Недостаточность аортального клапана (аортальная регургитация)

Недостаточность аортального клапана (аортальная регургитация) — порок сердца, при котором створки аортального клапана в фазу расслабления сердца (диастолу) смыкаются не полностью. Часть крови, выброшенной в аорту, возвращается обратно в левый желудочек, перегружает его объёмом, и он постепенно расширяется и утолщается.

Порок бывает острым — внезапное появление тяжёлой регургитации (обратного тока крови) при инфекционном эндокардите или расслоении аорты — и хроническим, медленно нарастающим годами. Хроническая форма долго протекает без симптомов, а их появление или ослабление сократимости левого желудочка служит основанием для операции.

Регургитация может быть вызвана поражением самих створок (первичная, клапанная форма) или расширением корня аорты и фиброзного кольца при нормальных створках (вторичная, аортальная форма).

🧩 Причины

🫀 Поражение створок

• Врождённый двустворчатый аортальный клапан — одна из самых частых причин в развитых странах.
• Ревматическая болезнь сердца — частая причина там, где распространена ревматическая лихорадка; нередко сочетается с поражением митрального клапана.
• Инфекционный эндокардит с перфорацией или разрушением створок — главная причина острой регургитации.
• Дегенеративные изменения створок, системные болезни соединительной ткани, лучевое поражение.

📏 Расширение корня и восходящей аорты

• Артериальная гипертензия и возрастное расширение аорты.
• Наследственные болезни аорты: синдром Марфана, сосудистый тип синдрома Элерса — Данло, синдром Лойса — Дитца, аортопатия при двустворчатом клапане.
• Расслоение аорты (причина острой регургитации) и аортиты — воспаления аорты, в том числе сифилитический, при болезни Такаясу, анкилозирующем спондилите.

⚙️ Что происходит с кровообращением

При хронической регургитации левый желудочек в диастолу наполняется кровью и из предсердия, и из аорты. Растут его объём и ударный выброс, систолическое давление повышается, а диастолическое давление в аорте снижается из-за обратного тока; разница между ними (пульсовое давление) становится большой.

Долгое время желудочек справляется за счёт расширения и утолщения стенок. Затем растёт его размер в систолу, миокард становится жёстче, снижается фракция выброса и развивается сердечная недостаточность. Низкое диастолическое давление ухудшает кровоснабжение самого сердца, поэтому возможна стенокардия даже при здоровых коронарных артериях.

При острой регургитации нерасширенный желудочек не успевает приспособиться: давление в нём резко растёт, развиваются отёк лёгких и кардиогенный шок.

🩺 Симптомы и признаки

При хроническом течении жалоб долго нет. Затем появляются одышка при нагрузке, ощущение сердцебиения и пульсации в голове и шее (особенно лёжа), снижение выносливости, стенокардия, позже — одышка в положении лёжа и приступы удушья по ночам. Острая тяжёлая регургитация проявляется внезапной сильной одышкой, отёком лёгких, падением давления.

👂 Признаки при осмотре

• Высокое пульсовое давление с низким диастолическим, быстрый и высокий пульс.
• Видимая пульсация сонных артерий, покачивание головы в такт пульсу (симптом Мюссе), капиллярный пульс под ногтями (симптом Квинке).
• Смещённый влево и вниз разлитой верхушечный толчок.
• Убывающий диастолический шум вдоль левого края грудины, лучше слышный сидя с наклоном вперёд на выдохе; при выраженной регургитации на верхушке может выслушиваться шум Остина Флинта.

При острой регургитации эти признаки часто отсутствуют, а диастолический шум бывает коротким и тихим, что затрудняет диагностику.

🔍 Диагностика

Основной метод — трансторакальная эхокардиография с допплерографией. Она показывает механизм регургитации, её тяжесть, размеры и работу левого желудочка, диаметр корня и восходящей аорты. Тяжесть оценивают по совокупности показателей.

Признаки тяжёлой регургитации по рекомендациям ESC/EACTS

Чреспищеводная эхокардиография уточняет анатомию створок и аорты, выявляет вегетации и абсцессы при эндокардите. МРТ сердца помогает точно измерить регургитацию и объёмы желудочка при спорных данных, КТ — диаметры аорты и спланировать операцию. Нагрузочные пробы выявляют скрытые симптомы у формально бессимптомных пациентов.

💊 Лечение

🏥 Операция

Основной метод при тяжёлой хронической регургитации — протезирование аортального клапана, в отдельных случаях — клапансохраняющие операции (реконструкция клапана, замена корня аорты с сохранением собственного клапана). По рекомендациям ESC/EACTS операция показана при тяжёлой регургитации с симптомами, а без симптомов — при фракции выброса 50% и менее или конечно-систолическом размере левого желудочка более 50 мм (более 25 мм/м² поверхности тела).

Тяжёлую регургитацию исправляют и во время коронарного шунтирования или операции на аорте или другом клапане. Острая тяжёлая регургитация при эндокардите или расслоении аорты требует неотложной операции; внутриаортальная баллонная контрпульсация при ней противопоказана.

💊 Лекарства

Лекарства не устраняют порок и не заменяют своевременную операцию. Сосудорасширяющие средства (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые антагонисты кальция) применяют при гипертонии и у пациентов с симптомами, которым операция невозможна. При синдроме Марфана для замедления расширения аорты используют бета-адреноблокаторы и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Препараты названы в ознакомительных целях. При лёгкой и умеренной регургитации проводят регулярную эхокардиографию.

🤰 Беременность

Хроническая регургитация при сохранной функции желудочка обычно хорошо переносится: снижение сосудистого сопротивления и учащение пульса во время беременности уменьшают обратный ток. Риск растёт при симптомах, сниженной фракции выброса, сильном расширении желудочка и сопутствующем расширении аорты (синдром Марфана, двустворчатый клапан), когда главная опасность — расслоение аорты.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II при беременности противопоказаны. Женщинам с тяжёлой регургитацией рекомендуют консультацию и при показаниях операцию до беременности.

⚠️ Осложнения и прогноз

• Хроническая сердечная недостаточность с необратимой дисфункцией левого желудочка при запоздалой операции.
• Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть, в основном при выраженном расширении и дисфункции желудочка.
• Инфекционный эндокардит.
• Расслоение и разрыв аорты при сопутствующей болезни аорты.

При бессимптомной хронической регургитации с нормальной работой желудочка прогноз благоприятный, но после появления симптомов или систолической дисфункции риск резко возрастает. Поэтому главное — регулярное наблюдение и операция до необратимого поражения миокарда.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если появились:

Внезапная сильная одышка, удушье, кашель с пенистой мокротой.

Резкая разрывающая боль в груди или спине.

Обморок, резкая слабость, падение давления.

Лихорадка с нарастающей одышкой у человека с пороком клапана.