Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о состоянии, которое гинекологи называют «тихим убийцей фертильности»: о воспалительных заболеваниях органов малого таза. «У меня была температура и боли внизу живота — врач сказала, что это воспаление придатков. Это серьёзно?», «мне поставили сальпингит после незащищённого контакта, хотя симптомы были слабые. Это вообще инфекция или что-то другое?», «после выскабливания у меня начались боли и выделения — это нормально?», «мне говорят, что из-за перенесённого воспаления у меня непроходимость труб. Разве нельзя было это предотвратить?», «у меня хронические боли внизу живота уже два года — гинеколог говорит, что это последствие старого воспаления. Что с этим делать?» — вопросы, которые объединяет одно общее место: воспалительные заболевания органов малого таза — ВЗОМТ — недооцениваются и запускаются, потому что нередко протекают не с тем острым драматизмом, который заставляет немедленно бежать к врачу. А расплачиваться за недооценку и промедление приходится репродуктивным здоровьем.
Мы разберём, что именно воспаляется при ВЗОМТ, почему это происходит и какие микроорганизмы чаще всего виновны. Подробно опишем клиническую картину — от ярких острых форм до стёртых хронических. Объясним, почему исход этого заболевания нередко решается в первые часы. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.
Часть 1. Что такое ВЗОМТ и что именно воспаляется
1.1. Анатомия воспаления
Воспалительные заболевания органов малого таза — это инфекционное воспаление верхних отделов репродуктивного тракта женщины: матки, маточных труб, яичников, а иногда и тазовой брюшины1. Под этим термином объединяется целый спектр состояний. Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Сальпингит — воспаление маточных труб. Оофорит — воспаление яичников. Сальпингоофорит — воспаление труб и яичников одновременно, что на практике встречается чаще всего, поскольку эти органы анатомически тесно связаны. Тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление тканей трубы и яичника с образованием единой гнойной полости. Пельвиоперитонит — распространение воспаления на тазовую брюшину.
Механизм развития ВЗОМТ, как правило, восходящий: инфекция начинается в нижних отделах — во влагалище или на шейке матки — и постепенно или стремительно поднимается вверх через цервикальный канал в полость матки, затем в маточные трубы, а оттуда — в брюшную полость. Именно поэтому нелечённый или недолечённый цервицит, бактериальный вагиноз, хламидийная или гонококковая инфекция — это не «просто выделения», а потенциальный входной билет в мир ВЗОМТ.
1.2. Насколько это распространено
ВЗОМТ — одно из наиболее частых гинекологических заболеваний среди сексуально активных женщин репродуктивного возраста2. По данным американских Центров по контролю и профилактике заболеваний, ежегодно в США диагностируется более 1 миллиона случаев ВЗОМТ. В России точная статистика затруднена из-за того, что значительная часть случаев протекает в стёртой форме и не регистрируется, — но проблема не менее актуальна. Наиболее уязвимая группа — молодые женщины до 25 лет, что объясняется как большей восприимчивостью цервикального эпителия к инфекциям, так и поведенческими факторами риска.
Часть 2. Причины и возбудители
2.1. Инфекционная природа: кто виноват
ВЗОМТ в подавляющем большинстве случаев имеет инфекционную природу. Долгое время считалось, что главные виновники — хламидии и гонококк, передающиеся половым путём. Это по-прежнему верно: оба возбудителя обнаруживаются примерно у 40–60% пациенток с ВЗОМТ3. Однако современные исследования показали, что картина значительно сложнее.
В большинстве случаев ВЗОМТ вызвано полимикробной инфекцией: сочетанием нескольких возбудителей, действующих вместе. К хламидиям и гонококку присоединяются анаэробные бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, — гарднерелла, превотелла, мобилункус, а также стрептококки, стафилококки, кишечная палочка. Именно поэтому лечение ВЗОМТ всегда предполагает антибиотики широкого спектра, перекрывающие весь этот микробный «коктейль», а не только один конкретный возбудитель.
Микоплазма гениталиум — относительно недавно признанный, но всё более значимый возбудитель ВЗОМТ. Этот микроорганизм обладает растущей устойчивостью к ряду антибиотиков и требует особого подхода при лечении.
2.2. Факторы риска
Понимание факторов риска ВЗОМТ помогает предотвращать заболевание у тех, кто находится в группе риска1. Главный фактор — наличие инфекции, передаваемой половым путём: нелечённый или недолечённый хламидиоз или гонорея почти неизбежно ведут к восходящему распространению при неблагоприятных обстоятельствах. Молодой возраст повышает риск — цервикальный эпителий у молодых женщин более восприимчив. Большое число половых партнёров и отказ от барьерной контрацепции — очевидные поведенческие факторы. Но не только они.
Нередко ВЗОМТ развивается как осложнение гинекологических манипуляций: введение внутриматочной системы (особенно в первые три недели после установки), выскабливание полости матки, гистероскопия, аборт. Эти вмешательства нарушают защитный слизевой барьер цервикального канала и создают условия для восходящей инфекции — даже при соблюдении всех правил асептики. Именно поэтому перед любым внутриматочным вмешательством показано предварительное обследование на инфекции, передаваемые половым путём, а при необходимости — профилактическая антибиотикотерапия.
Перенесённый ранее эпизод ВЗОМТ — сам по себе фактор риска повторного. После первого эпизода слизистый барьер повреждён, рубцовые изменения в трубах и матке создают условия для рецидива.
Часть 3. Клиническая картина: острый ВЗОМТ
3.1. Когда болезнь говорит о себе громко
Острый ВЗОМТ — когда всё произошло быстро и ярко — проявляется достаточно характерно, хотя выраженность симптомов может существенно варьировать2. Классическая триада: боль внизу живота, патологические выделения из половых путей и повышение температуры тела. Боль — как правило, двусторонняя, тупая или ноющая, иногда острая, нередко усиливающаяся при движении и при половом акте. Температура при остром ВЗОМТ повышается до 38°C и выше, сопровождается ознобом и общим недомоганием. Выделения могут быть обильными, гнойными, с неприятным запахом — но могут быть и весьма скудными, что сбивает с толку.
При гинекологическом осмотре картина достаточно характерная: болезненность при пальпации матки и придатков, боль при «шейковом симптоме» — при смещении шейки матки в стороны. Этот симптом настолько специфичен для ВЗОМТ, что именно он входит в диагностические критерии заболевания.
Тубоовариальный абсцесс — наиболее тяжёлое проявление острого ВЗОМТ — сопровождается очень сильными болями, высокой температурой, признаками системного воспаления. Пациентки с тубоовариальным абсцессом, как правило, выглядят тяжело больными. Это состояние требует госпитализации и нередко — хирургического вмешательства.
3.2. Диагностические критерии: когда ставить диагноз
Диагностика ВЗОМТ в клинической практике нередко представляет сложность именно потому, что симптомы неспецифичны: боль внизу живота и температура могут быть признаком аппендицита, кисты яичника, внематочной беременности, почечной колики3. Международные рекомендации при этом настаивают на важной тактической установке: лучше начать лечение при обоснованном подозрении на ВЗОМТ, чем ждать абсолютного подтверждения, теряя время и рискуя осложнениями.
Минимальные диагностические критерии для начала лечения включают боль при пальпации матки, придатков или болезненный «шейковый симптом» — при наличии хотя бы одного из них у сексуально активной женщины с болью внизу живота диагноз ВЗОМТ следует рассматривать как рабочий и начинать терапию. Дополнительные критерии, укрепляющие диагноз: температура выше 38,3°C, патологические влагалищные выделения, повышение уровня маркёров воспаления (С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов), подтверждение инфекции, передаваемой половым путём, при лабораторном исследовании.
УЗИ органов малого таза помогает выявить тубоовариальный абсцесс и свободную жидкость в малом тазу, но нормальное УЗИ не исключает ВЗОМТ — воспаление труб и матки без абсцесса нередко не видно на ультразвуке. МРТ более чувствительна, но обычно не нужна для постановки диагноза. Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики ВЗОМТ, позволяющий увидеть воспаление труб и взять материал для культурального посева, — однако к ней прибегают не рутинно, а в диагностически сложных случаях или при необходимости хирургического лечения.
Часть 4. Хронический ВЗОМТ: воспаление, которое не болит
4.1. Стёртая форма — главная диагностическая проблема
Если острый ВЗОМТ — это драма, которую трудно не заметить, то хронический ВЗОМТ — это тихая трагедия, разворачивающаяся незаметно1. По современным данным, значительная часть случаев ВЗОМТ протекает в субклинической форме: минимальные симптомы, которые женщина списывает на усталость, предменструальный синдром, «обычные» боли при менструации. Иногда вообще никаких симптомов — и тем не менее инфекция медленно разрушает ткани маточных труб.
Хронический ВЗОМТ проявляется хроническими тазовыми болями — тупыми, ноющими болями внизу живота, которые присутствуют постоянно или рецидивируют, усиливаются при физической нагрузке, половом акте, переохлаждении. Боль при половом акте (диспареуния) — частая жалоба при хроническом ВЗОМТ — нередко приводит к тому, что женщина начинает избегать интимной близости, что сказывается на качестве отношений и психологическом состоянии. Нарушения менструального цикла — нерегулярные менструации, межменструальные кровянистые выделения — могут быть единственным проявлением хронического эндометрита.
Часть 5. Последствия ВЗОМТ: цена промедления
5.1. Трубное бесплодие
Трубное бесплодие — наиболее частое и наиболее разрушительное последствие ВЗОМТ2. Маточные трубы — трубки диаметром не более 2–3 мм — выстланы нежным реснитчатым эпителием, функция которого состоит в захвате яйцеклетки и продвижении её навстречу сперматозоидам. При воспалении этот эпителий повреждается, реснички перестают нормально двигаться, в просвете трубы образуются спайки, а потом — полная непроходимость.
Статистика здесь неумолима. После одного перенесённого эпизода ВЗОМТ риск трубного бесплодия составляет около 12–15%. После двух эпизодов — около 25–30%. После трёх — более 50%. Каждый новый эпизод воспаления наносит дополнительный удар по трубам, и чем больше эпизодов — тем меньше шансов на самостоятельную беременность. Вот почему «подождать — само пройдёт» при ВЗОМТ — это не просто неправильная тактика, это осознанный риск бесплодия.
5.2. Внематочная беременность
Перенесённый ВЗОМТ в 6–10 раз повышает риск внематочной беременности3. Механизм понятен: спаечные изменения в маточных трубах, повреждение реснитчатого эпителия — оплодотворённая яйцеклетка движется медленнее обычного или вовсе застревает в трубе. Имплантируясь в трубе, она начинает расти там — со всеми вытекающими последствиями: разрыв трубы, внутрибрюшное кровотечение, жизнеугрожающая ситуация.
Для женщины, перенёсшей ВЗОМТ, положительный тест на беременность — сигнал к немедленному ультразвуковому исследованию для подтверждения маточного расположения плодного яйца. Это не паника, а элементарная медицинская грамотность.
5.3. Хронические тазовые боли
Хронические тазовые боли — боли внизу живота, сохраняющиеся более 6 месяцев, — развиваются примерно у каждой четвёртой женщины после перенесённого ВЗОМТ1. Причина — спайки в малом тазу: плёнки из рубцовой ткани, фиксирующие органы в неестественных положениях, натягивающиеся при движении и при менструации. Спайки — немые свидетели прошлого воспаления — не поддаются никакой консервативной терапии. Хирургическое рассечение спаек при лапароскопии даёт облегчение, но спайки нередко образуются снова.
5.4. Абсцессы и хирургические осложнения
Тубоовариальный абсцесс — гнойная полость, образующаяся из воспалённой трубы и яичника, — при прорыве вызывает перитонит, опасный для жизни2. Лечение абсцессов только антибиотиками возможно при небольших размерах и стабильном состоянии; при крупных абсцессах или при признаках прорыва — хирургическое вмешательство неизбежно. После удаления трубы и яичника при гнойном процессе репродуктивный потенциал снижается необратимо.
Часть 6. Мифы о воспалительных заболеваниях органов малого таза
Миф
«ВЗОМТ — это болезнь тех, кто ведёт беспорядочную половую жизнь. Меня это не касается».
Факт
ВЗОМТ может развиться у любой женщины, имеющей хотя бы одного полового партнёра3. Хламидийная инфекция — ведущий возбудитель ВЗОМТ — нередко передаётся от единственного партнёра, который сам не подозревает о своём носительстве. Кроме того, ВЗОМТ может развиться как осложнение после гинекологических вмешательств — выскабливания, установки внутриматочной системы, — что совершенно не связано с количеством партнёров. Стигматизация ВЗОМТ как «болезни распущенности» приводит к тому, что женщины с симптомами стесняются обращаться к врачу — и теряют время, которое работает против них.
Миф
«Боли немного утихли, температура спала — значит, воспаление прошло само. Антибиотики не нужны».
Факт
Улучшение симптомов при ВЗОМТ без лечения — это не выздоровление, это переход в хроническую форму1. Острое воспаление «утихает», потому что иммунная система берёт инфекцию под частичный контроль, — но не уничтожает её. Возбудители остаются в тканях труб и матки, продолжая медленно разрушать эпителий и провоцируя формирование спаек. Именно так нелеченный острый ВЗОМТ превращается в хронический с хроническими болями и бесплодием. ВЗОМТ никогда не «проходит само» в полном смысле — оно или лечится правильными антибиотиками, или остаётся тлеющим очагом с необратимыми последствиями.
Миф
«Мне поставили внутриматочную систему пять лет назад, и я слышала, что она вызывает воспаление. Надо срочно её убирать».
Факт
Внутриматочная система действительно повышает риск ВЗОМТ, но только в первые три недели после установки — в период, когда цервикальный барьер ещё не восстановился после вмешательства2. После этого периода риск ВЗОМТ у женщины с внутриматочной системой не выше, чем у женщины без неё. Если с момента установки прошло несколько лет и никаких симптомов нет — внутриматочная система не является источником воспаления и убирать её только по этой причине не нужно. Тревожные симптомы — боли, температура, патологические выделения — повод обратиться к гинекологу, а не самостоятельно принимать решения об удалении спирали.
Часть 7. Лечение ВЗОМТ
7.1. Когда лечат амбулаторно, а когда — в стационаре
Большинство случаев острого ВЗОМТ без абсцесса и без тяжёлых осложнений можно лечить амбулаторно — при условии надёжного контакта врача с пациенткой и контроля эффективности лечения3. Однако ряд ситуаций требует госпитализации. Тубоовариальный абсцесс — однозначное показание: амбулаторное лечение гнойной полости недопустимо. Тяжёлое общее состояние, температура выше 39°C, признаки раздражения брюшины — тоже госпитализация. Беременность, невозможность исключить хирургическую патологию, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 72 часов — всё это требует стационара.
7.2. Антибиотикотерапия: почему нужна схема, а не один препарат
Поскольку ВЗОМТ почти всегда вызвано полимикробной инфекцией, монотерапия одним антибиотиком — неправильная тактика1. Стандартные схемы лечения включают комбинацию препаратов, перекрывающую хламидии, гонококк и анаэробы одновременно. Обычно это сочетание цефтриаксона с доксициклином и метронидазолом — или других препаратов по схемам, принятым в конкретном учреждении. Длительность лечения — не менее 14 дней. Самостоятельная отмена антибиотиков при улучшении самочувствия — одна из наиболее частых причин хронизации ВЗОМТ.
Половой партнёр обследуется и при необходимости лечится одновременно — без этого условия эффективность лечения принципиально снижается. На время лечения и до получения результатов обследования партнёра — барьерная контрацепция или воздержание.
Часть 8. ВЗОМТ и беременность
8.1. Особая осторожность
ВЗОМТ во время беременности — редкость, поскольку формирующаяся слизистая пробка цервикального канала создаёт дополнительный защитный барьер. Однако в ранние сроки беременности, до формирования этой пробки, восходящая инфекция возможна2. Любое воспаление органов малого таза во время беременности несёт риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода. Лечение проводится антибиотиками, разрешёнными при беременности, в стационарных условиях.
Часть 9. Профилактика ВЗОМТ
9.1. Что реально снижает риск
Профилактика ВЗОМТ — это прежде всего профилактика инфекций, передаваемых половым путём, и своевременное их лечение3. Барьерная контрацепция — презервативы — значительно снижает риск передачи хламидий и гонококка. Скрининг на хламидиоз: ежегодный скрининг у всех сексуально активных женщин до 25 лет и у женщин старшего возраста с факторами риска — доказанная мера профилактики ВЗОМТ. Выявить и вылечить хламидийную инфекцию до того, как она поднимется в трубы, — самый надёжный способ предотвратить трубное бесплодие. Перед гинекологическими вмешательствами (установка внутриматочной системы, выскабливание, гистероскопия) — обследование на инфекции, а при необходимости — профилактическая антибиотикотерапия.
Часть 10. Обзорная таблица: острый и хронический ВЗОМТ
Таблица 1. Сравнение острого и хронического ВЗОМТ
| Характеристика | Острый ВЗОМТ | Хронический ВЗОМТ |
|---|---|---|
| Симптомы | Боли внизу живота, температура выше 38°C, патологические выделения, болезненность при осмотре | Тупые хронические боли внизу живота, дискомфорт при половом акте, нарушения цикла — или полное отсутствие симптомов |
| Начало | Острое, нередко внезапное | Постепенное, незаметное; нередко — случайная находка |
| Лабораторные изменения | Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, ускорение оседания эритроцитов | Нередко — нормальные показатели крови |
| Угроза фертильности | Высокая — при промедлении с лечением | Очень высокая — к моменту диагноза спайки уже сформированы |
| Подход к лечению | Антибиотики широкого спектра, при абсцессе — хирургия | Длительные курсы антибиотиков, физиотерапия, при спайках — лапароскопия |
Часть 11. Когда нужна срочная помощь
Когда срочно нужно к врачу
11.1. Пошаговый план при подозрении на ВЗОМТ
01
При боли внизу живота в сочетании с температурой или патологическими выделениями — к гинекологу в тот же день, не откладывая. Каждый час острого воспаления в трубах — это риск необратимого повреждения эпителия.
02
Сообщите врачу обо всём, что предшествовало симптомам: недавние гинекологические манипуляции, смена полового партнёра, незащищённые контакты, незавершённые курсы антибиотиков — любая деталь может оказаться ключевой для диагноза.
03
Не отказывайтесь от полного обследования, даже если симптомы кажутся несерьёзными. Диагноз ВЗОМТ ставится клинически, но лабораторное исследование — обязательная часть: необходимо выявить конкретных возбудителей для правильного выбора антибиотиков.
04
Пройдите полный курс антибиотиков — все 14 дней, не прерывая при улучшении самочувствия. Улучшение на 3–4-й день лечения — нормальный ответ на терапию, а не сигнал, что можно остановиться.
05
Обследование и лечение полового партнёра — обязательное условие. Без одновременного лечения партнёра выздоровление остаётся неполным.
06
Контрольный осмотр через 72 часа от начала лечения и через 2–4 недели после его завершения. Через 72 часа гинеколог убеждается, что лечение работает. Через несколько недель — что выздоровление полное.
07
После перенесённого ВЗОМТ — обязательный скрининг на инфекции, передаваемые половым путём, для обоих партнёров. Это профилактика рецидива.
08
При хронических тазовых болях после ВЗОМТ — не терпеть. Современная медицина располагает методами: физиотерапия, лапароскопическое рассечение спаек, коррекция гормонального фона. Боль — не «остаточное явление, с которым нужно жить».
Часть 12. Итог: три ключевых понимания
12.1. Что важно знать о ВЗОМТ
Три понимания, которые способны предотвратить самые тяжёлые последствия этого заболевания3:
- ВЗОМТ — не «воспаление, которое само пройдёт»: каждый нелечённый эпизод необратимо разрушает маточные трубы и повышает риск бесплодия. После трёх эпизодов ВЗОМТ вероятность трубного бесплодия превышает 50%. Это не абстрактная статистика — это судьбы конкретных женщин, которые однажды решили, что «само пройдёт». Острый ВЗОМТ требует немедленного начала антибиотикотерапии и обязательного полного курса лечения.
- Хронический ВЗОМТ молчит, пока не проявляется бесплодием — именно поэтому регулярный скрининг на хламидии важнее, чем лечение уже возникших осложнений. Выявить и уничтожить хламидийную инфекцию в шейке матки — это предотвратить её восхождение в трубы. Ежегодный скрининг у молодых сексуально активных женщин — самая дешёвая и самая эффективная профилактика трубного бесплодия, которая существует.
- ВЗОМТ — не «женская» болезнь, которую лечит только женщина: без обследования и лечения полового партнёра любое лечение ВЗОМТ — полумера. Нелечённый партнёр — источник повторного заражения, который гарантирует рецидив. Это неудобный разговор, но он необходим — и от его исхода напрямую зависит репродуктивное будущее обоих.
Заключение
Воспалительные заболевания органов малого таза — инфекционное воспаление матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины — вызываются чаще всего полимикробной флорой: хламидии, гонококк, анаэробы в различных сочетаниях. Острый ВЗОМТ: боли внизу живота, температура, патологические выделения, болезненность при осмотре — требует немедленного начала антибиотикотерапии, не дожидаясь абсолютного лабораторного подтверждения. Хронический ВЗОМТ: стёртая или бессимптомная форма, нередко обнаруживается случайно — уже на стадии спаечного процесса и бесплодия.
Последствия: трубное бесплодие (после одного эпизода — 12–15%, после трёх — более 50%), внематочная беременность (риск в 6–10 раз выше), хронические тазовые боли, тубоовариальный абсцесс. Лечение: комбинированные схемы антибиотиков не менее 14 дней, одновременное лечение партнёра. Тубоовариальный абсцесс — показание для стационара и возможного хирургического вмешательства. Профилактика: барьерная контрацепция, ежегодный скрининг на хламидии, обследование перед гинекологическими вмешательствами.
Автор:
Источники
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.
- Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
- Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108–114.
