Гормональная терапия в менопаузу и риск для сердца

Рубрики: Гинекология Кардиология

Термины: Менопауза (Климакс) Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, вокруг которой в медицинском сообществе велись — и продолжаются — острейшие споры: о гормональной терапии в период менопаузы и её влиянии на сердечно-сосудистую систему. «Мне 53 года, климакс, приливы замучили — врач предлагает гормоны, но я боюсь инфаркта», «слышала, что гормональная терапия вызывает тромбоз и инсульт», «подруге назначили эстроген — говорит, давление стало лучше, как так?», «если я начну гормоны в 48 лет — защитит ли это моё сердце?», «после 60 лет принимать гормоны опасно?» — вопросы, отражающие реальный страх и реальную потребность миллионов женщин.

История изучения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) — наглядный урок медицины: одно крупное исследование перевернуло взгляды всего мирового сообщества, а последующие десятилетия уточнений восстановили более сложную и нюансированную картину. Сегодня мы знаем: вопрос «вредна или полезна МГТ для сердца» не имеет простого ответа — ответ зависит от возраста начала, типа гормонов, пути введения и исходного состояния здоровья женщины.

Мы разберём, как эстрогены влияют на сердечно-сосудистую систему. Объясним историю исследований — от оптимизма до паники и обратно к нюансированному пониманию. Расскажем, кому МГТ снижает риск, а кому — повышает. Дадим конкретные рекомендации по выбору типа и режима терапии. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Менопауза и сердечно-сосудистая система: физиологическая связь

1.1. Эстрогенная защита: что теряет сердце при климаксе

До наступления менопаузы женщины болеют ишемической болезнью сердца значительно реже мужчин того же возраста — с разрывом примерно в 10 лет¹. Именно эстрогены обеспечивают это «женское кардиологическое преимущество» через несколько механизмов:

• Прямое вазодилататорное действие на сосудистую стенку через усиление синтеза NO.
• Снижение ЛПНП и повышение ЛПВП — благоприятный липидный профиль в репродуктивном возрасте.
• Антиоксидантный эффект — снижение окисления ЛПНП и замедление атерогенеза.
• Улучшение чувствительности к инсулину — снижение риска диабета 2 типа.
• Противовоспалительный эффект — снижение уровня вч-СРБ и других маркёров воспаления.
• Снижение симпатического тонуса — умеренное антигипертензивное действие.

При наступлении менопаузы всё это исчезает. После 50–55 лет сердечно-сосудистый риск у женщин резко возрастает — и к 65–70 годам догоняет мужской. Именно это наблюдение и породило гипотезу: а что, если заместить утраченные эстрогены и тем самым защитить сердце?

1.2. Менопауза и изменения метаболизма

С прекращением эстрогенной секреции у женщины происходит целый ряд метаболических изменений²:

• ЛПНП повышается на 10–15% в первые годы после менопаузы.
• ЛПВП умеренно снижается.
• Триглицериды повышаются.
• Увеличивается висцеральный жир — при том же общем весе тела.
• Снижается чувствительность к инсулину — повышается риск СД 2 типа.
• Повышается артериальное давление — в среднем на 5–7 мм рт.ст. систолическое в течение нескольких лет после менопаузы.
• Нарастает жёсткость аорты и крупных артерий.

Все эти изменения вместе объясняют резкий рост сердечно-сосудистого риска после менопаузы. И именно они теоретически могли бы быть скорректированы менопаузальной гормональной терапией.

Часть 2. История исследований: от оптимизма к панике и обратно

2.1. Эпоха оптимизма: наблюдательные исследования 1980–90-х

Крупные наблюдательные исследования 1980–90-х годов, в том числе знаменитое Nurses’ Health Study (121 000 медицинских сестёр, США), показывали: женщины, принимающие гормональную терапию, имеют значительно более низкий риск ИБС — до 40–50% ниже, чем не принимающие³. На волне этого оптимизма МГТ стала одним из наиболее широко назначаемых рецептурных препаратов в мире — десятки миллионов женщин принимали её как «защиту сердца». Ключевая проблема этих исследований: наблюдательный дизайн. Женщины, выбравшие МГТ, в среднем были здоровее, образованнее, лучше питались и были физически активнее — так называемая «систематическая ошибка здорового пользователя» (healthy user bias). Сама по себе МГТ могла не быть причиной снижения риска.

2.2. Исследование WHI 2002: «чёрный лебедь» гормональной терапии

В 2002 году исследование Women’s Health Initiative (WHI) — крупнейший рандомизированный контролируемый эксперимент в истории женского здоровья — опубликовало результаты, перевернувшие всё¹. WHI (16 608 женщин в постменопаузе, средний возраст 63 года) сравнивал комбинацию конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата (КЭ+МПА) с плацебо. Первичный результат: нет снижения ИБС; напротив — повышение риска. Конкретные данные:

• Риск ИБС: +29%.
• Риск инсульта: +41%.
• Риск тромбоза глубоких вен: +111%.
• Риск ТЭЛА: +113%.
• Риск рака молочной железы: +26%.

Исследование было остановлено досрочно. Последовала паника: миллионы женщин по всему миру отменили МГТ буквально в течение недель. Количество назначений МГТ сократилось на 30–60% в разных странах. Гинекологи перестали её назначать.

2.3. Переосмысление WHI: «гипотеза своевременного начала»

Однако уже через несколько лет внимательный анализ данных WHI привёл к фундаментальному переосмыслению². Ключевое наблюдение: средний возраст участниц WHI — 63 года. Большинство начали МГТ спустя 10–12 лет после менопаузы. У этих женщин уже был сформировавшийся атеросклероз и поражённые сосуды. Повторный анализ данных WHI по подгруппам (Rossouw et al., 2007) показал принципиально разные результаты в зависимости от возраста начала МГТ:

• Женщины, начавшие МГТ в возрасте 50–59 лет (менее 10 лет после менопаузы): тенденция к снижению риска ИБС на 24% (недостоверно из-за малого числа событий в этой подгруппе).
• Женщины, начавшие МГТ в возрасте 60–69 лет: нейтральный эффект.
• Женщины, начавшие МГТ в возрасте 70–79 лет: повышение риска ИБС на 28%.

Эта концепция получила название «гипотеза своевременного начала» (timing hypothesis) или «окно терапевтических возможностей». Суть: МГТ, начатая в период перименопаузы или в первые 10 лет после менопаузы, может оказывать кардиопротективный эффект. Та же МГТ, начатая позже — на фоне уже имеющегося атеросклероза — может стать проатерогенной.

2.4. Исследование DOPS и другие подтверждения

Датское исследование DOPS (Danish Osteoporosis Prevention Study) проверило именно «гипотезу окна» в рандомизированном дизайне³. 1006 женщин, рандомизированных вскоре после наступления менопаузы (средний возраст 50 лет), наблюдались 10 лет. Результат: МГТ, начатая в ранней менопаузе, снизила совокупный риск смерти, инфаркта и сердечной недостаточности на 52% по сравнению с плацебо. Это первое рандомизированное исследование, подтвердившее кардиопротективный эффект своевременно начатой МГТ. Финское когортное исследование (Mikkola et al., 2017): 500 000 финских женщин, использовавших МГТ — смертность от ИБС значительно ниже при использовании, начатом в возрасте до 60 лет.

Часть 3. «Окно терапевтических возможностей»: механизм

3.1. Почему время начала так важно

Механизм «окна терапевтических возможностей» объясняется состоянием сосудистой стенки в момент начала МГТ¹. Если МГТ начата в перименопаузе или вскоре после менопаузы, когда сосуды ещё относительно здоровы:

• Эстрогены действуют на нормальный или почти нормальный эндотелий → вазодилатация, подавление воспаления, замедление атерогенеза.
• Сосуды «откликаются» на эстрогенный сигнал — рецепторы к эстрогенам в эндотелии активно функционируют.
• Профилактика формирования новых атеросклеротических бляшек.

Если МГТ начата спустя 10–15 лет после менопаузы, когда атеросклероз уже сформировался:

• Эстрогены воздействуют на уже изменённую, воспалённую сосудистую стенку → провоспалительные эффекты (через ядерный фактор κB) доминируют над противовоспалительными.
• Рецепторы к эстрогенам в атеросклеротически изменённом эндотелии работают иначе — частично через «не-геномные» пути, дающие проатерогенный сигнал.
• Атеросклеротические бляшки могут дестабилизироваться под действием эстрогенов → повышенный риск разрыва → инфаркт.

3.2. Эффекты МГТ на факторы сердечно-сосудистого риска

При своевременном начале МГТ оказывает следующие измеримые эффекты на факторы риска²:

• ЛПНП снижается на 10–15%.
• ЛПВП повышается на 10–15%.
• Триглицериды при пероральном приёме эстрогенов могут повышаться (за счёт печёночного эффекта) — при трансдермальном — нейтральны или снижаются.
• Глюкоза натощак и инсулинорезистентность улучшаются — снижение риска СД 2 типа.
• АД: умеренное снижение при трансдермальном введении; при пероральном — нейтральное или лёгкое повышение.
• Вч-СРБ: при пероральном приёме — повышается (эффект первого прохождения через печень); при трансдермальном — снижается или нейтрально.
• Снижение жёсткости артерий — прямое сосудистое действие.

Часть 4. Путь введения: пероральные против трансдермальных эстрогенов

4.1. Почему путь введения меняет всё

Один из наиболее важных аспектов современного понимания кардиоваскулярных рисков МГТ — принципиальная разница между пероральными (таблетки) и трансдермальными (пластырь, гель, спрей на кожу) эстрогенами³. Пероральные эстрогены проходят «первое прохождение через печень» — высокая концентрация в печени вызывает:

• Повышение синтеза факторов свёртывания → повышение тромботического риска.
• Повышение синтеза триглицеридов → умеренная гипертриглицеридемия.
• Повышение вч-СРБ → усиление системного воспаления.
• Повышение белка, связывающего половые гормоны (SHBG) → снижение биодоступности собственных половых гормонов.

Трансдермальные эстрогены поступают непосредственно в системный кровоток, минуя печень, в физиологических концентрациях — без эффекта первого прохождения. Результат:

• Нет активации факторов свёртывания → значительно меньший тромботический риск.
• Нейтральный или благоприятный эффект на триглицериды.
• Нейтральный или снижающий эффект на вч-СРБ.
• Нет повышения АД.

4.2. Трансдермальные эстрогены и риск тромбозов

Французское исследование ESTHER (случай-контроль, более 1000 случаев ВТЭ) убедительно показало: риск венозного тромбоза при пероральных эстрогенах в 4 раза выше, чем в группе без МГТ, тогда как при трансдермальных эстрогенах риск ВТЭ не повышается значимо¹. Это принципиальная разница. При исходно повышенном тромботическом риске (ожирение, тромбофилия, варикозное расширение вен, курение) — трансдермальный путь является предпочтительным или единственно допустимым. Именно поэтому современные руководства рекомендуют при наличии факторов риска ВТЭ у женщин, нуждающихся в МГТ, отдавать предпочтение трансдермальным формам.

4.3. Трансдермальные эстрогены и риск инсульта

Пероральные эстрогены умеренно повышают риск ишемического инсульта — через тромботические механизмы². Трансдермальные эстрогены по данным крупных наблюдательных исследований не повышают риск инсульта. Мета-анализ 2010 года (Renoux et al.): пероральные эстрогены в стандартной дозе — риск инсульта +28%; низкие дозы перорально — нейтрально; трансдермальные — нейтрально. Таким образом, при наличии факторов риска инсульта (гипертония, мигрень с аурой, ФП, курение, ожирение) — трансдермальный путь предпочтителен или является требованием безопасности.

Часть 5. Прогестины: тип гестагена имеет значение

5.1. Почему прогестин важен при ХСЗ

Женщинам с сохранённой маткой к эстрогену обязательно добавляют прогестин — для защиты эндометрия от гиперплазии³. Разные прогестины имеют существенно разный профиль сердечно-сосудистых эффектов. Медроксипрогестерона ацетат (МПА) — синтетический прогестин, применявшийся в исследовании WHI — обладает рядом неблагоприятных сосудистых эффектов:

• Нейтрализует часть кардиопротективных эффектов эстрогена.
• Умеренно повышает инсулинорезистентность.
• Может вызывать вазоконстрикцию.
• Повышает ЛПНП при длительном применении.

Микронизированный прогестерон (натуральный, «биоидентичный») — наиболее физиологичный гестагенный компонент:

• Нейтрален по отношению к кардиопротективным эффектам эстрогена.
• Нейтрален или благоприятен для чувствительности к инсулину.
• Умеренный антигипертензивный эффект (блокирует рецепторы альдостерона).
• По данным ряда исследований — меньший риск рака молочной железы, чем синтетические прогестины.

Дидрогестерон — полусинтетический прогестин с профилем, близким к натуральному прогестерону: нейтрален в отношении метаболических и сосудистых параметров. Именно трансдермальный эстроген + микронизированный прогестерон или дидрогестерон считается сегодня наиболее безопасной комбинацией МГТ в отношении сердечно-сосудистых рисков.

Часть 6. Современные рекомендации: кому МГТ безопасна

6.1. Основные показания к МГТ

МГТ показана при симптомах менопаузы, значительно снижающих качество жизни¹:

• Приливы жара и ночная потливость (вазомоторные симптомы) — основное показание.
• Урогенитальная атрофия и симптомы сухости влагалища.
• Нарушения сна, связанные с менопаузой.
• Преждевременная менопауза (до 40 лет) — здесь МГТ рекомендована для защиты костей и сердечно-сосудистой системы.
• Профилактика остеопороза — при противопоказаниях или нежелании принимать другие препараты.

6.2. Кому МГТ относительно безопасна в отношении сердца

По современным данным МГТ не повышает сердечно-сосудистый риск и может быть кардиопротективной в следующих условиях²:

• Начало в возрасте до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы.
• Отсутствие установленного атеросклеротического ССЗ (ИБС, инсульта в анамнезе).
• Отсутствие тромбофилии и значительных факторов риска ВТЭ.
• Трансдермальный путь введения эстрогена (при наличии факторов риска тромбоза или инсульта).
• Нормальный или контролируемый уровень АД.
• Отсутствие мигрени с аурой.

6.3. Кому МГТ противопоказана или требует особой осторожности

Абсолютные противопоказания к МГТ³:

• Рак молочной железы в настоящем или анамнезе.
• Рак эндометрия в анамнезе (относительное противопоказание).
• Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе — при пероральных формах; трансдермальные могут рассматриваться индивидуально.
• Активное заболевание печени.
• Неконтролируемая тяжёлая гипертония.
• Ишемическая болезнь сердца с установленными бляшками или после инфаркта — при планировании начала МГТ более чем через 10 лет после менопаузы.
• Инсульт в анамнезе.
• Мигрень с аурой при пероральных формах (трансдермальные — возможны с осторожностью).

Часть 7. Мифы о гормональной терапии и сердце

Миф

«МГТ вызывает инфаркт и инсульт — об этом сказало исследование WHI».

Факт

Исследование WHI изучало конкретную комбинацию (пероральные КЭ + МПА) у женщин со средним возрастом 63 года, большинство из которых начали МГТ спустя 10–12 лет после менопаузы¹. Результаты неприменимы к молодым женщинам в ранней менопаузе, принимающим трансдермальный эстроген с микронизированным прогестероном. Повторный анализ WHI и последующие исследования показали: при начале МГТ в 50–60 лет ни риск инфаркта, ни риск общей смертности значимо не повышаются — скорее, наблюдается тенденция к снижению. Датское исследование DOPS показало 52%-ное снижение риска при своевременном начале.

Миф

«После 60 лет принимать гормоны нельзя — это смертельно опасно».

Факт

Возраст 60 лет — не абсолютная граница². Важнее «временно́е расстояние» от менопаузы: женщина, которая начала МГТ в 50 лет и продолжает её в 62 года, имеет принципиально иной профиль риска, чем женщина, только сейчас начинающая МГТ в 62 года на фоне 12-летнего «эстрогенного голода» и сформировавшегося атеросклероза. Современные руководства (Международного общества по менопаузе, NAMS, EMAS) не устанавливают возрастного ограничения на продолжение МГТ, если она хорошо переносится и пересматривается риск/польза ежегодно.

Миф

«»Биоидентичные» гормоны из аптек, смешанные вручную, безопаснее стандартных препаратов МГТ».

Факт

«Биоидентичные компаундированные гормоны» — препараты, изготовленные в аптеке по индивидуальному рецепту — не имеют доказательной базы безопасности и эффективности, сопоставимой со стандартными лекарственными препаратами³. Они не проходят стандартизированного контроля качества. Уровень активного вещества в таких препаратах может существенно варьировать. Зарегистрированные микронизированный прогестерон (Утрожестан) и трансдермальные эстрогены (Дивигель, Эстрожель, пластыри) являются «биоидентичными» по структуре молекулы — и при этом проходят полный цикл клинических испытаний. Именно их следует выбирать.

Часть 8. МГТ у женщин с факторами сердечно-сосудистого риска

8.1. МГТ и артериальная гипертония

Артериальная гипертония является одним из наиболее распространённых сопутствующих состояний при рассмотрении МГТ¹. Пероральные эстрогены у части женщин могут незначительно повышать АД — через активацию системы ренин-ангиотензин в печени. Трансдермальные эстрогены нейтральны или умеренно снижают АД. Микронизированный прогестерон оказывает умеренный антиальдостероновый эффект — снижение задержки натрия. Практическая рекомендация при гипертонии + менопауза: при мягкой контролируемой гипертонии МГТ допустима, предпочтительнее трансдермальный путь; при неконтролируемой тяжёлой гипертонии — начинать МГТ нельзя до нормализации АД. Контроль АД через 3–6 месяцев после начала МГТ обязателен.

8.2. МГТ и сахарный диабет 2 типа

МГТ при СД 2 требует особого рассмотрения — и при этом обладает рядом потенциально благоприятных эффектов². Эстрогены улучшают периферическую чувствительность к инсулину, снижают глюкозу натощак и HbA1c. Анализ данных WHI показал: МГТ (КЭ+МПА) снизила частоту новых случаев СД 2 типа на 21% по сравнению с плацебо. При уже имеющемся СД 2 МГТ улучшает гликемический контроль. Трансдермальные эстрогены при СД 2 предпочтительнее пероральных — нейтральный эффект на триглицериды, нет повышения тромботического риска при уже повышенном риске ССЗ. МПА нежелателен при диабете (ухудшает инсулинорезистентность) — предпочтителен микронизированный прогестерон или дидрогестерон.

8.3. МГТ и дислипидемия

Дислипидемия при менопаузе — частое показание к пересмотру и лечения, и возможной МГТ³. Эстрогены снижают ЛПНП и повышают ЛПВП — что само по себе является благоприятным влиянием на атерогенный риск. Пероральные эстрогены повышают триглицериды (нежелательно при уже высоких ТГ, риск панкреатита), трансдермальные — нейтральны. При исходно высоких триглицеридах (более 5,6 ммоль/л) — пероральные эстрогены противопоказаны; трансдермальные — возможны. МГТ и статины не взаимодействуют фармакокинетически — совместный приём безопасен и при необходимости рекомендован.

