Сепсис

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит гиперактивная и неконтролируемая воспалительная реакция организма в ответ на попадание инфекции в кровоток. Простыми словами, это не само наличие бактерий в крови (бактериемия), а чрезмерная атака собственной иммунной системы на инфекцию, которая повреждает собственные ткани и органы.

Сепсис — это жизнеугрожающее состояние, которое без своевременного лечения приводит к полиорганной недостаточности и смерти. В современной медицине сепсис рассматривается как критическое состояние, требующее немедленной интенсивной терапии.

Вот исчерпывающая информация о причинах, стадиях, симптомах и лечении этого состояния.

1. Определение и современное понимание (Сепсис-3)

В 2016 году медицинское сообщество приняло новые критерии (Сепсис-3), которые сместили фокус с просто «заражения крови» на дисфункцию органов.

Сепсис: Определяется как угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией организма на инфекцию. Ключевой маркер — повышение баллов по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) на 2 и более.
Септический шок: Это крайняя степень сепсиса, при которой развивается глубокая недостаточность кровообращения (гипотензия), не поддающаяся восполнению жидкости и требующая введения сосудосуживающих препаратов для поддержания давления. Смертность при септическом шоке крайне высока.

2. Причины и возбудители

Источником сепсиса может стать любой очаг инфекции в организме. Инфекция из этого очага (пневмония, пиелонефрит, перитонит, инфицированная рана и т.д.) прорывается в кровоток.

Возбудители:

Бактерии: Наиболее частая причина. Стрептококки, стафилококки (особенно золотистый), кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка.
Грибы: Кандидозный сепсис (часто у пациентов с иммунодефицитом).
Вирусы: Тяжелые формы гриппа или герпесвирусные инфекции могут вызывать септические состояния (реже).

Основные входные ворота (источники):

Легкие (пневмония) — самый частый путь.
Брюшная полость (перитонит, холангит).
Мочевыводящие пути (пиелонефрит).
Кожа и мягкие ткани (флегмоны, инфицированные раны, пролежни).
Менингеальные оболочки (менингит).

3. Факторы риска

Сепсис может развиться у любого человека, но есть группы повышенного риска:

Люди на краях жизни: новорожденные (особенно недоношенные) и пожилые (старше 65 лет).
Пациенты со сниженным иммунитетом (ВИЧ, онкология, после химиотерапии).
Пациенты с хроническими болезнями (сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность).
Пациенты в отделениях реанимации после тяжелых травм или операций (наличие катетеров, дренажей, ИВЛ).
Люди, принимающие иммуносупрессоры (например, после трансплантации органов).

4. Симптомы и стадии

Симптомы делятся на общие признаки инфекции и признаки нарастающей органной недостаточности.

Ранние признаки (заподозрить сепсис можно по совокупности):

Изменение температуры: Лихорадка выше 38.3°C ИЛИ, что еще опаснее, гипотермия (падение температуры ниже 36°C).
Озноб и дрожь.
Тахикардия: Частота сердечных сокращений выше 90-100 уд/мин.
Тахипноэ: Учащенное дыхание (более 20 вдохов в минуту).
Изменение ментального статуса: Заторможенность, спутанность сознания, сонливость или, наоборот, возбуждение. Это очень важный признак.

Поздние признаки (признаки септического шока и полиорганной недостаточности):

Падение артериального давления (гипотензия): Систолическое давление падает ниже 100 мм рт. ст., и оно не повышается от вливания жидкости.
Снижение мочеотделения (олигурия): Меньше 0.5 мл/кг/час (почки перестают работать).
Нарушения дыхания: Резкое падение сатурации (кислорода в крови), требуется ИВЛ.
Нарушения свертываемости крови (ДВС-синдром): Появление петехий (мелких кровоизлияний) на коже, кровоточивость десен, кровотечения.
Мраморность кожи: Холодные конечности из-за централизации кровообращения.

5. Диагностика (Правило «золотого часа»)

Диагностика при подозрении на сепсис проводится экстренно, так как счет идет на часы.

Анализы крови:
- Общий анализ (лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения).
- Биохимия (оценка функции почек — креатинин, мочевина; печени — билирубин; лактат — маркер гипоксии тканей, его повышение > 2 ммоль/л говорит о тяжелом сепсисе).
- Прокальцитониновый тест и С-реактивный белок (СРБ) — специфические маркеры бактериального сепсиса.
- Коагулограмма (оценка свертываемости).
Посевы: Кровь (до начала антибиотиков!), моча, мокрота, ликвор — для выявления возбудителя.
Инструментальные методы: УЗИ, КТ, рентген — для поиска первичного очага инфекции (абсцесс, пневмония и т.д.).

6. Лечение (неотложная терапия)

Лечение сепсиса проводится только в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основа успеха — выполнение протоколов «ранней целенаправленной терапии» в первые 6 часов (час от часа).

Три главных компонента:

Массивная антибактериальная терапия (в течение 1 часа!):
- Назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (обычно комбинация из 2-3 препаратов разных групп), часто еще до получения результатов посева. После получения результатов антибиотик корректируют.
Инфузионная терапия и поддержка давления:
- Внутривенно вливаются огромные объемы кристаллоидных растворов (до нескольких литров) для восполнения объема циркулирующей крови.
- Если давление не поднимается, начинают введение вазопрессоров (норадреналин, дофамин) — препаратов, сужающих сосуды и поддерживающих давление.
Санация очага инфекции (контроль источника):
- Необходимо хирургически удалить или дренировать источник заражения. Это может быть: удаление гнойного очага (абсцесса), удаление инфицированного катетера, удаление мертвых тканей (некрэктомия) при флегмоне. Без этого этапа антибиотики могут быть неэффективны.

Дополнительно:

Оксигенотерапия или перевод на ИВЛ.
Профилактика тромбозов и стресс-язв желудка.
При почечной недостаточности — гемодиализ.
При септическом шоке — иногда низкие дозы кортикостероидов (гидрокортизон).

7. Осложнения и прогноз

Септический шок: Смертность достигает 40-60%.
ДВС-синдром: Нарушение свертываемости крови.
Полиорганная недостаточность: Последовательный отказ нескольких органов (сердца, легких, почек, печени).
Вторичные гнойные заносы: Образование гнойников в разных органах (септикопиемия).

Прогноз напрямую зависит от времени начала лечения. Каждый час задержки с введением антибиотиков увеличивает смертность на 5-10%. Выжившие пациенты часто проходят долгий период реабилитации, могут сохраняться когнитивные нарушения (из-за гипоксии мозга) и астения.

Профилактика

Своевременная санация любых очагов инфекции (лечение кариеса, тонзиллита, гайморита).
Правильная обработка ран.
Соблюдение правил асептики при уходе за новорожденными и тяжелыми больными.
Вакцинация (например, против пневмококка и гриппа для групп риска).