НПВС при болезненных менструациях: как правильно принимать

Рубрика: Гинекология

Термины: Диклофенак Дисменорея Дротаверин (Но-шпа) Ибупрофен Кетопрофен Мефенамовая кислота Напроксен Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Нимесулид (Нимесил) Простагландины Целекоксиб

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о нестероидных противовоспалительных средствах при болезненных менструациях — самой доступной и при этом самой неправильно применяемой группе препаратов в гинекологии. Разберём, почему таблетка, выпитая на пике боли, работает вдвое хуже, чем та же таблетка, принятая на несколько часов раньше.

Мы подробно разберём, откуда вообще берётся менструальная боль и какую роль в ней играют простагландины — вещества, которые заставляют матку сокращаться слишком сильно. Поговорим о том, чем различаются ибупрофен, напроксен, диклофенак и мефенамовая кислота, зачем нужна селективность к циклооксигеназе-2 и почему период полувыведения препарата определяет кратность приёма. Отдельно обсудим упреждающую схему, реальные дозы и границы безопасности.

Также поговорим о том, как отличить обычную первичную дисменорею от боли, за которой стоит эндометриоз или миома, что делать, если обезболивающие перестали помогать, и какие немедикаментозные методы действительно имеют доказательную базу. В конце вас ждёт таблица сравнения препаратов, схемы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему менструация болит

1.1. Дисменорея — не характер, а диагноз

Болезненные менструации называют дисменореей. Это одно из самых распространённых состояний в гинекологии: болевой синдром той или иной степени испытывают от 50 до 90 процентов женщин репродуктивного возраста, а у 10–20 процентов боль настолько сильна, что вынуждает пропускать работу или учёбу².

Дисменорею делят на два типа, и это деление принципиально для тактики. Первичная дисменорея не связана с органическими изменениями органов малого таза — матка структурно здорова, но сокращается избыточно.

Вторичная дисменорея вызвана конкретным заболеванием: эндометриозом, аденомиозом, миомой матки, спаечным процессом, воспалительными заболеваниями органов малого таза, реже аномалиями строения матки¹.

Различить их помогают характерные признаки. Первичная дисменорея имеет узнаваемый портрет:

• Дебют в течение 6–24 месяцев после менархе, то есть первой менструации.
• Боль начинается за несколько часов до кровотечения или с его началом.
• Длительность боли — 8–72 часа, максимум в первые сутки.
• Локализация внизу живота, характер схваткообразный, отдаёт в поясницу и внутреннюю поверхность бёдер.
• Часто сопровождается тошнотой, диареей, головной болью и слабостью.
• Интенсивность боли не нарастает год от года.

Вторичная дисменорея ведёт себя иначе: она появляется позже, после лет спокойных менструаций, боль часто начинается за несколько дней до менструации и продолжается после её окончания, а интенсивность со временем растёт.

Миф

Болезненные менструации — это нормально, все терпят.

Факт

Умеренный дискомфорт в первый день действительно встречается у большинства женщин. Но боль, которая мешает работать, учиться или спать, не является нормой ни в каком возрасте. Она хорошо контролируется лекарствами, а если не контролируется — это повод искать заболевание, а не терпеть.

1.2. Простагландины: биохимия боли

Механизм первичной дисменореи расшифрован детально. После овуляции в лютеиновой фазе цикла прогестерон поддерживает эндометрий. Если беременности не произошло, его уровень падает, и в клетках эндометрия запускается каскад распада.

Из мембран клеток высвобождается арахидоновая кислота. Фермент циклооксигеназа превращает её в циклические эндопероксиды, а из них образуются простагландины — прежде всего простагландин F2-альфа и простагландин E2, а также тромбоксан A2.

Простагландин F2-альфа — мощнейший стимулятор сокращений миометрия (мышечного слоя матки). Он вызывает не просто сокращения, а спастические, некоординированные, с высоким базальным тонусом между волнами.

Дальше включается механизм ишемии. Когда внутриматочное давление во время сокращения превышает артериальное, кровоток в стенке матки прекращается. Мышца работает без кислорода, накапливаются недоокисленные продукты обмена, и возникает боль того же типа, что при стенокардии.

Измерения подтверждают эту картину. У женщин с выраженной дисменореей выявляют характерные отклонения:

• Концентрация простагландина F2-альфа в менструальной жидкости повышена в 2–7 раз.
• Внутриматочное давление при сокращениях достигает 150–180 миллиметров ртутного столба вместо обычных 80–120.
• Число сокращений превышает 4–5 за 10 минут.
• Базальный тонус матки между сокращениями повышен и не опускается до нуля.
• Кровоток в маточных артериях по данным допплерометрии снижен в первые сутки менструации.

Отсюда прямой вывод: если заблокировать образование простагландинов, боль не появится. Именно это делают нестероидные противовоспалительные средства — и потому они являются препаратами первой линии, а не просто симптоматической мерой⁴.

Избыток простагландинов объясняет и «сопутствующие» жалобы. Простагландины действуют на гладкую мускулатуру кишечника, вызывая диарею, на центры терморегуляции и на сосуды головного мозга — отсюда тошнота, головная боль и озноб.

1.3. Когда за болью стоит заболевание

Примерно у каждой десятой женщины с жалобами на болезненные менструации обнаруживается эндометриоз. Средняя задержка диагноза при этом заболевании составляет 7–10 лет, и главная причина задержки — восприятие боли как нормы¹.

Существуют признаки, при которых обследование нужно провести до начала любого лечения. Настораживают следующие ситуации:

• Боль появилась впервые после 25 лет или спустя годы безболезненных менструаций.
• Интенсивность боли растёт от цикла к циклу.
• Боль сохраняется вне менструации или усиливается при половом акте.
• Нестероидные противовоспалительные средства и контрацептивы не дают эффекта за 3 цикла.
• Одновременно есть обильные менструации, межменструальные кровотечения или бесплодие.
• Боль при дефекации или мочеиспускании во время менструации.
• Обнаружено образование в малом тазу при осмотре или на ультразвуковом исследовании.

Базовое обследование при дисменорее невелико: осмотр гинеколога, ультразвуковое исследование органов малого таза, при подозрении на инфекцию — обследование на возбудителей, передающихся половым путём. Магнитно-резонансная томография требуется при подозрении на глубокий эндометриоз³.

Важный практический момент: обследование не отменяет обезболивания. Лечить боль можно начинать сразу, параллельно с диагностикой, а не после её завершения.

Как измерить боль, чтобы понять, помогает ли лечение

Боль субъективна, но её можно оценивать количественно — иначе невозможно понять, дало ли лечение результат. В гинекологии применяют несколько простых инструментов.

Визуальная аналоговая шкала — отрезок от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль, которую можно представить. Значения 1–3 считаются слабой болью, 4–6 умеренной, 7–10 сильной.

Более информативна вербальная многомерная шкала, учитывающая не только интенсивность, но и влияние на активность и потребность в обезболивании. Она разделяет дисменорею на три степени тяжести³.

Степени дисменореи описываются следующим образом:

• Легкая степень: боль не мешает обычной активности, обезболивание не требуется, системных симптомов нет.
• Средняя степень: активность снижена, требуются обезболивающие, есть отдельные системные симптомы вроде тошноты.
• Тяжёлая степень: активность резко ограничена, обезболивающие помогают частично, выражены тошнота, рвота, головная боль, обмороки.

Практический смысл шкал в том, что через три цикла правильного лечения можно сравнить цифры, а не полагаться на память. Снижение на 2 и более балла по десятибалльной шкале считается клинически значимым результатом.

1.4. Подростки: почему боль начинается не сразу

Первые менструации после менархе часто безболезненны, и это закономерно. В первые 1–2 года циклы преимущественно ановуляторные — овуляция не происходит, полноценная лютеиновая фаза не формируется, прогестерон почти не вырабатывается¹¹.

Без падения прогестерона нет и мощного выброса простагландинов. Как только гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система созревает и циклы становятся овуляторными, появляется и боль. Поэтому дебют дисменореи обычно приходится на второй-третий год после первой менструации.

Распространённость дисменореи у подростков достигает 60–90 процентов, а пропуски занятий из-за боли отмечают до 15 процентов девушек. Это делает состояние значимой социальной проблемой, а не только медицинской⁵.

Особенности подхода в подростковом возрасте включают несколько моментов:

• Нестероидные противовоспалительные средства остаются первой линией с расчётом дозы по массе тела при весе менее 40 килограммов.
• Комбинированные оральные контрацептивы допустимы после установления регулярных менструаций и обсуждаются со второй линии.
• Гинекологический осмотр у девушек, не живущих половой жизнью, заменяют ультразвуковым исследованием через переднюю брюшную стенку.
• Резистентность к терапии в этом возрасте требует особой настороженности в отношении эндометриоза и аномалий строения матки.
• Обязательна беседа о том, что боль не нужно терпеть и что обезболивание не вредит будущей фертильности.

Отдельно стоит помнить об обструктивных аномалиях — например, о добавочном замкнутом роге матки. При них боль появляется с первой же менструации, нарастает и плохо снимается препаратами⁵.

ВАЖНО:

Отсутствие эффекта от нестероидных противовоспалительных средств в адекватных дозах на протяжении трёх менструальных циклов — не повод повышать дозу или менять препарат в четвёртый раз. Это самостоятельный диагностический признак, который в клинических рекомендациях считается показанием к обследованию на эндометриоз. Примерно у 60–70 процентов подростков с резистентной к лечению дисменореей при лапароскопии обнаруживают эндометриоидные очаги.

Часть 2. Как работают нестероидные противовоспалительные средства

2.1. Две циклооксигеназы и цена селективности

Все нестероидные противовоспалительные средства блокируют циклооксигеназу. Но фермент существует в двух основных формах, и от того, какую из них препарат подавляет сильнее, зависит и польза, и вред.

Циклооксигеназа-1 присутствует в организме постоянно. Она обеспечивает выработку простагландинов, защищающих слизистую желудка, поддерживающих почечный кровоток и участвующих в агрегации тромбоцитов.

Циклооксигеназа-2 в норме почти не активна, но её количество резко возрастает при воспалении и при распаде эндометрия. Именно она отвечает за основную часть «болевых» простагландинов во время менструации.

Логика очевидна: чем избирательнее препарат подавляет циклооксигеназу-2, тем меньше страдает желудок. Но у избирательности есть обратная сторона — селективные препараты сильнее сдвигают баланс в сторону тромбоксана и несколько повышают сердечно-сосудистый риск⁸.

По степени селективности группу принято делить на несколько категорий:

• Неселективные с преобладанием действия на циклооксигеназу-1: индометацин, кетопрофен, напроксен.
• Неселективные со сбалансированным действием: ибупрофен, диклофенак, мефенамовая кислота.
• Умеренно селективные к циклооксигеназе-2: нимесулид, мелоксикам.
• Высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2, так называемые коксибы: целекоксиб, эторикоксиб.

Для эпизодического приёма в течение 2–3 дней в месяц различия в безопасности между этими категориями невелики. Они становятся значимыми при длительном ежедневном приёме или при наличии факторов риска⁶.

Миф

Селективные препараты вроде целекоксиба безопаснее, поэтому их лучше выбирать всегда.

Факт

Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 действительно реже вызывают язвы и кровотечения из желудка. Но они не безопаснее в целом: сердечно-сосудистый риск у них выше, а стоимость заметно больше. При приёме 2–3 дня в месяц у здоровой женщины преимущество по желудку почти не реализуется, а разница в цене — вполне.

2.2. Чем различаются конкретные препараты

Кокрейновский обзор, включивший более 80 исследований, показал, что все нестероидные противовоспалительные средства значительно эффективнее плацебо при дисменорее, но убедительных различий в эффективности между отдельными препаратами не выявлено⁴.

Это не значит, что выбор не имеет значения. Различия есть — только не в силе, а в скорости начала действия, длительности эффекта и профиле переносимости.

Ибупрофен — препарат с наиболее благоприятным профилем безопасности среди неселективных. Начинает действовать через 30 минут, период полувыведения около 2 часов, поэтому требует приёма каждые 6–8 часов.

Напроксен действует дольше всех: период полувыведения 12–17 часов, что позволяет принимать его дважды в сутки. Это ощутимое удобство, когда боль длится двое-трое суток¹².

Мефенамовая кислота обладает дополнительным свойством — она не только подавляет синтез простагландинов, но и частично блокирует их действие на рецепторы. Кроме того, она снижает объём менструальной кровопотери, что полезно при сочетании боли и обильных менструаций.

Диклофенак и кетопрофен отличаются высокой анальгетической активностью, но и более выраженным влиянием на слизистую желудка. Нимесулид действует быстро и обладает умеренной селективностью, однако требует внимания к печёночным показателям при длительном приёме.

Ниже приведено сравнение основных представителей группы по практически значимым характеристикам.

Таблица 1. Сравнение нестероидных противовоспалительных средств при дисменорее

Как видно из таблицы, выбор чаще определяется удобством режима и переносимостью, а не силой обезболивания. Ниже приведены ориентировочные дозы для перечисленных препаратов.

Все дозировки в таблице приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам из инструкций производителей и клинических рекомендаций. Подбор препарата, дозы и длительности приёма возможен только врачом с учётом сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Схемы дозирования при дисменорее (в ознакомительных целях)

2.3. Почему время приёма важнее дозы

Ключ к пониманию правильного применения — то, что нестероидные противовоспалительные средства блокируют не боль, а синтез простагландинов. Уже образовавшиеся простагландины они не разрушают.

Из этого следует главное практическое правило. Если препарат принят, когда каскад уже развернулся и простагландины выброшены в ткань, придётся ждать, пока они естественным образом разрушатся. Обезболивание наступит позже и будет менее полным.

Если же препарат находится в крови до начала выброса, фермент заблокирован заранее, и большая часть простагландинов просто не образуется. Боль либо не возникает, либо остаётся на уровне слабого дискомфорта.

Именно поэтому в рекомендациях фигурирует упреждающий приём — начало за 1–2 дня до ожидаемой менструации или при первых, ещё слабых ощущениях⁷.

Второе следствие связано с кратностью. Простагландины синтезируются непрерывно все первые 48 часов кровотечения. Если между приёмами препарата концентрация падает ниже действующей, синтез возобновляется, и боль возвращается волной.

Поэтому первые двое суток препарат принимают по расписанию, а не по требованию — регулярно, через равные интервалы, независимо от того, болит ли в данный момент.

Часть 3. Практика: как принимать правильно

3.1. Упреждающая схема на практике

Упреждающая схема требует знания своего цикла. Первый шаг — 2–3 месяца вести дневник, отмечая дату начала менструации и день появления боли. Так становится понятно, за сколько часов до кровотечения начинается дискомфорт.

Если цикл регулярный, приём начинают за 24–48 часов до ожидаемой даты. Если цикл нерегулярный, ориентируются на первые предвестники: тянущее ощущение внизу живота, тяжесть в пояснице, набухание молочных желёз.

Порядок действий при упреждающей схеме выглядит так:

• Принять первую дозу — обычно двойную стартовую — за 24–48 часов до ожидаемого начала боли.
• Продолжать приём по расписанию через равные интервалы, соответствующие периоду полувыведения препарата.
• Не пропускать приёмы в первые 48 часов, даже если боли нет.
• Принимать препарат во время или сразу после еды для защиты слизистой желудка.
• Прекратить приём через 2–3 дня, когда интенсивность кровотечения снизилась.

Такая схема действительно эффективнее приёма по требованию — разница в интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале достигает 2–3 баллов из 10⁴.

3.2. Дозы: почему стартовая выше поддерживающей

Стандартная ошибка — принимать одну и ту же дозу с самого начала. Между тем при болевом синдроме используется принцип нагрузочной дозы: первая доза в 1,5–2 раза выше последующих.

Причина в фармакокинетике. Чтобы концентрация препарата быстро достигла уровня, при котором фермент блокируется практически полностью, нужна большая начальная порция. Дальше достаточно поддерживать эту концентрацию меньшими дозами.

Для ибупрофена это означает 400–600 миллиграммов первой дозой и по 400 миллиграммов далее. Для напроксена — 500 миллиграммов сначала и по 250–500 каждые 12 часов⁴.

Превышать максимальную суточную дозу бессмысленно: кривая «доза — эффект» у нестероидных противовоспалительных средств выходит на плато. Выше определённого уровня обезболивание не усиливается, а риск побочных эффектов растёт линейно.

Отдельно стоит сказать о комбинировании. Сочетать два разных нестероидных препарата нельзя — эффект не суммируется, а риск гастропатии умножается. Зато допустимо комбинировать нестероидное средство со спазмолитиком или с парацетамолом, у которых другой механизм.

3.3. Формы выпуска: что выбрать при тошноте

Обычные таблетки начинают действовать через 30–60 минут. Быстрорастворимые формы и препараты в виде солей лизина или калия сокращают этот интервал до 15–25 минут, что важно, когда боль уже началась.

Проблема возникает, когда дисменорея сопровождается тошнотой и рвотой. Проглоченная таблетка может не успеть всосаться. В такой ситуации помогают альтернативные пути введения.

Доступные варианты форм при дисменорее включают несколько решений:

• Суппозитории ректальные — всасывание минует желудок, начало действия через 20–30 минут.
• Растворимые саше и шипучие таблетки — быстрое всасывание, меньше раздражение слизистой.
• Внутримышечные инъекции — при выраженной боли и рвоте, обычно однократно.
• Таблетки с кишечнорастворимым покрытием — щадят желудок, но действуют медленнее.
• Комбинированные препараты со спазмолитиком — удобны при выраженном спастическом компоненте.

Распространённое заблуждение — считать, что суппозитории не вредят желудку вовсе. Гастротоксичность нестероидных противовоспалительных средств в основном системная, а не контактная, поэтому риск снижается лишь частично⁶.

3.4. Пять ошибок, которые сводят эффект к нулю

Наблюдения показывают, что большинство женщин, считающих обезболивающие неэффективными, применяют их неправильно. Типичные ошибки перечислены ниже.

Первая ошибка — ждать, пока станет невыносимо. При этом подходе препарат борется с уже сформированной болью, и субъективный эффект оказывается вдвое слабее.

Вторая — половинная доза «на всякий случай». Принять 200 миллиграммов ибупрофена вместо 400 означает не снизить риски, а не получить обезболивания вовсе.

Третья — единственная таблетка за весь день. Синтез простагландинов продолжается 48 часов, и однократный приём перекрывает лишь малую часть этого времени.

Четвёртая — приём натощак. Это не влияет на эффективность, но заметно увеличивает вероятность боли в желудке, из-за которой лечение прекращается.

Пятая — смена препарата после одного неудачного цикла. Оценивать результат корректно только после 2–3 циклов правильного применения².

3.5. Парацетамол, спазмолитики и комбинированные препараты

Нестероидные противовоспалительные средства — не единственные обезболивающие при дисменорее, но они единственные, кто действует на причину боли. Остальные препараты играют вспомогательную роль.

Парацетамол работает преимущественно в центральной нервной системе и почти не подавляет периферический синтез простагландинов. При дисменорее он уступает нестероидным средствам, зато не повреждает слизистую желудка и разрешён при язвенной болезни⁴.

Разовая доза парацетамола составляет 500–1000 миллиграммов, суточная не должна превышать 3000–4000 миллиграммов, а при регулярном употреблении алкоголя — 2000 миллиграммов из-за риска поражения печени.

Спазмолитики уменьшают тонус гладкой мускулатуры, не влияя на простагландины. Дротаверин блокирует фермент фосфодиэстеразу-4 в миоцитах, гиосцина бутилбромид действует на мускариновые рецепторы, причём практически не проникает в центральную нервную систему.

Разумные комбинации при дисменорее выглядят так:

• Нестероидное средство плюс спазмолитик — при выраженном схваткообразном компоненте боли.
• Нестероидное средство плюс парацетамол — при недостаточном обезболивании одним препаратом.
• Парацетамол плюс спазмолитик — при противопоказаниях к нестероидным средствам.
• Нестероидное средство в форме суппозитория плюс противорвотное — при выраженной тошноте.

Сочетание двух нестероидных препаратов в этом списке отсутствует не случайно: это единственная комбинация, которая увеличивает риски без выигрыша в обезболивании⁶.

Часть 4. Безопасность, взаимодействия и что делать при неэффективности

4.1. Желудок: основной риск группы

Гастротоксичность — главный ограничитель нестероидных противовоспалительных средств. Механизм двойной: прямое раздражение слизистой и системное подавление защитных простагландинов, которые поддерживают слизистый барьер и кровоток в стенке желудка.

При эпизодическом приёме 2–3 дня в месяц у молодой здоровой женщины риск серьёзных осложнений крайне низок. Но он резко возрастает при определённых обстоятельствах:

• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
• Возраст старше 60 лет.
• Одновременный приём глюкокортикоидов, антикоагулянтов или антиагрегантов.
• Инфекция Helicobacter pylori.
• Приём двух нестероидных препаратов одновременно.
• Регулярное употребление алкоголя и курение.

При наличии факторов риска добавляют гастропротекцию — ингибитор протонного насоса в стандартной дозе на весь период приёма нестероидного средства. Это снижает риск язв и эрозий примерно на 70–80 процентов⁶.

Тревожные симптомы со стороны желудка требуют немедленной отмены препарата: чёрный стул, рвота с примесью крови или содержимым цвета кофейной гущи, резкая боль в верхней части живота.

4.2. Сердце, почки и печень

Сердечно-сосудистые риски нестероидных противовоспалительных средств привлекли внимание после исследований коксибов. Крупный сетевой метаанализ показал повышение относительного риска инфаркта миокарда при приёме высоких доз, причём эффект возникает уже в первую неделю применения⁸.

Для эпизодического приёма при дисменорее у молодой женщины без сердечно-сосудистых заболеваний этот риск практически не имеет значения. Он становится реальным при артериальной гипертензии, перенесённом инфаркте, сердечной недостаточности.

Почки страдают через тот же механизм. Простагландины поддерживают расширение приносящих артериол клубочка, особенно при сниженном объёме циркулирующей крови. Подавление их синтеза вызывает падение фильтрации.

Опасные сочетания для почек стоит помнить отдельно:

• Нестероидное средство вместе с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и диуретиком — так называемая тройная угроза.
• Приём на фоне обезвоживания, лихорадки или интенсивной физической нагрузки.
• Хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации.
• Одновременный приём препаратов лития или метотрексата.

Печёночные реакции для группы редки, но существуют. Наибольшее внимание к ним при приёме нимесулида — именно поэтому его курс ограничен 15 днями, а при появлении тошноты, потемнения мочи или желтушности кожи препарат отменяют немедленно.

Миф

Обезболивающие при менструации вредят репродуктивной функции и мешают забеременеть.

Факт

Короткие курсы нестероидных противовоспалительных средств в дни менструации не влияют на фертильность. Однако при попытках зачатия ситуация другая: эти препараты способны подавлять овуляцию при регулярном приёме в первой половине цикла. Поэтому женщинам, планирующим беременность, приём ограничивают именно днями кровотечения.

4.3. Лекарственные взаимодействия

Нестероидные противовоспалительные средства взаимодействуют с большим числом препаратов. Часть взаимодействий очевидна, часть — нет.

С антикоагулянтами и антиагрегантами риск кровотечения возрастает многократно за счёт двух механизмов: подавления агрегации тромбоцитов и повреждения слизистой. Такое сочетание требует обязательной гастропротекции.

С антигипертензивными препаратами эффект противоположный: нестероидные средства ослабляют действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сартанов и диуретиков, повышая артериальное давление в среднем на 3–6 миллиметров ртутного столба.

Ещё несколько важных сочетаний требуют внимания:

• С селективными ингибиторами обратного захвата серотонина — возрастает риск желудочного кровотечения.
• С метотрексатом — замедляется выведение и растёт токсичность.
• С препаратами лития — повышается концентрация лития в крови.
• С глюкокортикоидами — суммируется повреждающее действие на слизистую желудка.
• С ацетилсалициловой кислотой в кардиологической дозе — ибупрофен может ослаблять её антиагрегантный эффект.

Отдельно упомянем алкоголь. Он не взаимодействует с нестероидными средствами напрямую, но самостоятельно повреждает слизистую желудка, поэтому сочетание существенно повышает риск эрозий и кровотечений.

4.4. Если нестероидные средства не помогают

При правильном применении нестероидные противовоспалительные средства дают достаточное обезболивание у 70–80 процентов женщин с первичной дисменореей. Остальным нужен второй шаг.

Первый вариант — гормональная терапия. Комбинированные оральные контрацептивы подавляют овуляцию и делают эндометрий тонким, из-за чего простагландинов образуется мало. Эффективность при первичной дисменорее подтверждена в систематических обзорах¹⁰.

Схема непрерывного приёма без семидневного перерыва работает при дисменорее лучше циклической: чем меньше кровотечений в году, тем меньше эпизодов боли⁹.

Второй вариант — внутриматочная система с левоноргестрелом. Она особенно уместна при аденомиозе и при сочетании боли с обильными кровотечениями. Прогестагены в непрерывном режиме также подавляют рост эндометрия.

Третий вариант — поиск вторичной причины. При неэффективности и нестероидных средств, и гормональной терапии на протяжении 3–6 месяцев обсуждают диагностическую лапароскопию для выявления эндометриоза¹.

Наконец, при сочетании боли и выраженного спастического компонента добавляют спазмолитики — дротаверин или гиосцина бутилбромид. Они не влияют на простагландины, но расслабляют гладкую мускулатуру и дополняют основной препарат.

4.5. Особый случай: боль при миоме и аденомиозе

Когда за дисменореей стоит структурная причина, эффективность нестероидных противовоспалительных средств снижается, потому что механизм боли меняется. Здесь она уже не только простагландиновая.

При аденомиозе очаги эндометрия проникают в мышечный слой матки, вызывая локальное воспаление, гипертрофию окружающего миометрия и повышение внутриматочного давления. Боль становится глубокой, тянущей, начинается за несколько дней до менструации¹³.

При подслизистой миоме матка воспринимает узел как инородное тело и пытается его вытолкнуть, что даёт схваткообразные сокращения. Дополнительный вклад вносят обильные кровотечения со сгустками, растягивающими полость матки.

Тактика в этих ситуациях отличается от первичной дисменореи:

• Нестероидные противовоспалительные средства остаются вспомогательным, а не основным средством.
• При аденомиозе методом выбора считается внутриматочная система с левоноргестрелом или прогестагены в непрерывном режиме.
• При подслизистой миоме внутриматочную систему установить обычно невозможно из-за деформации полости матки.
• Гистероскопическое удаление подслизистого узла нередко устраняет и боль, и обильные кровотечения.
• Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона применяют коротким курсом для подготовки к операции.

Важно понимать: при структурной причине увеличение дозы обезболивающего не решает задачу. Нужна терапия, направленная на сам субстрат — очаги аденомиоза или узел миомы¹³.

Миф

Раз нестероидные препараты действуют на воспаление, при менструальной боли нужен курс на весь цикл.

Факт

При первичной дисменорее воспаления как такового нет — есть избыточный синтез простагландинов, ограниченный первыми 48–72 часами кровотечения. Приём препарата вне этого окна не приносит пользы, зато накапливает риск гастропатии. Курс длиной в цикл оправдан только при отдельных заболеваниях и только по назначению врача.

Медьсодержащая спираль как причина усиления боли

Внутриматочное средство без гормонов, содержащее медь, — надёжный и недорогой контрацептив, но у него есть характерный побочный эффект. Оно усиливает и кровотечение, и боль при менструации.

Механизм связан с местной реакцией эндометрия на инородное тело: усиливается синтез простагландинов и активаторов плазминогена. Объём кровопотери возрастает в среднем на 20–50 процентов, а интенсивность боли — у трети женщин⁹.

Это классический ятрогенный вариант дисменореи. Тактика при нём выглядит просто:

• Нестероидные противовоспалительные средства с первого дня кровотечения по упреждающей схеме.
• Транексамовая кислота при одновременном усилении кровопотери.
• Оценка результата через 3–6 месяцев после установки, так как реакция часто ослабевает.
• Замена на внутриматочную систему с левоноргестрелом при сохранении жалоб.

Важное отличие: гормональная внутриматочная система действует противоположным образом — она уменьшает и кровопотерю, и болезненность менструаций, поэтому замена обычно решает проблему.

4.6. Немедикаментозные методы с доказанной пользой

Часть немедикаментозных подходов имеет реальную доказательную базу и может уменьшить потребность в лекарствах. Речь не о замене препаратов, а о дополнении.

Локальное тепло на низ живота — самый изученный метод. Температура около 39–40 градусов, применяемая непрерывно, по эффективности сопоставима с ибупрофеном в дозе 400 миллиграммов. Механизм связан с расширением сосудов и уменьшением ишемии миометрия¹⁴.

Регулярная физическая активность также подтверждена в систематических обзорах: аэробные нагрузки 3 раза в неделю по 30 минут снижают интенсивность боли примерно на 25 процентов через 8–12 недель¹⁴.

Методы с определённой доказательной базой перечислены ниже:

• Локальное тепло 39–40 градусов на низ живота непрерывно в первые сутки.
• Аэробные упражнения умеренной интенсивности 3 раза в неделю вне менструации.
• Транскутанная электронейростимуляция высокой частоты.
• Магний в дозе 200–400 миллиграммов в сутки во второй половине цикла.
• Витамин D при подтверждённом дефиците.
• Ограничение кофеина и алкоголя в дни менструации.

А вот от чего пользы ждать не стоит: постельный режим не сокращает длительность боли, а тепло выше 42 градусов повышает риск ожога кожи без дополнительного обезболивающего эффекта.

Миф

Если пить обезболивающие каждый месяц, к ним развивается привыкание и они перестают действовать.

Факт

Нестероидные противовоспалительные средства не вызывают ни физической зависимости, ни толерантности в фармакологическом смысле. Если препарат перестал помогать, причина в другом: чаще всего это прогрессирование эндометриоза, аденомиоза или появление миомы. Снижение эффективности со временем — показание к обследованию, а не к смене препарата.

Пошаговый план действий при болезненных менструациях

Когда срочно нужно к врачу

Менструальная боль обычно не опасна, но некоторые симптомы требуют срочной медицинской помощи. Вызовите скорую или обратитесь в стационар, если появился хотя бы один из признаков:

Резкая односторонняя боль в животе, усиливающаяся в течение минут, особенно при задержке менструации.

Обморок или предобморочное состояние на фоне боли и кровотечения.

Температура выше 38 градусов вместе с болью в животе и выделениями с неприятным запахом.

Чёрный стул, рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи на фоне приёма обезболивающих.

Отсутствие мочеиспускания более 8 часов, резкие отёки лица и голеней после приёма препарата.

Распространённая сыпь, отёк лица или губ, затруднённое дыхание после приёма лекарства.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндометриоз». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2020.
2. Dysmenorrhoea. Clinical Knowledge Summaries. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2023.
3. Гинекология. Национальное руководство. Под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2022.
4. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2015.
5. Уварова Е. В., Гайнова И. Г. Дисменорея у девочек-подростков: современные подходы к терапии. Репродуктивное здоровье детей и подростков, Россия, 2018.
6. Каратеев А. Е. и соавторы. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология, Россия, 2018.
7. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Committee Opinion 760. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2018.
8. Risk of acute myocardial infarction with non-steroidal anti-inflammatory drugs in real world use: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, Великобритания, 2017.
9. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. МЕДпресс-информ, Россия, 2019.
10. Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2023.
11. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. МЕДпресс-информ, Россия, 2017.
12. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Канада, 2017.
13. Клинические рекомендации «Миома матки». Российское общество акушеров-гинекологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2020.
14. Exercise and heat therapy for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все дозировки и схемы приведены в ознакомительных целях. Подбор обезболивающего препарата, оценка противопоказаний и диагностика причин болезненных менструаций возможны только врачом после личного осмотра. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций