Негормональные препараты при климаксе: для кого они

Рубрика: Гинекология

Термины: Алендроновая кислота Венлафаксин Габапентин Дезвенлафаксин Деносумаб Золедроновая кислота Клонидин Менопауза (Климакс) Мирабегрон Оксибутинин Пароксетин Прастерон Прегабалин Солифенацин Фезолинетант Элинзанетант Эсциталопрам

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о негормональных препаратах при климаксе — о том, кому они действительно нужны и что способны заменить. Кто попадает в эту группу, можно ли обойтись без гормонов при остеопорозе и сухости слизистых, и почему выбор лекарства зависит не от диагноза «климакс», а от ведущего симптома?

Мы разберём категории женщин, которым системная гормональная терапия недоступна или нежелательна, определим реалистичные цели лечения и обсудим, какое обследование нужно до первого назначения. Затем последовательно рассмотрим антидепрессанты, габапентиноиды, клонидин, оксибутинин и новый класс антагонистов рецепторов нейрокинина-3.

Отдельно поговорим о негормональных решениях для костной ткани, мочеполовых симптомов, сна и настроения, а также о взаимодействиях и правилах отмены. В конце вас ждёт пошаговый план подбора терапии, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Кому и зачем нужна негормональная терапия

1.1. Пять категорий женщин

Негормональные препараты при климаксе — это не «мягкая» или «щадящая» версия гормональной терапии. Это самостоятельный набор средств с собственными механизмами, показаниями и ограничениями, применяемый в достаточно конкретных ситуациях.

Первая и самая очевидная категория — женщины с абсолютными противопоказаниями к системным эстрогенам. Здесь вопрос выбора вообще не стоит: гормоны исключены, и альтернатива нужна обязательно¹.

Абсолютные противопоказания к системной гормональной терапии включают:

• Рак молочной железы в настоящем или в анамнезе.
• Эстрогензависимые злокачественные опухоли, включая рак эндометрия.
• Кровотечение из половых путей неустановленного происхождения.
• Острый венозный тромбоз или тромбоэмболию лёгочной артерии.
• Перенесённые инфаркт миокарда, инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
• Острое заболевание печени с нарушением её функции.
• Тяжёлую наследственную тромбофилию.

Вторая категория — женщины, получающие противоопухолевую терапию: тамоксифен, ингибиторы ароматазы, аналоги гонадолиберина. У них приливы возникают резко и по интенсивности превосходят обычные климактерические¹¹.

Третья категория — женщины старше 60 лет или те, у кого с момента менопаузы прошло более десяти лет. Формального запрета на гормоны здесь нет, но соотношение пользы и риска при позднем старте смещается в неблагоприятную сторону.

Четвёртая категория — женщины, которые сознательно отказываются от гормональной терапии. Этот выбор нужно уважать, а не преодолевать уговорами: задача врача — предложить работающую альтернативу, а не переубедить⁸.

Пятая категория самая многочисленная и при этом наименее заметная — женщины с лёгкими симптомами, которым системная терапия просто избыточна. Им достаточно точечного решения одной конкретной проблемы.

Миф

Негормональные препараты — это средства для тех, кто боится гормонов.

Факт

Страх здесь ни при чём: у большинства женщин, получающих негормональную терапию, есть объективные причины — онкологический анамнез, перенесённый тромбоз, возраст старше шестидесяти или продолжающееся противоопухолевое лечение. Кроме того, часть препаратов, например средства для костной ткани и мочевого пузыря, изначально эффективнее гормонов по своим показаниям.

Особый случай: хирургическая и ранняя менопауза

Есть категория, для которой негормональная терапия считается вынужденным, а не равноценным решением. Это женщины с преждевременной недостаточностью яичников, ранней менопаузой до 45 лет и после хирургического удаления яичников.

У них дефицит эстрогенов длится не годы, а десятилетия, и накапливаются отдалённые последствия: ранний остеопороз, ускоренное развитие атеросклероза, когнитивное снижение. Гормональная терапия здесь считается не опцией, а необходимостью минимум до 50–51 года².

Поэтому при отсутствии противопоказаний вопрос о гормонах в этой группе поднимается настойчивее, а негормональные средства применяются только тогда, когда эстрогены действительно исключены.