8.4. МГТ и ожирение

Ожирение само по себе повышает риск тромбозов и ССЗ — и это важно учитывать при назначении МГТ¹. При ИМТ более 30 кг/м² риск ВТЭ на пероральных эстрогенах значительно возрастает. Трансдермальные эстрогены при ожирении не повышают риск ВТЭ по данным исследования ESTHER — и являются предпочтительным путём введения. Интересно: МГТ при своевременном начале замедляет нарастание висцерального жира после менопаузы, улучшает состав тела и чувствительность к инсулину — то есть оказывает защитный метаболический эффект именно у тех, кому это нужно больше всего.

Часть 9. Преждевременная и ранняя менопауза: особый случай

9.1. Преждевременная недостаточность яичников

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — наступление менопаузы до 40 лет — является особой клинической ситуацией, где польза МГТ значительно превосходит риски². При ПНЯ длительный «эстрогенный голод» начинается на 10–15 лет раньше физиологического срока — что резко ускоряет атеросклероз, снижение МПКТ и когнитивное старение. Исследования показывают: у женщин с нелечённой ПНЯ риск ИБС, инсульта и остеопороза значительно выше, чем у женщин с физиологической менопаузой в 50–52 года. МГТ при ПНЯ рекомендована (при отсутствии противопоказаний) и должна продолжаться как минимум до среднего возраста естественной менопаузы (51–52 года). При ПНЯ польза МГТ не вызывает сомнений — и именно здесь страх перед «гормонами» наиболее неоправдан.

Часть 10. Сводная таблица: МГТ и сердечно-сосудистые риски

Таблица 1. Влияние менопаузальной гормональной терапии на сердечно-сосудистые риски в зависимости от ключевых характеристик

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Когда срочно нужно к врачу

Боль, отёк или покраснение ноги у женщины, принимающей МГТ — немедленная консультация врача; исключить тромбоз глубоких вен; МГТ временно приостановить до уточнения диагноза.

Внезапная одышка, боль в груди при вдохе, учащённый пульс на фоне МГТ — скорая немедленно (103/112); исключить тромбоэмболию лёгочной артерии.

Неврологические симптомы (слабость в руке или ноге, нарушение речи, нарушение зрения) у женщины на МГТ — скорая немедленно; исключить ишемический инсульт.

Резкое повышение АД (более 180/110 мм рт.ст.) у женщины после начала МГТ — консультация кардиолога; возможная связь с пероральными эстрогенами; рассмотреть переход на трансдермальный путь.

11.1. Пошаговый план: как обсудить МГТ с врачом

Часть 12. МГТ и немедикаментозные методы снижения сердечно-сосудистого риска в менопаузе

12.1. МГТ не заменяет образ жизни

Независимо от решения о МГТ, менопаузальный период требует активного внимания к образу жизни¹. Физическая активность после менопаузы — наиболее мощный немедикаментозный инструмент снижения риска ССЗ: 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю снижают смертность от ССЗ у женщин в постменопаузе на 30–40%. Средиземноморская диета снижает постменопаузальный риск ИБС и помогает контролировать нарастающую дислипидемию. Отказ от курения — ещё более важен после менопаузы: у курящих женщин менопауза наступает на 1–2 года раньше, а тромботический риск МГТ резко возрастает. Контроль АД, ЛПНП и глюкозы — обязательные компоненты кардиологического наблюдения в постменопаузе независимо от МГТ.

12.2. Альтернативы МГТ при вазомоторных симптомах у женщин с противопоказаниями

При наличии противопоказаний к МГТ существуют альтернативные методы контроля вазомоторных симптомов²:

• Нейрокинин-3 антагонисты (феозоментрон, эстринатант) — новый класс негормональных препаратов, значительно снижающих приливы без гормонального действия.
• СИОЗС/СИОЗСН (пароксетин, венлафаксин, дулоксетин) — снижают частоту и интенсивность приливов на 50–65%.
• Габапентин и прегабалин — снижают ночные приливы, улучшают сон.
• Клонидин — умеренная эффективность при приливах; снижает АД — полезен при сочетании с гипертонией.
• Когнитивно-поведенческая терапия — доказанная эффективность при вазомоторных симптомах и нарушениях сна.
• Локальные эстрогены (вагинальный крем, пессарий, кольцо) — при урогенитальных симптомах без системного воздействия; безопасны при большинстве противопоказаний к системной МГТ.

Часть 13. Продолжительность МГТ: вечный вопрос

13.1. Сколько лет принимать

Вопрос о продолжительности МГТ не имеет универсального ответа — он решается индивидуально³. Исторически рекомендации были сверхконсервативными — «не более 5 лет» или «не более 3 лет». Сегодня большинство профессиональных обществ (МОМ, NAMS, EMAS) занимают более либеральную позицию: МГТ продолжается столько, сколько сохраняются симптомы и соотношение польза/риск остаётся благоприятным. Ежегодный пересмотр — стандарт. При отмене МГТ приливы нередко возвращаются — это служит поводом для обсуждения продолжения или постепенной отмены. Для женщин с ПНЯ — МГТ как минимум до возраста физиологической менопаузы (51–52 года), а при хорошей переносимости — дольше. Нет данных, что длительное (более 10 лет) применение трансдермального эстрогена с микронизированным прогестероном у женщин без факторов риска сопряжено с неприемлемым сердечно-сосудистым риском.

Часть 14. Локальная МГТ: безопасность при системных противопоказаниях

14.1. Вагинальные эстрогены: нет системного эффекта

Локальные (вагинальные) эстрогены в низких дозах — крем, пессарий, вагинальное кольцо — применяются при урогенитальных симптомах без значительного системного всасывания¹. Системная концентрация эстрогена при вагинальном применении в несколько раз ниже, чем при стандартных дозах трансдермальных форм. По данным большинства исследований — не увеличивают риск рака молочной железы при ранее леченном раке (кроме рецептор-положительного при приёме ингибиторов ароматазы). Применяются при наличии противопоказаний к системной МГТ — в том числе при перенесённом тромбозе, инсульте, рак молочной железы в анамнезе (совместно с онкологом). Не добавляются к системной МГТ без необходимости — достаточно одного метода.

Часть 15. Итог: три ключевых вывода

15.1. Что определяет безопасность МГТ для сердца

Три понимания, меняющих отношение к гормональной терапии и сердцу²:

• Время решает всё: «окно терапевтических возможностей». МГТ, начатая до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы, при отсутствии ССЗ — не повышает сердечно-сосудистый риск и может его снижать. Та же МГТ через 15 лет после менопаузы — может быть опасна. Вопрос «принимать МГТ» неотделим от вопроса «когда начать».
• Путь введения и тип гестагена имеют принципиальное значение. Трансдермальный эстроген + микронизированный прогестерон — наиболее безопасная комбинация по сердечно-сосудистому и тромботическому профилю. Пероральные эстрогены + синтетические прогестины (МПА) — то, что изучалось в WHI и оказалось проблемным. Это разные лечения с разными рисками.
• МГТ — не универсальный инструмент, но и не «запрещённый». При наличии тяжёлых вазомоторных симптомов у женщины до 60 лет без ССЗ и без тромбофилии — страх перед МГТ часто неоправдан и лишает её эффективной помощи. При наличии ССЗ, перенесённого инсульта или тромбоза — риски реальны. Индивидуальная оценка с кардиологом и гинекологом — необходима.

Заключение

Менопаузальная гормональная терапия и сердечно-сосудистый риск — история научного прогресса и переоценки. Главный вывод современных данных: влияние МГТ на сердце принципиально зависит от времени начала, пути введения и типа гестагена. Трансдермальные эстрогены с микронизированным прогестероном, начатые в первые 10 лет после менопаузы у женщин без ССЗ, — не повышают и, вероятно, снижают сердечно-сосудистый риск. Пероральные эстрогены повышают риск ВТЭ и инсульта. МГТ, начатая после 60 лет или более чем через 10 лет после менопаузы, особенно у женщин с атеросклерозом, — небезопасна. Преждевременная менопауза является показанием к МГТ. Решение о назначении МГТ принимается индивидуально совместно с гинекологом и кардиологом.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций