Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о шкалах сердечно-сосудистого риска, прежде всего о европейской шкале SCORE2, которая оценивает вероятность инфаркта и инсульта в ближайшие 10 лет. Что означает «у вас высокий риск», если ничего не болит? Почему при одинаковом холестерине одному человеку назначают статины, а другому нет? И можно ли посчитать свой риск самостоятельно?
Мы разберём, какие данные входят в расчёт, чем шкала SCORE2 отличается от старой шкалы SCORE и от американских и британских калькуляторов, кому шкалы подходят, а кому их применять нельзя. Расскажем, как подготовиться к расчёту и как пошагово пользоваться таблицей.
Отдельно обсудим, как понимать категории риска в разном возрасте, почему шкалы иногда ошибаются, какие факторы и обследования уточняют риск и что делать дальше. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое шкала риска
1.1. Зачем считать риск
Атеросклероз развивается годами без симптомов, а первым его проявлением нередко становится инфаркт или инсульт. Отдельные факторы — давление, холестерин, курение — усиливают друг друга, поэтому смотреть на каждый по отдельности недостаточно. Шкала объединяет их в одну цифру: вероятность сердечно-сосудистого события за определённый срок16.
Эта цифра нужна для решения практических вопросов. От неё зависит, насколько интенсивно снижать холестерин и давление, назначать ли лекарства человеку без жалоб и как часто его обследовать. Цель расчёта — направить лечение тем, кому оно принесёт больше всего пользы1.
1.2. От шкалы SCORE к шкале SCORE2
Первая европейская шкала SCORE появилась в 2003 году. Она оценивала риск только смертельных сердечно-сосудистых событий за 10 лет у людей 40–65 лет и учитывала общий холестерин5.
В 2021 году Европейское общество кардиологов представило шкалу SCORE2. Она построена на данных более чем 45 исследований и почти 700 тысяч человек и оценивает риск и смертельных, и несмертельных событий: инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Вместо общего холестерина в ней используется холестерин, не входящий в липопротеины высокой плотности2.
1.3. Семейство шкал
- Шкала SCORE2 — для людей 40–69 лет без болезней сердца и сосудов.
- Шкала SCORE2-OP — для людей 70 лет и старше; в ней учтено, что с возрастом растёт вероятность умереть от других причин.
- Шкала SCORE2-Diabetes — для людей с сахарным диабетом 2 типа без тяжёлого поражения органов.
- Шкала относительного риска — для молодых людей до 40 лет, у которых абсолютный риск всегда низкий.
Для России используют таблицы региона очень высокого риска, потому что смертность от болезней сердца в нашей стране выше, чем в большинстве стран Западной Европы. Российские национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике 2022 года включили шкалы SCORE2 и SCORE2-OP1346.
1.4. Другие калькуляторы
В США долго применяли объединённые когортные уравнения, а в 2023 году Американская кардиологическая ассоциация предложила новые уравнения PREVENT, учитывающие функцию почек. В Великобритании используют калькулятор QRISK3, который учитывает этническое происхождение, социальное положение и ряд болезней. Британские рекомендации советуют пересчитывать риск по нему регулярно. Исторически важна и Фрамингемская шкала1011121315.
Цифры разных калькуляторов нельзя сравнивать напрямую: они созданы на разных группах населения и оценивают немного разные события. Человеку в России разумнее ориентироваться на шкалу SCORE2 для региона очень высокого риска1.
Миф
Шкала риска — это прогноз, который точно предсказывает, будет ли у меня инфаркт.
Факт
Шкала показывает, сколько людей из 100 с такими же показателями перенесут инфаркт или инсульт за 10 лет. Это вероятность для группы, а не судьба конкретного человека. Риск 10 % означает, что 90 человек из 100 таких событий не перенесут, но у 10 они случатся.
Часть 2. Кому и когда считают риск
2.1. Показания
Европейские рекомендации 2021 года советуют систематически оценивать риск у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет или после менопаузы, если у них нет известных болезней сердца и сосудов1.
- При первом обращении к терапевту или кардиологу.
- При профилактическом осмотре и диспансеризации.
- При впервые выявленном повышенном давлении или холестерине.
- У курильщиков, людей с ожирением и семейной историей ранних инфарктов — раньше обычного возраста.
- Повторно — примерно раз в 5 лет или чаще, если риск близок к порогу лечения.
В программах диспансеризации в России врач определяет относительный сердечно-сосудистый риск у людей 18–39 лет и абсолютный — у людей 40–64 лет. Подробнее о том, что входит в обследование, рассказывает статья Диспансеризация и профилактический медосмотр: что входит и как пройти7.
2.2. Когда шкала не нужна
Шкалу не применяют, если риск и так известен как высокий или очень высокий. Таким людям лечение назначают по другим правилам, без расчёта18:
- Перенесённые инфаркт, инсульт, транзиторная ишемическая атака, операции на артериях сердца, шеи или ног.
- Значимые бляшки, обнаруженные при коронарографии, компьютерной томографии или ультразвуковом исследовании.
- Сахарный диабет с поражением почек, глаз или нервов, а также длительный диабет 1 типа.
- Хроническая болезнь почек средней и тяжёлой степени.
- Семейная гиперхолестеринемия.
- Очень высокий отдельный фактор: общий холестерин выше 8 ммоль/л, «плохой» холестерин выше 4,9 ммоль/л или давление 180/110 мм рт. ст. и выше.
Какие обследования стоит проходить здоровому человеку в разном возрасте, объясняет статья Чек-ап: какие обследования действительно нужны здоровому взрослому по возрасту.
Часть 3. Ограничения шкал
3.1. Кому шкала подходит хуже
Шкала опирается на средние данные популяции и не учитывает многие индивидуальные особенности12.
- Молодые люди — абсолютный риск у них низкий даже при опасных факторах, поэтому важнее относительный и пожизненный риск.
- Люди с аутоиммунными болезнями, например ревматоидным артритом, псориазом или системной красной волчанкой.
- Люди с ВИЧ-инфекцией, тяжёлыми психическими расстройствами, после лечения рака лучевой или химиотерапией.
- Женщины, перенёсшие преэклампсию или гестационный диабет, а также с ранней менопаузой.
- Люди с высоким липопротеином(а) или наследственными нарушениями липидного обмена.
У этих людей расчётный риск может быть занижен, и врач учитывает дополнительные факторы. Об одном из них — наследственном липопротеине(а) — рассказывает статья Липопротеин(а)1.
3.2. Риски самостоятельного расчёта
Сам по себе расчёт безопасен, но ошибки в исходных данных дают неверный результат. Давление, измеренное сразу после подъёма по лестнице, или холестерин, сданный во время болезни, могут завысить или занизить риск. Поэтому итоговую оценку стоит обсудить с врачом.
Низкий расчётный риск не отменяет здорового образа жизни и не означает, что можно не лечить высокое давление. А высокий риск — не приговор и не повод для паники: это сигнал, что изменения образа жизни и лечение дадут наибольшую пользу. Начинать или отменять лекарства по результату онлайн-калькулятора без врача нельзя.
Часть 4. Подготовка к расчёту
Для шкалы SCORE2 нужны всего пять показателей: возраст, пол, курение, систолическое (верхнее) давление и холестерин, не входящий в липопротеины высокой плотности. Точность расчёта зависит от того, насколько правильно получены эти цифры2.
4.1. Как подготовиться к расчёту риска
01
Сдайте липидограмму: общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности.
02
Вычтите из общего холестерина «хороший» — получится холестерин, не входящий в липопротеины высокой плотности, в ммоль/л.
03
Измерьте давление правильно: после 5 минут отдыха сидя, дважды с интервалом 1–2 минуты, и возьмите среднее верхнее значение.
04
Если давление дома и у врача сильно различается, ведите дневник давления в течение недели.
05
Честно отметьте курение: для шкалы важно, курите ли вы сейчас, а бросившим врач учтёт срок отказа.
06
Запишите сопутствующие болезни, лекарства и случаи ранних инфарктов и инсультов у родственников.
07
Обратитесь к врачу с этими данными, чтобы он выбрал подходящую шкалу и учёл дополнительные факторы.
Как правильно измерять давление дома, подробно рассказывает статья Как правильно измерять давление дома: техника и выбор тонометра. Расшифровку липидов объясняет статья «Липидограмма: как расшифровать и на что обратить внимание».
Часть 5. Как считают риск
5.1. Пошагово по таблице
Шкалы SCORE2 выглядят как цветные таблицы. Отдельно составлены таблицы для мужчин и женщин, курящих и некурящих, а внутри — ряды по возрасту12.
- Выберите таблицу своего региона риска — для России это регион очень высокого риска.
- Найдите блок своего пола и статуса курения.
- Найдите строку своего возраста — значения округлены до пятилетних интервалов.
- Найдите столбец с вашим холестерином, не входящим в липопротеины высокой плотности.
- Найдите строку с вашим верхним давлением.
- Цифра в клетке на пересечении — ваш 10-летний риск в процентах, а цвет показывает категорию.
5.2. Электронные калькуляторы
Удобнее считать риск с помощью официальных электронных калькуляторов на основе шкалы SCORE2, где можно ввести точные значения. Врач часто пользуется встроенным расчётом в медицинской информационной системе. Результат такой же, как по таблице, но без округления1.
5.3. Относительный и пожизненный риск
Для молодых людей полезна таблица относительного риска. Она показывает, во сколько раз риск человека выше, чем у ровесника с идеальными показателями. Например, курящий 35-летний мужчина с высоким давлением и холестерином может иметь риск в несколько раз выше, хотя его 10-летний абсолютный риск ещё невелик16.
Существуют и модели пожизненного риска, которые оценивают, сколько лет без инфаркта и инсульта может дать лечение. Они помогают объяснить молодому человеку, почему стоит лечить давление уже сейчас1.
Миф
Если мне 40 лет и шкала показывает риск 2 %, о сосудах можно не думать.
Факт
У молодых людей абсолютный риск невелик просто из-за возраста. Но курение, высокое давление и холестерин уже повреждают артерии, и через 20 лет риск будет высоким. Чем раньше скорректированы факторы, тем больше лет жизни без болезней сердца.
Часть 6. Результаты
6.1. Категории риска
Пороги в шкале SCORE2 зависят от возраста: в молодом возрасте даже небольшой абсолютный риск считается высоким, потому что впереди много лет жизни16.
Таблица 1. Категории 10-летнего риска по шкалам SCORE2 и SCORE2-OP у людей без болезней сердца и сосудов
| Возраст | Низкий и умеренный риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
|---|---|---|---|
| До 50 лет | Менее 2,5 % | От 2,5 до 7,5 % | 7,5 % и более |
| 50–69 лет | Менее 5 % | От 5 до 10 % | 10 % и более |
| 70 лет и старше | Менее 7,5 % | От 7,5 до 15 % | 15 % и более |
Пороги зависят от версии рекомендаций, и итоговую категорию врач определяет с учётом других болезней и факторов. Таблица не заменяет консультацию.
6.2. Что означает каждая категория
При низком и умеренном риске обычно достаточно здорового образа жизни, а лекарства обсуждают при очень высоком давлении или холестерине. При высоком риске лечение давления и холестерина рассматривают активнее. При очень высоком риске, как правило, рекомендуют лекарственное лечение и более низкие целевые значения189.
Для людей с высоким и очень высоким риском целевой уровень «плохого» холестерина ниже: например, менее 1,8 и менее 1,4 ммоль/л соответственно. Целевые значения давления для большинства — ниже 140/90, а при хорошей переносимости — ближе к 130/80 мм рт. ст.89
6.3. Пример
Некурящая женщина 55 лет с верхним давлением 125 мм рт. ст. и невысоким холестерином попадёт в зелёную зону низкого и умеренного риска. Курящий мужчина того же возраста с давлением 160 мм рт. ст. и повышенным холестерином по таблице региона очень высокого риска окажется в зоне очень высокого риска. Отказ от курения и снижение давления у него заметно уменьшат цифру.
Часть 7. Точность и факторы, которые уточняют риск
7.1. Почему шкала ошибается
Шкалы хорошо работают для больших групп людей, но для конкретного человека могут ошибаться в обе стороны. Они не учитывают семейную историю, ожирение, социальные условия, хронический стресс и многие болезни. Кроме того, шкала откалибрована на прошлых данных, а риск в населении со временем меняется12.
7.2. Модификаторы риска
Если расчётный риск близок к порогу лечения, врач может уточнить его с помощью дополнительных факторов114:
- Ранние сердечно-сосудистые болезни у родственников: у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет.
- Ожирение, особенно абдоминальное.
- Социальная неустроенность, хронический стресс, депрессия.
- Высокий липопротеин(а) и высокий аполипопротеин B.
- Кальциевый индекс коронарных артерий по компьютерной томографии.
- Бляшки в сонных или бедренных артериях по ультразвуковому исследованию.
- Хронические воспалительные болезни.
Кальциевый индекс — один из самых сильных уточняющих тестов: нулевое значение у человека с пограничным риском говорит в пользу наблюдения, а высокое — в пользу лечения. Подробнее — в статье «Кальциевый индекс коронарных артерий: зачем считают»114.
Как оценивать атерогенные частицы, рассказывает статья Аполипопротеины A1 и B. О маркере воспаления, который иногда используют для уточнения риска, — статья «С-реактивный белок: воспаление и риск инфаркта».
7.3. Когда пересчитать
- Раз в 5 лет, если риск низкий и показатели стабильны.
- Каждые 1–2 года, если риск близок к порогу.
- После отказа от курения, снижения веса или лечения — чтобы увидеть результат.
- При появлении новых болезней, например диабета или болезни почек.
Миф
Если я начал принимать лекарства, шкала покажет мой настоящий риск.
Факт
Шкалы рассчитаны на людей без лечения. На фоне препаратов цифра давления и холестерина ниже, и расчёт может недооценить исходный риск. Поэтому эффект лечения врач оценивает по достижению целей, а не по пересчёту шкалы.
Часть 8. Что дальше
8.1. Как снизить риск
- Отказ от курения — самый мощный шаг, снижающий риск уже в первые годы.
- Контроль давления: ограничение соли, снижение веса, регулярная нагрузка, при необходимости лекарства.
- Снижение холестерина: питание с овощами, цельнозерновыми продуктами, рыбой, ограничение насыщенных жиров, при необходимости статины (в ознакомительных целях).
- Не менее 150–300 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю.
- Контроль веса и сахара крови.
- Ограничение алкоголя.
8.2. Какие обследования назначают следом
При высоком риске врач может назначить электрокардиограмму, анализы на глюкозу и креатинин, анализ мочи на альбумин и ультразвуковое исследование сонных артерий. Эти тесты ищут поражение органов, которое переводит человека в более высокую категорию19.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь, если появились:
Краткое резюме
Шкалы сердечно-сосудистого риска объединяют несколько факторов в одну цифру — вероятность инфаркта, инсульта или сердечно-сосудистой смерти за 10 лет. Шкала SCORE2 заменила старую шкалу SCORE и учитывает не только смертельные, но и несмертельные события. Есть версии для людей 70 лет и старше, для людей с диабетом 2 типа и таблица относительного риска для молодых.
Риск оценивают у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет без болезней сердца. Шкалу не применяют при перенесённых инфаркте и инсульте, бляшках, диабете с поражением органов, болезнях почек и семейной гиперхолестеринемии — их риск уже высокий.
Для расчёта нужны возраст, пол, курение, верхнее давление и холестерин, не входящий в липопротеины высокой плотности. Давление нужно измерять правильно, а липиды сдавать вне болезни. Для России используют таблицы региона очень высокого риска.
Пороги зависят от возраста: до 50 лет высоким считается риск от 2,5 %, в 50–69 лет — от 5 %, после 70 лет — от 7,5 %. От категории зависят целевые уровни холестерина и давления и решение о лекарствах. Расчётная цифра — вероятность для группы людей с такими же показателями, а не точный прогноз для одного человека.
Шкалы ошибаются для конкретного человека. Риск уточняют семейная история, ожирение, липопротеин(а), кальциевый индекс и бляшки в артериях. На фоне лекарств шкала недооценивает исходный риск. Самое действенное, что можно сделать, — бросить курить, контролировать давление, холестерин, вес и больше двигаться.
Источники
- Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. European Heart Journal. Великобритания, 2023.
- Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal. Великобритания, 2003.
- Бойцов С. А., Погосова Н. В., Аншелес А. А. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. Россия, 2023.
- Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Шальнова С. А. и др. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения. Методические рекомендации. НМИЦ ТПМ Минздрава России. Россия, 2020.
- Ежов М. В., Кухарчук В. В., Сергиенко И. В. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. Россия, 2023.
- Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В. и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- Arnett D. K., Blumenthal R. S., Albert M. A. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. США, 2019.
- Khan S. S., Matsushita K., Sang Y. et al. Development and validation of the American Heart Association’s PREVENT equations. Circulation. США, 2024.
- Hippisley-Cox J., Coupland C., Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ. Великобритания, 2017.
- National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline NG238. Великобритания, 2023.
- Mach F., Baigent C., Catapano A. L. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. Великобритания, 2020.
- D’Agostino R. B., Vasan R. S., Pencina M. J. et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. США, 2008.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Когда начинать проверять сердце: с какого возраста и как часто
- Лодыжечно-плечевой индекс: что показывает исследование и когда его назначают
Автор:
