном при устойчивости к ИТК и в продвинутых фазах.

Ответ на лечение оценивают по срокам: через 3, 6 и 12 месяцев уровень BCR-ABL1 должен снижаться до определённых целевых значений. Если этого не происходит, проверяют, регулярно ли пациент принимает таблетки, и ищут мутации, вызывающие устойчивость, а затем меняют препарат. Пропуски приёма — одна из главных причин потери ответа.

Некоторые ИТК взаимодействуют с другими лекарствами, грейпфрутовым соком и зверобоем, поэтому любые новые препараты согласуют с гематологом.

Варианты контроля ХМЛ при беременности

🤰 Беременность и грудное вскармливание

Ингибиторы тирозинкиназ вызывают пороки развития, особенно при приёме в первом триместре, поэтому во время беременности их не применяют. Беременность при ХМЛ планируют вместе с гематологом: обычно её рекомендуют женщинам со стойким глубоким молекулярным ответом. Препарат отменяют до зачатия, а во время беременности регулярно контролируют BCR-ABL1 и анализ крови.

При росте показателей используют интерферон альфа или лейкаферез, а ИТК возобновляют после родов. Если беременность наступила на фоне приёма препарата, о ней сразу сообщают гематологу. Если ХМЛ впервые выявлен во время беременности, задача — удержать показатели крови без ИТК до родов.

Ингибиторы тирозинкиназ проникают в грудное молоко, поэтому во время их приёма кормить грудью не рекомендуется. Иногда при хорошем молекулярном ответе возобновление лечения ненадолго откладывают, чтобы женщина могла кормить, но это решение принимают индивидуально под контролем BCR-ABL1.

Миф

Мужчине с ХМЛ нужно отменить иматиниб перед зачатием, иначе ребёнок родится с пороками.

Факт

Накопленные данные не показали повышения риска пороков у детей, отцы которых принимали иматиниб. Обычно отменять его мужчинам не требуется, но вопрос обсуждают с гематологом.