Лечение избыточного оволосения и акне при СПКЯ: антиандрогены

3 августа, 2026

18 минут

Лечение избыточного оволосения и акне при СПКЯ: антиандрогены

Рубрика: Гинекология

Термины: Адапален Антиандрогены Гирсутизм Дигидротестостерон (ДГТ) Диеногест Дроспиренон Метформин Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Спиронолактон Третиноин Финастерид Флутамид Ципротерона ацетат Этинилэстрадиол Эфлорнитин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении избыточного оволосения и акне при синдроме поликистозных яичников: как работают антиандрогены, чем различаются спиронолактон, ципротерона ацетат и финастерид, и почему результат приходится ждать месяцами. Разберём, что происходит в волосяном фолликуле и сальной железе под действием мужских половых гормонов.

Мы подробно рассмотрим оценку гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея, обследование перед началом терапии, механизмы действия каждой группы препаратов и обязательное правило надёжной контрацепции на фоне их приёма. Обсудим комбинацию антиандрогенов с оральными контрацептивами, местную терапию акне ретиноидами и бензоилпероксидом, крем с эфлорнитином, методы лазерной эпиляции и подходы к андрогенной алопеции.

Отдельно поговорим о безопасности: контроле калия крови при приёме спиронолактона, гепатотоксичности отдельных препаратов, необходимом лабораторном мониторинге и о том, что происходит после отмены терапии. В конце вас ждёт пошаговый план начала лечения, перечень признаков, требующих срочного обращения к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что происходит в коже при избытке андрогенов

1.1. Волосяной фолликул и дигидротестостерон

Кожа — самостоятельный эндокринный орган. Волосяной фолликул и сальная железа содержат рецепторы андрогенов и фермент 5-альфа-редуктазу, превращающий тестостерон в дигидротестостерон — гормон, в три-пять раз активнее исходного⁴.

Именно локальная активность фермента объясняет знакомый парадокс: у двух женщин одинаковый уровень тестостерона в крови, но у одной выраженный гирсутизм, а у другой кожа чистая. Различается не гормон, а чувствительность тканей к нему⁹.

Под действием дигидротестостерона тонкий пушковый волос преобразуется в терминальный — жёсткий, пигментированный, с длинной фазой роста. Процесс необратим на уровне уже сформированного волоса: терапия влияет только на новые циклы роста.

Цикл жизни волоса состоит из трёх фаз, и их длительность определяет сроки лечения:

Анаген — фаза активного роста, на теле продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.
Катаген — короткая переходная фаза продолжительностью около двух недель.
Телоген — фаза покоя длительностью до трёх месяцев, завершается выпадением волоса.
Общая длительность полного цикла на теле составляет 3–6 месяцев, что и определяет минимальный срок оценки эффекта.

Отсюда главное практическое следствие: любой антиандроген начинают оценивать не раньше чем через шесть месяцев. Ожидание результата через четыре недели — самая частая причина преждевременного отказа от эффективной терапии¹¹.

1.2. Гирсутизм: как его измеряют

Гирсутизм — рост терминальных волос по мужскому типу в андрогензависимых зонах. Его важно отличать от гипертрихоза, при котором усилен рост пушковых волос по всему телу и который с андрогенами не связан⁹.

Стандартный инструмент оценки — модифицированная шкала Ферримана-Голлвея. Оволосение оценивают в девяти зонах от нуля до четырёх баллов, а сумму сравнивают с популяционным порогом.

Оцениваемые зоны и пороговые значения:

Девять зон: верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя и нижняя часть спины, верхняя и нижняя часть живота, плечи, бёдра.
Максимальная сумма — 36 баллов, порог диагноза для европейской популяции составляет 4–6 баллов.
Для женщин восточноазиатского происхождения порог ниже, для средиземноморского и южноазиатского — выше.
Сумма 8–15 баллов расценивается как умеренный гирсутизм, свыше 15 — как выраженный.

Есть важная оговорка: шкала не учитывает лицо целиком, а именно волосы на лице беспокоят женщин сильнее всего. Поэтому в клинической практике решение о терапии принимают не только по баллам, но и по субъективной значимости проблемы для пациентки⁸.

Миф

Если анализы на тестостерон в норме, лишние волосы — не гормональная проблема.

Факт

Примерно у половины женщин с гирсутизмом уровень общего тестостерона находится в пределах референсных значений. Причина в том, что решающую роль играют свободная фракция гормона и локальная активность 5-альфа-редуктазы в коже. Такое состояние называют идиопатическим гирсутизмом, и антиандрогены при нём столь же эффективны, как при подтверждённой лабораторно гиперандрогении.

1.3. Акне при гиперандрогении

Сальная железа — вторая андрогензависимая структура кожи. Дигидротестостерон стимулирует размножение себоцитов и увеличивает продукцию кожного сала, меняя при этом его состав в сторону большей вязкости⁷.

Дальше развёртывается последовательность из четырёх звеньев, каждое из которых является точкой приложения терапии:

Гиперпродукция кожного сала под действием андрогенов и изменение его липидного состава.
Нарушение отшелушивания клеток в устье фолликула с формированием микрокомедона.
Размножение Cutibacterium acnes в закрытом сальном фолликуле, богатом липидами.
Воспалительная реакция с образованием папул, пустул и в тяжёлых случаях узлов.

Характерные признаки гормонально обусловленного акне у взрослых женщин отличаются от подростковых форм: элементы располагаются преимущественно по нижней трети лица, на подбородке, вокруг рта и на шее, обостряются во вторую фазу цикла и плохо отвечают на изолированную наружную терапию³.

Отдельная деталь про алопецию. Андрогенная алопеция у женщин проявляется диффузным поредением по центральному разделу волос при сохранении передней линии роста. Это самое медленно отвечающее на терапию проявление гиперандрогении⁶.

1.4. Что обследовать до начала терапии

Прежде чем назначить антиандроген, необходимо убедиться, что причина именно в СПКЯ. Быстро прогрессирующий гирсутизм требует особой настороженности в отношении опухолевых причин⁵.

Обязательный объём обследования включает:

Общий тестостерон и глобулин, связывающий половые стероиды, с расчётом индекса свободных андрогенов.
Дегидроэпиандростерон-сульфат как маркер надпочечникового происхождения избытка андрогенов.
17-гидроксипрогестерон на 2–5-й день цикла для исключения неклассической врождённой дисфункции коры надпочечников.
Пролактин и тиреотропный гормон для исключения других эндокринных причин нарушения цикла.
Кортизол в суточной моче или ночной подавляющий тест при клинических признаках гиперкортицизма.
Ультразвуковое исследование органов малого таза и, при подозрении на опухоль, надпочечников.

Тревожные признаки, требующие немедленного расширения обследования: развитие гирсутизма за несколько месяцев, огрубение голоса, увеличение клитора, уровень тестостерона более чем вдвое выше нормы. Такая картина указывает на андрогенпродуцирующую опухоль⁹.

ВАЖНО:

Все антиандрогены обладают потенциальной тератогенностью: они способны нарушить формирование наружных половых органов у плода мужского пола. Поэтому надёжная контрацепция на весь период приёма и минимум один-два месяца после отмены обязательна. Это не формальность, а условие назначения препарата.

Часть 2. Антиандрогены: группы и механизмы

2.1. Спиронолактон — препарат первого выбора

Спиронолактон изначально создавался как калийсберегающий диуретик — антагонист альдостерона. Его антиандрогенное действие обнаружили позже, и сегодня именно он считается основным антиандрогеном при гирсутизме благодаря соотношению эффективности и безопасности⁹.