Если гормоны недоступны, тактика меняется: усиливается контроль плотности костной ткани, раньше назначаются препараты для профилактики переломов, тщательнее отслеживаются липиды и артериальное давление.

1.2. Реалистичные цели лечения

Прежде чем подбирать препарат, полезно договориться о том, чего от него ждать. Завышенные ожидания — главная причина разочарования и самовольной отмены на второй неделе приёма.

Первое ограничение: ни один негормональный препарат не восполняет дефицит эстрогенов. Он влияет на отдельное следствие этого дефицита — на терморегуляцию, на кость, на слизистую или на мочевой пузырь.

Второе ограничение — эффективность. При вазомоторных симптомах гормональная терапия снижает частоту приливов примерно на 75%, лучшие негормональные средства — на 45–65%⁵. Разница существенная, и о ней нужно говорить честно.

Третье ограничение — узость действия. Препарат, помогающий от приливов, не защитит кость и не устранит сухость влагалища. Гормональная терапия действует системно, негормональная — точечно.

Отсюда главный принцип подбора: лечение назначается не от климакса вообще, а от ведущего симптома. Если жалоб несколько, нередко требуется комбинация из двух-трёх средств разных групп.

Реалистичные цели формулируются примерно так:

• Уменьшить число приливов настолько, чтобы они не мешали работе и сну.
• Восстановить непрерывность ночного сна.
• Устранить боль при половом акте и дискомфорт в повседневной жизни.
• Остановить потерю костной массы и предотвратить перелом.
• Снизить частоту императивных позывов и эпизодов недержания мочи.
• Стабилизировать настроение и снизить тревожность.

Часть 2. Что нужно сделать до первого назначения

2.1. Обследование и исключение других причин

Негормональные препараты воспринимаются как безобидные, и потому их нередко назначают без обследования. Это ошибка: часть симптомов климактерического периода вызвана вовсе не менопаузой.

Минимальный объём обследования перед началом терапии включает:

• Уточнение даты последней менструации и характера цикла.
• Измерение артериального давления, роста, массы тела и окружности талии.
• Осмотр гинеколога с цитологическим исследованием шейки матки.
• Маммографию для женщин старше 40 лет давностью не более 12 месяцев.
• Тиреотропный гормон для исключения нарушений функции щитовидной железы.
• Клинический анализ крови, глюкозу, липидный профиль, креатинин и печёночные ферменты.
• Общий анализ мочи при наличии мочевых жалоб.

Печёночные ферменты и креатинин здесь не формальность: от функции печени и почек напрямую зависит выбор дозы габапентина, антидепрессантов и препаратов для костной ткани⁴.

Отдельно исключают состояния, маскирующиеся под климактерический синдром:

• Тиреотоксикоз — потеря веса, тремор, постоянное сердцебиение.
• Феохромоцитома — приступы с резким подъёмом давления и головной болью.
• Депрессивное расстройство — стойко сниженное настроение и утрата интересов.
• Синдром обструктивного апноэ сна — храп, остановки дыхания, дневная сонливость.
• Анемия — слабость, сердцебиение, бледность.
• Инфекция мочевых путей — жжение при мочеиспускании и лихорадка.

Наконец, обязательно составляется полный список принимаемых лекарств и добавок. Именно взаимодействия чаще всего ограничивают выбор негормонального препарата, особенно у женщин на противоопухолевой терапии³.

2.2. Как выбирают препарат по ведущему симптому

Логика подбора проще, чем кажется. Врач выясняет, что беспокоит сильнее всего, и подбирает средство, для которого именно этот симптом является основной мишенью, а остальные эффекты становятся приятным дополнением.

Например, если ведущая жалоба — ночная потливость с разрушенным сном, разумно начать с габапентина, основную дозу которого принимают на ночь. Если на первый план выходит тревога — с антидепрессанта.

Таблица 1. Выбор негормонального средства в зависимости от ведущего симптома

Таблица задаёт общую логику, а конкретный выбор всегда корректируется сопутствующими болезнями и принимаемыми лекарствами. Дальше разберём каждую группу подробнее и приведём диапазоны доз.

Стоит ли комбинировать препараты

Комбинации применяются реже, чем можно подумать. При недостаточном эффекте рациональнее заменить препарат средством другой группы, чем накапливать лекарства вместе с их побочными эффектами и взаимодействиями.

Исключение делают, когда препараты решают разные задачи. Например, антидепрессант днём при дневных приливах и габапентин на ночь при ночной потливости — такая схема встречается в реальной практике и вполне логична.

Естественны и комбинации из разных областей: местное средство при сухости плюс системный препарат при приливах плюс бисфосфонат при остеопорозе. Эти лекарства действуют на разные мишени и друг другу не мешают.

А вот сочетание двух серотонинергических препаратов опасно: возможен серотониновый синдром с возбуждением, тремором, повышением температуры и нестабильным давлением. То же касается комбинации антидепрессанта с триптанами или трамадолом.

Часть 3. Основные группы препаратов при вазомоторных симптомах

3.1. Антидепрессанты в низких дозах

Обнаружилось их действие случайно: женщины, получавшие антидепрессанты по поводу депрессии, отмечали, что приливы стали реже. Эффект подтвердился в исследованиях и оказался независимым от наличия депрессии.

Механизм связан с тем, что серотонин и норадреналин участвуют в настройке термонейтральной зоны гипоталамуса — того диапазона температур, внутри которого организм не потеет и не дрожит. При дефиците эстрогенов эта зона сужается почти до нуля.

Практические особенности этой группы важно знать заранее:

• Дозы при приливах ниже антидепрессивных, а эффект наступает за 1–2 недели вместо четырёх-шести.
• Пароксетин и флуоксетин подавляют фермент CYP2D6 и снижают эффективность тамоксифена.
• Венлафаксин и эсциталопрам с тамоксифеном совместимы и предпочтительны в онкологии.
• Тошнота в первые дни встречается часто и обычно проходит за неделю.
• Снижение полового влечения и трудности с достижением оргазма — типичный эффект группы.
• Резкая отмена вызывает синдром отмены, поэтому дозу снижают постепенно.

Отдельное преимущество появляется у женщин, у которых климактерический синдром сочетается с тревожным или депрессивным расстройством. В этом случае один препарат решает обе задачи и становится выбором первой линии даже при доступных гормонах⁹.

ВАЖНО:

Антидепрессанты нельзя резко отменять. При внезапном прекращении приёма возникает синдром отмены: головокружение, ощущение прострелов в голове, тревога, бессонница и раздражительность. Дозу снижают постепенно в течение двух-четырёх недель по схеме, согласованной с врачом.

3.2. Габапентиноиды, клонидин и оксибутинин

Габапентин создавался как противосудорожное средство, но при приливах оказался эффективен, особенно ночных. Он модулирует кальциевые каналы нейронов и обладает мягким снотворным действием.

Это делает его удобным в конкретной ситуации: женщина жалуется прежде всего на ночную потливость и разрушенный сон. Основная доза на ночь решает обе задачи одновременно, а дневная сонливость при таком режиме минимальна.

Прегабалин действует похоже, лучше и предсказуемее всасывается, но доказательная база при вазомоторных симптомах у него скромнее. Оба препарата требуют постепенного наращивания дозы в течение одной-двух недель.

Клонидин — старый гипотензивный препарат центрального действия. Эффективность при приливах у него доказана, но невелика, а сухость во рту, сонливость и риск чрезмерного снижения давления ограничивают применение.

Оксибутинин, известный как средство от гиперактивного мочевого пузыря, в исследованиях снижал частоту приливов примерно вдвое. Ограничения серьёзные: сухость во рту, запоры и настороженность в отношении когнитивных функций у пожилых женщин.

Есть и препараты, которые при приливах не работают, хотя иногда назначаются по инерции:

• Бета-адреноблокаторы — эффективность не подтверждена.
• Бензодиазепиновые транквилизаторы — улучшают сон, но не влияют на приливы и вызывают зависимость.
• Сосудистые препараты — действуют на сосуды, а команда идёт из гипоталамуса.
• Витамин Е — эффект едва отличим от плацебо.
• Седативные растительные сборы — влияют только на тревожность.

Что делать с побочными эффектами

Большинство нежелательных явлений появляются в первые дни и ослабевают за одну-две недели по мере адаптации. Отменять препарат сразу не стоит, но обсудить происходящее с врачом нужно обязательно.

Типичные проблемы и способы их решения:

• Тошнота на антидепрессанте — принимать препарат после еды и начинать с половинной дозы.
• Дневная сонливость на габапентине — перенести основную часть дозы на вечер.
• Сухость во рту на клонидине и М-холиноблокаторах — частые небольшие глотки воды и жевательная резинка без сахара.
• Головокружение при вставании — подниматься медленно, контролировать давление в положении стоя.
• Запоры на антихолинергических средствах — увеличить количество клетчатки и жидкости.
• Снижение полового влечения — обсудить смену препарата внутри группы.

Отдельного упоминания заслуживает риск падений. Сонливость и головокружение у женщины в постменопаузе — это не просто дискомфорт, а фактор перелома шейки бедра, поэтому такие жалобы игнорировать нельзя.

3.3. Антагонисты рецепторов нейрокинина-3

Это первое за десятилетия принципиально новое решение. Препараты блокируют рецепторы нейрокинина-3 в гипоталамусе — именно то звено, которое расторможено дефицитом эстрогенов и запускает прилив¹².

Механизм стоит пояснить. В дугообразном ядре гипоталамуса есть нейроны, вырабатывающие нейрокинин В. В норме эстрогены сдерживают их активность, а при их исчезновении нейроны гипертрофируются и работают избыточно.

Первый представитель класса — фезолинетант — одобрен регуляторами США в 2023 году, затем появился элинзанетант, дополнительно блокирующий рецепторы нейрокинина-1 и потому заметнее улучшающий сон.

Результаты для негормонального средства впечатляющие: снижение частоты умеренных и тяжёлых приливов на 60–65% к двенадцатой неделе, причём заметное улучшение наступает уже на первой неделе приёма.

Главное преимущество класса — полное отсутствие гормонального действия, что делает его обсуждаемым вариантом у женщин после рака молочной железы и при тромбозах в анамнезе.

Ограничения тоже существенны:

• Требуется контроль печёночных ферментов до начала лечения и далее по схеме.
• Противопоказаны при циррозе печени и тяжёлой почечной недостаточности.
• Возможны боль в животе, диарея и бессонница в первые недели.
• Высокая стоимость и ограниченная доступность в большинстве стран.
• Отдалённая безопасность за пределами года наблюдения продолжает изучаться.

Миф

Если врач при климаксе назначает антидепрессант, значит, он считает симптомы надуманными.

Факт

Назначение антидепрессанта при вазомоторных симптомах не связано с психиатрическим диагнозом. Дозы здесь ниже терапевтических при депрессии, эффект наступает быстрее, а мишенью служит центр терморегуляции в гипоталамусе. По той же логике противосудорожный габапентин применяется при хронической боли, а препарат от мочевого пузыря — при приливах.

Часть 4. Негормональные решения для других проблем

4.1. Костная ткань

Здесь негормональные препараты не альтернатива, а основной вариант. При установленном остеопорозе они эффективнее гормональной терапии и назначаются независимо от того, получает женщина эстрогены или нет⁶.

Показания к медикаментозной терапии остеопороза достаточно чёткие:

• Т-критерий минус 2,5 и ниже по данным денситометрии.
• Перенесённый перелом при падении с высоты собственного роста в возрасте старше 40 лет.
• Высокая десятилетняя вероятность перелома по калькулятору FRAX.
• Длительный приём глюкокортикоидов при сниженной плотности кости.

Препаратами первой линии остаются бисфосфонаты. Таблетированные формы требуют строгого соблюдения правил приёма: утром натощак, стоя, запивая полным стаканом воды, без еды и других лекарств в течение часа.

Деносумаб вводится подкожно раз в шесть месяцев и одинаково эффективен при разной функции почек, но у него есть критическая особенность: его нельзя просто перестать вводить. При пропуске инъекции более чем на месяц резко ускоряется разрушение кости¹³.

Ралоксифен занимает промежуточное положение: он действует на эстрогеновые рецепторы избирательно — как агонист в кости и как антагонист в молочной железе. Он снижает частоту переломов позвонков, но не защищает шейку бедра и усиливает приливы.

Фундамент терапии при этом остаётся немедикаментозным: 1000–1200 мг кальция в сутки преимущественно из пищи, витамин D с целевым уровнем 30–60 нг/мл, силовые нагрузки и профилактика падений.

4.2. Мочеполовые симптомы

Генитоуринарный менопаузальный синдром — сухость влагалища, боль при близости, учащённое мочеиспускание и рецидивирующие циститы — заслуживает отдельного разговора, потому что здесь негормональные варианты особенно востребованы.

Начинают обычно с простых средств. Лубриканты применяются непосредственно перед половым актом, увлажнители — регулярно, два-три раза в неделю, и удерживают воду в слизистой за счёт полимеров и гиалуроновой кислоты.

При выборе средства полезно ориентироваться на несколько параметров:

• Осмолярность ниже 1200 мОсм/кг — высокая осмолярность обезвоживает эпителий.
• Значение кислотности в пределах 3,8–4,5, соответствующее естественной среде.
• Отсутствие отдушек, красителей и спирта.
• Совместимость с презервативами — масляные основы разрушают латекс.
• Отсутствие большого количества глицерина при склонности к кандидозу.

Следующая ступень — прастерон, он же дегидроэпиандростерон, в вагинальных капсулах. Он превращается в эстрогены и андрогены непосредственно внутри клеток слизистой, а в кровь выходят преимущественно неактивные метаболиты¹⁰.

Оспемифен — таблетированный селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, действующий на слизистую влагалища как эстроген. Его применяют при боли во время близости, когда местные формы неудобны, но он может усиливать приливы и повышает риск тромбозов.

При учащённом мочеиспускании и императивных позывах применяют собственную группу препаратов:

• Мирабегрон — стимулирует бета-3-адренорецепторы, расслабляя мышцу мочевого пузыря, требует контроля давления.
• Солифенацин и другие М-холиноблокаторы — уменьшают число позывов, вызывают сухость во рту и запоры.
• Тренировка мочевого пузыря с постепенным увеличением интервалов между мочеиспусканиями.
• Упражнения для мышц тазового дна с оценкой результата не ранее чем через три месяца.
• Ограничение кофеина и вечернего объёма жидкости.

Важное уточнение для женщин с онкологическим анамнезом: местные вагинальные средства с ультранизкими дозами эстрогенов и прастерон при тяжёлых симптомах могут обсуждаться совместно с онкологом, поскольку системная концентрация гормонов при их применении остаётся минимальной¹¹.

Тренировка мочевого пузыря: лечение без таблеток

Поведенческая терапия при гиперактивном мочевом пузыре по эффективности сопоставима с лекарствами, а по безопасности превосходит их. В российских и международных рекомендациях она стоит на первой ступени лечения⁷.

Суть метода в постепенном увеличении интервалов между мочеиспусканиями. Мочевой пузырь, приученный опорожняться при первом слабом позыве, теряет резервуарную функцию, и восстановить её можно тренировкой.

Программа выглядит следующим образом:

• Ведите дневник мочеиспусканий три дня, отмечая время, объём и выпитую жидкость.
• Определите текущий средний интервал между мочеиспусканиями.
• Увеличивайте интервал на 15 минут каждую неделю, откладывая поход в туалет при позыве.
• При сильном позыве замрите, выполните несколько сокращений мышц тазового дна и дождитесь его ослабления.
• Ограничьте кофеин, газированные напитки и алкоголь, раздражающие слизистую пузыря.
• Пейте достаточно днём, но сократите объём жидкости за три часа до сна.

Целевой интервал — около трёх часов, а на его достижение обычно уходит 8–12 недель. Комбинация тренировки с упражнениями для мышц тазового дна работает лучше, чем каждый метод по отдельности.

4.3. Сон, настроение и суставы

Бессонница в менопаузе далеко не всегда объясняется приливами. Если ночная потливость взята под контроль, а сон не восстановился, речь идёт о самостоятельном расстройстве, которое лечится отдельно.

Методом первого выбора при хронической бессоннице считается когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, а не снотворные препараты. Мелатонин в дозе 0,5–3 мг за час-два до сна помогает при трудностях засыпания и сдвиге ритма.

Отдельного внимания требует храп с остановками дыхания. В менопаузе распространённость апноэ сна растёт, поскольку эстрогены и прогестерон поддерживают тонус мышц глотки, и с их падением частота эпизодов увеличивается.

Расстройства настроения в перименопаузе встречаются чаще, чем в другие периоды жизни. При выраженной тревоге и сниженном настроении антидепрессант решает сразу две задачи, а при лёгких колебаниях достаточно психотерапии и физической активности.

Наконец, суставные боли — частая и недооценённая жалоба климактерического периода. Здесь важно не списывать всё на менопаузу: обследование позволяет отличить климактерическую артралгию от остеоартроза и воспалительных заболеваний суставов.

Жалобы на память и концентрацию

Ощущение затуманенного мышления в перименопаузе описывают до двух третей женщин. Оно проявляется трудностями с подбором слов, забыванием намерений и снижением способности удерживать внимание.

В большинстве случаев эти изменения обратимы и связаны не с повреждением мозга, а с нарушенным сном, приливами и тревогой. При восстановлении сна когнитивные жалобы обычно уменьшаются без специального лечения.

Специальных негормональных препаратов для памяти при климаксе не существует. Ноотропные средства и сосудистые препараты доказательной поддержки в этой ситуации не имеют, поэтому лечить нужно причину — бессонницу, тревогу, апноэ сна и анемию.

Тревожным признаком, требующим отдельного обследования, служит стойкое прогрессирующее ухудшение памяти, затрагивающее повседневные дела: женщина теряется в знакомых местах, забывает недавние события, не справляется с привычными задачами.

Сердце и сосуды: чего негормональная терапия не делает

Менопауза сопровождается ростом сердечно-сосудистого риска: меняется липидный профиль, повышается артериальное давление, жир перераспределяется по абдоминальному типу, снижается чувствительность к инсулину.

Негормональные препараты от приливов на эти процессы не влияют. Они не улучшают липиды, не защищают сосудистую стенку и не снижают риск инфаркта — их задача другая.

Поэтому у женщины на негормональной терапии сердечно-сосудистая профилактика ведётся отдельно и по общим правилам: контроль давления, липидного профиля и глюкозы, отказ от курения, регулярная физическая активность.

При повышенном риске назначаются собственные препараты — гипотензивные и статины, и они полностью совместимы с обсуждаемыми средствами от климактерических симптомов.

Миф

Если гормональная терапия защищает сердце, то негормональная делает то же самое.

Факт

Влияние на сердечно-сосудистую систему связано именно с восполнением дефицита эстрогенов и наблюдается только при раннем старте гормональной терапии. Антидепрессанты, габапентин и антагонисты рецепторов нейрокинина-3 действуют на терморегуляцию и на липиды, давление и сосудистую стенку не влияют, поэтому профилактика ведётся отдельно.

Часть 5. Практика применения

5.1. Титрование, оценка эффекта и отмена

Негормональные препараты почти никогда не начинают с полной дозы. Постепенное наращивание позволяет организму адаптироваться и заметно снижает частоту побочных эффектов, из-за которых чаще всего и бросают лечение.

Дозы, приведённые в таблице ниже, даны исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны из инструкций по медицинскому применению и клинических рекомендаций. Подбор препарата, дозы и длительности возможен только очно, с учётом сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.

Таблица 2. Негормональные препараты при климаксе: диапазоны доз (в ознакомительных целях)

Все указанные схемы соответствуют инструкциям по медицинскому применению и российским клиническим рекомендациям, при этом часть препаратов применяется при климактерических симптомах вне официально зарегистрированного показания⁴.

Оценивать эффект следует по дневнику, а не по памяти. Через восемь недель приёма сравнивают исходное и текущее число приливов, ночных пробуждений и эпизодов недержания.

Если результата нет, проверяют несколько прозаических вещей:

• Регулярность приёма и соблюдение времени суток.
• Достаточность дозы — многие останавливаются на стартовой.
• Сохранение триггеров: алкоголя, курения, перегрева спальни.
• Наличие второй причины симптомов, например нелеченого тиреотоксикоза.
• Взаимодействие с другими препаратами, снижающее концентрацию лекарства.

Отменяют негормональные препараты по-разному. Антидепрессанты и габапентиноиды требуют постепенного снижения дозы, средства для мочевого пузыря можно прекратить сразу, а деносумаб отменяют только с переходом на бисфосфонат.

Как долго продолжать лечение

Единого срока не существует, и он различается для разных групп. Средства от приливов принимают, пока сохраняются симптомы, ежегодно пересматривая необходимость продолжения.

Практический подход выглядит так: через 6–12 месяцев стабильного эффекта пробуют снизить дозу. Если симптомы не возвращаются, препарат постепенно отменяют, если возвращаются — возвращаются к прежней дозе.

Для мочеполовых симптомов ситуация иная. Генитоуринарный синдром без лечения прогрессирует, поэтому местная терапия и увлажнители применяются длительно, а нередко и постоянно.

Препараты для костной ткани имеют собственные регламенты: пять лет для таблетированных бисфосфонатов, три года для внутривенных, с последующей оценкой необходимости лекарственных каникул или продолжения.

5.2. Взаимодействия и безопасность

Негормональная терапия воспринимается как более безопасная, и отчасти это верно: у неё нет рисков, связанных с эстрогенами. Но собственные ограничения у неё есть, и часть из них серьёзна.

Наиболее значимые взаимодействия:

• Сочетание двух серотонинергических препаратов может вызвать серотониновый синдром.
• Антидепрессанты с триптанами, трамадолом и ингибиторами моноаминоксидазы требуют особой осторожности.
• Пароксетин и флуоксетин снижают эффективность тамоксифена.
• Зверобой ускоряет разрушение антидепрессантов и гормональных препаратов в печени.
• Габапентин усиливает седативное действие алкоголя, опиоидов и антигистаминных средств.
• М-холиноблокаторы суммируются с другими препаратами, обладающими антихолинергическим эффектом.
• Кальций уменьшает всасывание левотироксина, тетрациклинов и препаратов железа.

Отдельная тема — безопасность у пожилых женщин. С возрастом растёт чувствительность к седативным и антихолинергическим эффектам, а падения становятся реальной угрозой из-за риска перелома шейки бедра.

Поэтому у женщин старше 70 лет предпочитают препараты с наименьшим влиянием на когнитивные функции и равновесие, начинают с половинных доз и пересматривают весь список лекарств на предмет седативного действия¹⁴.

Миф

Негормональные препараты безопасны, потому что не содержат гормонов.

Факт

Отсутствие гормонов не означает отсутствия рисков. Антидепрессанты требуют постепенной отмены и взаимодействуют с целым рядом лекарств, габапентин вызывает сонливость и повышает риск падений, оксибутинин влияет на когнитивные функции у пожилых, а препараты от остеопороза имеют собственные редкие, но серьёзные осложнения.

Миф

Если гормоны противопоказаны, значит, лечиться нечем и придётся терпеть.

Факт

Это распространённое и вредное заблуждение. Для каждой группы симптомов существуют доказанные негормональные решения: для приливов — антидепрессанты, габапентин и антагонисты рецепторов нейрокинина-3, для костной ткани — бисфосфонаты и деносумаб, для мочеполовых симптомов — увлажнители, прастерон и препараты для мочевого пузыря.

Пошаговый план подбора негормональной терапии

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу срочно, если на фоне лечения появился хотя бы один из этих признаков:

Возбуждение, дрожь, повышение температуры и спутанность сознания.

Появление мыслей о самоповреждении или резкое ухудшение настроения.

Выраженная сонливость, шаткость походки и падения.

Пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, боль в правом подреберье.

Задержка мочеиспускания или отсутствие стула более трёх суток.

Внезапная резкая боль в спине либо боль в паху при ходьбе.

Источники

1. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
3. Национальное руководство «Гинекология». Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Россия, 2019.
4. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению венлафаксина, габапентина, клонидина, мирабегрона и алендроновой кислоты. Минздрав Российской Федерации, Россия, 2023.
5. Негормональная терапия вазомоторных симптомов менопаузы: аналитический обзор. Журнал «Акушерство и гинекология», Россия, 2022.
6. Клинические рекомендации «Остеопороз». Российская ассоциация по остеопорозу, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
7. Клинические рекомендации «Гиперактивный мочевой пузырь». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
8. The 2023 Nonhormone Therapy Position Statement. The Menopause Society, США, 2023.
9. Menopause: diagnosis and management. Guideline NG23. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2015, пересмотр 2019.
10. The 2020 Genitourinary Syndrome of Menopause Position Statement. The North American Menopause Society, США, 2020.
11. Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-dependent Breast Cancer. Clinical Consensus. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2021.
12. Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms: SKYLIGHT randomised controlled trials. The Lancet, Великобритания, 2023.
13. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Endocrine Society, США, 2019.
14. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. International Menopause Society и партнёрские общества, 2016.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Назначение, изменение и отмена любых препаратов при климактерическом синдроме возможны только специалистом после обследования и оценки противопоказаний.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций