Тиреостатики (антитиреоидные препараты)

ТИРЕОСТАТИКИ (АНТИТИРЕОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ; ТИОНАМИДЫ; ANTITHYROID DRUGS)

1. Определение

Тиреостатики (антитиреоидные препараты) представляют собой группу лекарственных средств, подавляющих синтез гормонов щитовидной железы — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Основу группы составляют тионамиды: производные имидазола — тиамазол (метимазол; торговые наименования Тирозол, Мерказолил и другие) и карбимазол, превращающийся в организме в тиамазол, а также производное тиоурацила — пропилтиоурацил (Пропицил). Препараты применяются для лечения тиреотоксикоза, обусловленного избыточной продукцией гормонов: диффузного токсического зоба (болезни Грейвса), токсической аденомы и многоузлового токсического зоба, а также для подготовки к хирургическому лечению и радиойодтерапии.

Тиреостатики не влияют на высвобождение уже синтезированных и накопленных в железе гормонов, поэтому их эффект развивается постепенно — снижение уровня свободного Т4 обычно наблюдается через несколько недель. Препараты неэффективны при деструктивном тиреотоксикозе (подостром тиреоидите, безболевом и послеродовом тиреоидите) и при гестационном транзиторном тиреотоксикозе, где избыток гормонов не связан с усилением их синтеза.

2. Механизм действия

Подавление синтеза тиреоидных гормонов:

Тионамиды ингибируют тиреоидную пероксидазу — фермент, который окисляет йодид, присоединяет йод к остаткам тирозина в тиреоглобулине (органификация) и обеспечивает конденсацию йодтирозинов в Т4 и Т3. В результате образование новых гормонов прекращается, а после исчерпания запасов в железе снижается их концентрация в крови.

Особенности пропилтиоурацила:

Помимо действия на щитовидную железу, пропилтиоурацил в высоких дозах подавляет периферическую дейодиназу 1 типа и уменьшает превращение Т4 в более активный Т3. Этим объясняется его применение при тиреотоксическом кризе.

Иммуномодулирующее действие:

При болезни Грейвса на фоне длительного лечения тионамидами нередко снижается титр антител к рецептору ТТГ, что может способствовать ремиссии; механизм этого эффекта до конца не изучен.

3. Классификация

Подгруппа	Препараты	Ключевые особенности
Производные имидазола	Тиамазол; карбимазол (пролекарство тиамазола)	Длительное внутритиреоидное действие, приём 1 раз в сутки; препарат выбора у большинства пациентов; повышенный риск пороков развития при приёме в первом триместре
Производные тиоурацила	Пропилтиоурацил	Короткое действие, приём 2–3 раза в сутки; подавляет превращение Т4 в Т3; риск тяжёлого поражения печени; предпочтителен в первом триместре беременности и при тиреотоксическом кризе
Другие средства, подавляющие функцию щитовидной железы	Перхлорат калия, препараты йода в высоких дозах, карбонат лития	Применяются по особым показаниям (подготовка к операции, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, резистентность), обычно кратковременно

4. Показания к применению

Болезнь Грейвса: курс консервативной терапии длительностью обычно 12–18 месяцев с целью достижения ремиссии.
Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб: для достижения эутиреоза перед хирургическим лечением или радиойодтерапией, а также при невозможности радикального лечения.
Подготовка к тиреоидэктомии и радиойодтерапии.
Тиреотоксический криз: в сочетании с бета-адреноблокаторами, глюкокортикоидами и препаратами йода.
Тиреотоксикоз при беременности, обусловленный болезнью Грейвса: в минимальных эффективных дозах; при гестационном транзиторном тиреотоксикозе тиреостатики не назначают.
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (с повышенным синтезом гормонов).

5. Способ применения и дозирование

Ориентировочные дозы у взрослых (по рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации):

Тиамазол: начальная доза 10–30 мг/сут в один приём в зависимости от тяжести тиреотоксикоза; после нормализации свободного Т4 дозу снижают до поддерживающей (обычно 5–10 мг/сут).
Пропилтиоурацил: 50–150 мг 2–3 раза в сутки с последующим снижением; при тиреотоксическом кризе применяют более высокие дозы.
Пересчёт: при переводе с одного препарата на другой используют соотношение доз тиамазола и пропилтиоурацила примерно 1:20 (например, 5 мг тиамазола соответствуют около 100 мг пропилтиоурацила).
Контроль: свободный Т4 и Т3 через 2–6 недель после начала лечения, затем каждые 4–8 недель; ТТГ может оставаться подавленным несколько месяцев. Перед началом терапии определяют общий анализ крови и печёночные пробы.

Беременность и грудное вскармливание:

Первый триместр: предпочтителен пропилтиоурацил; российские клинические рекомендации предписывают заменить тиамазол на пропилтиоурацил у женщин в первом триместре, а рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2026 года (ATA, 2026) предлагают переходить на пропилтиоурацил уже при планировании беременности. Женщинам с низким риском рецидива, получающим небольшие дозы, при положительном тесте на беременность может быть рассмотрена отмена препарата под контролем функции щитовидной железы.
Цель лечения: свободный Т4 на верхней границе нормы или немного выше неё при минимальной дозе препарата, поскольку тионамиды проникают через плаценту и могут вызвать гипотиреоз и зоб у плода. Комбинация «блокируй и замещай» (тиреостатик с левотироксином) при беременности не применяется.
Второй и третий триместры: допускается продолжение пропилтиоурацила или переход на тиамазол по решению врача.
Лактация: тиамазол в дозе до 20 мг/сут и пропилтиоурацил до 450 мг/сут (по рекомендациям ATA 2017 года) считаются совместимыми с грудным вскармливанием; предпочтителен тиамазол.

6. Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату; тяжёлые аллергические реакции на тионамиды в анамнезе (перекрёстная реактивность между тиамазолом и пропилтиоурацилом возможна).
Агранулоцитоз или выраженная нейтропения в анамнезе, в том числе на фоне тиреостатиков.
Тяжёлое поражение печени, вызванное тионамидами, в анамнезе; для пропилтиоурацила — печёночная недостаточность.
Холестаз до начала лечения (для тиамазола — по инструкции).
Тиамазол в первом триместре беременности — нежелателен из-за риска эмбриопатии; применяется только при отсутствии альтернативы.

7. Побочные эффекты

Нежелательное явление	Особенности	Действия
Кожная сыпь, зуд, крапивница, артралгии	Наиболее частые, обычно лёгкие	Антигистаминные средства или замена препарата; при артрите — отмена тионамидов
Агранулоцитоз	Около 0,2–0,5% пациентов; чаще в первые месяцы; проявляется лихорадкой и болью в горле	Немедленная отмена и анализ крови; пациента заранее инструктируют об этих симптомах
Гепатотоксичность	Для пропилтиоурацила — гепатоцеллюлярное поражение вплоть до печёночной недостаточности; для тиамазола — чаще холестаз	Отмена при значимом повышении трансаминаз или желтухе
АНЦА-ассоциированный васкулит	Чаще при длительном приёме пропилтиоурацила	Отмена препарата
Тератогенность	Тиамазол: аплазия кожи головы, атрезия хоан или пищевода, омфалоцеле и другие пороки; пропилтиоурацил: обычно более лёгкие пороки (кисты шеи и лица, аномалии мочевыводящих путей)	Выбор препарата с учётом срока беременности
Гипотиреоз	При передозировке	Снижение дозы

8. Лекарственное взаимодействие и предостережения

Антагонисты витамина K (варфарин): по мере нормализации функции щитовидной железы их действие может ослабевать; необходим контроль МНО.
Сердечные гликозиды и бета-адреноблокаторы: при достижении эутиреоза клиренс меняется, что может потребовать снижения дозы.
Препараты йода и йодсодержащие контрастные вещества: избыток йода снижает эффективность тиреостатиков и может отсрочить радиойодтерапию.
Препараты, вызывающие агранулоцитоз и гепатотоксичность: сочетание повышает риск соответствующих осложнений.
Предостережение: при лихорадке, боли в горле, язвах во рту, желтухе, потемнении мочи и боли в правом подреберье пациент должен прекратить приём и срочно обратиться к врачу.

Ключевое клиническое положение: Тиреостатики (тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил) подавляют тиреоидную пероксидазу и синтез Т4 и Т3, поэтому эффективны только при тиреотоксикозе с избыточной продукцией гормонов — прежде всего при болезни Грейвса, токсической аденоме и многоузловом токсическом зобе — и бесполезны при деструктивном и гестационном транзиторном тиреотоксикозе. Препаратом выбора у большинства пациентов является тиамазол с однократным приёмом, тогда как пропилтиоурацил предпочтителен в первом триместре беременности из-за меньшей тератогенности и при тиреотоксическом кризе, но ограничен риском тяжёлого поражения печени. Самое опасное осложнение группы — агранулоцитоз, поэтому лихорадка и боль в горле требуют немедленной отмены препарата и анализа крови. У беременных тиреостатики назначают в минимальной дозе, удерживая свободный Т4 на верхней границе нормы, а при грудном вскармливании допустимы умеренные дозы, предпочтительно тиамазола.