Кровохарканье

Кровохарканье — выделение при кашле крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей и лёгких, то есть из источника, расположенного ниже голосовых складок. Объём крови бывает разным: от прожилок в мокроте до массивного кровотечения, угрожающего жизни.

Кровохарканье — симптом, а не самостоятельная болезнь, и оно всегда требует обследования. Самые частые причины — инфекции дыхательных путей, бронхоэктазы (стойкие расширения бронхов), туберкулёз и рак лёгкого. Выделение с кашлем большого количества чистой крови называют лёгочным кровотечением.

Кровохарканье отличают от псевдокровохарканья (кровотечения из носоглотки, полости рта или дёсен, когда кровь попадает в дыхательные пути) и от кровавой рвоты (гематемезиса), при которой источник находится в желудочно-кишечном тракте.

🧩 Причины и механизм

Чаще всего кровоточат бронхиальные артерии. Они отходят от аорты и находятся под высоким системным давлением. Реже источником служат сосуды малого (лёгочного) круга кровообращения. Хроническое воспаление, опухоль или разрушение лёгочной ткани вызывают разрастание бронхиальных артерий, образование патологических соединений между сосудами и разрушение сосудистой стенки.

Основные причины кровохарканья

Иногда причину не удаётся установить даже после полного обследования. Такое кровохарканье называют идиопатическим, или криптогенным.

🩺 Как проявляется

Кровь при кровохарканье обычно алая, пенистая, может смешиваться с гнойной мокротой. Её выделению предшествует кашель, иногда ощущение «бульканья» или тепла в груди на стороне поражения. При кровавой рвоте кровь тёмная, со сгустками и остатками пищи, нередко сопровождается тошнотой и чёрным дёгтеобразным стулом (меленой).

📊 Оценка тяжести

Единого порога массивного кровохарканья нет: в разных источниках он колеблется от 100 до 1000 мл крови за сутки. На практике важнее не объём, а последствия — нарушение газообмена, закупорка дыхательных путей кровью и нестабильность кровообращения. Объём воздухоносных путей, не участвующих в газообмене (анатомического мёртвого пространства), составляет около 150 мл, поэтому даже относительно небольшое кровотечение может привести к асфиксии (удушью).

• Незначительное: прожилки крови в мокроте, состояние стабильное.
• Умеренное: объём крови не нарушает дыхание и кровообращение.
• Массивное (угрожающее жизни): большая кровопотеря, признаки дыхательной недостаточности, попадания крови в здоровое лёгкое или падения давления.

🚩 Настораживающие признаки

• Возраст старше 40 лет и курение в прошлом или настоящем (подозрение на рак лёгкого).
• Похудение, лихорадка, ночная потливость (туберкулёз, опухоль).
• Внезапная одышка и боль в груди (тромбоэмболия лёгочной артерии).
• Одновременное поражение почек (лёгочно-почечный синдром).
• Повторяющееся или нарастающее кровохарканье.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если появились:

Откашливание чистой крови или сгустков, а не только прожилок.

Одышка, удушье, синюшность губ.

Слабость, головокружение, бледность, учащённый пульс.

Боль в груди вместе с кровохарканьем.

Кровохарканье на фоне приёма препаратов, разжижающих кровь.

🔍 Диагностика

• Подтверждение источника: осмотр полости рта и носоглотки, при необходимости консультация ЛОР-врача и эзофагогастродуоденоскопия (осмотр пищевода и желудка эндоскопом), чтобы исключить псевдокровохарканье и кровавую рвоту.
• Анализы: общий анализ крови, коагулограмма (оценка свёртывания), функция почек, анализ мочи, группа крови; исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, молекулярно-генетические тесты на туберкулёз, цитологическое исследование.
• Рентгенография грудной клетки: первый метод визуализации, но нормальный снимок не исключает опухоль или бронхоэктазы.
• Компьютерная томография с контрастированием (КТ-ангиография): основной метод поиска причины и источника кровотечения, показывает бронхиальные артерии и помогает спланировать эмболизацию.
• Бронхоскопия: позволяет определить сторону и участок кровотечения, взять материал для исследований и остановить кровотечение на месте.

💊 Лечение

Лечение зависит от объёма кровотечения и причины. При массивном кровохарканье помощь оказывают в стационаре, нередко в реанимации.

• Защита дыхательных путей: пациента укладывают на бок на стороне предполагаемого источника, чтобы кровь не затекала в здоровое лёгкое; при необходимости выполняют интубацию трахеи трубкой большого диаметра, раздельную интубацию бронхов или устанавливают бронхоблокатор.
• Стабилизация кровообращения: венозный доступ, инфузии, переливание компонентов крови по показаниям, коррекция свёртывания, отмена антикоагулянтов.
• Бронхоскопические методы: отсасывание крови, охлаждённый физиологический раствор, местные сосудосуживающие средства, тампонада бронха.
• Эмболизация бронхиальных артерий: закупорка кровоточащего сосуда через катетер, метод выбора при массивном и повторяющемся кровотечении.
• Операция: удаление поражённого участка лёгкого, если эмболизация не помогла, а также при травме, аспергиллёме и некоторых ограниченных поражениях.

Как дополнительную меру применяют транексамовую кислоту (внутривенно или ингаляционно), но данные о её влиянии на исходы ограничены; препарат упомянут в ознакомительных целях. Одновременно лечат основное заболевание: антибиотики при инфекции, противотуберкулёзная терапия, лечение опухоли, подавление иммунитета при васкулитах, антикоагулянты при тромбоэмболии после оценки риска и пользы.

⚠️ Осложнения и прогноз

Главная причина смерти при массивном кровохарканье — асфиксия из-за заполнения дыхательных путей кровью, а не сама кровопотеря. Другие осложнения — аспирационная пневмония, ателектаз (спадение участка лёгкого) и анемия.

Прогноз определяется объёмом кровотечения, основным заболеванием и сопутствующими болезнями. После эмболизации бронхиальных артерий возможны рецидивы, особенно если основное заболевание сохраняется.

ВАЖНО:

Даже однократные прожилки крови в мокроте — повод обратиться к врачу, особенно курильщику старше 40 лет. Нормальная рентгенограмма не исключает серьёзную причину.