Псориаз

Псориаз — хроническое иммуноопосредованное (связанное с нарушением работы иммунной системы) воспалительное заболевание кожи с генетической предрасположенностью. Оно характеризуется ускоренным делением и нарушенным созреванием кератиноцитов (основных клеток эпидермиса) и проявляется чётко отграниченными красными папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками.

Помимо кожи, псориаз может поражать ногти и суставы (псориатический артрит) и связан с обменными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Заболевание протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями, и не является заразным.

Псориазом страдает около 2–3% населения в развитых странах; примерно у трети пациентов первые проявления возникают в детском и подростковом возрасте. У детей первых двух лет жизни болезнь часто начинается в области подгузника (пелёночный псориаз) и может долго приниматься за пелёночный дерматит или кандидоз.

🧬 Причины и механизм развития

Ведущую роль играет наследственность: риск заболевания существенно выше при псориазе у родителей. Наиболее изученный локус (участок генома) предрасположенности — PSORS1 с аллелем HLA-C*06:02. На этом фоне провоцирующие факторы запускают иммунное воспаление.

🔬 Иммунные механизмы

Дендритные клетки кожи вырабатывают интерлейкин-23, который поддерживает активность Th17-лимфоцитов, производящих интерлейкин-17 и интерлейкин-22; значимую роль играет и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). Цитокины стимулируют кератиноциты к ускоренному делению: обновление эпидермиса сокращается с нескольких недель до нескольких дней.

Кератиноциты в ответ вырабатывают антимикробные пептиды и хемокины (вещества, привлекающие иммунные клетки), замыкая порочный круг воспаления. Именно эти звенья служат мишенями современной биологической терапии.

⚡ Провоцирующие факторы

• Стрептококковые инфекции глотки (особенно для каплевидного псориаза у детей).
• Травма кожи — феномен Кёбнера: появление новых элементов на месте царапин, трения, в том числе от подгузника.
• Психоэмоциональный стресс, ожирение, курение и алкоголь у подростков и взрослых.
• Некоторые лекарства (литий, бета-адреноблокаторы, противомалярийные), а также резкая отмена системных глюкокортикостероидов.

🩺 Формы и проявления

Клинические формы псориаза

Поражение ногтей проявляется точечными вдавлениями («симптом напёрстка»), «масляными пятнами», онихолизисом (отслойкой ногтя от ложа). Псориатический артрит у детей встречается реже, чем у взрослых, и относится к одной из форм ювенильного идиопатического артрита.

🔍 Диагностика

• Клинический осмотр: диагноз ставится преимущественно клинически. Классическая псориатическая триада при поскабливании: феномены стеаринового пятна, терминальной плёнки и точечного кровотечения (кровяной росы, симптом Ауспитца).
• Осмотр типичных зон: волосистая часть головы, ушные раковины, пупок, межъягодичная складка, ногти; у младенца с упорной сыпью в области подгузника обнаружение таких очагов подтверждает псориаз.
• Дифференциальная диагностика: пелёночный кандидоз, себорейный и атопический дерматит, микозы, розовый лишай, у младенцев — энтеропатический акродерматит и гистиоцитоз из клеток Лангерганса.
• Дополнительные исследования: микроскопия соскоба на грибы и мазок на стрептококк при каплевидной и перианальной форме; при неясном диагнозе — биопсия (акантоз, паракератоз, микроабсцессы Мунро).
• Оценка тяжести: индексы PASI (индекс площади и тяжести псориаза), BSA (площадь поражения), у детей — оценка влияния на качество жизни (CDLQI).

💊 Лечение

Полностью излечить псориаз нельзя; цель — контроль заболевания и качество жизни. Выбор терапии зависит от формы, площади, локализации и возраста. Препараты перечислены в ознакомительных целях, схему подбирает дерматолог.

• Наружная терапия: основа лечения лёгких форм — эмоленты и кератолитики (средства, размягчающие чешуйки), топические глюкокортикостероиды (у детей на лице, в складках и под подгузником — слабой активности короткими курсами), аналоги витамина D3 (кальципотриол) и их комбинации со стероидами, топические ингибиторы кальциневрина на лице и в складках (вне зарегистрированных показаний).
• Пелёночный псориаз: частая смена подгузника, барьерные средства, короткие курсы слабых топических стероидов, при вторичной инфекции — противогрибковые или антибактериальные препараты.
• Фототерапия: узкополосная УФВ-терапия (311 нм) применяется у детей школьного возраста и подростков при распространённом процессе.
• Системная терапия: при среднетяжёлом и тяжёлом течении — метотрексат, циклоспорин, ацитретин; генно-инженерные биологические препараты — ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт, адалимумаб), интерлейкинов 12/23 (устекинумаб) и 17 (секукинумаб, иксекизумаб). Возраст, с которого разрешён конкретный препарат, определяется его инструкцией.
• Каплевидный псориаз: санация стрептококковой инфекции по показаниям; нередко разрешается спонтанно за несколько месяцев.

⚖️ Спорные вопросы

Топические ингибиторы кальциневрина (например, такролимус) не зарегистрированы для лечения псориаза, но их применяют на лице и в складках вне зарегистрированных показаний, поскольку там риск истончения кожи от стероидов особенно высок. Решение об этом принимает врач, объясняя пациенту или родителям статус назначения.

Различаются и возрастные границы системных и биологических препаратов: они определяются инструкцией конкретного средства и могут не совпадать в разных странах, поэтому выбор у детей ограничен сильнее, чем у взрослых.

Миф

Псориаз заразен, и от больного можно заразиться через прикосновение или общие вещи.

Факт

Псориаз — иммуноопосредованное заболевание с генетической предрасположенностью. Он не передаётся от человека к человеку ни при каком контакте.

📈 Осложнения и прогноз

Псориаз имеет хроническое рецидивирующее течение. С ним связаны ожирение, метаболический синдром, дислипидемия (нарушение состава жиров крови), артериальная гипертензия, а также тревожные и депрессивные расстройства, в том числе у подростков.

Возможны псориатический артрит, эритродермия, генерализованный пустулёзный псориаз. Пелёночный псориаз у младенцев может разрешиться, но у части детей в дальнейшем развивается типичный псориаз другой локализации.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Покраснение и шелушение почти всей кожи.

Множественные гнойнички на коже на фоне повышенной температуры.

Озноб, слабость, ощущение холода или перегрева при распространённой сыпи.