Механический протез клапана сердца

Механический протез клапана сердца — искусственный клапан из синтетических материалов (пиролитического углерода, титана, полимерной ткани манжеты), который хирургически устанавливают вместо поражённого собственного клапана. Механические протезы очень долговечны и, как правило, не требуют повторной замены из-за износа.

Однако на их поверхности легко образуются тромбы, поэтому пациентам нужен пожизненный приём антагонистов витамина K (варфарина) под контролем международного нормализованного отношения (МНО, показателя свёртываемости крови). Особенно сложен выбор антикоагулянта при беременности.

⚙️ Типы протезов

Виды механических протезов

⚖️ Механический или биологический

Альтернатива — биологические протезы из перикарда или клапанов животных. Они не требуют пожизненной антикоагуляции, но со временем изнашиваются, особенно у молодых. Выбор зависит от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, риска кровотечений, возможности контролировать МНО и предпочтений пациента; для женщин, планирующих беременность, его обсуждают особенно тщательно.

💊 Антикоагулянтная терапия

Единственный класс таблетированных антикоагулянтов, допустимый при механическом протезе, — антагонисты витамина K. Прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны: в исследовании RE-ALIGN дабигатран по сравнению с варфарином давал больше тромбозов и кровотечений. Препараты упомянуты в ознакомительных целях, схему подбирает кардиолог.

Целевое МНО по рекомендациям ESC/EACTS 2021 года

К факторам риска пациента относят протез в митральной или трикуспидальной позиции, перенесённую тромбоэмболию, фибрилляцию предсердий, митральный стеноз любой степени и фракцию выброса левого желудочка менее 35%. При атеросклерозе в отдельных случаях к варфарину добавляют низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

МНО контролируют регулярно. Самоконтроль с помощью портативного коагулометра у обученных пациентов делает антикоагуляцию стабильнее.

🤰 Беременность при механическом протезе

По модифицированной классификации ВОЗ (mWHO) механический протез относится к классу III — значительно повышенный риск материнской смертности и тяжёлых осложнений. При беременности свёртываемость крови растёт, риск тромбоза протеза увеличивается, а у каждого варианта антикоагуляции есть недостатки.

Антикоагулянты при беременности

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) описывают схемы, при которых варфарин в низкой дозе продолжают после обсуждения с пациенткой либо в первом триместре заменяют гепаринами. Дозу низкомолекулярного гепарина подбирают по массе тела и корректируют по еженедельному анализу анти-Ха-активности (показателя действия гепарина). Перед родами переходят на внутривенный нефракционированный гепарин, чтобы можно было провести регионарную анестезию и управлять свёртываемостью.

Беременность ведут в экспертном центре кардиолог, кардиохирург, акушер и анестезиолог. Планирование, включая выбор типа протеза, начинают до зачатия.

⚠️ Осложнения

• Тромбоз протеза: одышка, эмболии, исчезновение звонких щелчков протеза; диагноз ставят по эхокардиографии и рентгеноскопии, лечат усилением антикоагуляции, тромболизисом (растворением тромба) или повторной операцией.
• Тромбоэмболии: инсульт, транзиторная ишемическая атака, закупорка периферических артерий.
• Кровотечения на фоне антикоагулянтов.
• Инфекционный эндокардит протеза: требует антибиотикопрофилактики перед стоматологическими вмешательствами с высоким риском попадания бактерий в кровь.
• Парапротезная фистула (подтекание крови вокруг протеза) и гемолиз (разрушение эритроцитов).
• Несоответствие размера протеза размерам тела пациента (patient–prosthesis mismatch) с остаточным перепадом давления.

Пациенты с механическим протезом нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога, регулярной эхокардиографии и обучении правилам приёма варфарина, включая пищевые и лекарственные взаимодействия.

Когда срочно нужно к врачу

Человеку с механическим протезом клапана нужна неотложная помощь, если появились:

Нарастающая одышка или удушье.

Исчезновение или изменение привычных щелчков протеза.

Онемение, слабость в руке или ноге, нарушение речи или зрения.

Сильное или длительное кровотечение, кровь в моче или чёрный стул.

Лихорадка без явной причины.