Механизм действия у препарата многокомпонентный:

Конкурентная блокада рецепторов андрогенов в волосяном фолликуле и сальной железе.
Подавление активности 5-альфа-редуктазы со снижением образования дигидротестостерона в коже.
Умеренное угнетение синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках за счёт влияния на ферменты стероидогенеза.
Слабое повышение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, за счёт вытеснения тестостерона.

Клинические результаты подтверждены кокрейновским обзором: спиронолактон в дозе 100 мг в сутки достоверно уменьшает балл по шкале Ферримана-Голлвея по сравнению с плацебо. Эффективность при акне у взрослых женщин сопоставима с системными антибиотиками¹⁰¹².

Отдельно стоит отметить, что препарат применяется вне зарегистрированных показаний: в инструкции указаны сердечная недостаточность, гиперальдостеронизм и отёчный синдром. Такое использование поддержано рекомендациями профессиональных сообществ¹³.

2.2. Ципротерона ацетат

Ципротерона ацетат — прогестаген с наиболее выраженной антиандрогенной активностью. Он мощно блокирует рецепторы андрогенов и одновременно подавляет секрецию гонадотропинов, снижая яичниковую продукцию мужских гормонов⁶.

Применяется он в двух форматах. В составе комбинированного контрацептива доза составляет 2 мг, а при выраженном гирсутизме назначается отдельно в дозе 10–50 мг в сутки в первые десять дней цикла — так называемый обратный последовательный режим.

Ограничения существенны. Препарат имеет более высокий тромботический риск, чем другие антиандрогены, обладает дозозависимой гепатотоксичностью, а при длительном приёме высоких доз описано повышение риска менингиомы. Поэтому его используют при неэффективности спиронолактона¹¹.

2.3. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Финастерид блокирует второй тип фермента 5-альфа-редуктазы, дутастерид — оба типа. Препараты не связываются с рецептором андрогенов, а перекрывают образование самого активного гормона непосредственно в коже⁵.

Эффективность при гирсутизме сопоставима со спиронолактоном по данным сравнительных исследований, а переносимость нередко лучше: отсутствуют влияние на уровень калия и артериальное давление, реже беспокоят межменструальные выделения.

Основное ограничение — тератогенность, причём финастерид имеет длительный период выведения. Требования к контрацепции здесь строже, а женщинам, планирующим беременность в ближайший год, препарат не назначают. Применение также идёт вне зарегистрированных показаний⁹.

2.4. Флутамид и почему его почти не применяют

Флутамид — нестероидный антиандроген с очень высокой эффективностью при гирсутизме, превосходящей и спиронолактон, и финастерид по данным сравнительных исследований. Однако он практически исключён из практики¹⁰.

Причина — идиосинкратическая гепатотоксичность: тяжёлое поражение печени, не зависящее от дозы и непредсказуемое, включая случаи фульминантной печёночной недостаточности со смертельным исходом. Соотношение пользы и риска при косметическом показании неприемлемо.

Международное руководство 2023 года прямо не рекомендует применение флутамида при СПКЯ, а если препарат всё же используется в исключительных случаях, требуется ежемесячный контроль печёночных ферментов в первые полгода⁸.

Ниже приведена сравнительная таблица основных антиандрогенов, которая помогает понять, почему выбор чаще всего останавливается на спиронолактоне.

Таблица 1. Сравнение антиандрогенов при гирсутизме и акне

Препарат	Основной механизм	Эффективность при гирсутизме	Ключевые риски	Место в терапии
Спиронолактон	Блокада рецепторов андрогенов, подавление 5-альфа-редуктазы	Выраженная, подтверждена метаанализами	Гиперкалиемия, снижение давления, межменструальные выделения	Первая линия среди антиандрогенов.
Ципротерона ацетат	Мощная блокада рецепторов, подавление гонадотропинов	Выраженная, сопоставима или выше	Тромбозы, дозозависимая гепатотоксичность, риск менингиомы	Вторая линия при выраженном гирсутизме.
Финастерид	Блокада 5-альфа-редуктазы второго типа	Выраженная, сопоставима со спиронолактоном	Тератогенность, длительное выведение	Альтернатива при непереносимости спиронолактона.
Дутастерид	Блокада обоих типов 5-альфа-редуктазы	Данных меньше, вероятно сопоставима	Тератогенность, очень длительное выведение	Применяется редко, вне рекомендаций.
Флутамид	Нестероидная блокада рецепторов андрогенов	Максимальная среди группы	Непредсказуемая тяжёлая гепатотоксичность	Не рекомендован при СПКЯ.
Метформин	Снижение гиперинсулинемии, косвенное влияние на андрогены	Слабая, не рекомендован для этой цели	Желудочно-кишечные явления, дефицит витамина B12	Не относится к антиандрогенам.

Разница между препаратами определяет не только выбор молекулы, но и объём необходимого наблюдения. Ниже приведены ориентировочные схемы дозирования средств, применяемых при андрогензависимых дермопатиях.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Назначение антиандрогенов, подбор дозы и длительности терапии возможны только лечащим врачом после обследования и при обеспеченной контрацепции.

Таблица 2. Ориентировочные схемы препаратов при гирсутизме и акне на фоне СПКЯ

Группа препаратов	Международное непатентованное название (МНН)	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Кратность и длительность	Обязательные условия
Антагонисты альдостерона с антиандрогенным действием	Спиронолактон	Верошпирон, Спиронолактон Медисорб, Спиронаксан	50–200 мг в сутки, обычно старт 50 мг с повышением до 100 мг	1–2 приёма, курс не менее 9–12 месяцев	Контрацепция, контроль калия и креатинина через 4–6 недель.
Стероидные антиандрогены	Ципротерона ацетат	Андрокур, Андрокур Депо	10–50 мг в сутки в первые 10 дней цикла	1–2 приёма, курс 6–12 месяцев	Контроль печёночных ферментов, оценка тромботического риска.
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы	Финастерид	Пенестер, Проскар, Пропеция	2,5–5 мг в сутки	1 приём, курс не менее 12 месяцев	Строгая контрацепция, отмена за несколько месяцев до зачатия.
КОК с антиандрогенным прогестагеном	Этинилэстрадиол + дроспиренон; этинилэстрадиол + диеногест; этинилэстрадиол + ципротерона ацетат	Ярина, Джес, Жанин, Диане-35	Этинилэстрадиол 20–35 мкг + дроспиренон 3 мг, диеногест 2 мг или ципротерона ацетат 2 мг	1 таблетка в сутки, режим 21+7 или 24+4, курс от 6 месяцев	Оценка противопоказаний по критериям приемлемости.
Местные ретиноиды	Адапален; третиноин	Дифферин, Клензит, Адаклин	Адапален 0,1 %, третиноин 0,025–0,05 %	1 раз в сутки вечером, курс от 12 недель	Фотопротекция, отмена при беременности.
Местные антимикробные и кератолитические средства	Бензоила пероксид; азелаиновая кислота	Базирон АС, Скинорен, Азелик	Бензоила пероксид 2,5–5 %, азелаиновая кислота 15–20 %	1–2 раза в сутки, курс от 12 недель	Возможно сочетание с ретиноидом в разное время суток.
Ингибиторы орнитиндекарбоксилазы местно	Эфлорнитин	Ваника, Вэнква	Крем 11,5 %	2 раза в сутки на зону лица, курс от 8 недель	Только в дополнение к системной терапии или эпиляции.

Часть 3. Практика: комбинации и наружные методы

3.1. Почему антиандроген комбинируют с контрацептивом

Сочетание антиандрогена с комбинированным оральным контрацептивом (КОК) — стандарт при выраженной гиперандрогении. Оно решает три задачи одновременно, и ни одну из них не удаётся закрыть монотерапией¹.

Смысл комбинации складывается из трёх компонентов:

Надёжная контрацепция, обязательная из-за потенциальной тератогенности антиандрогенов.
Синергизм механизмов: контрацептив повышает связывающий глобулин и снижает свободный тестостерон, антиандроген блокирует рецептор в коже.
Контроль цикла: спиронолактон в монотерапии часто вызывает межменструальные мажущие выделения, которые контрацептив устраняет.

Практическая последовательность обычно такова: терапию начинают с КОК и оценивают результат через шесть месяцев. Если гирсутизм сохраняется или акне отвечает недостаточно, добавляют антиандроген, а не меняют контрацептив⁸.

При противопоказаниях к эстрогенам возможна монотерапия антиандрогеном при условии надёжной негормональной или прогестиновой контрацепции. Эффективность при этом ниже, а частота нарушений цикла выше².

3.2. Наружная терапия акне

Системная антиандрогенная терапия не отменяет местного лечения — они действуют на разные звенья патогенеза. Местные средства влияют на нарушение отшелушивания и микробный компонент, системные — на продукцию сала³.

Основные группы наружных средств и их роль:

Местные ретиноиды — адапален, третиноин, тазаротен; нормализуют отшелушивание в устье фолликула и предотвращают образование комедонов.
Бензоилпероксид — антимикробный агент без развития резистентности, применяется в концентрации 2,5–5 %.
Азелаиновая кислота — комбинация антимикробного, комедонолитического и осветляющего действия, допустима при беременности.
Местные антибиотики — клиндамицин, эритромицин; только в комбинации с бензоилпероксидом из-за риска резистентности.
Салициловая кислота — вспомогательное кератолитическое средство при лёгких формах.

Изотретиноин внутрь остаётся препаратом выбора при тяжёлом узловом акне и при неэффективности прочих схем. Он резко подавляет функцию сальной железы, но обладает высокой тератогенностью и требует контрацепции с месяца до и месяца после курса¹³.

3.3. Эфлорнитин, эпиляция и косметические методы

Фармакотерапия замедляет появление новых терминальных волос, но не удаляет существующие. Поэтому эффективное лечение гирсутизма почти всегда сочетает системный препарат с методом удаления волос¹⁰.

Доступные методы и их особенности:

Лазерная эпиляция — наиболее эффективна при светлой коже и тёмных волосах, требует 6–8 процедур с интервалом 4–6 недель.
Фотоэпиляция интенсивным импульсным светом — дешевле, но менее избирательна и требует больше процедур.
Электроэпиляция — единственный метод, работающий на светлых и седых волосах, но трудоёмкий и болезненный.
Крем с эфлорнитином 11,5 % — подавляет фермент орнитиндекарбоксилазу в фолликуле, замедляет рост волос на лице.
Механические методы — бритьё, восковая депиляция, шугаринг; безопасны и не усиливают рост волос.

Важное уточнение по лазеру: без системной терапии эффект менее стойкий, поскольку андрогены продолжают преобразовывать новые пушковые волосы в терминальные. Сочетание фармакотерапии и эпиляции даёт лучший и более долговременный результат¹¹.

Миф

Бритьё и выщипывание усиливают рост волос и делают их жёстче.

Факт

Механическое удаление волоса не влияет на волосяной фолликул и не меняет структуру стержня. Ощущение жёсткости после бритья связано с тем, что срез волоса тупой, тогда как естественный кончик сужен. Скорость и характер роста определяются исключительно андрогенами и локальной активностью 5-альфа-редуктазы.

3.4. Андрогенная алопеция

Поредение волос на голове при СПКЯ отвечает на терапию медленнее всего, и здесь особенно важно раннее начало: погибший волосяной фолликул восстановлению не подлежит, поэтому терапия направлена прежде всего на остановку прогрессирования⁶.

Применяемые подходы при андрогенной алопеции:

Миноксидил местно в концентрации 2 % или 5 % — продлевает фазу роста, эффект оценивается через 6–12 месяцев.
Спиронолактон системно как основной антиандроген с доказанным эффектом у женщин.
Комбинированный контрацептив с антиандрогенным прогестагеном для снижения свободного тестостерона.
Коррекция дефицита железа и витамина D, которые самостоятельно усиливают выпадение волос.

Отдельная деталь про миноксидил: в первые 4–8 недель применения возможно усиление выпадения, так как препарат синхронизирует переход фолликулов в новую фазу роста. Это ожидаемая реакция, а не признак неэффективности⁵.

3.5. Частые ошибки в лечении

Большинство неудач в терапии андрогензависимых дермопатий связаны не с выбором препарата, а с организацией лечения и нереалистичными ожиданиями. Перечисленные ниже ошибки встречаются в практике постоянно⁷.

Наиболее распространённые ошибки:

Отмена препарата через два-три месяца из-за отсутствия видимых изменений в оволосении.
Приём антиандрогена без надёжной контрацепции при активной половой жизни.
Попытка лечить акне только наружными средствами при выраженной гиперандрогении и нарушении цикла.
Ожидание, что лазерная эпиляция решит проблему без коррекции гормонального фона.
Курсы системных антибиотиков при акне длительностью более трёх месяцев без сопутствующей терапии.
Отказ от работы с массой тела в пользу исключительно фармакотерапии.

Отдельная ошибка — оценка уровня тестостерона на фоне приёма контрацептива с последующим выводом об отсутствии гиперандрогении. На фоне терапии показатели закономерно нормализуются, и для достоверной оценки требуется перерыв не менее трёх месяцев⁵.

Часть 4. Безопасность, мониторинг и сроки

4.1. Побочные эффекты спиронолактона

Профиль безопасности спиронолактона при использовании в дерматологических дозах хорошо изучен. Крупное когортное исследование не выявило повышения риска серьёзных нежелательных явлений у молодых женщин без сопутствующих заболеваний¹².

Наиболее частые нежелательные явления и способы их коррекции:

Межменструальные мажущие выделения — встречаются у 10–20 % женщин, устраняются комбинацией с контрацептивом.
Учащённое мочеиспускание и жажда в первые недели — связаны с диуретическим эффектом, обычно проходят.
Снижение артериального давления и головокружение — чаще при исходно низком давлении, требуют коррекции дозы.
Болезненность молочных желёз — дозозависима, уменьшается при снижении дозы.
Гиперкалиемия — редка у здоровых молодых женщин, но требует контроля при сопутствующих факторах риска.

Контроль калия и креатинина рекомендуется через 4–6 недель после начала терапии и после каждого повышения дозы. У женщин моложе 45 лет без болезней почек и сердца рутинный дальнейший контроль не требуется¹².

4.2. Противопоказания и лекарственные взаимодействия

Ограничения для антиандрогенов связаны прежде всего с влиянием на электролитный баланс и с тератогенностью. Их обсуждают до первого назначения, а не по ходу терапии.

Основные противопоказания и ситуации особой осторожности:

Беременность, планирование беременности в ближайшие месяцы и период кормления грудью.
Хроническая болезнь почек со снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.
Исходная гиперкалиемия и приём калийсберегающих препаратов или добавок калия.
Тяжёлое поражение печени — особенно значимо для ципротерона и флутамида.
Совместный приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сартанов и нестероидных противовоспалительных средств.
Опухоли молочной железы в анамнезе — требуется индивидуальная оценка вместе с онкологом.

Отдельно стоит упомянуть препараты, повышающие уровень калия: калийсберегающие диуретики, добавки калия и заменители соли на его основе. Их сочетание со спиронолактоном требует лабораторного контроля или отказа от комбинации⁹.

4.3. Сроки оценки эффекта

Терпение — обязательный элемент этой терапии. Разные проявления гиперандрогении отвечают с разной скоростью, и сравнение результата с ожиданием «через месяц» приводит к преждевременным выводам.

Реалистичные сроки оценки по проявлениям:

Жирность кожи и себорея — заметное улучшение через 4–8 недель.
Акне — первые изменения через 8–12 недель, стабильный результат к 6 месяцам.
Гирсутизм — первые признаки через 4–6 месяцев, объективная оценка по шкале через 9–12 месяцев.
Андрогенная алопеция — остановка прогрессирования через 6–12 месяцев, восстановление плотности дольше.
Скорость роста и толщина волоса нередко уменьшаются раньше, чем изменяется их количество.

Полезная практика — фотофиксация. Объективно оценить изменение оволосения по памяти невозможно, а сравнение снимков одной зоны при одинаковом освещении раз в три месяца даёт куда более достоверную картину¹¹.

4.4. Что происходит после отмены

Антиандрогены управляют проявлениями, но не устраняют причину. После прекращения приёма локальная активность 5-альфа-редуктазы и уровень свободного тестостерона возвращаются к исходным, и постепенно возвращаются симптомы².

Возвращение происходит медленно: акне — за 3–6 месяцев, гирсутизм — за 6–12 месяцев. Уже удалённые лазером волосы при этом не восстанавливаются, поэтому сочетание фармакотерапии с эпиляцией даёт наиболее стойкий результат.

Есть и естественная динамика в пользу пациентки. С возрастом выраженность гиперандрогении при СПКЯ снижается, и после 35–40 лет потребность в антиандрогенной терапии у многих женщин уменьшается¹⁴.

Наконец, о метаболической стороне. Устойчивое снижение массы тела на 5–10 % уменьшает уровень свободного тестостерона на 20–25 % и является единственным вмешательством с сохраняющимся после прекращения активной терапии эффектом⁸.

Миф

Антиандрогены нужно принимать курсом два-три месяца, а потом делать перерыв.

Факт

Короткие курсы при гирсутизме бессмысленны: цикл роста волоса длится 3–6 месяцев, и за два месяца изменения не успевают проявиться. Минимальная длительность терапии составляет 9–12 месяцев непрерывного приёма. Перерывы возвращают гормональный фон к исходному и обесценивают уже достигнутый результат.

4.5. Психологическая сторона проблемы

Гирсутизм и акне при СПКЯ нередко воспринимаются врачами как косметическая мелочь, тогда как для самой женщины это ведущая причина обращения. Международное руководство 2023 года прямо указывает на значимость этих проявлений для качества жизни⁸.

Что показывают исследования качества жизни при андрогензависимых дермопатиях:

Выраженность тревожной и депрессивной симптоматики коррелирует с баллом по шкале Ферримана-Голлвея.
Женщины с гирсутизмом тратят на удаление волос в среднем более двух часов в неделю.
Избегание социальных ситуаций, бассейна и спортивных занятий отмечает значительная часть пациенток.
Скрининг на депрессию и тревогу рекомендован всем женщинам с СПКЯ при постановке диагноза.

Практическое следствие простое: жалобы на оволосение и акне заслуживают такого же серьёзного отношения, как метаболические показатели. Обесценивание этих проблем — частая причина потери доверия к врачу и отказа от дальнейшего наблюдения⁴.

Пошаговый план начала антиандрогенной терапии

01

Сдайте обследование до начала лечения: общий тестостерон, связывающий глобулин, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон, пролактин и тиреотропный гормон.

02

Зафиксируйте исходное состояние: подсчитайте балл по шкале Ферримана-Голлвея и сделайте фотографии проблемных зон.

03

Обсудите с врачом надёжный метод контрацепции на весь период терапии и на месяцы после отмены.

04

Начните с комбинированного контрацептива и оцените результат через шесть месяцев непрерывного приёма.

05

При недостаточном эффекте обсудите добавление спиронолактона с контролем калия и креатинина через четыре-шесть недель.

06

Планируйте курс не менее девяти-двенадцати месяцев и повторяйте фотофиксацию каждые три месяца.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без ожидания плановой записи, если появился хотя бы один из признаков:

Быстрое нарастание оволосения за несколько месяцев, огрубение голоса, увеличение клитора

Выраженная мышечная слабость, онемение конечностей, ощущение перебоев в работе сердца

Пожелтение кожи и белков глаз, тёмная моча, боль в правом подреберье

Обильное или длительное маточное кровотечение на фоне терапии

Резкая головная боль со зрительной аурой, онемение или слабость в половине тела

Боль и отёк одной ноги, внезапная одышка или боль в груди

Краткое резюме

Гирсутизм и акне при синдроме поликистозных яичников определяются не только уровнем тестостерона в крови, но и локальной активностью фермента 5-альфа-редуктазы в коже, превращающего тестостерон в дигидротестостерон. Именно поэтому у половины женщин с избыточным оволосением анализы остаются в пределах нормы. Гирсутизм оценивают по модифицированной шкале Ферримана-Голлвея с порогом 4–6 баллов для европейской популяции. До начала терапии обязательно исключают неклассическую врождённую дисфункцию коры надпочечников, гиперпролактинемию, гиперкортицизм и андрогенпродуцирующие опухоли.

Спиронолактон в дозе 50–200 мг в сутки остаётся первым выбором среди антиандрогенов: он блокирует рецепторы андрогенов и подавляет 5-альфа-редуктазу. Ципротерона ацетат мощнее, но несёт более высокий тромботический риск и дозозависимую гепатотоксичность. Финастерид сопоставим по эффективности и требует особо строгой контрацепции. Флутамид не рекомендован из-за непредсказуемого тяжёлого поражения печени. Все препараты группы потенциально тератогенны, поэтому надёжная контрацепция на весь период приёма является условием назначения, а не рекомендацией.

Стандартная тактика — начать с комбинированного контрацептива и оценить результат через шесть месяцев, добавляя антиандроген при недостаточном эффекте. Наружная терапия акне ретиноидами, бензоилпероксидом и азелаиновой кислотой дополняет системную, а гирсутизм требует сочетания фармакотерапии с лазерной или электроэпиляцией. Сроки оценки различаются: себорея отвечает за месяц-два, акне за два-три месяца, гирсутизм за девять-двенадцать. Минимальная длительность курса — девять-двенадцать месяцев, короткие курсы с перерывами бессмысленны. С возрастом выраженность гиперандрогении снижается, а устойчивое снижение массы тела на 5–10 % уменьшает свободный тестостерон на 20–25 % и остаётся единственным вмешательством с сохраняющимся после отмены эффектом.

Источники

Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Российское общество акушеров-гинекологов, Минздрав РФ. Россия, 2021.
Чернуха Г. Е., Найдукова А. А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к терапии. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2019.
Клинические рекомендации «Акне вульгарные». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав РФ. Россия, 2020.
Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Клинические аспекты гиперандрогенных состояний у женщин. Журнал «Вестник репродуктивного здоровья». Россия, 2017.
Андреева Е. Н., Шереметьева Е. В., Дедов И. И. Гиперандрогения у женщин: клиника, диагностика, терапия. Журнал «Проблемы эндокринологии». Россия, 2020.
Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А. Гиперандрогенные состояния и андрогензависимые дермопатии. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2018.
Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. Акне и акнеподобные дерматозы. Издательство «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2017.
International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Monash University, ESHRE, ASRM. Австралия, 2023.
Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: Clinical Practice Guideline. The Endocrine Society. США, 2018.
Interventions for hirsutism excluding laser and photoepilation therapy alone. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2015.
Hirsutism: assessment and management. Clinical Knowledge Summaries, National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
Spironolactone use and risk of adverse outcomes in women treated for acne: cohort study. JAMA Dermatology. США, 2021.
Guidelines of care for the management of acne vulgaris. American Academy of Dermatology. США, 2024.
Polycystic Ovary Syndrome. Practice Bulletin, American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Назначение антиандрогенов и подбор наружной терапии возможны только специалистом после личного осмотра и обследования.