Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB)

КАЛИЙ-КОНКУРЕНТНЫЕ БЛОКАТОРЫ КИСЛОТЫ (P-CAB; POTASSIUM-COMPETITIVE ACID BLOCKERS)

1. Определение

Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB) представляют собой класс антисекреторных лекарственных средств, которые обратимо блокируют протонную помпу (H+/K+-АТФазу) париетальных клеток желудка, конкурируя с ионами калия за участок связывания на ферменте. В отличие от ингибиторов протонной помпы (ИПП), P-CAB не являются пролекарствами, не нуждаются в активации кислотой и не требуют строгого приёма перед едой. Действие наступает уже после первой дозы, а подавление кислотности более стабильно на протяжении суток и почти не зависит от генетических вариантов фермента CYP2C19. К классу относятся вонопразан, тегопразан, фексупразан, кеверпразан и ревапразан. Основные области применения — эрозивная и неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и эрадикация Helicobacter pylori.

Первым препаратом класса стал ревапразан, одобренный в Республике Корея в 2007 году; широкое клиническое распространение получил вонопразан, зарегистрированный в Японии в 2015 году. В США вонопразан одобрен FDA в 2022–2024 годах для эрадикации H. pylori, лечения и поддерживающей терапии эрозивного эзофагита и для лечения изжоги при неэрозивной ГЭРБ. Тегопразан впервые одобрен в Корее в 2018 году; в России в 2025 году зарегистрирован препарат тегопразана Тегопрекс.

2. Механизм действия

Обратимая конкуренция с калием на протонной помпе:

Протонная помпа обменивает ионы водорода из цитоплазмы на ионы калия из просвета секреторного канальца. P-CAB являются слабыми основаниями с высокой константой ионизации; они накапливаются в кислой среде канальцев париетальной клетки в протонированной форме и ионно, нековалентно связываются с калий-связывающим участком фермента, не позволяя помпе завершить цикл. Поскольку для связывания не нужна кислотная активация, P-CAB блокируют как активно работающие, так и находящиеся в покое помпы.

Отличия от ингибиторов протонной помпы:

• Быстрое начало: заметное подавление секреции развивается в течение нескольких часов после первой дозы, максимальный эффект — с первых суток, без необходимости многодневного «накопления».

• Независимость от приёма пищи: препараты можно принимать до, во время или после еды.

• Более продолжительное и ровное подавление кислотности, в том числе в ночные часы, особенно у вонопразана с длительным периодом полувыведения и медленной диссоциацией от фермента.

• Метаболизм преимущественно через CYP3A4 с незначительным вкладом CYP2C19, поэтому эффект мало зависит от фенотипа быстрого метаболизатора.

• Связывание обратимо, но благодаря накоплению в канальцах эффект однократной дозы сохраняется около суток.

3. Представители группы

4. Показания к применению

В рандомизированном исследовании при эрозивном эзофагите вонопразан 20 мг обеспечил заживление к 8-й неделе у 92,9% пациентов против 84,6% на лансопразоле 30 мг. Консенсус Маастрихт VI отмечает более высокую эффективность схем эрадикации на основе вонопразана по сравнению со схемами на основе ИПП, особенно при резистентности к кларитромицину; рекомендации ACG 2024 года рассматривают двойную терапию вонопразаном и амоксициллином как альтернативную схему. При рефрактерной ГЭРБ P-CAB полезны лишь в тех случаях, когда сохраняющиеся симптомы связаны с недостаточным подавлением кислоты, а не с гиперчувствительностью пищевода или некислотным рефлюксом.

5. Способ применения и дозирование

Общие принципы:

• Препараты принимают 1 раз в сутки независимо от приёма пищи; в схемах эрадикации H. pylori — 2 раза в сутки вместе с антибиотиками.

• Длительность курса при эрозивном эзофагите обычно составляет 4–8 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу у пациентов с риском рецидива.

• Дозы и допустимые показания различаются между препаратами и странами; ориентироваться следует на инструкцию конкретного лекарственного средства.

• При нарушениях функции печени и почек необходима осторожность или коррекция дозы; у вонопразана по российской инструкции нарушение функции печени является противопоказанием.

6. Противопоказания

• Гиперчувствительность к действующему веществу или компонентам препарата.

• Одновременный приём атазанавира, нелфинавира, рилпивирина (риск потери их эффективности).

• Беременность и период грудного вскармливания (для тегопразана по инструкции; для вонопразана — применение в период лактации противопоказано).

• Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность у детей не установлены).

Перед назначением, как и при использовании ИПП, при тревожных симптомах необходимо исключить злокачественную опухоль желудка, поскольку подавление кислоты может маскировать её проявления.

7. Побочные эффекты

8. Лекарственное взаимодействие и предостережения

• Препараты с pH-зависимым всасыванием (атазанавир, нелфинавир, рилпивирин, кетоконазол, итраконазол, эрлотиниб, гефитиниб, нилотиниб, соли железа): Снижение всасывания; часть комбинаций противопоказана.

• Ингибиторы CYP3A4 (кларитромицин, кетоконазол): Повышают концентрацию P-CAB; кларитромицин увеличивает экспозицию тегопразана примерно в 2,5 раза, что учитывается в составе схем эрадикации.

• Индукторы CYP3A4 (рифампицин, карбамазепин, зверобой): Могут снижать концентрацию и эффективность P-CAB.

• Дигоксин: Возможно усиление всасывания и действия.

• Длительная терапия: Опыт многолетнего применения P-CAB меньше, чем ИПП; у пациентов, не нуждающихся в глубоком подавлении кислоты, предпочтительна минимальная эффективная терапия.

Ключевое клиническое положение: Калий-конкурентные блокаторы кислоты — новый класс антисекреторных средств, которые обратимо блокируют протонную помпу, конкурируя с калием, и в отличие от ИПП не требуют кислотной активации, действуют с первой дозы и могут приниматься независимо от еды. Они обеспечивают более быстрое и ровное подавление кислотности, мало зависят от генотипа CYP2C19 и наиболее заметно превосходят ИПП при тяжёлом эрозивном эзофагите и в схемах эрадикации H. pylori, особенно при резистентности к кларитромицину. Основные представители — вонопразан и тегопразан. P-CAB не помогают при симптомах, не связанных с кислотой (гиперчувствительность пищевода, функциональная изжога, желчный рефлюкс), вызывают более выраженную гипергастринемию, а опыт их многолетнего применения пока меньше, чем у ИПП. Выбор между P-CAB и ИПП, доза и длительность терапии определяются врачом с учётом доступности препаратов и клинической ситуации.