Серповидноклеточная анемия (серповидноклеточная болезнь)

Серповидноклеточная анемия (серповидноклеточная болезнь) — наследственное заболевание крови, при котором в эритроцитах образуется аномальный гемоглобин S. В условиях нехватки кислорода он слипается в длинные нити, эритроциты теряют гибкость, принимают форму серпа, закупоривают мелкие сосуды и быстро разрушаются.

Это самая распространённая структурная гемоглобинопатия. Термин «серповидноклеточная болезнь» шире: он включает классическую серповидноклеточную анемию (гомозиготную форму HbSS, когда оба гена несут мутацию) и сочетания гемоглобина S с гемоглобином C или с бета-талассемией. Болезнь распространена в Африке, на Ближнем Востоке, в Индии и Средиземноморье; в России встречается редко, в основном у мигрантов из этих регионов.

🧬 Причина и наследование

Болезнь вызывает точечная мутация в гене бета-цепи гемоглобина: в шестом положении цепи глутаминовая кислота заменена на валин. Наследование аутосомно-рецессивное. Человек, получивший мутацию от одного родителя, — носитель (HbAS): он обычно здоров, а носительство даже частично защищает от тяжёлой малярии. Если носители оба родителя, риск рождения больного ребёнка — 25 % при каждой беременности.

🩺 Проявления и осложнения

Первые месяцы жизни ребёнка защищает фетальный гемоглобин, поэтому симптомы обычно появляются во второй половине первого года. Болезнь поражает практически все органы.

• Болевые кризы — приступы сильной боли в костях, спине, груди, животе; их провоцируют обезвоживание, холод, инфекции, стресс.
• Хроническая гемолитическая анемия (с разрушением эритроцитов), желтуха, пигментные камни в желчном пузыре.
• Острый грудной синдром — жизнеугрожающее поражение лёгких.
• Инсульты, в том числе у детей и молодых людей.
• Утрата функции селезёнки и высокая уязвимость к пневмококку и другим бактериям.
• Секвестрационный криз (скопление крови в селезёнке) и апластический криз при парвовирусной инфекции.
• Приапизм (длительная болезненная эрекция), язвы голеней, асептический некроз головки бедренной кости.
• Поражение почек, сетчатки глаз, лёгочная гипертензия.

🧪 Диагностика

• Общий анализ крови и мазок, где видны серповидные эритроциты.
• Исследование фракций гемоглобина методом электрофореза или высокоэффективной жидкостной хроматографии — основной метод подтверждения.
• Молекулярно-генетический анализ при неясных результатах и для пренатальной диагностики.
• Неонатальный скрининг в странах с высокой распространённостью болезни.

💊 Лечение

Препараты приведены в ознакомительных целях: лечение подбирает гематолог.

• Гидроксикарбамид — повышает уровень фетального гемоглобина, уменьшает частоту кризов и острого грудного синдрома.
• Фолиевая кислота для поддержания кроветворения.
• Ежедневная профилактика пенициллином и вакцинация от пневмококка, менингококка, гемофильной палочки, гриппа.
• Обезболивание при кризах, обильное питьё, тепло, кислород при его нехватке.
• Переливания крови, в том числе регулярные и обменные, при тяжёлых осложнениях и для профилактики инсульта.
• Хелаторы железа при перегрузке железом после многочисленных переливаний.
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — метод излечения, в первую очередь при наличии совместимого родственного донора.

В последние годы в США и Европе одобрены методы генной терапии, позволяющие у части пациентов избавиться от кризов, однако они дороги и доступны немногим.

🤰 Беременность и грудное вскармливание

Беременность при серповидноклеточной болезни относится к высокому риску: она усиливает анемию, повышает свёртываемость крови и потребность в кислороде. Кризы учащаются, особенно в третьем триместре и после родов. По данным метаанализа, при форме HbSS чаще встречаются преэклампсия, мертворождение, преждевременные роды и рождение маловесных детей, а материнская смертность выше, чем у здоровых беременных.

Британское руководство RCOG Green-top № 61 советует готовиться заранее:

• Отменить гидроксикарбамид как минимум за 3 месяца до зачатия.
• Принимать фолиевую кислоту 5 мг в сутки до зачатия и всю беременность.
• Продолжать профилактику пенициллином и проверить прививки.
• Обследовать сердце, почки, глаза и выявить антиэритроцитарные антитела.
• Обследовать партнёра на носительство.

Во время беременности британские рекомендации предлагают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты с 12 недель для профилактики преэклампсии, регулярный контроль мочи и ультразвуковой контроль роста плода. Беременность ведут гематолог и акушер-гинеколог перинатального центра. Сама болезнь не является показанием к кесареву сечению; в родах важно не допустить обезвоживания, переохлаждения и нехватки кислорода. После родов продолжают профилактику тромбозов.

Грудное вскармливание поощряется. Гидроксикарбамид по инструкции противопоказан и при кормлении, поэтому сроки его возобновления обсуждают с гематологом. Для контрацепции предпочтительны методы только с прогестагеном и внутриматочные системы.

⚖️ Спорные вопросы

Нет единого мнения о плановых переливаниях крови всем беременным: британские рекомендации не советуют проводить их рутинно, а Американское общество гематологов допускает выбор между регулярными профилактическими переливаниями и переливаниями только по показаниям. Решение принимают индивидуально.

Миф

Носительство серповидноклеточного гена — это лёгкая форма болезни.

Факт

Носители (HbAS) обычно здоровы и не имеют кризов. Главное значение носительства — риск рождения больного ребёнка, если носителем окажется и партнёр.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления или вызовите скорую помощь, если появились:

Температура 38 °C и выше.

Боль в груди, одышка, кашель.

Сильная боль, не снимающаяся обычными обезболивающими.

Слабость в руке или ноге, нарушение речи, сильная головная боль.

Резкая бледность, слабость, увеличение живота слева.

У беременной — уменьшение шевелений плода, кровянистые выделения, схватки.