Статины

Статины — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, ключевые препараты для снижения ЛПНП («плохого» холестерина) и сердечно-сосудистых рисков. Применяются с 1987 года, доказано уменьшают смертность на 20–40%.

⚙️ Механизм действия

1. Блокируют фермент в печени, синтезирующий холестерин (ГМГ-КоА-редуктазу).
2. Увеличивают количество ЛПНП-рецепторов → ускоренное очищение крови от ЛПНП.
3. Плеотропные эффекты:
   • Стабилизация атеросклеротических бляшек,
   • Снижение воспаления сосудистой стенки (↓ СРБ),
   • Улучшение функции эндотелия.

📊 Основные препараты (дозы в мг/сут)

Розувастатин — самый мощный, питавастатин — наименьшее взаимодействие с другими ЛС.

✅ Абсолютные показания (ESC/EAS Guidelines, 2023)

1. Вторичная профилактика:
   • ИБС, инсульт, ТИА, периферический атеросклероз.
2. Первичная профилактика при:
   • СД 2 типа + поражение органов-мишеней,
   • ХБП (СКФ <60 мл/мин),
   • SCORE2 >7.5%,
   • Семейная гиперхолестеринемия (ЛПНП >4.9 ммоль/л).

Цели по ЛПНП:

• Очень высокий риск: <1.4 ммоль/л (или ↓ на >50% от исходного),
• Высокий риск: <1.8 ммоль/л.

⚠️ Побочные эффекты (частота >1%)

Миф: Статины не вызывают хронического поражения печени! Трансаминазы повышаются транзиторно.

💊 Комбинации для резистентных случаев

1. С эзетимибом: ↓ ЛПНП дополнительно на 15–20%.
2. С ингибиторами PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб): ↓ ЛПНП на 60% сверх статина.
3. С икозибентом (при гипертриглицеридемии).

❗ 5 критических ошибок в назначении

1. Отмена при миалгии без проверки КФК (у 70% больных симптомы психосоматические).
2. Страх перед «печеночной токсичностью» (стабильное повышение АЛТ >3 ВГН — лишь у 0.5–2%).
3. Недоназначение пожилым (польза для >75 лет при ИБС доказана!).
4. Отказ от статинов при СКФ <30 (допустимы аторвастатин, розувастатин).
5. Пауза перед операцией (риск тромбоза > риска рабдомиолиза).

📉 Когда отменять?

• Травматичное повреждение мышц,
• Рабдомиолиз (КФК >10 000 Ед/л + миоглобинурия),
• Беременность (класс опасности Х),
• Острый печеночный некроз (крайне редко!).

💡 Персонализированный подход

1. Генетическое тестирование:
   • SLCO1B1 генотип TT → риск миопатии на симвастатине ↑15 раз.
2. Для диабетиков: Питавастатин меньше влияет на гликемию.
3. При фибрилляции предсердий: Аторвастатин снижает риск рецидива после кардиоверсии.

🌿 Взаимодействие с БАДами/пищей

• Грейпфрут (особенно с симвастатином) → ↑ концентрации в 3–15 раз,
• Красный дрожжевой рис (содержит ловастатин!) → риск передозировки,
• Коэнзим Q10 — безопасен, но эффективность не доказана.

Клинический алгоритм:

Важно:

• Длительность: Статины принимают пожизненно (отмена → рост ЛПНП за 2 недели).
• Время приема: Вечером (кроме аторвастатина и розувастатина).
• Мониторинг: Через 4–12 недель: ЛПНП, АЛТ, КФК; далее ежегодно.

«Нет «плохих» статинов — есть неправильно выбранная доза»
(ESC/EAS, 2023)

Инновации:

• Бемпедоевая кислота (ингибитор ATP-цитрат-лиазы) — для непереносящих статины,
• Вакцина против PCSK9 — в стадии клинических испытаний (2024 г.).

Памятка пациенту:

«Не прекращайте прием из-за мышечного дискомфорта без консультации врача!
Избегайте грейпфрута и алкоголя в избытке.
Цель — не цифры холестерина, а защита ваших сосудов».

При стойкой непереносимости всех статинов — рассмотрите эзетимиб + ингибитор PCSK9.