НИТРАТЫ

1. Определение

Нитраты (органические нитраты) — это группа лекарственных препаратов, представляющих собой эфиры азотной кислоты и многоатомных спиртов, которые в клинической практике являются основными средствами для купирования и профилактики приступов стенокардии. Родоначальником этой группы является нитроглицерин, внедрённый в медицинскую практику в 1879 году и с тех пор остающийся «золотым стандартом» для купирования острых приступов стенокардии. В настоящее время в клинической практике используют три основных препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. В химическом отношении к нитратам примыкает молсидомин, который не является нитратом по структуре, но обладает сходным с ними механизмом действия.

2. Механизм действия

Ключевой механизм действия нитратов связан с образованием оксида азота (NO) — эндогенного фактора релаксации сосудов.

Основные этапы механизма:

• В организме нитраты под влиянием донаторов сульфгидрильных (SH) групп (метионин, N-ацетилцистеин) превращаются в оксид азота.

• NO активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках сосудов.

• Повышение цГМФ вызывает снижение содержания ионов кальция, что ведёт к расслаблению и расширению кровеносных сосудов.

Эффекты на сердечно-сосудистую систему:

• Венодилатация (преимущественно) — расширение венул → уменьшение венозного возврата крови к сердцу → снижение преднагрузки на сердце.

• Артериодилатация (в меньшей степени) — расширение артериол → снижение общего периферического сопротивления → снижение постнагрузки.

• В результате уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде, снижается давление наполнения желудочков, улучшается кровоснабжение субэндокардиальных областей.

• Нитраты расширяют также крупные коронарные артерии и коллатерали, улучшая кровоток в зоне ишемии.

По чувствительности к нитратам сосуды располагаются в следующем порядке: вены > артерии > артериолы и капиллярные сфинктеры.

3. Классификация и основные препараты

По химической структуре

В клинической практике используются три основных органических нитрата:

В отдельную группу выделяют пентаэритритила тетранитрат (эринит), который оказывает более медленное, но продолжительное действие.

По длительности действия

По лекарственной форме

• Сублингвальные (под язык): таблетки нитроглицерина, аэрозоли (нитросорбид, нитрокор, нитроспрей)

• Для приёма внутрь: таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата (в том числе ретардные формы)

• Трансдермальные: пластыри и мази нитроглицерина (действие до 24 часов)

• Для внутривенного введения: растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата (в условиях стационара)

4. Показания к применению

• Купирование приступов стенокардии: нитроглицерин сублингвально или в виде аэрозоля (действие через 1–3 минуты)

• Профилактика приступов стенокардии напряжения: пролонгированные формы изосорбида динитрата и мононитрата, ретардные формы, пластыри

• Хроническая сердечная недостаточность (в комплексной терапии): изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат

• Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (в составе интенсивной терапии): внутривенное введение

5. Побочные эффекты

6. Противопоказания

• Повышенная чувствительность к нитратам.

• Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.).

• Гиповолемия.

• Тяжёлая анемия.

• Закрытоугольная глаукома.

• Повышенное внутричерепное давление.

• Острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка.

• Тампонада сердца.

• Констриктивный перикардит.

• Тяжёлый аортальный или суб-аортальный стеноз (из-за риска выраженной гипотензии).

• Одновременный приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил) — риск тяжёлой гипотензии.

7. Лекарственные взаимодействия

• Усиление гипотензивного эффекта при одновременном приёме с вазодилататорами, антигипертензивными препаратами, этанолом.

• Совместное применение с ингибиторами ФДЭ-5 категорически противопоказано (риск тяжёлой гипотензии).

• Снижение эффективности нитратов при одновременном приёме с ацетилсалициловой кислотой (у некоторых пациентов).

• Толерантность развивается быстрее при применении пролонгированных форм без «безнитратного» промежутка.

8. Особые указания

• Толерантность к нитратам: при регулярном длительном приёме развивается привыкание. Для предотвращения этого необходимо создавать «безнитратный» промежуток в 8–12 часов в сутки (приём препаратов только в дневное время или только на ночь).

• Синдром отмены: резкое прекращение приёма может вызвать «рикошетную» стенокардию — необходимо постепенное снижение дозы.

• При появлении головной боли в начале терапии рекомендуется сочетать с небольшими дозами анальгетиков (парацетамол) или начинать с меньших доз.

• Препараты следует принимать сидя (во избежание ортостатической гипотензии).

• С осторожностью применять при беременности и в период лактации.

Ключевое клиническое положение: Нитраты остаются основным классом препаратов для купирования и профилактики приступов стенокардии благодаря быстрому и мощному вазодилатирующему эффекту, опосредованному образованием оксида азота. Короткодействующие формы (нитроглицерин сублингвально) являются препаратами выбора для экстренного купирования болей в груди. Пролонгированные формы (изосорбида динитрат и мононитрат) применяются для профилактики приступов, однако их использование ограничено развитием толерантности, что требует создания «безнитратных» промежутков. Основные побочные эффекты — головная боль, ортостатическая гипотензия и тахикардия — связаны с избыточной вазодилатацией и требуют осторожного применения, особенно у пациентов с исходно низким артериальным давлением. Категорически противопоказано совместное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 из-за риска тяжёлой гипотензии. При правильном применении нитраты значительно улучшают качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.