Лечение ПМС и ПМДР: от образа жизни до антидепрессантов

Рубрика: Гинекология

Термины: Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) Дроспиренон Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) Пароксетин Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) Предменструальный синдром (ПМС) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Сертралин Флуоксетин Эсциталопрам

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства — состояний, при которых за одну-две недели до менструации самочувствие и настроение меняются настолько, что страдает работа, учёба и отношения. Разберём, почему причина не в избытке гормонов и почему антидепрессанты здесь работают иначе, чем при депрессии.

Мы подробно разберём, чем предменструальный синдром отличается от предменструального дисфорического расстройства и почему второе включено в международную классификацию психических расстройств. Поговорим о механизме — о том, как метаболит прогестерона аллопрегнанолон действует на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты и почему у части женщин этот ответ извращён. Отдельно обсудим доказанные и недоказанные методы: кальций, магний, витекс, физическую активность и когнитивно-поведенческую терапию.

Также поговорим о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина, о трёх режимах их приёма, включая приём только во второй половине цикла, о комбинированных контрацептивах с дроспиреноном в непрерывном режиме и о резервных методах. В конце вас ждёт таблица сравнения методов лечения, схемы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое ПМС и ПМДР

1.1. Два состояния, а не одно

Предменструальный синдром — совокупность физических и психологических симптомов, регулярно появляющихся в лютеиновой фазе цикла и исчезающих с началом менструации или в первые её дни. Какие-либо предменструальные проявления отмечают до 80–90 процентов женщин, но клинически значимый синдром встречается у 20–30 процентов².

Предменструальное дисфорическое расстройство — тяжёлая форма, при которой преобладают эмоциональные нарушения, а степень их выраженности приводит к серьёзному ухудшению функционирования. Его распространённость составляет 3–8 процентов женщин репродуктивного возраста⁴.

Принципиально, что дисфорическое расстройство включено в международную классификацию психических расстройств как самостоятельный диагноз с чёткими критериями. Это не «сильный ПМС», а отдельное состояние.

Диагностические критерии дисфорического расстройства требуют наличия минимум пяти симптомов, из которых хотя бы один относится к основным. Основные симптомы перечислены ниже:

• Выраженная лабильность настроения с внезапной слезливостью или обострённой чувствительностью к отвержению.
• Заметная раздражительность, гнев или учащение конфликтов с окружающими.
• Выраженное подавленное настроение, чувство безнадёжности или самоуничижительные мысли.
• Выраженная тревога, напряжение или ощущение взвинченности.

Дополнительные симптомы включают снижение интереса к обычной деятельности, трудности с концентрацией, утомляемость, изменения аппетита, нарушения сна, чувство потери контроля, а также физические проявления — нагрубание молочных желёз, боли в суставах и мышцах, вздутие живота, прибавку веса⁴.

Ключевое требование ко всем критериям — цикличность. Симптомы должны появляться в последнюю неделю перед менструацией, начинать ослабевать в первые дни кровотечения и полностью исчезать в течение недели после его окончания.

Физические симптомы: почему их не стоит недооценивать

Разговор о предменструальных расстройствах часто сводится к настроению, но физическая составляющая нередко доминирует и именно она приводит женщину к гинекологу¹.

Самый частый физический симптом — масталгия, болезненность и нагрубание молочных желёз. Механизм связан с задержкой жидкости в тканях железы и с повышенной чувствительностью к нормальному уровню пролактина.

Второй по частоте — ощущение вздутия и увеличения живота. Измерения показывают, что реальная прибавка массы тела редко превышает 1–1,5 килограмма, тогда как субъективное ощущение отёчности выражено гораздо сильнее⁵.

Спектр физических проявлений шире, чем принято думать:

• Нагрубание и болезненность молочных желёз, усиливающиеся к концу лютеиновой фазы.
• Вздутие живота и ощущение отёчности при небольшой реальной прибавке веса.
• Головная боль, у части женщин с характеристиками мигрени.
• Боли в суставах и мышцах без признаков воспаления.
• Изменения аппетита с тягой к сладкому и мучному.
• Усиление угревых высыпаний и жирности кожи.
• Обострение течения астмы, мигрени, эпилепсии и синдрома раздражённого кишечника.

Последний пункт заслуживает отдельного внимания. Циклическое ухудшение уже существующего хронического заболевания в лютеиновой фазе называют менструальным обострением, и оно требует коррекции терапии основного заболевания, а не лечения предменструального синдрома⁶.

Кто в группе риска

Предменструальные расстройства встречаются не у всех, и исследования позволили выделить факторы, повышающие вероятность их развития и тяжёлого течения.

Наследственность играет заметную роль. Конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых, а у женщин, чьи матери страдали выраженным предменструальным синдромом, риск повышен примерно вдвое⁸.

Обнаружены и молекулярные основы: у женщин с дисфорическим расстройством выявлены различия в работе генного комплекса, регулирующего ответ клеток на половые стероиды. Это объясняет, почему при одинаковых уровнях гормонов реакция настолько разная.

Факторы, связанные с более тяжёлым течением, перечислены ниже:

• Семейный анамнез предменструальных расстройств у матери или сестёр.
• Перенесённые эпизоды депрессии, тревожного расстройства или послеродовой депрессии.
• Психологическая травма в анамнезе, включая тяжёлый хронический стресс.
• Курение, повышающее риск умеренного и тяжёлого синдрома примерно вдвое.
• Индекс массы тела 30 килограммов на квадратный метр и выше.
• Низкий уровень физической активности и хронический дефицит сна.

Возрастная динамика тоже характерна. Симптомы обычно появляются в конце второго или в третьем десятилетии жизни, усиливаются к 30–40 годам и достигают пика в перименопаузе, после чего с наступлением менопаузы исчезают вместе с циклическими колебаниями³.

Миф

После родов ПМС обязательно проходит — это проверенное средство.

Факт

Такой закономерности нет. У части женщин симптомы действительно ослабевают, у другой части впервые появляются или усиливаются именно после родов, особенно при перенесённой послеродовой депрессии. Более того, наличие выраженного предменструального дисфорического расстройства само по себе повышает риск послеродовой депрессии, поэтому беременность стоит планировать вместе с врачом, а не рассматривать как метод лечения.

1.2. Механизм: дело не в количестве гормонов

Распространённое представление о ПМС как о «гормональном дисбалансе» не подтверждается измерениями. Уровни эстрадиола и прогестерона у женщин с выраженным предменструальным синдромом не отличаются от уровней у женщин без него².

Современная модель объясняет состояние иначе: причина в изменённой чувствительности центральной нервной системы к нормальным гормональным колебаниям. Реагирует не эндокринная система, а мозг.

Центральную роль играет аллопрегнанолон — метаболит прогестерона, образующийся в головном мозге. Он является мощным положительным модулятором рецепторов гамма-аминомасляной кислоты типа A, то есть усиливает главный тормозной сигнал мозга.

У большинства женщин аллопрегнанолон действует успокаивающе, подобно противотревожным препаратам. Но при определённой конфигурации рецепторов ответ становится парадоксальным: вместо успокоения возникают тревога, раздражительность и подавленность⁸.

Второй механизм связан с серотонином. Эстрадиол влияет на его синтез, транспорт и плотность рецепторов. При падении эстрадиола в поздней лютеиновой фазе серотонинергическая передача ослабевает, а у чувствительных женщин это проявляется резкими изменениями настроения.

Из этой модели вытекают три логичных подхода к лечению:

• Усилить серотонинергическую передачу — этим занимаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
• Устранить сами циклические колебания гормонов — задача комбинированных контрацептивов в непрерывном режиме.
• Снизить общую реактивность нервной системы через сон, физическую активность и психотерапевтические методы.

Есть и косвенное подтверждение модели: после хирургического удаления яичников или на фоне агонистов гонадотропин-высвобождающего гормона, когда циклические колебания исчезают, симптомы проходят практически полностью¹⁰.

Миф

ПМС — это выдумка, способ оправдать плохой характер.

Факт

Предменструальное дисфорическое расстройство внесено в международные классификации как самостоятельный диагноз с чёткими критериями. Его биологическая основа подтверждена исследованиями: при подавлении циклических колебаний гормонов симптомы исчезают, а при их искусственном возобновлении возвращаются именно у женщин с этим диагнозом и не возвращаются у остальных. Это воспроизводимый биологический феномен, а не особенность характера.

1.3. Диагностика: почему нужен дневник

Диагноз ставится не по анализам. Гормональные исследования при типичной картине не нужны — они будут нормальными и не помогут².

Основной инструмент — проспективный дневник симптомов, который ведётся минимум два полных цикла. Ретроспективная оценка ненадёжна: исследования показывают, что при сравнении воспоминаний с ежедневными записями диагноз не подтверждается примерно у половины женщин, считавших, что он у них есть.

Дневник фиксирует ежедневно, а не только в «плохие» дни. Отмечают несколько параметров:

• День цикла и наличие кровотечения.
• Интенсивность каждого симптома по шкале от 0 до 3 или от 0 до 10.
• Влияние на работу, учёбу, домашние дела и отношения.
• Приём лекарств и любых добавок.
• Внешние обстоятельства: уровень стресса, качество сна, необычные события.

Критерий подтверждения прост и нагляден: интенсивность симптомов в лютеиновой фазе должна превышать интенсивность в фолликулярной фазе как минимум на 30 процентов, а в фолликулярной фазе должен существовать бессимптомный интервал¹³.

Отсутствие бессимптомного периода — важнейший признак того, что диагноз другой. Если подавленность или тревога сохраняются в течение всего цикла, а перед менструацией лишь усиливаются, речь идёт о предменструальном обострении другого расстройства⁷.

Различить эти ситуации критично, потому что тактика отличается: при предменструальном обострении депрессии или тревожного расстройства лечат основное заболевание в непрерывном режиме, а не циклически.

ВАЖНО:

Предменструальное дисфорическое расстройство связано с повышенным риском суицидальных мыслей, и это одна из причин, по которой состояние нельзя считать безобидным. Если в предменструальные дни появляются мысли о нежелании жить, ощущение безнадёжности или потеря контроля над собой, необходимо обратиться к врачу — психиатру или психотерапевту — не откладывая до следующего цикла. Это состояние поддаётся лечению, и обращение за помощью здесь так же уместно, как при любой другой болезни.

Часть 2. Первая линия: образ жизни и негормональные средства

2.1. Что даёт изменение образа жизни

Немедикаментозные меры редко устраняют тяжёлые формы, но при лёгком и умеренном синдроме их эффект вполне ощутим. Кроме того, они дополняют лекарственную терапию и не имеют побочных эффектов.

Регулярная аэробная физическая активность — метод с наиболее убедительными данными. Механизм двойной: повышение уровня эндорфинов и снижение реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на стресс.

Рекомендуемый объём составляет 30 минут умеренной аэробной нагрузки не менее 3–5 раз в неделю, причём регулярно на протяжении всего цикла, а не только в предменструальные дни².

Сон заслуживает отдельного внимания. Нарушения сна и усугубляют симптомы, и сами являются их проявлением, образуя замкнутый круг. Стабильное время отхода ко сну важнее общей продолжительности.

Диетические меры с определённой доказательной базой перечислены ниже:

• Дробное питание малыми порциями для предотвращения резких колебаний глюкозы крови.
• Ограничение поваренной соли во второй половине цикла при выраженной отёчности.
• Сокращение кофеина, усиливающего тревогу и нарушения сна.
• Ограничение алкоголя, который ухудшает качество сна и усиливает подавленность.
• Достаточное потребление сложных углеводов, поддерживающих доступность триптофана для синтеза серотонина.

Важно сохранять реалистичные ожидания. При тяжёлом дисфорическом расстройстве изменения образа жизни улучшают состояние, но не заменяют лекарственную терапию, и рассчитывать только на них не стоит⁶.

2.2. Добавки: что подтверждено, а что нет

Добавки при предменструальном синдроме — область с большим разбросом качества исследований. Разделим их по степени обоснованности.

Кальций имеет наиболее последовательные данные. У женщин с выраженным предменструальным синдромом обнаруживают нарушения кальциевого обмена, а приём 1000–1200 миллиграммов в сутки уменьшает выраженность симптомов примерно на 40–50 процентов в сравнении с плацебо¹².

Витамин D нередко рассматривают вместе с кальцием. Его дефицит связан с более тяжёлым течением синдрома, а коррекция дефицита улучшает состояние. При нормальном уровне дополнительный приём преимущества не даёт.

Магний изучен слабее. Отдельные исследования показывают уменьшение отёчности, вздутия живота и болезненности молочных желёз при приёме 200–360 миллиграммов в сутки во второй половине цикла, но качество работ неоднородно.

Витамин B6, или пиридоксин, участвует в синтезе серотонина и дофамина. Данные умеренные, а главное ограничение — токсичность при передозировке: длительный приём более 100 миллиграммов в сутки вызывает периферическую нейропатию с онемением и покалыванием в конечностях².

Экстракт прутняка обыкновенного, или витекса, действует на дофаминовые рецепторы гипофиза, снижая уровень пролактина. Наиболее убедительные данные касаются масталгии — болезненности молочных желёз, — а не эмоциональных симптомов¹³.

Средства, эффективность которых при предменструальном синдроме не подтверждена, перечислены ниже:

• Масло примулы вечерней: метаанализы не показали преимущества перед плацебо.
• Зверобой продырявленный: данные противоречивы, а взаимодействия с лекарствами многочисленны.
• Гинкго билоба: единичные исследования низкого качества.
• Прогестерон в свечах и таблетках: систематические обзоры не подтверждают эффективности при предменструальном синдроме.
• Диуретики широкого применения: оправданы только при доказанной задержке жидкости.

2.3. Когнитивно-поведенческая терапия

Психотерапия занимает в лечении предменструальных расстройств более весомое место, чем принято думать. Метаанализы показывают эффект, сопоставимый с медикаментозным при лёгких и умеренных формах¹⁴.

Когнитивно-поведенческая терапия работает не с гормонами, а с реакцией на симптомы. Она помогает распознать автоматические мысли, усиливающие дистресс, изменить катастрофизирующую интерпретацию телесных ощущений и выработать конкретные стратегии поведения в трудные дни.

Особенность метода — отсроченный, но стойкий эффект. Медикаменты действуют быстрее, но психотерапия даёт улучшение, сохраняющееся после окончания курса, тогда как при отмене препаратов симптомы обычно возвращаются.

Практические компоненты терапии включают несколько направлений:

• Планирование нагрузки с учётом предменструальных дней и перераспределение ответственных задач.
• Обучение техникам управления гневом и раздражительностью до момента эскалации конфликта.
• Работа с самокритикой и чувством вины за поведение в предменструальные дни.
• Информирование близких о цикличности состояния и совместное планирование.
• Освоение техник релаксации и работы с тревогой.

Отдельно отметим ценность информирования. Понимание того, что состояние имеет биологическую основу, цикличность и предсказуемость, само по себе снижает тревогу и чувство вины — а они существенно усугубляют симптомы.

Ниже приведено сравнение основных методов лечения по эффективности и срокам наступления результата.

Таблица 1. Сравнение методов лечения предменструальных расстройств

Как видно, скорость наступления эффекта различается радикально: от одного-двух дней при циклическом приёме антидепрессантов до нескольких месяцев при немедикаментозных методах. Ниже приведены ориентировочные дозы.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам из клинических рекомендаций и инструкций. Антидепрессанты и гормональные препараты назначаются только врачом после обследования; самостоятельный подбор недопустим.

Таблица 2. Схемы дозирования при ПМС и ПМДР (в ознакомительных целях)

Часть 3. Антидепрессанты: главный инструмент при тяжёлых формах

3.1. Почему они работают быстро

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — препараты первой линии при предменструальном дисфорическом расстройстве. Их эффективность подтверждена в многочисленных исследованиях: улучшение достигается у 60–70 процентов женщин⁸.

Самое интересное — скорость. При депрессии эффект развивается через 2–4 недели, а при предменструальном дисфорическом расстройстве улучшение наступает через 1–2 дня после начала приёма. Это принципиальное различие².

Объяснение состоит в разных механизмах. При депрессии терапевтический эффект связан с медленной перестройкой рецепторов и нейропластическими изменениями, требующими недель.

При предменструальном расстройстве работает другой путь: препараты этой группы быстро повышают активность фермента, превращающего прогестерон в аллопрегнанолон. Меняется соотношение нейростероидов в мозге, и это происходит в течение часов, а не недель⁸.

Практический вывод крайне важен: препарат не обязательно принимать ежедневно весь цикл. Возможен приём только в те дни, когда симптомы присутствуют.

Существуют три равноправных режима приёма:

• Непрерывный: ежедневно на протяжении всего цикла, предпочтителен при сопутствующей депрессии или тревожном расстройстве.
• Циклический, или лютеиновый: с 14-го дня цикла или за 10–14 дней до ожидаемой менструации до её начала.
• По симптомам: с момента появления первых проявлений до первого-второго дня менструации.

Циклический режим существенно снижает суммарную лекарственную нагрузку — препарат принимается примерно половину времени, — при сопоставимой эффективности для эмоциональных симптомов⁶.

Миф

Антидепрессанты вызывают зависимость, и с них потом невозможно слезть.

Факт

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не вызывают зависимости в наркологическом смысле: нет тяги, нет роста толерантности, нет поиска препарата. Однако при резком прекращении длительного непрерывного приёма возможен синдром отмены с головокружением, ощущением ударов тока, раздражительностью — он длится 1–2 недели и предотвращается постепенным снижением дозы за 2–4 недели.

3.2. Выбор препарата и подбор дозы

Убедительных различий в эффективности между отдельными представителями группы при предменструальном дисфорическом расстройстве не выявлено. Выбор определяется профилем побочных эффектов, взаимодействиями и сопутствующими состояниями.

Флуоксетин отличается очень длительным периодом полувыведения — до 4–6 дней с учётом активного метаболита. Это удобно при пропусках приёма и делает синдром отмены маловероятным, но затрудняет быструю смену препарата.

Сертралин наиболее изучен именно в циклическом режиме и обладает минимальным количеством лекарственных взаимодействий, что важно при приёме других препаратов⁸.

Эсциталопрам отличается хорошей переносимостью в низких дозах. Пароксетин эффективен, но чаще вызывает синдром отмены и прибавку веса, поэтому при циклическом режиме применяется реже.

Дозы при предменструальном расстройстве обычно ниже, чем при депрессии, и наращивание требуется не всегда. Начинают с минимальной дозы, оценивают результат через 2 цикла и повышают только при недостаточном эффекте².

Оценка результата проводится по тому же дневнику симптомов, который вёлся до начала лечения. Это позволяет сравнить цифры, а не полагаться на ощущения.

3.3. Побочные эффекты и как с ними обращаться

Побочные эффекты чаще всего появляются в первые 1–2 недели и у большинства женщин уменьшаются самостоятельно. Знание об этом заранее снижает вероятность преждевременного прекращения приёма.

Наиболее частые ранние эффекты перечислены ниже:

• Тошнота и дискомфорт в животе, обычно проходящие за 7–10 дней.
• Головная боль в первые дни приёма.
• Сонливость или, наоборот, бессонница в зависимости от препарата.
• Усиление тревоги в первую неделю, особенно при высокой стартовой дозе.
• Повышенная потливость.

Отдельного обсуждения заслуживает влияние на сексуальную функцию: снижение либидо и затруднение достижения оргазма встречаются у 20–40 процентов принимающих. При циклическом режиме эти эффекты выражены меньше, поскольку препарат принимается не постоянно⁶.

Ряд ситуаций требует особой осторожности и обсуждения с врачом:

• Планирование беременности или её наступление во время приёма.
• Одновременный приём нестероидных противовоспалительных средств или антикоагулянтов из-за повышенного риска кровотечений.
• Биполярное аффективное расстройство в анамнезе или у близких родственников.
• Возраст до 25 лет, когда в начале терапии требуется более частое наблюдение.
• Приём триптанов, трамадола или препаратов зверобоя из-за риска серотонинового синдрома.

Резкая отмена после длительного непрерывного приёма нежелательна. Снижение дозы проводят постепенно, за 2–4 недели, под наблюдением врача⁷.

Беременность и лактация на фоне лечения

Вопрос возникает регулярно: женщина принимает антидепрессант циклически и планирует беременность. Решение всегда индивидуально, но общие принципы существуют.

Первое: самостоятельно отменять препарат при наступлении беременности не следует. Резкая отмена вызывает синдром отмены и может привести к возврату симптомов, а нелеченая депрессия во время беременности сама по себе связана с неблагоприятными исходами⁷.

Второе: сама по себе беременность устраняет циклические колебания гормонов, поэтому предменструальные симптомы в этот период отсутствуют. Если препарат принимался только по поводу дисфорического расстройства, его отмена под наблюдением врача обычно возможна.

Порядок действий при планировании беременности выглядит так:

• Обсудить план с врачом заранее, до прекращения контрацепции, а не после наступления беременности.
• Оценить, принимался ли препарат только циклически или требуется непрерывная терапия по другому показанию.
• При возможности отмены снижать дозу постепенно за 2–4 недели.
• Продолжить немедикаментозные меры: физическую активность, режим сна, кальций и витамин D.
• Обсудить повышенный риск послеродовой депрессии и план наблюдения после родов.

Отдельный вопрос — лактация. Ряд препаратов группы проникает в грудное молоко в минимальных количествах и считается относительно совместимым с кормлением, но выбор конкретного средства и решение принимает врач с учётом состояния женщины⁶.

Часть 4. Гормональная терапия и резервные методы

4.1. Комбинированные контрацептивы

Логика гормонального подхода отличается от антидепрессантов: цель не в изменении нейромедиаторной передачи, а в устранении самих циклических колебаний, которые запускают симптомы.

Комбинированные оральные контрацептивы подавляют овуляцию, и собственная выработка прогестерона прекращается. Соответственно, исчезают и колебания аллопрегнанолона в мозге⁹.

Однако результат зависит от состава и режима. Наиболее изучена комбинация этинилэстрадиола 20 микрограммов с дроспиреноном 3 миллиграммами — прогестагеном с антиминералокортикоидным действием, уменьшающим задержку жидкости¹⁰.

Второй важный фактор — режим приёма. Классическая схема с семидневным перерывом часто оказывается неэффективной, потому что в перерыве возникает резкое падение гормонов, воспроизводящее ту самую ситуацию, которая и вызывает симптомы.

Поэтому применяют один из модифицированных режимов:

• Схема 24 плюс 4: двадцать четыре активные таблетки и четыре неактивные вместо привычных 21 плюс 7.
• Непрерывный приём активных таблеток без перерыва на протяжении нескольких месяцев.
• Расширенный режим с кровотечением отмены 4 раза в год.

Ожидания стоит держать реалистичными. Гормональный подход эффективнее в отношении физических симптомов — отёчности, вздутия живота, болезненности молочных желёз — и менее надёжен в отношении выраженных эмоциональных нарушений¹⁰.

У части женщин комбинированные препараты, наоборот, ухудшают настроение. В таких случаях их отменяют и переходят к другим методам — это ожидаемый вариант развития событий, а не неудача лечения.

4.2. Резервные методы

Когда ни антидепрессанты, ни гормональные контрацептивы не дали результата, остаются методы третьей линии. Они эффективны, но связаны с существенными ограничениями.

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона вызывают обратимое медикаментозное выключение яичников. Циклические колебания исчезают полностью, и симптомы уходят практически у всех женщин — это одновременно и лечение, и подтверждение диагноза².

Цена — состояние искусственной менопаузы с приливами, сухостью слизистых и потерей костной массы. При применении дольше 6 месяцев обязательна возвратная терапия низкими дозами эстрогенов и прогестагена.

Двустороннее удаление яичников применяется крайне редко и только при соблюдении строгих условий:

• Тяжёлое дисфорическое расстройство, существенно нарушающее жизнь.
• Неэффективность всех методов первой и второй линии.
• Подтверждённая эффективность пробного курса агонистов гонадотропин-высвобождающего гормона.
• Завершённые репродуктивные планы.
• Готовность к длительной заместительной гормональной терапии до возраста естественной менопаузы.

Такое решение принимается совместно гинекологом и психиатром после длительного наблюдения. Необратимость операции требует уверенности, что альтернативы исчерпаны¹¹.

Миф

Если во второй половине цикла тяжело, значит не хватает прогестерона и нужно его добавить.

Факт

Систематические обзоры не подтверждают эффективности прогестерона и прогестагенов при предменструальном синдроме. Более того, у части женщин добавление прогестагена ухудшает состояние, поскольку именно его метаболит аллопрегнанолон вызывает парадоксальную реакцию у чувствительных к нему людей. Логика лечения обратная: подавить колебания, а не усилить прогестероновый сигнал.

4.3. Лечение отдельных симптомов

Помимо системной терапии, отдельные проявления поддаются целенаправленному воздействию. Это особенно полезно, когда один-два симптома доминируют над остальными.

При выраженной масталгии первым шагом становится подбор поддерживающего белья и ограничение соли. Из лекарственных средств применяют экстракт прутняка обыкновенного, местные формы нестероидных противовоспалительных средств, а при тяжёлых формах — препараты, снижающие эстрогенное влияние на ткань железы⁵.

При отёчности и вздутии живота обоснованно ограничение поваренной соли до 5 граммов в сутки во второй половине цикла. Комбинированный контрацептив с дроспиреноном действует как мягкий калийсберегающий диуретик за счёт антиминералокортикоидного эффекта⁹.

При менструальной мигрени, возникающей при падении эстрогенов, тактика особая. Здесь помогают следующие подходы:

• Непрерывный режим приёма комбинированного контрацептива без падения уровня эстрогена.
• Нестероидные противовоспалительные средства по упреждающей схеме за 1–2 дня до ожидаемого приступа.
• Триптаны в первые часы приступа по назначению невролога.
• Магний во второй половине цикла как средство с умеренной доказательной базой.

Важное предостережение: при мигрени с аурой комбинированные контрацептивы противопоказаны в любом возрасте из-за повышенного риска ишемического инсульта. В этой ситуации выбирают чисто прогестагенные средства или негормональные подходы⁹.

При выраженной тяге к сладкому и перееданию помогает дробное питание со сложными углеводами. Резкие ограничения дают обратный эффект: падение глюкозы усиливает раздражительность и провоцирует срывы¹.

4.4. Сопутствующие состояния и типичные ошибки

Часть неудач лечения связана не с выбором препарата, а с неверным диагнозом. Несколько состояний регулярно принимают за предменструальный синдром.

Наиболее частое — предменструальное обострение уже существующего расстройства. Депрессия, тревожное расстройство, биполярное расстройство и синдром дефицита внимания нередко усиливаются в лютеиновой фазе, но не исчезают в фолликулярной⁷.

Второе — патология щитовидной железы. Гипотиреоз даёт утомляемость, подавленность, отёчность и прибавку веса, которые женщина связывает с циклом. Тиреотропный гормон разрешает сомнения¹¹.

Третье — железодефицит. Латентный дефицит железа при обильных менструациях проявляется утомляемостью, раздражительностью и трудностями концентрации, и картина накладывается на предменструальные дни.

Ошибки, снижающие результат лечения, повторяются регулярно:

• Отказ от ведения дневника, из-за чего невозможно оценить динамику.
• Смена препарата после одного цикла, до окончания достаточного срока оценки.
• Приём кальция или магния нерегулярно, только в плохие дни.
• Ожидание, что изменения образа жизни справятся с тяжёлым дисфорическим расстройством.
• Резкая отмена антидепрессанта при улучшении самочувствия.
• Игнорирование эмоциональных симптомов при сосредоточенности на отёчности и болезненности груди.

Стоит помнить и о перименопаузе. После 40 лет колебания гормонов становятся хаотичными, и предменструальные симптомы у части женщин впервые появляются или резко усиливаются именно в этом периоде³.

Пошаговый план действий при предменструальных расстройствах

Когда срочно нужно к врачу

Предменструальное дисфорическое расстройство может протекать тяжело и требует своевременной помощи. Обратитесь к врачу срочно, не дожидаясь планового приёма, если появился хотя бы один из признаков:

Мысли о нежелании жить, ощущение безнадёжности или потери смысла.

Ощущение полной потери контроля над своим поведением.

Невозможность выполнять рабочие или домашние обязанности несколько дней подряд.

Резкое усиление симптомов после начала приёма нового препарата, особенно нарастание тревоги.

Появление необычно приподнятого настроения, резко сниженной потребности во сне и импульсивных поступков.

Симптомы, которые перестали исчезать после менструации и сохраняются весь цикл.

Источники

1. Гинекология. Национальное руководство. Под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2022.
2. Management of Premenstrual Syndrome. Green-top Guideline No. 48. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Великобритания, 2017.
3. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. МЕДпресс-информ, Россия, 2017.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. American Psychiatric Association, США, 2022.
5. Тювина Н. А., Николаевская А. О. Предменструальный синдром: клиника, диагностика и терапевтические подходы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, Россия, 2018.
6. Premenstrual syndrome. Clinical Knowledge Summaries. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2023.
7. Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство». Российское общество психиатров, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
8. Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder. American Family Physician, США, 2016.
9. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. МЕДпресс-информ, Россия, 2019.
10. Hormonal management of premenstrual disorders. Consensus of the International Society for Premenstrual Disorders. Австрия, 2017.
11. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2021.
12. Calcium and vitamin D supplementation in premenstrual syndrome: systematic review and meta-analysis. Nutrients, Швейцария, 2022.
13. Тарасова М. А., Ярмолинская М. И. Предменструальный синдром: современные подходы к диагностике и лечению. Журнал акушерства и женских болезней, Россия, 2019.
14. Cognitive behavioural therapy for premenstrual disorders: systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, Нидерланды, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все дозировки и схемы приведены в ознакомительных целях. Антидепрессанты и гормональные препараты назначаются исключительно врачом. Если предменструальные дни сопровождаются мыслями о нежелании жить или ощущением безнадёжности, обратитесь к психиатру или психотерапевту без промедления — это состояние лечится. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций