Почему при хронической крапивнице антигистаминные назначают в двойных и четверных дозах

Рубрика: Аллергология

Термины: Аллергический ангиоотёк Биластин (Никсар) Дезлоратадин (Эриус) Левоцетиризин (Супрастинекс) Рупатадин (Рупафин) Фексофенадин (Аллегра) Хроническая крапивница Цетиризин (Цетрин; Зодак)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему при хронической крапивнице врачи назначают антигистаминные препараты в дозах, вдвое и вчетверо превышающих указанные в инструкции. Такое назначение пугает пациентов и вызывает недоверие: в аптеке написано «одна таблетка в сутки», а врач говорит принимать четыре.

Мы разберём, что такое хроническая крапивница и почему она в большинстве случаев не является аллергией на конкретный продукт или вещество. Объясним, что происходит с тучными клетками при этом заболевании, почему у половины пациентов стандартная доза не даёт результата и какая фармакологическая логика стоит за её увеличением.

Затем перейдём к практике: ступенчатая схема лечения, доказательная база повышенных доз, вопросы безопасности, какие препараты подходят для увеличения дозы, а какие категорически нет. Обсудим инструменты оценки контроля болезни, следующие шаги при неэффективности, приведём сравнительные таблицы с дозировками, пошаговый план и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое хроническая крапивница

1.1. Определение, распространённость и формы

Крапивница — это заболевание, при котором на коже появляются волдыри: приподнятые бледно-розовые элементы с зоной покраснения вокруг, сопровождающиеся зудом. Отличительная особенность — быстротечность: каждый отдельный волдырь существует менее суток и исчезает бесследно.

Хронической крапивницу называют, если высыпания сохраняются или повторяются шесть недель и дольше. Это принципиальная граница: острая крапивница чаще связана с конкретным пусковым фактором, а хроническая в большинстве случаев развивается по внутренним причинам.

Основные характеристики заболевания:

• В течение жизни хронической крапивницей заболевает примерно 1–2 процента населения.
• Женщины страдают приблизительно вдвое чаще мужчин, пик заболеваемости приходится на 20–40 лет.
• Примерно у 40 процентов пациентов помимо волдырей возникает ангиоотёк — глубокий отёк губ, век, кистей.
• Около половины случаев разрешается в течение первого года, но у каждого пятого болезнь длится дольше пяти лет.
• Качество жизни при неконтролируемой крапивнице снижается сопоставимо с тяжёлой ишемической болезнью сердца.

Различают две большие группы. Хроническая спонтанная крапивница возникает без видимого внешнего повода. Хроническая индуцируемая крапивница появляется в ответ на определённое физическое воздействие, и здесь связь очевидна для самого пациента¹.

К индуцируемым формам относят дермографическую крапивницу от механического раздражения кожи, холодовую, тепловую, солнечную, вибрационную, замедленную крапивницу от давления, холинергическую от повышения температуры тела и аквагенную от контакта с водой.

1.2. Что происходит в коже: механизм заболевания

Центральное событие при крапивнице — активация тучных клеток кожи. Эти клетки, наполненные гранулами с гистамином и другими медиаторами, выбрасывают своё содержимое, что вызывает расширение сосудов, выход плазмы в ткань и раздражение нервных окончаний.

Вопрос в том, что заставляет тучные клетки активироваться при отсутствии внешнего аллергена. Современные исследования указывают на аутоиммунные механизмы, то есть на ошибочную атаку иммунной системы против собственных структур организма.

Выделяют два основных варианта аутоиммунного механизма:

• Аутоаллергический вариант: иммуноглобулины E вырабатываются против собственных белков организма, например против фермента щитовидной железы тиреопероксидазы.
• Аутоиммунный вариант второго типа: иммуноглобулины G направлены против самих иммуноглобулинов E или против их рецепторов на тучных клетках.
• Смешанные формы, при которых оба механизма присутствуют одновременно.
• Формы без выявленного аутоиммунного компонента, где причина активации остаётся неизвестной.

Второй вариант встречается примерно у 8–10 процентов пациентов и обычно протекает тяжелее, хуже отвечает на антигистаминные и чаще сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — прежде всего с аутоиммунным тиреоидитом, который выявляют примерно у каждого десятого больного⁷.

Ключевое отличие от классической аллергии в том, что стимул к дегрануляции существует постоянно. При поллинозе тучные клетки активируются в сезон и при контакте с пыльцой, а при хронической крапивнице сигнал поступает непрерывно, изнутри.

1.3. Почему это обычно не аллергия на еду

Первое, что делает большинство пациентов, — начинает искать пищевой продукт-виновник. Эта интуитивно логичная стратегия при хронической крапивнице почти всегда оказывается тупиковой и уводит от эффективного лечения на месяцы.

Пищевая аллергия как причина хронической крапивницы встречается менее чем в одном проценте случаев. Если бы дело было в конкретном продукте, высыпания появлялись бы через минуты после его употребления и полностью прекращались при исключении — картина, которую при хронической форме почти не наблюдают.

Что действительно может усиливать имеющуюся крапивницу:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, включая ацетилсалициловую кислоту, — ухудшение примерно у трети пациентов.
• Алкоголь, расширяющий сосуды и усиливающий кожные проявления.
• Перегрев, горячий душ, физическая нагрузка, тесная одежда и давление ремней.
• Психоэмоциональный стресс и недостаток сна.
• Острые инфекции, включая респираторные и стоматологические очаги воспаления.
• Продукты с высоким содержанием гистамина — выдержанные сыры, копчёности, красное вино, консервированная рыба.

Обратите внимание на разницу: перечисленные факторы не вызывают болезнь, а усиливают уже существующую. Устранение их полезно, но само по себе не приводит к выздоровлению, поэтому строгие элиминационные диеты при хронической крапивнице рекомендациями не поддерживаются⁸.

1.4. Крапивница и ангиоотёк: чем они различаются

Примерно у 40 процентов пациентов с хронической крапивницей помимо волдырей возникает ангиоотёк — глубокий отёк тканей. Различать эти два проявления важно, потому что тактика при них отчасти различается, а некоторые виды отёка на антигистаминные вообще не отвечают.

Волдырь формируется в поверхностном слое кожи — сосочковой дерме, поэтому он приподнят, чётко очерчен, розовый и сильно зудит. Ангиоотёк развивается глубже, в подкожной клетчатке и подслизистом слое, где болевых и зудовых рецепторов меньше.

Практические различия между двумя проявлениями:

• Волдырь держится от нескольких минут до 24 часов, ангиоотёк — до 72 часов.
• Волдырь зудит, ангиоотёк чаще даёт чувство распирания, жжения или болезненности.
• Ангиоотёк излюбленно возникает на губах, веках, кистях, стопах и половых органах.
• Отёк слизистой гортани и языка опасен для жизни и требует экстренной помощи.
• Отёк без волдырей и без зуда заставляет заподозрить брадикининовый механизм.

Последний пункт принципиален. Существует отдельная группа ангиоотёков, вызванных не гистамином, а брадикинином: наследственный ангиоотёк и отёк на фоне приёма ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — препаратов от повышенного давления⁵.

При таком механизме антигистаминные и глюкокортикоиды бесполезны в любых дозах, включая четырёхкратные. Требуется специфическая терапия: концентрат ингибитора первого компонента комплемента, антагонист брадикининовых рецепторов или свежезамороженная плазма².

Миф

Раз отёк губ не проходит от таблетки, значит, доза слишком мала и надо принять ещё несколько.

Факт

Если отёк развивается медленно, не сопровождается зудом и волдырями и возникает у человека, принимающего препараты от давления, речь скорее всего идёт о брадикининовом ангиоотёке. Он не реагирует на антигистаминные при любой дозе, поскольку механизм принципиально иной. Наращивание дозы в такой ситуации теряет время, которое может быть критически важным при отёке гортани.

Миф

Хроническая крапивница означает, что в организме есть скрытая аллергия, и нужно сдать анализы на все аллергены.

Факт

Массовое тестирование на десятки аллергенов при хронической спонтанной крапивнице не рекомендовано ни одним международным руководством. Оно даёт множество случайных положительных результатов, не связанных с болезнью, и приводит к ненужным ограничениям в питании. Диагностический минимум обычно включает общий анализ крови, показатели воспаления и оценку функции щитовидной железы.

Часть 2. Почему стандартная доза не работает у половины пациентов

2.1. Непрерывная активация тучных клеток

Стандартные дозы антигистаминных препаратов подбирались в исследованиях на пациентах с аллергическим ринитом. Там задача проще: подавить эпизодический выброс гистамина в ответ на пыльцу. При хронической крапивнице условия принципиально иные.

Здесь тучные клетки активируются постоянно и в большом количестве, потому что стимул исходит от собственной иммунной системы и присутствует круглосуточно. Концентрация гистамина в коже держится на повышенном уровне непрерывно, а не поднимается волнами.

Из этого вытекают практические следствия:

• Стандартная доза препарата обеспечивает достаточную блокаду при эпизодическом выбросе, но не при постоянном.
• Гистамин и препарат конкурируют за один участок связывания на рецепторе: чем больше гистамина, тем выше нужна концентрация лекарства.
• Приём по требованию при хронической крапивнице неэффективен принципиально, нужен ежедневный режим.
• Оценивать результат имеет смысл не раньше чем через 2–4 недели непрерывного приёма.

Данные исследований подтверждают масштаб проблемы: стандартная доза препарата второго поколения обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов лишь примерно у половины пациентов с хронической спонтанной крапивницей. Остальным требуется усиление терапии¹².

2.2. Фармакологическая логика увеличения дозы

Чтобы понять, почему повышение дозы работает, нужно вспомнить, как устроено взаимодействие препарата с рецептором. Антигистаминное средство и гистамин конкурируют за одно и то же место связывания, и исход конкуренции определяется соотношением их концентраций.

Зависимость эффекта от дозы описывается кривой, которая на определённом участке продолжает расти. Если стандартная доза занимает, условно, 70 процентов рецепторов кожи, то удвоение поднимает этот показатель ощутимо, а учетверение приближает его к максимуму.

Дополнительные механизмы, работающие при высоких дозах:

• Более полное подавление конституциональной активности рецептора, то есть его фонового сигнала без гистамина.
• Усиление противовоспалительного действия: подавление молекул адгезии и выхода клеток воспаления в ткань.
• Более длительное удержание концентрации препарата в коже на протяжении суток.
• Преодоление индивидуальных различий в скорости всасывания и выведения препарата.

Важно понимать, что повышение дозы не увеличивает силу связывания молекулы с рецептором. Оно увеличивает долю занятых рецепторов и продолжительность их занятости — а именно этого и не хватает при постоянной активации тучных клеток¹³.

2.3. Индивидуальные различия в фармакокинетике

Третья причина неудачи стандартной дозы лежит в области индивидуальных особенностей. Одна и та же таблетка у разных людей создаёт разную концентрацию в крови и в коже, и разброс бывает значительным.

Факторы, влияющие на индивидуальную концентрацию препарата:

• Скорость всасывания в кишечнике, зависящая от моторики и от сопутствующего приёма пищи.
• Генетические варианты печёночных ферментов, перерабатывающих препарат.
• Функция почек, определяющая скорость выведения цетиризина, левоцетиризина и фексофенадина.
• Масса тела и объём распределения препарата в тканях организма.
• Активность белка-переносчика, влияющая на всасывание и на выведение вещества.

У человека с быстрым метаболизмом стандартная доза может создавать концентрацию, недостаточную для контроля симптомов к концу суток. Внешне это выглядит как возобновление зуда и высыпаний вечером или ночью — типичная жалоба при хронической крапивнице.

Повышение дозы в такой ситуации решает задачу напрямую: концентрация препарата остаётся выше порога эффективности на протяжении всех 24 часов. Иногда альтернативой служит разделение суточной дозы на два приёма — утренний и вечерний.

Часть 3. Логика ступенчатой схемы лечения

3.1. Что говорят клинические рекомендации

Международный подход к лечению хронической крапивницы построен по принципу ступеней: лечение начинают с самого безопасного варианта и усиливают только при недостаточном результате. Такая схема закреплена в европейском согласительном документе и воспроизведена в российских клинических рекомендациях.

