Аллергия и анафилаксия у подростка 12–18 лет: план действий до скорой

Рубрики: Аллергология Дети Первая помощь Подростковый возраст (12-18 лет)

Термины: Адреналин (эпинефрин) Аллергия Анафилаксия

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об аллергии и анафилаксии у подростков — теме, которая буквально спасает жизни, когда родители, педагоги и сами подростки знают, как действовать в экстренный момент. «Укусила пчела — вдруг опух», «съела арахис в кафе и упала в обморок», «у него аллергия на антибиотики — а нам укололи», «есть ли у вас адреналин?» — именно в таких ситуациях каждая минута определяет исход. Анафилаксия — самая тяжёлая, жизнеугрожающая форма аллергической реакции — требует введения адреналина в первые минуты и вызова скорой. Промедление из-за незнания или растерянности может стоить жизни.

Мы разберём причины и механизм аллергических реакций, объясним, как распознать анафилаксию, расскажем о правильном применении адреналина и дадим конкретный план действий до приезда скорой. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Аллергия: от лёгкой реакции до анафилаксии

1.1. Механизм аллергии простыми словами

Аллергия — иммунная реакция на вещество (аллерген), безвредное для большинства людей¹. При первом контакте с аллергеном иммунная система вырабатывает специфические антитела класса IgE, «запоминая» его. При повторном контакте IgE-антитела активируют тучные клетки и базофилы, которые выбрасывают медиаторы воспаления: гистамин, лейкотриены, простагландины. Именно они вызывают симптомы аллергии — зуд, отёк, покраснение, бронхоспазм, снижение давления.

Тяжесть реакции варьирует от лёгкой (кожный зуд, насморк) до жизнеугрожающей (анафилаксия). У подростков, как и у людей любого возраста, при повторных контактах с аллергеном реакция может оказаться тяжелее, чем предыдущая — «привыкания» к аллергену в обычном смысле не происходит.

Особенность подросткового возраста: подростки нередко переоценивают свою «привычку» к аллергену и сознательно рискуют — «один раз можно», «я уже ел и ничего страшного». Именно в этой группе зафиксировано наибольшее число случаев тяжёлой анафилаксии от пищевых аллергенов: молодые люди 15–25 лет с известной аллергией, сделавшие сознательный выбор попробовать запрещённый продукт.

1.2. Наиболее частые аллергены у подростков

Наиболее значимые аллергены, вызывающие тяжёлые реакции у подростков¹:

• Продукты питания — арахис, древесные орехи (грецкий, кешью, фундук), молоко, яйца, пшеница, соя, морепродукты (ракообразные, моллюски), рыба. Арахис и древесные орехи — наиболее частая причина смертельной анафилаксии в молодом возрасте.
• Жалящие насекомые — пчёлы, осы, шершни. Вторая по частоте причина тяжёлой анафилаксии.
• Лекарственные препараты — антибиотики (особенно пенициллины и цефалоспорины), НПВП (аспирин, ибупрофен), анестетики, рентгенконтрастные вещества.
• Латекс — у подростков, часто контактирующих с медицинскими перчатками (например, при хронических заболеваниях).
• Физическая нагрузка — анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, нередко возникает в сочетании с определённой пищей (пшеница + нагрузка). Характерно: ни пища, ни нагрузка по отдельности симптомов не вызывают — только их сочетание. Это важно учитывать при диагностике у спортсменов.

Практически важно: подросток с известной аллергией должен читать этикетки продуктов в любом месте — в кафе, у друзей, на мероприятиях. Скрытые аллергены в соусах, маринадах, кондитерских изделиях — наиболее частая причина «неожиданных» реакций у подростков, знающих о своей аллергии.

1.3. Спектр аллергических реакций

Аллергические реакции разделяют на степени тяжести²:

• Лёгкая реакция — крапивница (уртикарная сыпь), зуд кожи, насморк, слезотечение. Ограничена одной системой органов. Купируется антигистаминными препаратами.
• Умеренная реакция — реакция распространяется на несколько систем: крапивница + ринит, крапивница + лёгкий бронхоспазм.
• Тяжёлая реакция (анафилаксия) — системная жизнеугрожающая реакция с вовлечением дыхательной системы и/или сердечно-сосудистой системы. Требует экстренного введения адреналина и немедленного вызова скорой помощи.

ВАЖНО:

Первая реакция на аллерген нередко бывает лёгкой — и создаёт ложное чувство безопасности². Повторная реакция может быть значительно тяжелее, вплоть до анафилаксии. У подростка с подтверждённой пищевой аллергией или аллергией на яд насекомых автоинъектор с адреналином (EpiPen или аналог) должен быть доступен всегда — в рюкзаке, в школе, на тренировке.

Часть 2. Анафилаксия: распознать и действовать

2.1. Что такое анафилаксия

Анафилаксия — острая генерализованная аллергическая реакция с потенциальной угрозой жизни, развивающаяся в течение секунд или минут после контакта с аллергеном². Основные механизмы:

• Резкое снижение артериального давления из-за расширения сосудов и выхода жидкости из сосудистого русла в ткани (анафилактический шок).
• Бронхоспазм — резкое сужение просвета бронхов, затрудняющее дыхание.
• Отёк гортани — сужение просвета дыхательных путей.

Без введения адреналина анафилаксия может привести к смерти от удушья или сердечно-сосудистой недостаточности в течение нескольких минут.

Данные реестров: по данным EAACI (Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии), большинство смертей от анафилаксии у молодых людей происходит в течение 30–60 минут от начала первых симптомов реакции. Задержка введения адреналина более 30 минут резко ухудшает прогноз. При этом в большинстве летальных случаев у погибших был при себе автоинъектор — но они или окружающие не ввели его вовремя из-за нерешительности или недооценки симптомов.

2.2. Симптомы анафилаксии: как распознать

Анафилаксию диагностируют клинически, не дожидаясь лабораторных данных и подтверждения аллергологом³. Симптомы обычно развиваются в течение 5–30 минут после контакта с аллергеном (при пищевой аллергии иногда позже, до 2 часов).

Симптомы со стороны кожи и слизистых:

• Крапивница, зуд кожи, покраснение.
• Отёк лица, губ, языка, горла.
• Ощущение «пощипывания» или жжения в полости рта и глотке.

Симптомы со стороны дыхательной системы:

• Затруднение дыхания, одышка, свистящее дыхание (бронхоспазм).
• Осиплость голоса, «лающий» кашель (отёк гортани) — один из наиболее грозных симптомов: при нарастании отёка просвет гортани может закрыться полностью.
• Ощущение сдавления в горле.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Резкое падение давления, головокружение, потеря сознания. Артериальное давление может упасть до неизмеримых значений за несколько минут.
• Бледность, цианоз (синюшность) губ и кончиков пальцев.
• Учащённый слабый пульс.

Другие симптомы:

• Тошнота, рвота, боли в животе — желудочно-кишечные симптомы нередко предшествуют дыхательным при пищевой анафилаксии.
• Тревога, «чувство надвигающейся беды» — характерная жалоба при анафилаксии, которую принимают всерьёз все опытные клиницисты.
• Потеря сознания — может наступить без предшествующих кожных симптомов при молниеносном анафилактическом шоке.

2.3. Критерии диагностики анафилаксии

Согласно международным критериям WAO и EAACI, анафилаксия вероятна при выполнении хотя бы одного из трёх условий³:

• Острое начало с поражением кожи/слизистых + хотя бы один из следующих симптомов: нарушение дыхания, снижение АД или симптомы органов-мишеней.
• Два и более симптома из следующих быстро после контакта с вероятным аллергеном: поражение кожи/слизистых, нарушение дыхания, снижение АД, желудочно-кишечные симптомы.
• Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном.

Не нужно ждать «всех» симптомов — при подозрении на анафилаксию вводят адреналин немедленно.

Двухфазная анафилаксия: примерно у 5–20% пациентов после первоначального улучшения через 1–72 часа развивается вторая волна реакции — без повторного контакта с аллергеном. Именно поэтому все пациенты с анафилаксией должны находиться под наблюдением в стационаре минимум 4–8 часов после первой реакции, даже если им «стало лучше».

Часть 3. Адреналин: ключевое лечение анафилаксии

3.1. Почему адреналин — первый выбор

Адреналин (эпинефрин) является единственным препаратом первой линии при анафилаксии³. Он одновременно:

• Суживает расширенные сосуды и повышает артериальное давление.
• Расслабляет бронхи и устраняет бронхоспазм.
• Снижает проницаемость сосудов, уменьшая отёк — в том числе отёк гортани, который может привести к полной обструкции дыхательных путей.
• Угнетает дальнейшее высвобождение медиаторов аллергии.

Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, лоратадин), кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) — дополнительные средства при анафилаксии, но не заменяют адреналин. Они действуют значительно медленнее и не устраняют основные угрожающие жизни механизмы.

Конкретное сравнение: антигистаминный начинает действовать через 30–60 минут, кортикостероид — через 2–4 часа. Адреналин — через 30–60 секунд. При анафилаксии именно эти первые секунды и минуты определяют исход.

3.2. Автоинъектор адреналина (EpiPen и аналоги)

Автоинъектор — устройство, позволяющее ввести точную дозу адреналина в мышцу одним простым действием, не требующим медицинских навыков⁴. Предназначен для использования самим пациентом или присутствующими рядом людьми до приезда скорой.

В России зарегистрированы: EpiPen 0,3 мг (для взрослых), EpiPen Jr 0,15 мг (для детей 15–30 кг). Существуют отечественные и другие аналоги. Доза для подростков 30 кг и более — 0,3 мг внутримышечно.

3.3. Техника введения автоинъектора

Правильная техника использования EpiPen (и большинства аналогов)⁴:

• Снять синий защитный колпачок — держать устройство так, чтобы оранжевый конец смотрел вниз, к бедру.
• Крепко держать устройство доминирующей рукой, большой палец сверху, пальцы снизу.
• Приложить оранжевый конец к наружной поверхности бедра — через одежду, прямо в ткань (без снятия джинсов и прочего).
• Нажать до щелчка и удерживать 3–10 секунд.
• Убрать устройство и сделать круговой массаж места укола в течение 10 секунд.
• Использованное устройство сохранить для передачи врачу скорой помощи.

Если через 5–15 минут симптомы не уменьшились или нарастают — ввести вторую дозу (если есть второй автоинъектор). Именно поэтому рекомендуется всегда иметь при себе два автоинъектора.

3.4. Куда вводить при отсутствии автоинъектора

При отсутствии автоинъектора адреналин из ампулы вводится внутримышечно в наружную поверхность бедра из обычного шприца⁴. Доза для взрослых и подростков: 0,01 мг/кг (максимально 0,5 мг) раствора адреналина 1:1000 (0,1%) внутримышечно. Повторить через 5–15 минут при отсутствии эффекта. Внутривенное введение — только медицинским персоналом в условиях мониторинга.

Доза в цифрах: подростку весом 50 кг — 0,5 мл раствора 0,1% адреналина (или 0,05 мл раствора 0,1% × 10 = 0,5 мл). Важно помнить: лучше ввести немного больше или меньше, чем не ввести совсем. Доза, написанная на ампуле, — 0,1% раствор = 1 мг/мл.

Часть 4. Порядок действий до приезда скорой

4.1. Алгоритм первой помощи при анафилаксии

При подозрении на анафилаксию необходимо действовать быстро и последовательно⁵. Помните: при анафилаксии промедление опаснее ошибки — лучше ввести адреналин «на всякий случай», чем не ввести его при реальной анафилаксии.

Немедленные действия:

• Вызвать скорую (103 в России) — при первых признаках анафилаксии.
• Ввести адреналин внутримышечно (автоинъектор или шприц) — не ждать подтверждения диагноза.
• Уложить пациента горизонтально с поднятыми ногами (при снижении давления, потере сознания). Исключение: при рвоте — положение на боку; при одышке — полусидячее положение.
• Убрать аллерген при возможности (жало насекомого — извлечь, не выдавливая яд; прекратить введение препарата).
• Оставаться рядом с пациентом до приезда скорой. При потере сознания — перевести в восстановительное положение на боку, следить за дыханием.
• Не давать ничего через рот — при нарушении глотания, потере сознания или рвоте.

Частая ошибка: после введения адреналина человек чувствует улучшение и говорит «всё нормально, скорую не нужно». Это ложное ощущение — действие адреналина может закончиться раньше, чем реакция, и возможна вторичная волна анафилаксии. Вызов скорой и госпитализация обязательны при любой анафилаксии, даже если стало лучше.

При остановке дыхания и кровообращения — немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР). 30 компрессий + 2 вдоха; при невозможности вдохов — только компрессии на глубину 5–6 см с частотой 100–120 в минуту. Не прекращать до прибытия скорой.

4.2. Положение тела: важный нюанс

Положение тела при анафилаксии влияет на исход⁵:

• Горизонтально с приподнятыми ногами — при снижении давления, головокружении, потере сознания. Улучшает венозный возврат крови к сердцу и мозговое кровоснабжение.
• На боку (восстановительное положение) — при потере сознания с риском рвоты и аспирации.
• Полусидя — при выраженной одышке и бронхоспазме без потери сознания.
• Нельзя резко поднимать пациента или переводить в сидячее положение при снижении давления — это может привести к резкому ухудшению.

4.3. Что сообщить скорой помощи

При вызове скорой важно сообщить⁵:

• Признаки анафилаксии — конкретные симптомы.
• Возможный аллерген — что ел, чем был ужален, какой препарат получил.
• Время начала симптомов.
• Введён ли адреналин — когда и в какой дозе.
• Точный адрес и как добраться.

Часть 5. Жизнь с тяжёлой аллергией: как подготовиться

5.1. Индивидуальный план действий при анафилаксии

Каждый подросток с анафилактической реакцией в анамнезе должен иметь письменный персональный план действий при анафилаксии (AAP — Anaphylaxis Action Plan), составленный с аллергологом⁵. Такой план содержит:

• Список известных аллергенов.
• Симптомы, при которых нужно ввести адреналин.
• Технику введения конкретного автоинъектора.
• Контакты для экстренной связи.

Копия плана должна быть у самого подростка, у родителей, в школе (у классного руководителя и медработника), у тренера спортивной секции.

5.2. Что должно быть в аптечке подростка с аллергией

Минимальный набор для подростка с тяжёлой аллергией в анамнезе⁵:

• Два автоинъектора адреналина — два устройства, потому что возможна двухфазная анафилаксия или недостаточный эффект первой дозы. Оба устройства должны быть действующими: проверяйте срок годности раз в полгода и заменяйте до истечения.
• Антигистаминный препарат — для купирования лёгких реакций и как дополнение при анафилаксии.
• Кортикостероид (таблетки дексаметазона или преднизолона) — для купирования затяжных реакций.
• Медицинский браслет с информацией об аллергии — должен быть надет в любых ситуациях.

5.3. Обучение окружающих

Подросток не всегда сможет ввести себе адреналин самостоятельно при тяжёлой анафилаксии⁵. Необходимо заранее обучить:

• Родителей.
• Школьного медработника и классного руководителя.
• Ближайших друзей — особенно тех, с кем подросток проводит время вне дома. Большинство анафилаксий у подростков происходят именно в этих ситуациях.
• Тренера или руководителя кружка.

Обучение должно включать распознавание симптомов анафилаксии и практическую демонстрацию использования автоинъектора.

Часть 6. Мифы об аллергии и анафилаксии у подростков

Миф

«Прошлая реакция была лёгкой — значит, следующая тоже будет лёгкой».

Факт

Тяжесть аллергической реакции не предсказывается на основании предыдущих реакций¹. Реакция при повторном контакте с аллергеном может быть как легче, так и значительно тяжелее предыдущей. Особенно непредсказуемы реакции на арахис, орехи и яд насекомых. Именно поэтому подросток с любой подтверждённой пищевой аллергией или аллергией на яд насекомых должен иметь при себе автоинъектор — независимо от тяжести предыдущих реакций. Дополнительные факторы, утяжеляющие реакцию: физическая нагрузка, алкоголь, приём НПВП, острая инфекция, стресс — всё это снижает порог реакции. Подросток, у которого «всегда реагировал легко», может среагировать тяжело на фоне любого из этих факторов.

Миф

«При анафилаксии сначала нужно дать антигистаминный препарат, и если не поможет — тогда адреналин».

Факт

Антигистаминные препараты при анафилаксии недопустимо медлительны и не устраняют её ключевых механизмов — бронхоспазма и сосудистого коллапса³. Они работают через 30–60 минут. Адреналин — через секунды. Антигистаминные являются дополнением к адреналину, а не его заменой или первым шагом. Задержка введения адреналина ради «попробуем антигистаминное» является опасной ошибкой, приводящей к гибели пациентов. Правильная последовательность при анафилаксии: адреналин → скорая 103 → горизонтальное положение → наблюдение. Антигистаминные и кортикостероиды вводятся дополнительно врачом скорой или после госпитализации — не вместо адреналина на первом шаге.

Миф

«Если подросток однажды перерос пищевую аллергию — он вылечился навсегда».

Факт

Некоторые пищевые аллергии (особенно к молоку и яйцам) действительно «перерастаются» у части детей². Однако аллергия на арахис, древесные орехи, морепродукты и рыбу у подавляющего большинства пациентов сохраняется пожизненно. Кроме того, аллергия может «вернуться» даже после периода ремиссии. Решение об отмене ограничений должен принимать аллерголог на основании провокационных тестов, а не самостоятельное «тестирование» дома. Метод пероральной иммунотерапии (ПИТ): в специализированных аллергологических центрах проводится «десенсибилизация» к некоторым пищевым аллергенам — постепенное введение нарастающих доз под медицинским контролем. Это позволяет части пациентов переносить небольшие дозы аллергена. ПИТ проводится только в клинических условиях — домашние попытки «приучить» себя к аллергену опасны.

Миф

«Адреналин опасен — лучше не вводить без врача».

Факт

При анафилаксии риск не введённого адреналина несопоставимо выше, чем риск его введения⁴. Временное повышение частоты сердечных сокращений и давления после введения адреналина — ожидаемые и преходящие эффекты. Введение адреналина в мышцу при анафилаксии здоровому человеку практически безопасно. Гибель от анафилаксии при запоздалом введении — реальная и задокументированная причина смертей. Аллергологи всего мира единодушны: при подозрении на анафилаксию лучше ввести адреналин «лишний раз», чем не ввести при реальной угрозе жизни. Для родителей, боящихся «навредить адреналином»: фразу «я боялся вводить» нередко произносят на похоронах. Фразу «мы ввели адреналин, и всё обошлось» — говорят после госпитализации с хорошим исходом. Это не преувеличение — это реальная практика аллергологии и реаниматологии.

Пошаговый план экстренных действий при анафилаксии

Таблица 1. Симптомы по степени тяжести аллергической реакции и тактика

Когда необходима экстренная медицинская помощь:

Когда срочно нужно к врачу

Любые симптомы нарушения дыхания после контакта с аллергеном — скорая (103) немедленно, адреналин немедленно. Не ждать ухудшения.

Снижение давления, потеря сознания, резкая бледность после контакта с аллергеном — скорая и адреналин немедленно.

Отёк лица, языка или горла после контакта с аллергеном — скорая и адреналин немедленно, даже при отсутствии затруднения дыхания в данный момент.

Нарастание симптомов лёгкой реакции через 30–60 минут несмотря на антигистаминный — скорая и оценка необходимости адреналина.

Заключение

Анафилаксия у подростков — жизнеугрожающее, но предотвратимое состояние при своевременном и правильном лечении. Главное правило: адреналин — первый препарат, немедленно, при малейшем подозрении на анафилаксию. Не ждать «всех» симптомов. Не пробовать сначала антигистаминный. Антигистаминные и кортикостероиды — дополнение, но не замена.

Подготовка до события критически важнее действий в момент события. Автоинъектор всегда при подростке. Письменный план действий — у всех окружающих взрослых. Обученные друзья и педагоги — часть «сети безопасности» каждого подростка с тяжёлой аллергией.

Медицинский браслет или карточка: подросток, у которого случится анафилаксия в незнакомом месте или в потере сознания, не сможет рассказать о своей аллергии. Медицинский браслет с надписью «Аллергия на [аллерген]. Ввести адреналин» — важнейший элемент безопасности. Это первое, что осматривают медицинские работники при поступлении пациента без сознания.

Знание алгоритма действий спасает жизни — не только врачей, но и любого человека рядом.

Для самого подростка с тяжёлой аллергией: носить автоинъектор — не признак «болезни», а признак ответственности за себя. Рассказать близким друзьям о своей аллергии и показать им автоинъектор — это не слабость, это «страховочная сеть». Ты не знаешь, когда и где понадобится помощь, но ты знаешь, кто окажется рядом. Пусть эти люди будут готовы.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций