Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ; ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СФИНКТЕРОТОМИЯ; ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY)

1. Определение

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) представляет собой эндоскопическое рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди электрохирургическим инструментом (папиллотомом), выполняемое в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Рассечение расширяет устье общего желчного протока, что позволяет извлекать камни, устанавливать стенты и обеспечивать свободный отток желчи. ЭПСТ является основным эндоскопическим методом лечения холедохолитиаза и одним из ключевых этапов дренирования желчных протоков при холангите и механической желтухе. Вмешательство несёт риск кровотечения, перфорации и острого панкреатита, поэтому выполняется только при обоснованных показаниях.

Методика была предложена в 1974 году независимо исследователями из Германии и Японии и стала первой лечебной эндоскопической процедурой на желчных протоках. Различают билиарную сфинктеротомию (рассечение желчной порции сфинктера) и панкреатическую сфинктеротомию (рассечение сфинктера главного панкреатического протока), которая применяется значительно реже.

2. Принцип метода

Сфинктер Одди представляет собой комплекс гладкомышечных волокон, окружающих терминальные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков в стенке двенадцатиперстной кишки. Он регулирует поступление желчи и панкреатического сока в кишку и препятствует рефлюксу кишечного содержимого в протоки. При ЭПСТ папиллотом (катетер с натянутой режущей струной) вводят в желчный проток по проводнику и, подавая ток смешанного режима, послойно рассекают крышу сосочка в направлении, соответствующем примерно 11–12 часам условного циферблата, вдоль оси желчного протока. Длина разреза определяется размером сосочка, длиной его интрамурального отдела и величиной извлекаемых камней.

Разновидности и дополняющие методики:

Стандартная сфинктеротомия по проводнику: основной вариант после успешной селективной канюляции желчного протока.
Атипичная (предрассекающая) папиллотомия: рассечение игольчатым папиллотомом при невозможности канюляции стандартными методами; выполняется опытным эндоскопистом.
Баллонная дилатация сосочка большого диаметра: расширение устья баллоном после ограниченной сфинктеротомии для извлечения крупных камней; уменьшает потребность в механической литотрипсии.
Литотрипсия: механическое, электрогидравлическое или лазерное дробление камней, не проходящих через разрез, в том числе под контролем холангиоскопии.

3. Показания

Показание	Клиническая ситуация
Холедохолитиаз	Удаление камней общего желчного протока, в том числе при остром холангите и билиарном панкреатите с обструкцией протока
Дренирование желчных протоков	Облегчение установки стентов и дренажей при стриктурах, желчеистечении, опухолевой обструкции
Функциональное расстройство билиарного сфинктера	Только при объективных признаках: расширение общего желчного протока и повышение печёночных ферментов при приступах боли; выполняется в специализированном центре после неэффективности консервативного лечения
Профилактика повторного билиарного панкреатита	У отдельных пациентов, которым холецистэктомия противопоказана из-за высокого операционного риска

Исследование EPISOD:

Долгое время ЭПСТ выполнялась пациентам с болью в правом подреберье после холецистэктомии без расширения протока и без изменения лабораторных показателей. Рандомизированное исследование EPISOD, опубликованное в 2014 году в журнале JAMA, сравнило сфинктеротомию с имитацией вмешательства у 214 таких пациентов. Через год успех лечения составил 23 % в группе сфинктеротомии и 37 % в группе имитации, то есть реальное вмешательство не превзошло ложную процедуру, а острый панкреатит развился у 11–15 % участников. На основании этих данных при так называемой дисфункции сфинктера Одди без объективных признаков обструкции ЭРХПГ и сфинктеротомия не рекомендуются.

4. Подготовка и проведение

Подготовка совпадает с подготовкой к ЭРХПГ: вмешательство натощак, оценка свёртывания крови и количества тромбоцитов, информированное согласие.
Сфинктеротомия относится к процедурам высокого риска кровотечения: прием варфарина и прямых пероральных антикоагулянтов обычно временно прекращают по согласованию с лечащим врачом, решение об отмене антиагрегантов принимают индивидуально.
Для профилактики постманипуляционного панкреатита при отсутствии противопоказаний применяют ректальный диклофенак или индометацин 100 мг, у пациентов высокого риска устанавливают временный панкреатический стент.
После рассечения камни извлекают корзинкой или баллонным экстрактором; завершают процедуру контрольной холангиографией (окклюзионной), подтверждающей очищение протока.
При невозможности полностью удалить камни устанавливают пластиковый билиарный стент и планируют повторное вмешательство.

5. Эффективность

Сфинктеротомия в сочетании со стандартными методами извлечения позволяет удалить камни общего желчного протока у большинства пациентов; при крупных и множественных камнях эффективность повышают баллонная дилатация сосочка и литотрипсия. Пациентам с сохранённым желчным пузырём, содержащим камни, после очищения протока рекомендуется холецистэктомия, поскольку сфинктеротомия сама по себе не устраняет источник образования камней и не исключает повторных эпизодов желчной колики, холецистита и холангита.

6. Ограничения и осложнения

Осложнение	Характеристика
Острый панкреатит	Наиболее частое осложнение ЭРХПГ со сфинктеротомией; риск выше у молодых женщин, при нерасширенном протоке, трудной канюляции, атипичной папиллотомии и подозрении на дисфункцию сфинктера Одди
Кровотечение	Немедленное или отсроченное (до нескольких дней после вмешательства); останавливается эндоскопически инъекцией адреналина, клипированием, баллонной тампонадой или установкой покрытого металлического стента
Перфорация	Ретродуоденальная перфорация в зоне разреза; чаще лечится консервативно или эндоскопически, при тяжёлом течении требуется операция
Холангит	При неполном удалении камней и нарушении дренирования
Отдалённые последствия	Стеноз зоны сфинктеротомии, рецидив камней протока, рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки

Сфинктеротомия может быть технически затруднена или невозможна при парапапиллярном дивертикуле, после резекции желудка по Бильрот II и гастрошунтирования, а также при некорригированной коагулопатии; в таких случаях рассматривают баллонную дилатацию сосочка без рассечения, доступ под контролем эндоскопического УЗИ или хирургическое вмешательство.

Ключевое клиническое положение: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди в ходе ЭРХПГ, основной эндоскопический метод удаления камней общего желчного протока и обеспечения оттока желчи. Процедура эффективна при холедохолитиазе, остром холангите и механической желтухе, но сопряжена с риском острого панкреатита, кровотечения и перфорации. Исследование EPISOD показало, что при боли после холецистэктомии без объективных признаков обструкции сфинктеротомия не превосходит имитацию вмешательства, поэтому в такой ситуации её не выполняют. После очищения протока пациентам с камнями желчного пузыря рекомендуется холецистэктомия. Решение о вмешательстве принимается гастроэнтерологом, хирургом и эндоскопистом с учётом соотношения пользы и риска.