Последовательность шагов выглядит так:

• Первая ступень: антигистаминный препарат второго поколения в стандартной дозе ежедневно.
• Вторая ступень: при отсутствии контроля через 2–4 недели — увеличение суточной дозы до двух-, трёх- или четырёхкратной.
• Третья ступень: при неэффективности четырёхкратной дозы через 2–4 недели — добавление препарата моноклональных антител к иммуноглобулину E.
• Четвёртая ступень: при отсутствии ответа на биологическую терапию — иммуносупрессивная терапия циклоспорином.

На любой ступени при выраженном обострении допустим короткий курс системных глюкокортикоидов — обычно не дольше 10 дней. Длительный приём гормонов при крапивнице не применяется из-за побочных эффектов, несопоставимых с пользой⁸.

Принципиально важная деталь: рекомендации предписывают увеличивать дозу одного препарата, а не комбинировать несколько разных антигистаминных одновременно. Доказательств пользы от такой комбинации нет, а риск побочных эффектов возрастает.

3.2. Доказательная база повышенных доз

Практика увеличения дозы могла бы вызывать сомнения, если бы не опиралась на исследования. За последние два десятилетия накоплен значительный объём данных именно по этому вопросу.

Что показали клинические исследования:

• Удвоение и учетверение дозы даёт дополнительный контроль симптомов примерно у 40–50 процентов пациентов, не ответивших на стандартную дозу.
• Наибольший объём данных накоплен по левоцетиризину, дезлоратадину, рупатадину, биластину и фексофенадину.
• Прирост эффекта наблюдается прежде всего в отношении зуда, в меньшей степени — в отношении числа волдырей.
• Систематический обзор и метаанализ подтвердили пользу повышения дозы при приемлемом профиле безопасности.
• Отдельные пациенты отвечают только на четырёхкратную дозу, промежуточные варианты у них результата не дают.

При этом важно сохранять реалистичные ожидания. Повышение дозы помогает не всем: примерно у четверти пациентов даже четырёхкратная доза не обеспечивает контроля, и это служит показанием к переходу на следующую ступень терапии¹².

3.3. Безопасность высоких доз

Закономерный вопрос: насколько безопасно принимать четыре таблетки вместо одной. Ответ зависит от конкретного препарата, и именно поэтому увеличивать дозу можно далеко не у всех молекул.

Что известно о безопасности повышенных доз:

• Биластин в дозе 80 миллиграммов не влиял на психомоторные показатели и на способность управлять автомобилем.
• Фексофенадин изучен в дозах до 240 миллиграммов без признаков влияния на центральную нервную систему.
• Дезлоратадин и рупатадин в четырёхкратных дозах переносились удовлетворительно в исследованиях.
• Левоцетиризин и цетиризин в высоких дозах чаще вызывают сонливость, что ограничивает их применение у водителей.
• Значимого влияния на интервал QT у современных препаратов второго поколения в повышенных дозах не выявлено.

Категорически не подлежат увеличению дозы препараты первого поколения. Дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин и гидроксизин при повышении дозы дают выраженную седацию, антихолинергические эффекты и, в случае гидроксизина, риск нарушений сердечного ритма³.

ВАЖНО:

Увеличение дозы антигистаминного препарата выше указанной в инструкции — назначение вне зарегистрированных показаний, которое делает только врач и только при конкретном диагнозе. Самостоятельное повышение дозы недопустимо: оно не заменяет диагностику, а при выборе неподходящего препарата может привести к выраженной сонливости, антихолинергическим эффектам и нарушениям сердечного ритма.

Миф

Четырёхкратная доза антигистаминного — это передозировка, врач ошибся.

Факт

Речь идёт не об ошибке, а о зарегистрированном в международных и российских рекомендациях подходе к лечению хронической крапивницы. Инструкция к препарату отражает дозу, изученную в исследованиях при аллергическом рините. Для крапивницы существует отдельная доказательная база, показавшая пользу и приемлемую безопасность повышенных доз именно у препаратов второго поколения.

Часть 4. Практика применения повышенных доз

4.1. Как именно повышают дозу

Увеличение дозы происходит не одномоментно и не наугад. Врач ориентируется на выраженность симптомов, переносимость препарата и динамику контроля болезни, оценивая результат на каждом уровне.

Типичная последовательность действий выглядит следующим образом:

• Начало со стандартной дозы препарата второго поколения ежедневно в течение 2–4 недель.
• При недостаточном контроле — удвоение суточной дозы с повторной оценкой через 2–4 недели.
• При сохранении симптомов — переход к трёх- или четырёхкратной дозе.
• Распределение суточной дозы на два приёма, если симптомы возвращаются к вечеру.
• Снижение дозы после достижения устойчивого контроля в течение нескольких месяцев.

Последний пункт часто упускают из виду. Хроническая крапивница у многих со временем стихает самостоятельно, поэтому после стабильного контроля на протяжении 3–6 месяцев дозу постепенно уменьшают, наблюдая за возвратом симптомов.

Важен и сам порядок снижения. Дозу уменьшают ступенчато — с четырёхкратной до двукратной, затем до стандартной — с интервалами в несколько недель. Резкая отмена нередко приводит к возобновлению высыпаний и создаёт ложное впечатление зависимости от препарата.

4.2. Какие препараты подходят для повышения дозы

Выбор молекулы для увеличенной дозы определяется профилем безопасности и наличием исследований именно в высоких дозах. Здесь различия между препаратами второго поколения становятся клинически значимыми.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Дозу, режим и длительность приёма определяет врач с учётом диагноза, возраста, функции почек и печени, профессии и сопутствующей терапии.

Таблица 1. Стандартные и повышенные дозы препаратов при хронической крапивнице

Отдельно перечислим препараты, которые для повышения дозы не подходят ни при каких обстоятельствах:

• Дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, мебгидролин — выраженная седация и антихолинергические эффекты.
• Гидроксизин — риск удлинения интервала QT при увеличении дозы.
• Ципрогептадин — седация и значимая прибавка массы тела при длительном приёме.
• Комбинированные средства с сосудосуживающим компонентом — риск повышения давления и тахикардии.

Практический выбор при необходимости высокой дозы чаще всего падает на биластин или фексофенадин, если человек водит машину или работает с механизмами, и на левоцетиризин или дезлоратадин, если приоритетом является максимальное подавление кожной реакции⁶.

4.3. Как измерить результат: инструменты оценки

Субъективное впечатление «стало полегче» плохо подходит для принятия решений о смене ступени терапии. Поэтому в аллергологии используют простые количественные шкалы, которые пациент заполняет самостоятельно.

Основные инструменты оценки контроля крапивницы:

• Шкала активности крапивницы за неделю: ежедневно оценивается число волдырей и интенсивность зуда, сумма за 7 дней даёт показатель от 0 до 42.
• Тест контроля крапивницы: четыре вопроса с суммой от 0 до 16, значение 12 и выше означает достаточный контроль.
• Дневник ангиоотёков с указанием локализации, длительности и связи с приёмом лекарств.
• Дерматологический индекс качества жизни, отражающий влияние болезни на повседневную активность.

Целью лечения считается полное отсутствие симптомов, а не просто уменьшение их выраженности. Формально это соответствует нулевому значению шкалы активности или значению теста контроля 16 баллов. Именно на достижение полного контроля ориентирована ступенчатая схема¹.

Ведение дневника помогает и в другом: он позволяет заметить связь обострений с приёмом обезболивающих, со стрессовыми периодами, с инфекциями. Эта информация нередко оказывается полезнее любых лабораторных анализов⁴.

4.4. Жизнь с повышенной дозой: практические вопросы

Когда врач назначает четыре таблетки вместо одной, у пациента закономерно возникает множество бытовых вопросов. Разберём те, что задают чаще всего на приёме.

Как распределять дозу в течение суток. Возможны оба варианта: приём всей суточной дозы утром либо разделение на два приёма. Второй способ предпочтителен, если симптомы усиливаются к вечеру и ночью — а именно так крапивница ведёт себя у большинства пациентов.

Наиболее частые практические вопросы и ответы на них:

• Пропущенную дозу принимают при первой возможности, но не удваивают следующую.
• Алкоголь на фоне лечения нежелателен: он расширяет сосуды и усиливает кожные проявления.
• При повышенной дозе биластина требование принимать натощак сохраняется в полном объёме.
• Фексофенадин в любой дозе запивают только водой, интервал с соками и антацидами — не менее двух часов.
• Водителям при повышенных дозах предпочтительны биластин и фексофенадин, а не цетиризин.
• О любой новой сонливости, сердцебиении или сухости во рту нужно сообщить врачу.

Отдельный вопрос — длительность приёма. Опасение, что многомесячный курс навредит, понятно, но не подтверждается данными: исследования продолжительностью до года не выявили ни снижения эффективности, ни накопления нежелательных явлений у препаратов второго поколения¹⁰.

Наконец, о самочувствии в целом. Хроническая крапивница нередко сопровождается тревогой и нарушением сна, а недосыпание, в свою очередь, ухудшает течение болезни. Разорвать этот круг помогает именно достижение полного контроля симптомов, а не терпение⁹.

Миф

Длительный приём антигистаминных сажает печень и почки, поэтому лучше терпеть зуд.

Факт

Препараты второго поколения не обладают токсическим действием на печень и почки в терапевтических и повышенных дозах. Биластин и фексофенадин практически не метаболизируются печенью вовсе. Коррекция дозы при болезнях почек нужна не из-за повреждающего действия, а потому что препарат медленнее выводится. Неконтролируемая крапивница вредит качеству жизни куда сильнее, чем сам приём лекарства.

Часть 5. Что делать, если высокие дозы не помогают

5.1. Терапия моноклональными антителами

При отсутствии контроля на четырёхкратной дозе антигистаминного препарата следующей ступенью служит биологическая терапия. Речь идёт о препарате моноклональных антител, связывающих свободные иммуноглобулины E в крови.

Механизм действия при крапивнице до конца не выяснен, но результат подтверждён крупными исследованиями. Связывание иммуноглобулинов E приводит к снижению числа их рецепторов на поверхности тучных клеток и базофилов, что уменьшает готовность этих клеток к дегрануляции.

Практические особенности такой терапии:

• Препарат вводится подкожно в дозе 300 миллиграммов один раз в четыре недели.
• Ответ достигается примерно у двух третей пациентов, у части — уже на первой-второй неделе.
• Первые инъекции выполняются в медицинском учреждении с наблюдением после введения.
• Антигистаминный препарат обычно продолжают принимать параллельно, снижая дозу по мере улучшения.
• Длительность терапии определяется индивидуально, при отмене возможен возврат симптомов.

Решение о назначении принимает аллерголог-иммунолог после подтверждения диагноза и исключения других причин высыпаний. Перед началом терапии обычно оценивают активность болезни по шкалам, чтобы объективно отследить динамику¹¹.

5.2. Иммуносупрессивная терапия и другие варианты

Если и биологическая терапия не даёт результата, рассматривают четвёртую ступень — препараты, подавляющие активность иммунной системы. Основным средством здесь остаётся циклоспорин, применяемый вне зарегистрированных показаний по решению врача.

Что нужно знать об этом варианте лечения:

• Циклоспорин назначают в дозе 3–5 миллиграммов на килограмм массы тела в сутки, разделённой на два приёма.
• Требуется регулярный контроль артериального давления, уровня креатинина и калия в крови.
• Курс обычно ограничивают несколькими месяцами из-за риска влияния на функцию почек.
• Эффект развивается в течение нескольких недель и сохраняется не у всех после отмены.

Короткие курсы системных глюкокортикоидов применяют только при тяжёлых обострениях длительностью до 10 дней. Постоянный приём гормональных препаратов при крапивнице недопустим: он вызывает остеопороз, повышение давления, нарушения углеводного обмена и прибавку массы тела.

5.3. Что не помогает при хронической крапивнице

Не менее важно знать, на что не стоит тратить время и деньги. Вокруг хронической крапивницы существует множество популярных, но не подтверждённых подходов, которые задерживают начало эффективного лечения.

Методы с недоказанной или сомнительной эффективностью:

• Строгие элиминационные диеты с исключением десятков продуктов при отсутствии подтверждённой пищевой аллергии.
• Массовое обследование на десятки пищевых и бытовых аллергенов без клинических показаний.
• Курсы энтеросорбентов и препаратов для «очищения организма».
• Антигистаминные препараты второго типа рецепторов в качестве монотерапии.
• Антибактериальная терапия при отсутствии подтверждённого очага инфекции.
• Замена системного лечения наружными средствами — мази и кремы на волдыри не действуют.

Отдельно отметим, что противозудные наружные средства при крапивнице приносят лишь кратковременное облегчение. Волдырь формируется в глубине дермы, куда действующее вещество из крема практически не проникает, поэтому основой лечения остаётся приём препарата внутрь¹⁴.

Миф

Если крапивница длится годами, значит, лечение бесполезно и нужно просто перетерпеть.

Факт

Хроническая крапивница хорошо поддаётся контролю у подавляющего большинства пациентов при последовательном прохождении ступеней терапии. Полного контроля симптомов удаётся достичь у большинства уже на уровне повышенных доз антигистаминных, а при добавлении биологической терапии — ещё у двух третей оставшихся. Отказ от лечения означает годы зуда, нарушения сна и снижения работоспособности без всякой необходимости.

Ниже приведены дозировки препаратов, применяемых на разных ступенях терапии, чтобы общая картина лечения была нагляднее.

Таблица приведена исключительно в ознакомительных целях. Назначение препаратов второй, третьей и четвёртой ступени возможно только врачом при соответствующем диагнозе и с необходимым лабораторным контролем.

Таблица 2. Ступени терапии хронической спонтанной крапивницы

Пошаговый план действий при хронической крапивнице

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из этих признаков:

Отёк губ, языка, век или ощущение сдавления и распирания в горле.

Затруднённое или свистящее дыхание, чувство нехватки воздуха.

Осиплость голоса, изменение тембра речи, лающий кашель.

Головокружение, резкая слабость, потемнение в глазах на фоне распространённой сыпи.

Рвота и схваткообразная боль в животе вместе с высыпаниями.

Высыпания с высокой температурой, болью в суставах и сохранением каждого элемента дольше суток.

Источники

1. Клинические рекомендации «Крапивница». Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. Россия, 2023.
2. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Под редакцией Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
3. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению антигистаминных препаратов. Минздрав России. Россия, 2024.
4. Ильина Н. И., Курбачёва О. М. и соавт. Хроническая крапивница: современные подходы к диагностике и терапии. Российский аллергологический журнал. Россия, 2021.
5. Клинические рекомендации «Ангионевротический отёк». Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Россия, 2023.
6. Клиническая фармакология. Национальное руководство. Под редакцией В. Г. Кукеса, Д. А. Сычёва. Издательство ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
7. Данилычева И. В. и соавт. Хроническая спонтанная крапивница: механизмы развития и подходы к терапии. Российский аллергологический журнал. Россия, 2022.
8. EAACI, GA2LEN, EuroGuiDerm, APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria: the 2021 revision. Журнал Allergy. Германия, 2022.
9. Urticaria: management. Clinical Knowledge Summaries, National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
10. Antihistamines: uses, types and side effects. National Health Service. Великобритания, 2023.
11. Hives (urticaria): diagnosis and management. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. США, 2022.
12. Guillen-Aguinaga S. и соавт. Updosing nonsedating antihistamines in patients with chronic spontaneous urticaria: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology. Испания, 2016.
13. Church M. K. Allergy, histamine and antihistamines. Handbook of Experimental Pharmacology, издательство Springer. Германия, 2021.
14. Chronic hives: symptoms, causes and treatment. Клиника Мэйо. США, 2023.

Статья носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте лечение самостоятельно и не повышайте дозу препаратов без назначения — обратитесь к аллергологу-иммунологу или дерматологу.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций