Препараты для снижения холестерина после инсульта

30 сентября, 2026

21 минута

Препараты для снижения холестерина после инсульта

Рубрика: Неврология

Термины: Атеросклероз Аторвастатин Гиперхолестеринемия Инклисиран Инсульт Липидный профиль (липидограмма) Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) Ноцебо Питавастатин Правастатин Розувастатин Симвастатин Статины Флувастатин Холестерин Эзетимиб

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о препаратах для снижения холестерина после ишемического инсульта. Зачем назначают статины даже при «нормальном» холестерине, до какого уровня нужно снижать «плохой» холестерин, что делать, если одного статина мало, и насколько обоснованы страхи перед побочными эффектами?

Мы разберём, как атеросклероз приводит к инсульту и почему холестерин липопротеинов низкой плотности считают причиной, а не просто маркером болезни. Расскажем об интенсивности статиновой терапии, об исследованиях SPARCL и Treat Stroke to Target, об эзетимибе, моноклональных антителах и инклисиране. Отдельно поговорим о мышечных симптомах, печени, диабете, взаимодействиях и контроле анализов.

В конце вы найдёте сравнительную таблицу гиполипидемических препаратов, таблицу дозировок в ознакомительных целях, пошаговый план лечения, список тревожных симптомов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Холестерин и инсульт

1.1. Как атеросклероз вызывает инсульт

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий, при котором в их стенке откладываются липиды (жироподобные вещества) и формируется бляшка. Главный «строительный материал» бляшки — холестерин, который переносят липопротеины низкой плотности (ЛПНП, частицы, доставляющие холестерин в ткани). Чем выше их концентрация и чем дольше она держится, тем быстрее растут бляшки¹².

Главную роль в этом процессе играют липопротеины низкой плотности — частицы, которые переносят холестерин от печени к тканям. Когда их в крови много, они проникают во внутреннюю оболочку артерии, окисляются и привлекают клетки иммунной системы. Эти клетки поглощают холестерин, превращаются в так называемые пенистые клетки и формируют ядро будущей бляшки²³.

Опасна не столько величина бляшки, сколько её стабильность. Бляшка с толстой фиброзной покрышкой и небольшим липидным ядром может годами почти не мешать кровотоку. Бляшка с тонкой покрышкой и крупным мягким ядром склонна к разрыву: на её поверхности мгновенно образуется тромб, который либо закрывает артерию, либо отрывается и уходит в сосуды мозга³⁴.

Атеросклероз может привести к инсульту несколькими путями:

Разрыв бляшки в сонной артерии с образованием тромба и эмболией в сосуды мозга.
Постепенное сужение артерии с падением кровотока ниже критического уровня.
Атеросклероз внутричерепных артерий с закупоркой отходящих от них мелких ветвей.
Бляшки в дуге аорты как источник эмболов.
Ускоренное поражение коронарных артерий с инфарктом и вторичными сердечными эмболиями.

Генетические, эпидемиологические и клинические данные показывают, что снижение ЛПНП на каждый 1 ммоль/л уменьшает риск крупных сосудистых событий примерно на одну пятую. Эффект пропорционален не препарату, а абсолютному снижению холестерина и длительности его поддержания. Отсюда принцип «чем ниже, тем лучше», для которого пока не найдено нижней безопасной границы²⁵.

Эту закономерность подтверждают не только исследования лекарств. Люди с генетическими вариантами, которые пожизненно снижают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, имеют значительно меньший риск атеросклеротических заболеваний. Это доказывает, что холестерин — именно причина болезни, а не просто её спутник. Поэтому принцип «чем ниже, тем лучше» лёг в основу современных рекомендаций²¹.

1.2. Что показывает липидограмма

Помимо стандартной липидограммы, хотя бы раз в жизни рекомендуют определить уровень липопротеина(а) — особой частицы, концентрация которой определяется генетически и почти не меняется от диеты и статинов. Высокий уровень липопротеина(а) повышает риск инсульта и инфаркта, особенно у молодых людей, и заставляет врача добиваться более жёсткого контроля остальных факторов риска¹².

Решение о лечении принимают по липидному профилю — анализу крови, который обычно сдают натощак, хотя для большинства показателей это не обязательно. В нём оцениваются⁶:

Общий холестерин — сумма всех фракций.
Холестерин ЛПНП — главная мишень лечения.
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — частицы, уносящие холестерин из тканей.
Триглицериды — жиры, уровень которых зависит от питания, веса и сахарного диабета.
Холестерин, не входящий в ЛПВП, — сумма всех атерогенных частиц, полезная при высоких триглицеридах.
Липопротеин(a) — генетически заданная фракция, которую достаточно определить один раз в жизни.

1.3. Целевые уровни после инсульта

Российские рекомендации 2023 года по нарушениям липидного обмена устанавливают для пациентов очень высокого риска целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 1,4 ммоль/л и его снижение не менее чем на 50% от исходного. Для пациентов с повторными сосудистыми событиями в течение двух лет обсуждается ещё более низкая цель — менее 1,0 ммоль/л¹⁶.

После ишемического инсульта атеросклеротического происхождения человек относится к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска. Российские и европейские рекомендации задают для этой категории чёткие цели¹²:

Холестерин ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л и одновременно снижение не менее чем на 50% от исходного уровня.
При повторном сосудистом событии в течение двух лет на фоне лечения — ниже 1,0 ммоль/л.
Холестерин, не входящий в ЛПВП, — ниже 2,2 ммоль/л.
Американские рекомендации для инсульта с атеросклерозом устанавливают цель ниже 1,8 ммоль/л.

Миф

Если холестерин в норме, статины после инсульта не нужны.

Факт

«Норма» холестерина для здорового человека и цель для человека после инсульта — разные величины. Для очень высокого риска целевой ЛПНП — ниже 1,4 ммоль/л, и статин назначают практически всем пациентам с атеросклеротическим инсультом независимо от исходного уровня.

Часть 2. Статины — основа лечения

2.1. Как работают статины

Статины блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, ключевое звено синтеза холестерина в печени. Клетки печени, испытывая недостаток холестерина, увеличивают число рецепторов к ЛПНП на своей поверхности и активнее захватывают эти частицы из крови. В итоге концентрация «плохого» холестерина снижается на 30–60% в зависимости от препарата и дозы³⁶.

Большая часть холестерина в организме синтезируется самим организмом, прежде всего печенью, и лишь меньшая часть поступает с пищей. Поэтому даже строгая диета снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности обычно на 5–10%, а статины — на 30–50% и более. Это объясняет, почему у людей после инсульта одной диеты недостаточно³².

Статины применяются с конца 1980-х годов, и их эффективность и безопасность изучены в десятках крупных исследований с участием сотен тысяч человек. Метаанализ сотрудничества исследователей статинов показал, что на каждый 1 ммоль/л снижения холестерина липопротеинов низкой плотности риск крупных сосудистых событий уменьшается примерно на пятую часть, независимо от исходного уровня⁵².

Помимо снижения холестерина, статины обладают так называемыми плейотропными эффектами. Их клиническое значение меньше, чем влияние на ЛПНП, но они вносят вклад в стабилизацию бляшек:

Уменьшение воспаления в стенке сосуда и снижение С-реактивного белка.
Уплотнение покрышки бляшки, что снижает риск её разрыва.
Улучшение функции эндотелия — внутренней выстилки сосудов.
Умеренное антитромботическое действие.

2.2. Интенсивность терапии

Выбор между аторвастатином и розувастатином чаще определяется переносимостью и взаимодействиями, чем эффективностью: в высоких дозах оба препарата снижают холестерин сопоставимо. Розувастатин меньше зависит от ферментов печени и реже взаимодействует с другими лекарствами, но при выраженном снижении функции почек его дозу ограничивают³⁷.

Статины делят на режимы по силе снижения ЛПНП. После атеросклеротического инсульта рекомендована терапия высокой интенсивности. Разделение выглядит так¹⁸:

Высокая интенсивность, снижение ЛПНП на 50% и более: аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг.
Умеренная интенсивность, снижение на 30–49%: аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг, симвастатин 20–40 мг, питавастатин 2–4 мг.
Низкая интенсивность, снижение менее 30%: симвастатин 10 мг, правастатин 10–20 мг, флувастатин 20–40 мг.

Эффект статинов нелинеен: удвоение дозы добавляет лишь около 6% снижения ЛПНП. Поэтому, если цель не достигнута на максимальной переносимой дозе, эффективнее добавить препарат другого механизма, чем бесконечно увеличивать дозу. Действие проявляется через 2–4 недели, и тогда же оценивают первый результат².

Высокоинтенсивную терапию начинают сразу, а не постепенно наращивают дозу. Исследования показывают: пациенты, которым в стационаре назначили аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг, чаще продолжают приём и достигают цели, чем те, кому сначала дали небольшую дозу «на пробу». Раннее начало, ещё в первые дни после инсульта, также повышает приверженность лечению⁹⁸.

2.3. Доказательства при инсульте

Первым крупным исследованием у людей после инсульта стало SPARCL: 4731 пациент с инсультом или транзиторной атакой без ишемической болезни сердца получал аторвастатин 80 мг или плацебо почти пять лет. Частота повторного инсульта снизилась на 16%, а крупных сердечно-сосудистых событий — на 20%⁸.

За пять лет наблюдения аторвастатин 80 мг снизил частоту повторного инсульта с 13,1% до 11,2% и частоту крупных сердечно-сосудистых событий на пятую часть. Эти цифры могут показаться скромными, но речь идёт о людях, которые уже получали лучшие методы профилактики того времени, и о предотвращённых инвалидизирующих событиях⁸⁴.

SPARCL важен ещё и потому, что в него включали пациентов без ишемической болезни сердца. До этого считалось, что польза статинов при инсульте во многом объясняется защитой сердца. Исследование показало, что статины уменьшают риск именно повторного инсульта, а заодно и инфарктов, которых у перенёсших инсульт людей тоже немало⁸⁴.

Важный вывод этого исследования — ставить целевой уровень, а не просто назначать статин. Врач измеряет холестерин через 4–6 недель после начала лечения и, если цель не достигнута, усиливает терапию. Такой подход «лечения до цели» лёг в основу современных рекомендаций по вторичной профилактике инсульта¹⁰⁹.

Следующий шаг сделало франко-корейское исследование Treat Stroke to Target. У 2860 пациентов с атеросклеротическим инсультом сравнили две цели по ЛПНП. Его основные результаты¹⁰:

Группа с целью ниже 1,8 ммоль/л достигла в среднем 1,7 ммоль/л, группа сравнения — 2,6 ммоль/л.
Частота крупных сердечно-сосудистых событий составила 8,5% против 10,9%, то есть снизилась на 22%.
Значимого роста внутричерепных кровоизлияний не выявлено.
Для достижения цели около трети пациентов понадобился эзетимиб.

Отдельный вопрос — риск геморрагического инсульта. В SPARCL в группе аторвастатина кровоизлияний было несколько больше, чем в группе плацебо. Последующие метаанализы и Treat Stroke to Target не подтвердили значимого роста риска у пациентов с ишемическим инсультом. После внутримозгового кровоизлияния решение о статинах принимают индивидуально, учитывая сопутствующий атеросклероз²⁸.

Последующие метаанализы уточнили картину. Небольшое увеличение риска кровоизлияния в мозг, если оно и есть, многократно перекрывается снижением числа ишемических инсультов, инфарктов и сосудистых смертей. Поэтому страх геморрагического инсульта не должен становиться причиной отказа от статинов у пациентов с атеросклеротическим ишемическим инсультом⁸².

Миф

Статины начинают через несколько месяцев после инсульта, когда состояние стабилизируется.

Факт

Статины назначают в стационаре в первые дни после ишемического инсульта. Если человек уже принимал статин до инсульта, его не отменяют: отмена в остром периоде ассоциирована с худшими исходами.

Часть 3. Когда одного статина мало

3.1. Эзетимиб

Если на максимальной переносимой дозе статина ЛПНП выше цели, первым шагом добавляют эзетимиб. Он блокирует белок NPC1L1 в кишечнике и уменьшает всасывание пищевого и желчного холестерина. Препарат принимают по 10 мг один раз в сутки, и он дополнительно снижает ЛПНП на 20–25%¹².

Эффективность эзетимиба доказана в исследовании IMPROVE-IT: у пациентов после острого коронарного синдрома добавление эзетимиба к симвастатину дополнительно снизило холестерин липопротеинов низкой плотности и уменьшило частоту сердечно-сосудистых событий, включая ишемический инсульт. Препарат хорошо переносится, а побочные эффекты встречаются редко²³.

У эзетимиба несколько практических преимуществ:

Хорошая переносимость и минимум побочных эффектов.
Отсутствие значимых взаимодействий со статинами.
Доказанная польза: в исследовании IMPROVE-IT добавление эзетимиба к симвастатину снизило частоту ишемических инсультов.
Наличие фиксированных комбинаций со статинами в одной таблетке, что повышает приверженность.

Российские рекомендации допускают стартовую комбинацию статина с эзетимибом у пациентов очень высокого риска с исходно высоким ЛПНП, когда одного статина заведомо не хватит для достижения цели. Такой подход экономит время: цель достигается за один, а не за два-три визита¹.

3.2. Ингибиторы PCSK9 и инклисиран

Белок PCSK9 разрушает рецепторы ЛПНП в печени. Моноклональные антитела к нему — эволокумаб и алирокумаб — сохраняют эти рецепторы и снижают ЛПНП примерно на 60% сверх статина. Их вводят подкожно раз в две недели или раз в месяц¹¹¹².

Эти препараты вводят подкожно шприц-ручкой раз в две недели или раз в месяц. Они снижают холестерин липопротеинов низкой плотности ещё на 50–60% сверх статинов, позволяя достичь целевых уровней почти у всех пациентов. Главные ограничения — высокая стоимость и необходимость инъекций, поэтому их назначают строго по показаниям¹¹¹.

В исследовании FOURIER у 27 564 пациентов с атеросклеротическим заболеванием эволокумаб снизил частоту ишемических инсультов примерно на четверть. В ODYSSEY OUTCOMES алирокумаб у пациентов после острого коронарного синдрома уменьшил частоту инсультов и общую смертность. Роста геморрагических инсультов при очень низком ЛПНП не наблюдалось¹¹¹².

В исследовании ODYSSEY OUTCOMES алирокумаб у пациентов после острого коронарного синдрома снизил частоту сердечно-сосудистых событий, включая ишемический инсульт, и общую смертность. Оба исследования показали, что очень низкие уровни холестерина, до 0,5 ммоль/л и ниже, безопасны и не вызывают нарушений памяти или других серьёзных проблем¹²¹¹.

Инклисиран — препарат на основе малой интерферирующей РНК, который подавляет синтез PCSK9 в клетках печени. Его вводят подкожно в медицинском учреждении: вторая инъекция через 3 месяца после первой, далее — раз в полгода. Снижение ЛПНП составляет около 50%, исследования с жёсткими конечными точками продолжаются¹.

Инклисиран удобен режимом введения: после двух первых инъекций с интервалом в три месяца его вводят дважды в год в медицинском учреждении. Это решает проблему пропусков. Исследования ORION показали стойкое снижение холестерина на 50% и хорошую переносимость, а исследования, изучающие влияние на сердечно-сосудистые события, продолжаются¹².

Препараты, влияющие на PCSK9, назначают по определённым показаниям:

ЛПНП выше цели на максимальной переносимой дозе статина в комбинации с эзетимибом.
Непереносимость статинов, подтверждённая повторными попытками разных препаратов.
Семейная гиперхолестеринемия с очень высоким исходным ЛПНП.
Повторные сосудистые события на фоне оптимальной терапии.

Таблица 1. Сравнение групп препаратов для снижения холестерина

Группа	Механизм действия	Снижение ЛПНП	Доказательства снижения инсульта	Способ приёма
Статины	Подавление синтеза холестерина в печени	30–60%	SPARCL, Treat Stroke to Target, метаанализы	Таблетки 1 раз в сутки
Эзетимиб	Блокада всасывания холестерина в кишечнике	20–25% дополнительно	IMPROVE-IT	Таблетки 1 раз в сутки
Моноклональные антитела к PCSK9	Сохранение рецепторов ЛПНП в печени	Около 60% дополнительно	FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES	Подкожно раз в 2–4 недели
Малая интерферирующая РНК к PCSK9	Подавление синтеза PCSK9	Около 50%	Исследования исходов продолжаются	Подкожно раз в 6 месяцев после двух стартовых доз
Бемпедоевая кислота	Подавление синтеза холестерина выше уровня статинов	17–25%	CLEAR Outcomes у людей с непереносимостью статинов	Таблетки 1 раз в сутки, за рубежом
Фибраты	Активация рецепторов PPAR-альфа, снижение триглицеридов	До 10%	Для инсульта не доказаны	Таблетки 1 раз в сутки

Часть 4. Безопасность

4.1. Мышечные симптомы и эффект ноцебо

Боли в мышцах — самая частая причина отказа от статинов. Однако в двойных слепых исследованиях, где ни пациент, ни врач не знают, что принимается, картина иная. Метаанализ исследователей группы CTT с данными более 150 тысяч участников показал, что в первый год статины вызывают мышечные симптомы лишь примерно у 1 из 100 пациентов, и в большинстве случаев жалобы не связаны с препаратом⁵.

Метаанализ индивидуальных данных 19 двойных слепых исследований, опубликованный в 2022 году, показал: в первый год лечения мышечные симптомы действительно встречаются немного чаще на статине, чем на плацебо, но лишь около одной из пятнадцати жалоб связана с самим препаратом. В последующие годы разницы между группами практически нет⁵.

Большинство жалоб на мышцы при открытом приёме статинов объясняется эффектом ноцебо — появлением неприятных ощущений из-за ожидания побочного эффекта. Много информации о вреде статинов в интернете и разговорах со знакомыми делает людей особенно внимательными к любым мышечным ощущениям, которые у пожилых возникают и без лекарств. Врач, объясняющий этот механизм, помогает пациенту продолжить лечение¹³⁵.

Британское исследование SAMSON применило необычный дизайн: пациенты, отказавшиеся от статинов из-за болей, по месяцам получали статин, плацебо или ничего. Около 90% симптомов, возникавших на статине, возникали и на плацебо. Это проявление эффекта ноцебо (ухудшения самочувствия из-за ожидания вреда)¹³.

Настоящая миопатия всё же существует. Риск её выше в определённых ситуациях:

Возраст старше 75 лет и небольшая масса тела.
Снижение функции почек или гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы).
Высокие дозы, особенно симвастатина 80 мг.
Взаимодействие с кларитромицином, итраконазолом, циклоспорином, амиодароном и грейпфрутовым соком.
Интенсивные физические нагрузки и злоупотребление алкоголем.

Миф

Статины разрушают мышцы у каждого, кто их принимает.

Факт

Тяжёлое повреждение мышц — рабдомиолиз — встречается примерно у 1 из 10 000 пациентов в год. Большинство мышечных жалоб в слепых исследованиях одинаково часто возникает на статине и на плацебо. При болях врач проверяет креатинкиназу и подбирает другой препарат или дозу.

4.2. Печень, диабет и другие эффекты

Повышение печёночного фермента аланинаминотрансферазы более чем в три раза выше нормы встречается у 0,5–2% пациентов, обычно на высоких дозах, и чаще проходит после снижения дозы. Хронические заболевания печени без выраженной недостаточности, включая жировую болезнь печени, не противопоказание: статины у таких пациентов даже улучшают сердечно-сосудистый прогноз³.

Статины не противопоказаны людям с неалкогольной жировой болезнью печени — одной из самых частых причин лёгкого повышения печёночных ферментов. Напротив, у таких пациентов риск сердечно-сосудистых заболеваний особенно высок, а статины могут даже уменьшать выраженность жировой дистрофии печени. Противопоказаниями служат активный гепатит и выраженная печёночная недостаточность¹³.

Статины незначительно повышают риск развития сахарного диабета — в основном у людей, у которых уже есть предиабет, ожирение и высокие триглицериды. На 1000 пациентов, принимающих статин пять лет, приходится примерно несколько новых случаев диабета против десятков предотвращённых инфарктов и инсультов. Поэтому риск диабета не является поводом отказываться от лечения²¹⁴.

Если у человека уже есть диабет, статины ему особенно нужны: диабет сам по себе повышает риск атеросклеротических осложнений. Небольшое повышение уровня глюкозы на фоне лечения корректируется изменением питания и сахароснижающей терапией, а польза статинов по снижению сосудистых событий многократно перевешивает этот эффект¹⁴².

Когнитивные нарушения при приёме статинов, о которых часто пишут в интернете, в крупных рандомизированных исследованиях не подтвердились. Наоборот, контроль атеросклероза снижает вероятность сосудистых когнитивных расстройств после инсульта⁴.

4.3. Что делать при непереносимости

Если на фоне статина появились мышечные симптомы, это не повод навсегда отказаться от лечения. Врачи используют последовательный подход¹²:

Оценить выраженность жалоб и уровень креатинкиназы.
При умеренных симптомах сделать перерыв на 2–4 недели и проверить, исчезнут ли они.
Возобновить лечение другим статином, например розувастатином или питавастатином, в меньшей дозе.
При плохой переносимости ежедневного приёма попробовать розувастатин через день.
Добавить эзетимиб или перейти на препараты, влияющие на PCSK9, если статин не удаётся принимать.

Часть 5. Контроль лечения и образ жизни

5.1. Анализы и визиты

Контроль нужен не только для проверки цели, но и для поддержки мотивации. Когда человек видит, что его холестерин снизился с 4,5 до 1,3 ммоль/л, он понимает, что таблетки работают. Отсутствие ощутимых симптомов — главная причина, по которой люди бросают статины, и цифры анализа помогают сделать пользу видимой¹⁶.

Лечение гиполипидемическими препаратами требует планового контроля. Он нужен, чтобы убедиться в достижении цели и вовремя заметить редкие побочные эффекты. Типичная схема контроля¹⁶:

Липидный профиль и аланинаминотрансфераза до начала лечения.
Повторный липидный профиль через 4–8 недель после старта или изменения дозы.
Аланинаминотрансфераза однократно через 8–12 недель после начала.
Креатинкиназа — при мышечных жалобах, а до начала лечения — у пациентов группы риска.
После достижения цели — липидный профиль 1 раз в 6–12 месяцев.

Если ЛПНП перестал снижаться или вырос, первым делом проверяют приверженность. Исследования показывают, что через год после инсульта до трети пациентов прекращают приём статинов, чаще всего из-за страха побочных эффектов или ощущения, что «уже всё хорошо». Это одна из главных причин повторных событий⁹⁴.

Интересно, что эффект статинов почти полностью пропадает через несколько недель после прекращения приёма, и уровень холестерина возвращается к исходному. Поэтому лечение не курсовое, а постоянное. Перерывы «чтобы отдохнули печень и мышцы» не имеют смысла и лишь повышают риск сосудистых событий в период без препарата¹³.

5.2. Питание и образ жизни

Средиземноморский тип питания — много овощей, фруктов, бобовых, цельных злаков, рыбы, оливкового масла и мало переработанного мяса и сладостей — изучен лучше всего. В исследовании PREDIMED он снизил частоту сердечно-сосудистых событий, включая инсульт. Физическая активность, отказ от курения и нормализация веса дополнительно улучшают липидный профиль⁸².

Препараты не отменяют значения образа жизни, а усиливают его. Диета сама по себе снижает ЛПНП на 5–10%, а в сочетании с другими мерами уменьшает общий сосудистый риск. Основные рекомендации¹²:

Средиземноморский тип питания с преобладанием овощей, бобовых, цельных злаков, рыбы и оливкового масла.
Ограничение насыщенных жиров до 7–10% калорийности и отказ от трансжиров.
Растворимая клетчатка 5–15 г в сутки, например из овсяных отрубей и бобовых.
Отказ от курения и ограничение алкоголя.
Регулярная аэробная нагрузка не менее 150 минут в неделю.
Снижение массы тела при ожирении.

5.3. Особые группы пациентов

У людей старше 75 лет решение принимают индивидуально. Если человек до инсульта был активен и не имеет тяжёлых сопутствующих заболеваний, статины показаны ему так же, как молодым. Если состояние тяжёлое, а ожидаемая продолжительность жизни ограничена, врач взвешивает пользу и лекарственную нагрузку и может выбрать менее интенсивную терапию²¹.

Подход к снижению холестерина корректируют в нескольких ситуациях, где польза и риски распределяются иначе. Врачи учитывают особенности следующих групп¹³:

Люди старше 75 лет: статин после инсульта продолжают, но начинают с умеренных доз и чаще контролируют переносимость.
Пациенты с хронической болезнью почек: предпочтителен аторвастатин, которому не нужна коррекция дозы, а розувастатин ограничивают 10 мг.
Пациенты с высокими триглицеридами выше 5,6 ммоль/л: добавляют фенофибрат для профилактики панкреатита.
Люди с высоким липопротеином(a): добиваются максимально низкого ЛПНП, поскольку специфических препаратов пока нет в клинической практике.
Женщины детородного возраста: статины отменяют при планировании беременности.

Миф

Натуральные добавки с красным ферментированным рисом безопаснее статинов.

Факт

Красный ферментированный рис содержит монаколин K — вещество, химически идентичное ловастатину. Содержание его в добавках не стандартизировано, поэтому эффект непредсказуем, а побочные эффекты те же, что у статинов. Для людей после инсульта такие добавки не заменяют лекарств.

ВАЖНО:

Не прекращайте приём статина самостоятельно, даже если анализы стали хорошими: нормальный холестерин — это результат лечения, а не повод его прекратить. При отмене ЛПНП возвращается к исходному уровню за несколько недель, а защита сосудов утрачивается.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях. Выбор препарата, дозы и комбинации определяет только лечащий врач в соответствии с клиническими рекомендациями.

Таблица 2. Гиполипидемические препараты и дозировки после инсульта

Группа препаратов	МНН	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Кратность и длительность	Особенности
Статины	Аторвастатин	Липримар, Аторис, Торвакард	10–80 мг, после инсульта обычно 40–80 мг	1 раз в сутки в любое время, пожизненно	Не требует коррекции дозы при болезни почек
Статины	Розувастатин	Крестор, Розукард, Мертенил, Роксера	5–40 мг, после инсульта обычно 20–40 мг	1 раз в сутки, пожизненно	При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин не более 10 мг
Статины	Питавастатин	Ливазо	1–4 мг	1 раз в сутки	Меньше взаимодействий, вариант при непереносимости других статинов
Ингибиторы абсорбции холестерина	Эзетимиб	Эзетрол, Отриол	10 мг	1 раз в сутки, длительно	Выпускается в комбинации с розувастатином и аторвастатином
Моноклональные антитела к PCSK9	Эволокумаб	Репата	140 мг или 420 мг	Подкожно 140 мг каждые 2 недели или 420 мг раз в месяц	Снижение ЛПНП около 60%
Моноклональные антитела к PCSK9	Алирокумаб	Пралуэнт	75–150 мг или 300 мг	Подкожно каждые 2 недели или 300 мг раз в месяц	Дозу подбирают по исходному ЛПНП
Малая интерферирующая РНК	Инклисиран	Сибеза	284 мг	Подкожно в день 0, через 3 месяца, далее каждые 6 месяцев	Вводится медицинским работником

Комбинированные таблетки, объединяющие статин и эзетимиб, упрощают лечение. Перечень зарегистрированных в России препаратов и их дозировок меняется, поэтому актуальный список лучше проверять в Государственном реестре лекарственных средств⁷.

Для людей, перенёсших инсульт, статины входят в программы льготного лекарственного обеспечения. Современные дженерики аторвастатина и розувастатина не уступают оригинальным препаратам по эффективности, что делает лечение доступным. Главное — принимать препарат ежедневно и регулярно проверять, достигнута ли цель⁷¹.

Пошаговый план снижения холестерина после инсульта

01

Сдайте липидный профиль в стационаре и узнайте свой исходный уровень холестерина ЛПНП.

02

Начните статин высокой интенсивности, назначенный врачом, и принимайте его ежедневно.

03

Через 4–8 недель повторите липидный профиль и сравните результат с целевым уровнем ниже 1,4 ммоль/л.

04

Если цель не достигнута, обсудите с врачом добавление эзетимиба.

05

При сохранении высокого ЛПНП на комбинации спросите о препаратах, влияющих на PCSK9.

06

После достижения цели проверяйте анализы раз в 6–12 месяцев и не прерывайте лечение.

Когда срочно нужно к врачу

Срочно обратитесь к врачу, если на фоне приёма гиполипидемических препаратов появились:

Сильные мышечные боли и слабость, мешающие вставать и ходить.

Потемнение мочи до цвета крепкого чая или колы.

Резкое уменьшение количества мочи.

Желтуха — пожелтение кожи и белков глаз.

Боль в правом подреберье с тошнотой и слабостью.

Внезапные симптомы инсульта: слабость в руке, перекос лица, нарушение речи.

Краткое резюме

Атеросклероз — одна из главных причин ишемического инсульта, а холестерин ЛПНП — причинный фактор его развития. Снижение ЛПНП на каждый 1 ммоль/л уменьшает риск крупных сосудистых событий примерно на одну пятую, и эффект определяется абсолютной величиной и длительностью снижения. После атеросклеротического инсульта цель — ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л с уменьшением не менее чем на 50%, а при повторном событии — ниже 1,0 ммоль/л. Статины назначают в стационаре и не отменяют в остром периоде.

Основа лечения — статины высокой интенсивности: аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг. Исследование SPARCL показало снижение повторного инсульта на 16%, Treat Stroke to Target — уменьшение крупных событий на 22% при цели ниже 1,8 ммоль/л без значимого роста кровоизлияний. Если цель не достигнута, добавляют эзетимиб, а затем антитела к PCSK9 или инклисиран. Удвоение дозы статина добавляет лишь около 6% эффекта, поэтому комбинация эффективнее.

Мышечные жалобы в слепых исследованиях в большинстве случаев не связаны со статином, а истинный рабдомиолиз встречается примерно у 1 из 10 000 пациентов в год. Повышение печёночных ферментов и небольшой рост риска диабета не перевешивают пользы. Лечение контролируют липидным профилем через 4–8 недель и затем 1–2 раза в год, дополняют средиземноморским питанием и физической активностью и не прерывают самостоятельно. Главное правило — принимать препараты постоянно и регулярно проверять, достигнут ли целевой уровень.

Источники

Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена». Российское кардиологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society. Европейский союз, 2019.
Шляхто Е.В. (ред.). Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. The Lancet. Великобритания, 2022.
Кухарчук В.В. и соавт. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. Национальное общество по изучению атеросклероза. Россия, 2020.
Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.
2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. American Heart Association, American Stroke Association. США, 2021.
Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke (Treat Stroke to Target). The New England Journal of Medicine. Франция, 2020.
Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease (FOURIER). The New England Journal of Medicine. США, 2017.
Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome (ODYSSEY OUTCOMES). The New England Journal of Medicine. США, 2018.
N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects (SAMSON). The New England Journal of Medicine. Великобритания, 2020.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2022.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Не начинайте, не прекращайте и не меняйте дозу гиполипидемических препаратов без согласования с лечащим врачом.