Местные эстрогены при сухости влагалища в менопаузе

Рубрика: Гинекология

Термины: Генитоуринарный менопаузальный синдром Перименопауза Прастерон Сухость влагалища Эстрадиол (E2) Эстриол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о местных эстрогенах — препаратах в виде свечей, кремов и вагинальных таблеток, которые применяют при сухости влагалища в менопаузе. Насколько они безопасны, попадают ли гормоны в кровь, можно ли использовать их после рака молочной железы и почему обычный лубрикант решает лишь часть проблемы?

Мы разберём, что происходит со слизистой при дефиците эстрогенов, почему страдают не только половые пути, но и мочевой пузырь с уретрой, и какие симптомы должны насторожить. Сравним действующие вещества и лекарственные формы, обсудим режимы насыщения и поддержки, а также разберём реальные цифры системного всасывания.

Отдельно поговорим о негормональных средствах, о прастероне и оспемифене, о лазерных методиках и о том, что делать при рецидивирующих циститах. В конце вас ждёт пошаговый план действий, список тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Генитоуринарный менопаузальный синдром: что это такое

1.1. Почему слизистая меняется без эстрогенов

Термин «вагинальная атрофия» в современных документах заменён на более точный — генитоуринарный менопаузальный синдром⁸. Причина проста: дефицит эстрогенов затрагивает не только влагалище, но и мочеиспускательный канал, шейку мочевого пузыря, вульву и мышцы тазового дна.

Все эти структуры происходят из общего эмбрионального зачатка — урогенитального синуса, и все они богаты рецепторами к эстрогенам. Поэтому падение уровня гормонов сказывается на них одновременно, хотя женщина замечает симптомы не сразу.

Эстрогензависимыми в мочеполовой системе являются:

• Многослойный плоский эпителий влагалища и его толщина.
• Слизистая уретры и треугольник мочевого пузыря.
• Соединительная ткань и коллаген связочного аппарата малого таза.
• Сосудистая сеть подслизистого слоя, обеспечивающая кровенаполнение.
• Железы преддверия влагалища и бартолиновы железы.
• Мышцы тазового дна и их сократительная способность.

Механизм изменений хорошо изучен. Эстрогены поддерживают накопление гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия. Лактобактерии перерабатывают гликоген в молочную кислоту, за счёт которой pH влагалища держится на уровне 3,8–4,5.

Когда эстрогенов не хватает, эпителий истончается с 20–25 слоёв клеток до 3–5, гликогена становится меньше, популяция лактобактерий сокращается, а pH поднимается до 5,5–7,0. Среда перестаёт быть кислой и защитной.

Следом снижается кровоток в подслизистом слое, уменьшается выработка транссудата — той жидкости, которая обеспечивает естественное увлажнение. Стенка теряет эластичность, влагалище укорачивается и сужается, слизистая становится ранимой.

Принципиальное отличие этого синдрома от приливов состоит в течении. Приливы со временем ослабевают и у большинства проходят, а генитоуринарные изменения прогрессируют и без лечения только усугубляются⁵.

Миф

Сухость влагалища в менопаузе рано или поздно пройдёт сама, как приливы.

Факт

Вазомоторные симптомы действительно постепенно угасают, а атрофические изменения слизистой развиваются в противоположном направлении: без лечения они прогрессируют год за годом. Именно поэтому терапия генитоуринарного синдрома обычно длительная, а нередко и пожизненная, тогда как гормоны от приливов принимают ограниченное время.

Когда начинаются изменения

Первые признаки многие женщины замечают ещё в перименопаузе, за два-три года до последней менструации, когда уровень эстрогенов начинает колебаться. На этом этапе жалобы обычно эпизодические и связаны с половой жизнью.

Через 2–5 лет после менопаузы картина становится отчётливой, а через 10 лет изменения обнаруживаются при осмотре практически у всех женщин, не получающих терапии¹.

Скорость развития зависит от нескольких факторов. Быстрее процесс идёт у курящих, при отсутствии половой жизни, при низком индексе массы тела, после хирургического удаления яичников и на фоне противоопухолевой терапии.

Особенно резко симптомы наступают при хирургической менопаузе: уровень эстрогенов падает не постепенно, а за считанные дни, и организм лишается времени на адаптацию.

1.2. Симптомы: далеко не только сухость

Синдром затрагивает три группы органов, и жалобы соответственно распадаются на три блока. Женщина чаще всего называет только один из них, поэтому расспрашивать нужно обо всех.

Со стороны влагалища и вульвы обычно отмечаются:

• Сухость, чувство стянутости и жжения.
• Зуд в области вульвы и преддверия влагалища.
• Боль при половом акте, особенно в начале.
• Кровянистые выделения после близости из-за микротрещин слизистой.
• Изменение характера выделений — они становятся скудными и водянистыми.
• Дискомфорт при ношении облегающего белья и при длительном сидении.

Со стороны мочевых путей картина выглядит иначе, и именно она чаще приводит женщину сначала к урологу:

• Учащённое мочеиспускание, в том числе ночью.
• Императивные позывы — внезапное непреодолимое желание помочиться.
• Жжение и резь при мочеиспускании без бактериальной инфекции.
• Рецидивирующие циститы — три и более эпизода в год.
• Недержание мочи при кашле, смехе и физической нагрузке.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Третий блок — сексуальная сфера: снижение возбуждения и увлажнения, уменьшение интенсивности оргазма, избегание близости из-за страха боли. Здесь формируется порочный круг, поскольку регулярная половая жизнь сама по себе улучшает кровоток в тканях.

Распространённость синдрома высокая: те или иные симптомы отмечают от 50 до 70% женщин в постменопаузе, а через десять лет после менопаузы — до 80%⁷.

Как это отражается на повседневной жизни

Медицинские описания редко передают, насколько сильно синдром меняет обычный день. Между тем именно бытовые ограничения женщины называют главной причиной обращения к врачу, когда наконец решаются об этом заговорить.

Ночные подъёмы в туалет по два-три раза разрушают сон и накладываются на бессонницу климактерического периода. Утомляемость усиливается, а вместе с ней растут раздражительность и тревожность.

Страх не успеть до туалета заставляет планировать маршруты, отказываться от длительных поездок и физических нагрузок. Постепенно сужается круг активности, и это влияет на настроение сильнее самих симптомов.

Наконец, боль при близости меняет отношения в паре. Женщина начинает избегать контакта, партнёр воспринимает это как охлаждение, и напряжение нарастает без обсуждения истинной причины.

1.3. Почему об этом молчат

Обращаются за помощью при этом лишь около четверти женщин. Разрыв между распространённостью и обращаемостью в этой области один из самых больших в медицине, и причины его достаточно прозрачны.

Чаще всего мешают следующие установки:

• Убеждение, что это неизбежная часть старения и лечить тут нечего.
• Стеснение обсуждать интимные темы, особенно с врачом другого пола.
• Страх перед словом «гормоны» и уверенность в их опасности.
• Ожидание, что врач спросит сам, если это важно.
• Опыт неудачных попыток решить проблему обычными увлажняющими средствами.
• Отсутствие партнёра и представление, что без половой жизни лечение не нужно.

Последний пункт заслуживает уточнения. Мочевые симптомы, рецидивирующие циститы и дискомфорт в повседневной жизни от наличия партнёра не зависят, а именно они сильнее всего влияют на качество жизни.

Часть 2. Как ставят диагноз

2.1. Что происходит на приёме

Диагноз генитоуринарного менопаузального синдрома клинический: он ставится на основании жалоб и осмотра, без обязательных дорогих исследований. Задача врача — подтвердить атрофические изменения и исключить другие причины симптомов.

Обследование обычно включает:

• Уточнение всех трёх групп жалоб, включая мочевые и сексуальные.
• Осмотр вульвы и влагалища в зеркалах с оценкой цвета, складчатости и ранимости слизистой.
• Определение pH влагалища индикаторной полоской — при атрофии он выше 5.
• Мазок на флору и при необходимости оценку индекса созревания эпителия.
• Общий анализ мочи и посев при мочевых жалобах.
• Ультразвуковое исследование малого таза при кровянистых выделениях.
• Цитологическое исследование шейки матки в рамках планового скрининга.

При осмотре врач видит характерную картину: бледную истончённую слизистую с исчезнувшей складчатостью, точечными кровоизлияниями, иногда с сужением входа во влагалище и сглаженностью малых половых губ.

Отдельно оценивается степень выраженности. Для этого существуют опросники и индекс вагинального здоровья, учитывающий эластичность, влажность, pH, состояние эпителия и характер выделений³.

Нужны ли анализы на гормоны

Отдельный вопрос, который возникает почти всегда: надо ли сдавать кровь на эстрадиол и фолликулостимулирующий гормон перед назначением местного лечения. В типичной ситуации — нет.

У женщины в постменопаузе с характерными жалобами и подтверждённой при осмотре атрофией диагноз ясен без лабораторных данных, а уровень эстрадиола в крови на выбор местного препарата не влияет².

Гормональное обследование оправдано в других случаях: при подозрении на преждевременную недостаточность яичников у женщины моложе 45 лет, при неясной клинической картине и при решении вопроса о системной терапии.

Мазок на онкоцитологию и обследование молочных желёз проводятся по общим правилам скрининга, а не как обязательное условие начала местного лечения.

2.2. Что важно исключить

Симптомы атрофии неспецифичны, и под них маскируется целый ряд состояний, которые требуют совершенно другого лечения. Назначить эстрогены, не разобравшись, — значит потерять время.

В круг дифференциального диагноза входят:

• Кандидозный вульвовагинит — характерны творожистые выделения и выраженный зуд.
• Бактериальный вагиноз — обильные выделения с рыбным запахом.
• Склероатрофический лихен — белесые бляшки, рубцовые изменения, требует топических глюкокортикоидов.
• Контактный дерматит на средства гигиены, прокладки, стиральный порошок.
• Вульводиния — хроническая боль без видимых изменений слизистой.
• Инфекции, передающиеся половым путём, при наличии нового партнёра.
• Предраковые изменения и рак вульвы при незаживающих язвах и уплотнениях.

ВАЖНО:

Любые кровянистые выделения в постменопаузе требуют обследования до начала любой гормональной терапии, включая местную. Хотя чаще всего их причиной оказывается ранимая атрофичная слизистая, исключить патологию эндометрия при помощи ультразвука, а при необходимости и биопсии, нужно обязательно.

Миф

Если анализы на инфекции хорошие, значит, жжение и рези — это цистит, который плохо лечили.

Факт

Жжение при мочеиспускании и учащённые позывы в постменопаузе очень часто вызваны не бактериями, а атрофией слизистой уретры и мочевого пузыря. Повторные курсы антибиотиков в такой ситуации не помогают и разрушают микрофлору, тогда как местные эстрогены устраняют причину и достоверно снижают частоту рецидивов циститов.

Часть 3. Местные эстрогены: вещества, формы, режимы

3.1. Действующие вещества и их различия

Местная терапия построена на трёх основных вариантах, и различия между ними касаются силы действия, длительности связывания с рецептором и степени системного всасывания.

В практике применяются следующие действующие вещества:

• Эстриол — слабый эстроген короткого действия, связывается с рецептором на несколько часов, преимущественно тропен к слизистой влагалища и уретры.
• Эстрадиол в ультранизких дозах — сильный эстроген, применяется в дозе 10 мкг, что примерно в сто раз меньше системной.
• Проместрен — синтетический гестагенподобный стероид с местным трофическим действием, практически не всасывается.
• Прастерон, он же дегидроэпиандростерон, — предшественник, превращающийся в эстрогены и андрогены непосредственно в клетках слизистой.

Эстриол исторически считается препаратом выбора в российской практике именно из-за короткого времени связывания с рецептором: он успевает оказать трофическое действие на слизистую, но не вызывает пролиферации эндометрия⁴.

Эстрадиол в дозе 10 мкг обеспечивает сопоставимый результат при ещё меньшей суммарной нагрузке. За год применения женщина получает столько гормона, сколько содержится примерно в одной-двух таблетках системной терапии.

Прастерон интересен тем, что превращается в активные гормоны внутри клеток-мишеней, а в кровь выходят преимущественно неактивные метаболиты. Дополнительно он влияет на андрогеновые рецепторы, что улучшает состояние мышечного слоя и либидо.

3.2. Лекарственные формы: что выбрать

Действующее вещество определяет эффект, а форма — удобство и приверженность лечению. Поскольку терапия обычно длительная, комфорт применения имеет прямое клиническое значение.

Доступны следующие формы:

• Вагинальный крем с аппликатором — позволяет обработать и преддверие влагалища, и вульву, удобен при выраженной сухости наружных половых органов.
• Суппозитории и вагинальные таблетки — точная доза, отсутствие вытекания, но не действуют на вульву.
• Вагинальные капсулы с прастероном — применяются ежедневно.
• Вагинальное кольцо с эстрадиолом — устанавливается на три месяца, максимально удобно, но в России малодоступно.
• Гель с гиалуроновой кислотой в комбинации с эстриолом — сочетает гормональное и увлажняющее действие.

Практическое правило: при преобладании жалоб на вульву — жжение, зуд, дискомфорт при ходьбе — предпочтителен крем. При внутривлагалищной сухости и боли при половом акте достаточно суппозиториев или таблеток.

Как правильно применять препарат

Техника применения влияет на результат не меньше выбора действующего вещества. Часть неудач лечения объясняется не резистентностью, а тем, что препарат просто не задерживается в нужном месте.

Несколько практических правил:

• Вводите препарат на ночь, лёжа, чтобы он не вытек в вертикальном положении.
• Крем наносите аппликатором внутрь, а небольшое количество распределяйте по преддверию влагалища и вульве.
• Не совмещайте введение с приёмом ванны и не подмывайтесь в течение часа после.
• При пропуске дозы просто продолжайте по графику, не удваивая количество.
• В фазе насыщения не пропускайте дни — именно она определяет скорость восстановления.
• При сопутствующем кандидозе сначала пролечите инфекцию, затем начинайте терапию.

Ещё одна деталь: в первые дни возможно ощущение жжения, особенно при выраженной атрофии. Это связано с всасыванием через истончённый эпителий и обычно проходит по мере восстановления слизистой.

Таблица 1. Сравнение подходов к лечению сухости влагалища в менопаузе

Как видно из таблицы, лубриканты и увлажнители решают задачу симптоматически, а восстановить структуру слизистой способны только препараты, действующие на эстрогеновые рецепторы. Отсюда и разница в подходах к режиму применения, о котором пойдёт речь дальше.

3.3. Режим: фаза насыщения и поддерживающая терапия

Схема местной терапии почти всегда двухэтапная. Сначала идёт фаза насыщения — ежедневное применение в течение примерно двух недель, за которые эпителий успевает восстановить толщину и вернуть гликоген.

Затем переходят на поддерживающий режим: обычно два раза в неделю, длительно. Именно на этом этапе чаще всего происходит срыв — женщина чувствует улучшение, прекращает лечение, и через 4–8 недель симптомы возвращаются¹¹.

Возврат симптомов после отмены — не признак привыкания и не побочный эффект. Это естественное следствие того, что причина, то есть дефицит эстрогенов, никуда не делась.

Приведённые ниже дозы даны исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны, зафиксированные в инструкциях по медицинскому применению и клинических рекомендациях. Конкретный препарат, дозу и длительность подбирает врач очно, после осмотра и исключения противопоказаний.

Таблица 2. Местные препараты при генитоуринарном синдроме: дозы и режимы (в ознакомительных целях)

Все перечисленные схемы и дозировки указаны в официальных инструкциях по медицинскому применению соответствующих препаратов⁴. Расхождения между производителями касаются в основном длительности фазы насыщения.

Чтобы лечение работало, важно избежать нескольких типичных ошибок:

• Применение препарата не на ночь — часть дозы вытекает при вертикальном положении.
• Прекращение терапии сразу после исчезновения симптомов.
• Использование лубриканта вместо лечения, а не вместе с ним.
• Ожидание эффекта раньше трёх-четырёх недель.
• Нерегулярное применение в поддерживающей фазе, курсами по желанию.
• Спринцевания, которые вымывают препарат и разрушают восстанавливающуюся флору.

Что делать, если улучшения нет

Отсутствие эффекта через 8–12 недель регулярной терапии — повод не отменять лечение, а разобраться в причинах. Истинная невосприимчивость к местным эстрогенам встречается редко.

Первым делом проверяют регулярность и технику применения, а затем возвращаются к дифференциальному диагнозу. Нередко выясняется, что у женщины помимо атрофии есть склероатрофический лихен или хронический контактный дерматит, которые требуют другого лечения.

Второй частый сценарий — сохраняющаяся боль при половом акте на фоне уже восстановленной слизистой. Здесь работает не гормональный, а мышечный компонент: рефлекторный спазм мышц тазового дна, закрепившийся за месяцы болезненного опыта.

В такой ситуации помогают физиотерапия тазового дна, вагинальные расширители и работа с сексологом или психотерапевтом. Добавление ещё одной дозы эстрогена результата не даст.

Наконец, при выраженном сужении входа во влагалище и рубцовых изменениях местная терапия готовит ткани, но не восстанавливает их механически — требуется постепенное растяжение под наблюдением специалиста.

Часть 4. Безопасность местных эстрогенов

4.1. Сколько гормона попадает в кровь

Это главный вопрос, который задают пациентки, и на него есть вполне конкретный ответ в цифрах. Уровень эстрадиола в крови у женщин в постменопаузе составляет менее 20–30 пмоль/л.

При применении вагинального эстрадиола в дозе 10 мкг концентрация в крови на пике поднимается на несколько единиц и остаётся в пределах постменопаузальной нормы. Для эстриола в дозе 0,5 мг картина аналогична¹¹.

Практические следствия из этого весьма существенны:

• Гестаген для защиты эндометрия при местной терапии не требуется.
• Регулярная биопсия эндометрия на фоне лечения не показана.
• Повышения риска венозных тромбозов не зарегистрировано.
• Влияния на артериальное давление и липидный профиль нет.
• Возрастных ограничений для начала терапии не установлено.
• Совместное применение с системной гормональной терапией допустимо.

Наблюдательные исследования с длительным периодом слежения не выявили роста заболеваемости раком эндометрия и молочной железы у женщин, длительно применяющих низкодозные вагинальные эстрогены⁸.

Побочные эффекты обычно ограничиваются местными реакциями: жжением в первые дни применения, увеличением количества выделений, реже — раздражением кожи вульвы при использовании крема. Как правило, они проходят за одну-две недели.

Миф

Свечи с эстриолом — это те же гормоны, значит, они опасны так же, как таблетки.

Факт

Суммарная годовая доза при местной терапии в десятки раз меньше, чем при системной, а концентрация гормона в крови остаётся в пределах постменопаузальной нормы. Именно поэтому список противопоказаний к местным формам значительно короче, гестагенная защита эндометрия не нужна, и терапию можно продолжать многие годы.

4.2. Отдельные ситуации: онкология и противопоказания

Абсолютные противопоказания к местным эстрогенам существуют, но их немного. Это кровотечение из половых путей неустановленного происхождения, эстрогензависимые опухоли в активной фазе и аллергия на компоненты препарата.

Самая обсуждаемая ситуация — состояние после рака молочной железы. Формально в инструкциях это противопоказание, однако профессиональные сообщества допускают применение при тяжёлых симптомах, не поддающихся негормональным средствам, по согласованию с онкологом¹⁰.

Решение зависит в первую очередь от вида противоопухолевой терапии. У женщин, получающих ингибиторы ароматазы, задача которых — свести уровень эстрогенов к минимуму, осторожность максимальная. На фоне тамоксифена ситуация считается менее напряжённой.

В этой группе рационально начинать с негормональных увлажнителей и лубрикантов, при недостаточном эффекте обсуждать прастерон или ультранизкие дозы эстриола, обязательно фиксируя совместное решение в медицинской документации.

Отдельного внимания заслуживают женщины с рецидивирующими циститами. Для них местные эстрогены — не косметическая мера, а доказанный способ профилактики: восстановление кислой среды возвращает лактобактерии и препятствует колонизации кишечной палочкой¹².

В рекомендациях по ведению рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе местная эстрогенотерапия входит в перечень основных немедикаментозных профилактических мер наряду с достаточным питьевым режимом⁶.

Часть 5. Что ещё помогает

Как сочетать местную и системную терапию

Эти два подхода не конкурируют, а решают разные задачи. Системная терапия работает с приливами, сном, костной тканью и общим самочувствием, местная — прицельно со слизистой мочеполового тракта.

Совместное применение допустимо и достаточно распространено. Дополнительной гестагенной защиты из-за местного препарата не требуется, поскольку его вклад в системную концентрацию гормонов пренебрежимо мал¹⁴.

Типичный сценарий выглядит так: женщина получает системную терапию по поводу приливов, но через несколько месяцев отмечает, что сухость и учащённое мочеиспускание сохранились. В этом случае к схеме добавляют вагинальный эстриол или эстрадиол.

Обратная ситуация тоже встречается: местная терапия начата первой, а позже присоединяются выраженные приливы и нарушения сна. Тогда обсуждается системный компонент, а местный при необходимости сохраняется.

5.1. Негормональные средства

Негормональные средства делятся на две принципиально разные категории, которые часто путают: лубриканты и увлажнители. Работают они по-разному и применяются в разное время.

Лубриканты используются непосредственно перед половым актом и обеспечивают скольжение. Увлажнители наносятся регулярно, два-три раза в неделю, и удерживают воду в слизистой за счёт полимеров и гиалуроновой кислоты.

При выборе средства полезно ориентироваться на несколько параметров:

• Осмолярность ниже 1200 мОсм/кг — высокая осмолярность обезвоживает эпителий.
• Значение pH в пределах 3,8–4,5, соответствующее естественной среде.
• Отсутствие глицерина в больших количествах при склонности к кандидозу.
• Отсутствие отдушек, красителей и спирта.
• Совместимость с презервативами — масляные основы разрушают латекс.
• Наличие гиалуроновой кислоты или витамина Е для увлажнителей длительного действия.

Эффективность увлажнителей при лёгких симптомах сопоставима с местными эстрогенами по субъективной оценке, но они не восстанавливают ни толщину эпителия, ни кислотность среды, ни защиту от инфекций⁹.

Ещё одно доступное средство — обычное растительное масло, например кокосовое или оливковое. Оно смягчает вульву, но не подходит для использования с презервативами и не влияет на состояние слизистой изнутри.

Микрофлора влагалища и пробиотики

Восстановление кислой среды — не побочный, а один из главных результатов местной терапии. Лактобактерии возвращаются в течение нескольких недель, и вместе с ними восстанавливается естественный барьер против условно-патогенных микроорганизмов.

Отсюда закономерный вопрос: не проще ли сразу заселить лактобактерии извне, минуя гормоны? Логика понятная, но она упускает важное звено. Лактобактериям нужен гликоген, а его выработка эпителием зависит именно от эстрогенов⁷.

Поэтому пробиотики без восстановления эпителия дают кратковременный результат: бактерии не находят питательной среды и не закрепляются. В комбинации с эстриолом они, напротив, ускоряют нормализацию кислотности.

Существуют и готовые комбинированные препараты, содержащие ультранизкую дозу эстриола вместе с лиофилизированными лактобактериями. Они удобны на этапе перехода к поддерживающему режиму.

Чего делать точно не стоит — это спринцеваться. Процедура вымывает остатки нормальной флоры, дополнительно травмирует истончённую слизистую и повышает риск восходящей инфекции.

5.2. Другие методы и системная терапия

Оспемифен — таблетированный препарат из группы селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов. Он действует на слизистую влагалища как эстроген, а на молочную железу и эндометрий — нейтрально или как антагонист.

Его применяют при боли во время полового акта, когда местные формы неудобны или неприемлемы для женщины. Ограничения — возможное усиление приливов, риск венозных тромбозов и отсутствие регистрации во многих странах.

Лазерные и радиочастотные методики активно продвигаются как безоперационное решение. Данные о них противоречивы: в исследованиях с имитацией процедуры разница с контролем оказывалась незначимой, а регуляторы выпускали предупреждения о нежелательных явлениях⁸.

Это не значит, что метод бесполезен во всех случаях. Это значит, что рассматривать его как замену доказанной и недорогой местной терапии оснований нет, особенно с учётом стоимости курса.

К вспомогательным методам с понятным механизмом относятся:

• Тренировка мышц тазового дна — улучшает кровоток и уменьшает недержание.
• Регулярная половая жизнь или самостоятельная стимуляция — поддерживают кровенаполнение тканей.
• Использование вагинальных расширителей при выраженном сужении входа во влагалище.
• Отказ от курения, ухудшающего микроциркуляцию в слизистых.
• Отказ от агрессивных средств гигиены и спринцеваний.

Наконец, важный практический момент: системная гормональная терапия решает проблему не у всех. Примерно у 10–25% женщин на фоне таблеток или геля мочеполовые симптомы сохраняются, и к системной схеме приходится добавлять местную¹³.

Миф

Если женщина не живёт половой жизнью, лечить сухость не нужно.

Факт

Генитоуринарный синдром проявляется не только болью при близости. Учащённое мочеиспускание, ночные подъёмы, жжение, недержание и рецидивирующие циститы возникают независимо от наличия партнёра и заметно снижают качество повседневной жизни. Более того, именно мочевые осложнения дают наибольшую нагрузку на здоровье в пожилом возрасте.

Миф

Местные эстрогены вызывают привыкание, поэтому после отмены становится хуже, чем было.

Факт

Привыкания в фармакологическом смысле здесь нет. После отмены слизистая просто возвращается к исходному состоянию, соответствующему дефициту эстрогенов, и симптомы восстанавливаются на прежнем уровне за 4–8 недель. Ощущение ухудшения возникает из-за контраста с периодом хорошего самочувствия на терапии.

Тазовое дно и недержание мочи

Недержание мочи в менопаузе — не одно состояние, а как минимум два разных, и подход к ним отличается. Стрессовое недержание возникает при кашле, смехе и нагрузке, ургентное — при внезапном непреодолимом позыве.

Местные эстрогены заметнее помогают при ургентных симптомах и учащённом мочеиспускании, поскольку восстанавливают слизистую уретры и шейки мочевого пузыря. При стрессовом недержании на первый план выходит тренировка мышц.

Упражнения для мышц тазового дна требуют регулярности не меньше трёх месяцев и правильной техники. Ошибка большинства — напряжение мышц живота и ягодиц вместо целевых мышц промежности.

Базовые принципы тренировки выглядят так:

• Найдите нужные мышцы, попробовав кратковременно задержать струю мочи, но не делайте это регулярно.
• Выполняйте 8–12 сокращений с удержанием 5–8 секунд, три подхода в день.
• Дышите свободно и не задерживайте дыхание во время удержания.
• Чередуйте медленные удержания и быстрые сокращения.
• Оценивайте результат не раньше чем через три месяца регулярных занятий.
• При отсутствии эффекта обсудите с врачом биологическую обратную связь или консультацию уролога.

Комбинация местной эстрогенотерапии и тренировки тазового дна работает лучше, чем каждый метод по отдельности, и часто позволяет отложить или вовсе избежать хирургического лечения.

Пошаговый план при сухости влагалища в менопаузе

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появился хотя бы один из следующих признаков:

Кровянистые выделения из половых путей вне связи с половым актом.

Незаживающая язва, уплотнение или белесые рубцовые изменения на вульве.

Боль в пояснице с повышением температуры и ознобом.

Кровь в моче или задержка мочеиспускания.

Резкое усиление зуда с отёком и обильными выделениями.

Выраженное жжение и отёк слизистой, возникшие сразу после начала лечения.

Источники

1. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
3. Национальное руководство «Гинекология». Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Россия, 2019.
4. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов эстриола, эстрадиола и прастерона. Минздрав Российской Федерации, Россия, 2023.
5. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и терапия. Журнал «Акушерство и гинекология», Россия, 2021.
6. Клинические рекомендации «Цистит у женщин». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
7. Урогенитальные расстройства в постменопаузе: современные подходы. Журнал «Проблемы репродукции», Россия, 2020.
8. The 2020 Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement. The North American Menopause Society, США, 2020.
9. Menopause: diagnosis and management. Guideline NG23. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2015, пересмотр 2019.
10. Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-dependent Breast Cancer. Clinical Consensus. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2021.
11. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2016.
12. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, Европа, 2023.
13. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. International Menopause Society и партнёрские общества, 2016.
14. The 2022 Hormone Therapy Position Statement. The North American Menopause Society, США, 2022.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Назначение, изменение или отмена местной гормональной терапии возможны только специалистом после осмотра и оценки индивидуальных противопоказаний.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций