Стимуляция овуляции при СПКЯ: кломифен и летрозол

3 августа, 2026

18 минут

Стимуляция овуляции при СПКЯ: кломифен и летрозол

Рубрика: Гинекология

Термины: Гонадотропин хорионический Дексаметазон Дидрогестерон (Дюфастон) Кломифен Летрозол Менотропины Метформин Овуляция Прогестерон микронизированный Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Фоллитропины

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о стимуляции овуляции при синдроме поликистозных яичников: как работают кломифен и летрозол, какой из них считается препаратом первого выбора и почему у части женщин стимуляция не даёт результата. Разберём, что обязательно обследовать до начала лечения и как проходит один цикл стимуляции от первой таблетки до подтверждения овуляции.

Мы подробно рассмотрим механизмы действия обоих препаратов — блокаду эстрогеновых рецепторов гипоталамуса у кломифена и подавление фермента ароматазы у летрозола, — а также данные прямых сравнительных исследований по частоте овуляции, беременности и живорождения. Обсудим схемы приёма, ультразвуковой мониторинг, подтверждение овуляции, побочные эффекты и риски многоплодной беременности.

Отдельно поговорим о том, что делать при отсутствии ответа: о кломифен-резистентности, гонадотропинах, лапароскопическом дриллинге яичников и о сроках перехода к экстракорпоральному оплодотворению. В конце вас ждёт пошаговый план подготовки к стимуляции, перечень признаков, требующих срочного обращения к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Когда и зачем стимулируют овуляцию

1.1. Почему при СПКЯ фолликул не дорастает до овуляции

Овуляция — выход зрелой яйцеклетки из фолликула — требует чёткой последовательности гормональных событий. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) эта последовательность нарушается на этапе отбора доминантного фолликула, и созревание останавливается⁸.

В норме в начале цикла фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) поднимается, из группы антральных фолликулов один становится доминантным, а остальные подвергаются обратному развитию. Затем растущий уровень эстрадиола вызывает пик лютеинизирующего гормона (ЛГ), и происходит овуляция.

При СПКЯ этот механизм ломается по нескольким причинам одновременно:

Относительно низкий уровень ФСГ на фоне повышенной частоты пульсов лютеинизирующего гормона.
Избыток внутрияичниковых андрогенов, нарушающий чувствительность гранулёзных клеток к ФСГ.
Высокий антимюллеров гормон, который сам подавляет активность ароматазы в фолликуле.
Гиперинсулинемия, усиливающая андрогенную продукцию тека-клеток яичника.
Утолщение и склерозирование капсулы яичника, механически препятствующее разрыву фолликула.

В результате в яичнике накапливаются 20 и более антральных фолликулов размером 2–9 мм, каждый из которых остановился в развитии. Именно эту картину видят на ультразвуковом исследовании и ошибочно называют кистами⁴.

Задача стимуляции — временно и контролируемо изменить гормональный фон так, чтобы один или два фолликула преодолели остановку и дошли до овуляции. Это не лечение синдрома, а инструмент достижения беременности в конкретном цикле.

1.2. Когда пора начинать стимуляцию

Стимуляция овуляции — не первый шаг. Международное руководство 2023 года подчёркивает: перед фармакологической индукцией всем женщинам с избыточной массой тела рекомендуется работа над весом, поскольку это самостоятельно восстанавливает овуляцию примерно у половины пациенток².

Критерии, при которых переходят к индукции овуляции:

Отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течение 12 месяцев у женщин до 35 лет.
Отсутствие беременности в течение 6 месяцев у женщин 35 лет и старше.
Подтверждённая ановуляция по данным прогестерона во вторую фазу цикла или мониторинга овуляции.
Отсутствие эффекта от модификации образа жизни в течение 3–6 месяцев при избыточной массе тела.
Исключены другие причины бесплодия у обоих партнёров.

Отдельная деталь про массу тела. Индекс массы тела выше 30 кг/м² снижает результативность стимуляции, повышает потребность в дозе препарата и увеличивает риски беременности. Снижение веса даже на 5–10 % ощутимо улучшает прогноз¹².

Миф

Стимуляция овуляции истощает запас яйцеклеток и приближает менопаузу.

Факт

Овариальный резерв определяется числом первичных фолликулов, заложенных до рождения. Каждый цикл естественным образом начинают развиваться десятки фолликулов, и почти все погибают независимо от лечения. Стимуляция лишь помогает дойти до овуляции тем фолликулам, которые уже вступили в рост в этом цикле. Влияния на возраст наступления менопаузы индукция овуляции не оказывает.

1.3. Обязательное обследование до начала

Стимулировать овуляцию, не проверив остальные звенья фертильности, — распространённая и дорогая ошибка. Овуляция без проходимых труб или при тяжёлой патологии спермы не приведёт к беременности, а месяцы будут потеряны¹.

Минимальный обязательный объём обследования включает:

Спермограмму партнёра с оценкой концентрации, общей и прогрессивной подвижности, морфологии.
Оценку проходимости маточных труб методом гистеросальпингографии, эхогистеросальпингоскопии или лапароскопии.
Гормональный профиль: пролактин, тиреотропный гормон, тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, антимюллеров гормон.
Глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы и липидограмму как обязательную часть подготовки к беременности.
Ультразвуковое исследование органов малого таза с подсчётом антральных фолликулов и оценкой эндометрия.
Обследование на инфекции, мазок на онкоцитологию, оценку уровня витамина D и ферритина.

Важно также исключить гиперпролактинемию и нарушения функции щитовидной железы: и то, и другое самостоятельно вызывает ановуляцию и требует иной терапии. Стимуляция при некомпенсированном гипотиреозе бессмысленна и небезопасна для беременности¹⁰.

ВАЖНО:

Стимуляция овуляции проводится только под ультразвуковым мониторингом. Приём кломифена или летрозола без контроля роста фолликулов лишает врача возможности вовремя заметить чрезмерный ответ, многоплодный рост или, наоборот, отсутствие реакции. Самостоятельное назначение этих препаратов по схеме из интернета опасно и недопустимо.

1.4. От чего зависит прогноз стимуляции

Результативность индукции овуляции при СПКЯ различается в разы, и большинство факторов известны заранее. Их оценка помогает выбрать препарат и реалистично обсудить ожидания до начала лечения⁶.

Факторы, определяющие вероятность успеха:

Возраст женщины — главный независимый предиктор; после 35 лет частота живорождения снижается заметно.
Индекс массы тела — при значении выше 30 кг/м² требуются более высокие дозы, а результативность падает.
Уровень свободного тестостерона — выраженная гиперандрогения ассоциирована с меньшей частотой ответа.
Инсулинорезистентность и нарушенная толерантность к глюкозе как факторы худшего прогноза.
Длительность бесплодия: свыше трёх лет прогноз хуже независимо от прочих параметров.
Объём яичников и число антральных фолликулов как маркеры выраженности синдрома.

Обнадёживающая деталь: суммарная частота беременности за шесть циклов индукции у женщин с СПКЯ без других факторов бесплодия достигает 60–70 %. Это один из самых благоприятных прогнозов среди всех форм эндокринного бесплодия¹².

Часть 2. Кломифен и летрозол: два разных пути

2.1. Кломифена цитрат: обманутый гипоталамус

Кломифена цитрат применяется для индукции овуляции с 1960-х годов и относится к селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов. Механизм остроумен: препарат связывается с эстрогеновыми рецепторами гипоталамуса и блокирует их, не активируя⁸.

Гипоталамус воспринимает это как дефицит эстрогенов и усиливает выброс гонадотропин-высвобождающего гормона. Гипофиз отвечает повышением ФСГ, и уровень гормона поднимается достаточно, чтобы вывести фолликул из состояния остановки.

У этого механизма есть неизбежная плата. Кломифен блокирует эстрогеновые рецепторы не только в гипоталамусе, но и в других тканях, и особенно чувствительны к этому шейка матки и эндометрий.

Основные нежелательные последствия периферической блокады:

Уменьшение количества и повышение вязкости цервикальной слизи, затрудняющее продвижение спермиев.
Недостаточный рост эндометрия, что снижает вероятность имплантации при формально успешной овуляции.
Длительный период полувыведения около 5–7 суток с накоплением активных метаболитов.
Приливы, изменения настроения и зрительные нарушения как проявления антиэстрогенного эффекта.

Ещё одна особенность — расхождение между частотой овуляции и частотой беременности. Овуляция достигается у 70–80 % женщин, а беременность наступает существенно реже, и именно антиэстрогенный эффект на эндометрий и шейку считается основной причиной этого разрыва³.

2.2. Летрозол: временное выключение ароматазы

Летрозол — ингибитор ароматазы, фермента, превращающего андрогены в эстрогены. Изначально препарат создавался для лечения гормонозависимого рака молочной железы, а в репродуктологии применяется вне зарегистрированных показаний⁹.

Механизм принципиально иной. Летрозол снижает синтез эстрогенов, и гипоталамус, реагируя на реальное падение их уровня, повышает ФСГ. Рецепторы при этом не блокируются — они свободны и работают нормально, как только концентрация эстрадиола восстанавливается.

Практические следствия этого различия:

Эндометрий растёт нормально, поскольку его рецепторы не заблокированы.
Цервикальная слизь сохраняет обычные свойства и не препятствует продвижению спермиев.
Короткий период полувыведения около 45 часов, отсутствие накопления к моменту овуляции.
Локальное накопление андрогенов в фолликуле дополнительно повышает чувствительность к ФСГ.
Как правило, монофолликулярный рост, что снижает вероятность многоплодной беременности.

Международное руководство 2023 года на основании этих данных рекомендует летрозол как препарат первой линии индукции овуляции при СПКЯ, отводя кломифену роль альтернативы при недоступности или непереносимости².

Миф

Летрозол — противоопухолевый препарат, поэтому применять его для беременности опасно.

Факт

Летрозол действительно зарегистрирован для лечения рака молочной железы, но при индукции овуляции применяется коротким пятидневным курсом в начале цикла, задолго до возможного зачатия. Период полувыведения составляет около 45 часов, поэтому к моменту имплантации препарат полностью выводится. Крупные исследования не выявили увеличения частоты врождённых аномалий по сравнению с кломифеном.

2.3. Что показывают прямые сравнения

Кокрейновский обзор 2022 года объединил данные рандомизированных исследований, сравнивавших летрозол и кломифен у женщин с СПКЯ. Результаты дали основание для смены рекомендаций первой линии³.

Ключевые различия по данным сравнительных исследований:

Частота живорождения при летрозоле выше приблизительно на четверть-треть по относительному показателю.
Частота овуляции на летрозоле выше и достигает 80–90 % против 70–80 % на кломифене.
Частота многоплодной беременности при летрозоле ниже: около 1–3 % против 5–8 % на кломифене.
Толщина эндометрия в периовуляторный период при летрозоле в среднем больше на 1–2 мм.
Частота отмены циклов из-за отсутствия ответа при летрозоле ниже.

Однако у кломифена остаются свои преимущества: длительная история применения, низкая стоимость, широкая доступность и зарегистрированное показание. При нормальной массе тела и первом цикле стимуляции разница в эффективности между препаратами наименьшая⁷.

2.4. Адъюванты: что добавляют к основному препарату

Помимо двух основных средств, в схемах индукции овуляции при СПКЯ обсуждается ряд дополнительных препаратов. Доказательная база у них разного качества, и назначаются они по конкретным показаниям, а не всем подряд⁷.

Наиболее обсуждаемые адъюванты и их обоснование:

Метформин — повышает результативность стимуляции при индексе массы тела выше 30 кг/м² и инсулинорезистентности.
Дексаметазон в малых дозах — применяется при надпочечниковом компоненте гиперандрогении с повышенным дегидроэпиандростерон-сульфатом.
Мио-инозитол — обсуждается как средство улучшения чувствительности к инсулину, доказательная база низкого качества.
Витамин D при подтверждённом дефиците — коррекция обоснована как часть подготовки к беременности.
N-ацетилцистеин — единичные исследования сопоставимости с метформином при небольших выборках.

Фолиевая кислота стоит особняком: она не влияет на овуляцию, но её приём в дозе 400–800 мкг в сутки за один-три месяца до зачатия обязателен для профилактики дефектов нервной трубки у плода¹.

Ниже приведена сводная таблица, позволяющая сопоставить оба препарата по механизму, эффективности и профилю безопасности.

Таблица 1. Сравнение кломифена и летрозола при индукции овуляции

Параметр	Кломифена цитрат	Летрозол
Класс препарата	Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов	Ингибитор ароматазы третьего поколения.
Механизм	Блокада эстрогеновых рецепторов гипоталамуса без активации	Снижение синтеза эстрогенов с реальным падением их уровня.
Период полувыведения	Около 5–7 суток, накопление метаболитов	Около 45 часов, без накопления.
Влияние на эндометрий	Отрицательное, недостаточный рост	Нейтральное, рост сохранён.
Влияние на цервикальную слизь	Уменьшение количества и повышение вязкости	Нейтральное.
Частота овуляции	Примерно 70–80 %	Примерно 80–90 %.
Многоплодная беременность	Около 5–8 %	Около 1–3 %.
Статус регистрации	Зарегистрирован для индукции овуляции	Применяется вне зарегистрированных показаний.
Место в рекомендациях 2023 года	Альтернатива первой линии	Препарат первой линии.

Понимание различий помогает обсуждать выбор с врачом осознанно. Ниже приведены ориентировочные схемы препаратов, применяемых на разных этапах индукции овуляции.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Индукция овуляции проводится только по назначению врача, под ультразвуковым мониторингом и после полного обследования обоих партнёров.

Таблица 2. Ориентировочные схемы препаратов для индукции овуляции при СПКЯ

Группа препаратов	Международное непатентованное название (МНН)	Примеры торговых названий	Диапазон доз	Кратность и дни цикла	Длительность и примечания
Ингибиторы ароматазы	Летрозол	Фемара, Летромара, Летрозол-Тева	2,5–7,5 мг в сутки, старт 2,5 мг	1 раз в сутки, 5 дней с 3-го по 7-й или с 2-го по 6-й день цикла	До 6 циклов, повышение дозы при отсутствии ответа.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов	Кломифена цитрат	Клостилбегит, Кломид	50–150 мг в сутки, старт 50 мг	1 раз в сутки, 5 дней с 2-го или 5-го дня цикла	Не более 6 циклов суммарно за всю жизнь.
Бигуаниды как адъювант	Метформин	Глюкофаж, Сиофор, Метформин Канон	1000–2000 мг в сутки	2–3 приёма с едой, начиная за 4–12 недель до цикла	При индексе массы тела выше 30 кг/м² и инсулинорезистентности.
Гонадотропины	Фоллитропин альфа; фоллитропин бета; менотропины	Гонал-Ф, Пурегон, Менопур	37,5–75 МЕ в сутки, шаг повышения 37,5 МЕ	Подкожно ежедневно с 2–3-го дня цикла, 7–14 дней	Только в специализированном центре с частым мониторингом.
Триггер овуляции	Гонадотропин хорионический; хориогонадотропин альфа	Прегнил, Хорагон, Овитрель	5000–10000 МЕ хорионического гонадотропина или 250 мкг рекомбинантного	Однократно при фолликуле 18–20 мм	Половой контакт через 24–36 часов после инъекции.
Гестагены для поддержки лютеиновой фазы	Дидрогестерон; прогестерон микронизированный	Дюфастон, Утрожестан, Праджисан	Дидрогестерон 20 мг или прогестерон 200–400 мг в сутки	2 приёма, со дня овуляции 10–14 дней	Продолжение при положительном тесте на беременность по назначению врача.

Часть 3. Как проходит цикл стимуляции

3.1. Схема приёма и мониторинг

Цикл стимуляции начинается с исключения беременности и оценки состояния яичников. Ультразвуковое исследование на 2–5-й день цикла подтверждает отсутствие остаточных фолликулярных структур и функциональных кист¹⁴.

Типичная последовательность событий в цикле:

Ультразвуковой контроль на 2–5-й день цикла перед началом приёма препарата.
Приём летрозола или кломифена в течение пяти дней по назначенной схеме.
Первый контроль роста фолликулов на 10–12-й день цикла.
Повторные исследования каждые 1–3 дня до достижения фолликулом 18–20 мм.
При необходимости введение триггера овуляции хорионическим гонадотропином.
Подтверждение произошедшей овуляции ультразвуком и уровнем прогестерона через неделю.

Если менструация отсутствует, цикл начинают искусственно — курсом прогестагена на 10–14 дней с последующим кровотечением отмены. Это позволяет привязать схему к понятной точке отсчёта¹.

При отсутствии ответа на минимальную дозу в следующем цикле её повышают: летрозол до 5, затем до 7,5 мг, кломифен до 100, затем до 150 мг. Дальнейшее наращивание нецелесообразно и лишь увеличивает нежелательные явления¹⁰.

3.2. Подтверждение овуляции и лютеиновая фаза

Факт овуляции требует объективного подтверждения — субъективных ощущений и данных календарных приложений недостаточно. Наиболее надёжны ультразвуковая визуализация исчезновения доминантного фолликула и появление жёлтого тела.

Методы подтверждения овуляции с разной надёжностью:

Ультразвуковое исследование с обнаружением жёлтого тела и свободной жидкости за маткой — наиболее достоверно.
Прогестерон крови через 6–8 дней после предполагаемой овуляции: значение выше 10–15 нмоль/л подтверждает её.
Домашние тесты на пик лютеинизирующего гормона — при СПКЯ часто ложноположительные из-за исходно высокого уровня.
Измерение базальной температуры — малоинформативный метод с высокой частотой ошибок.

Поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона при индукции овуляции применяется не всегда. При стимуляции кломифеном или летрозолом с последующим естественным зачатием её назначают избирательно, чаще при недостаточности жёлтого тела в предыдущих циклах¹².

3.3. Побочные эффекты препаратов

Оба препарата в целом переносятся хорошо, но профили нежелательных явлений различаются. У кломифена они связаны с антиэстрогенным действием, у летрозола — с временным снижением уровня эстрогенов.

Наиболее частые нежелательные явления:

Приливы и потливость — чаще при кломифене, встречаются примерно у каждой десятой женщины.
Головная боль и головокружение — характерны для обоих препаратов, обычно лёгкие.
Утомляемость и снижение настроения — чаще при летрозоле за счёт снижения эстрадиола.
Дискомфорт и вздутие живота — связаны с увеличением объёма яичников.
Нарушения зрения, мелькание точек и нечёткость — специфичны для кломифена и требуют его отмены.
Болезненность молочных желёз и тошнота — умеренные, проходят после окончания курса.

Отдельно стоит сказать про кломифен: его суммарная длительность применения ограничена шестью циклами за всю жизнь. Ограничение введено из-за данных о возможном повышении риска пограничных опухолей яичников при более длительном применении⁵.

3.4. Гиперстимуляция и многоплодие

Синдром гиперстимуляции яичников — состояние, при котором чрезмерный ответ на стимуляцию приводит к резкому увеличению яичников и выходу жидкости из сосудистого русла в брюшную полость. При таблетированных препаратах он редок, но возможен¹¹.

Женщины с СПКЯ относятся к группе повышенного риска из-за большого числа антральных фолликулов и высокого антимюллерова гормона. Именно поэтому мониторинг обязателен, а цикл отменяют при чрезмерном числе растущих фолликулов.

Настораживающие признаки чрезмерного ответа:

Более трёх фолликулов размером свыше 15 мм по данным ультразвука.
Быстрое нарастание вздутия живота и увеличение окружности живота за сутки-двое.
Прибавка массы тела более 1 кг в сутки.
Уменьшение количества мочи при обычном питьевом режиме.
Тошнота, рвота, выраженная боль в животе после введения триггера овуляции.

Риск многоплодной беременности — вторая причина, по которой стимуляцию не проводят без контроля. При кломифене двойни встречаются в 5–8 % случаев, при летрозоле в 1–3 %, тогда как в естественных циклах частота составляет около 1 %³.

Часть 4. Если стимуляция не сработала

4.1. Кломифен-резистентность и неудача стимуляции

Отсутствие овуляции при максимальной дозе препарата в трёх последовательных циклах называют резистентностью. При кломифене она встречается у 15–40 % женщин с СПКЯ и чаще связана с ожирением, выраженной гиперандрогенией и высоким антимюллеровым гормоном⁶.

Отдельно различают ситуацию, когда овуляция достигается, но беременность не наступает за несколько циклов. Это не резистентность, а неэффективность стимуляции, и она требует пересмотра других факторов фертильности.

Возможные шаги при отсутствии ответа:

Смена препарата: переход с кломифена на летрозол нередко даёт овуляцию у ранее резистентных пациенток.
Добавление метформина при индексе массы тела выше 30 кг/м² и инсулинорезистентности.
Дальнейшее снижение массы тела как самостоятельный фактор восстановления чувствительности.
Переход к гонадотропинам под контролем специализированного центра.
Лапароскопический дриллинг яичников при определённых показаниях.
Программа экстракорпорального оплодотворения при неэффективности предыдущих этапов.

4.2. Гонадотропины

Гонадотропины — препараты ФСГ, вводимые подкожно, — действуют напрямую на яичник, минуя гипоталамо-гипофизарное звено. Это делает их эффективными при резистентности к таблетированным средствам, но и более требовательными к контролю¹⁴.

При СПКЯ применяют так называемый низкодозовый ступенчатый протокол: старт с 37,5–75 МЕ в сутки с медленным повышением. Цель — вырастить один-два фолликула, а не получить массовый ответ, характерный для протоколов экстракорпорального оплодотворения.

Ограничения метода очевидны: необходимость ежедневных инъекций, частый ультразвуковой мониторинг, более высокая стоимость и повышенный риск гиперстимуляции и многоплодия. Поэтому гонадотропины при СПКЯ применяют в специализированных центрах¹.

4.3. Лапароскопический дриллинг яичников

Хирургический метод, при котором на капсуле яичника лапароскопически формируют несколько точечных отверстий монополярным электродом или лазером. Идея восходит к клиновидной резекции яичников, применявшейся с 1930-х годов¹³.

Механизм точно не установлен, но результат воспроизводим: снижается уровень андрогенов и лютеинизирующего гормона, повышается ФСГ, и у части женщин восстанавливается собственная овуляция на срок от нескольких месяцев до нескольких лет.

Место метода в современной практике ограничено. Кокрейновский обзор показывает сопоставимую с гонадотропинами частоту живорождения при более низком риске многоплодия, но метод требует наркоза и несёт риск спаечного процесса и снижения овариального резерва¹³.

Обоснованные показания к дриллингу:

Резистентность к кломифену и летрозолу при нежелании или невозможности использовать гонадотропины.
Необходимость лапароскопии по другому поводу, например при подозрении на эндометриоз.
Высокий уровень лютеинизирующего гормона в сочетании с нормальной массой тела.
Невозможность частого ультразвукового мониторинга по географическим или организационным причинам.

4.4. Когда переходить к экстракорпоральному оплодотворению

Экстракорпоральное оплодотворение при СПКЯ — не первый и обычно не второй шаг. Прогноз при индукции овуляции у этой группы пациенток благоприятный: суммарная частота беременности за шесть циклов достигает 60–70 % при отсутствии других факторов бесплодия¹².

Ситуации, в которых к программе переходят без промедления:

Непроходимость маточных труб или их отсутствие после операций.
Тяжёлая патология спермы, требующая интрацитоплазматической инъекции спермия.
Возраст женщины старше 38–40 лет со снижающимся овариальным резервом.
Неэффективность шести циклов индукции овуляции при подтверждённых овуляциях.
Сопутствующий распространённый эндометриоз или необходимость преимплантационного тестирования.

У женщин с СПКЯ в протоколах экстракорпорального оплодотворения обычно получают больше яйцеклеток, чем в среднем, что является преимуществом. Ценой этого становится повышенный риск гиперстимуляции, для профилактики которого используют антагонисты, триггер агонистом и отложенный перенос эмбриона¹¹.

Миф

Если овуляция была подтверждена, а беременность не наступила, стимуляция оказалась бесполезной.

Факт

Даже при полностью нормальной овуляции вероятность зачатия в одном цикле у здоровой пары составляет около 20–25 %. Поэтому отсутствие беременности после одного или двух овуляторных циклов ожидаемо и не означает неудачи. Оценка результативности индукции проводится по совокупности трёх-шести овуляторных циклов, а не по одному.

Пошаговый план подготовки к стимуляции овуляции

01

Подтвердите отсутствие овуляции: ведите дневник цикла и сдайте прогестерон во вторую фазу.

02

Пройдите полное обследование пары, включая спермограмму партнёра и оценку проходимости маточных труб.

03

Сдайте гормональный профиль, глюкозотолерантный тест и проверьте функцию щитовидной железы.

04

При избыточной массе тела начните со снижения веса на 5–10 % в течение трёх-шести месяцев.

05

Обсудите с врачом выбор препарата, дозу и график ультразвукового мониторинга на весь цикл.

06

Начните приём фолиевой кислоты и при необходимости витамина D за один-три месяца до зачатия.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если на фоне стимуляции появился хотя бы один из признаков:

Быстро нарастающее вздутие живота и прибавка веса более одного килограмма в сутки

Резкая односторонняя боль в животе, усиливающаяся при движении

Многократная рвота и невозможность пить жидкость

Заметное уменьшение количества мочи или её отсутствие в течение нескольких часов

Одышка в покое, невозможность сделать глубокий вдох, боль в груди

Внезапное нарушение зрения, мелькание точек или выпадение полей зрения

Краткое резюме

Стимуляция овуляции при синдроме поликистозных яичников решает одну задачу — довести фолликул до овуляции в конкретном цикле. Она не лечит сам синдром. Причина ановуляции комплексна: относительно низкий фолликулостимулирующий гормон при высокой пульсовой активности лютеинизирующего, избыток внутрияичниковых андрогенов, высокий антимюллеров гормон и гиперинсулинемия. Перед фармакологической индукцией обязательны спермограмма партнёра, оценка проходимости маточных труб, гормональный профиль и глюкозотолерантный тест, а при избыточном весе — снижение массы тела на 5–10 %.

Кломифена цитрат блокирует эстрогеновые рецепторы гипоталамуса, из-за чего гипофиз повышает фолликулостимулирующий гормон. Платой становится антиэстрогенное действие на эндометрий и цервикальную слизь и длительный период полувыведения. Летрозол подавляет ароматазу, снижая синтез эстрогенов без блокады рецепторов, поэтому эндометрий растёт нормально, а препарат выводится за двое суток. Сравнительные данные показывают преимущество летрозола по частоте овуляции, живорождения и меньшую частоту многоплодия, и с 2023 года он рекомендован как первая линия.

Каждый цикл стимуляции проводится под ультразвуковым мониторингом с контролем на 2–5-й и 10–12-й дни, а овуляцию подтверждают ультразвуком либо прогестероном через неделю. Кломифен применяют не более шести циклов суммарно. При резистентности, встречающейся у 15–40 % пациенток, меняют препарат, добавляют метформин, переходят к гонадотропинам по низкодозовому протоколу либо обсуждают лапароскопический дриллинг. Экстракорпоральное оплодотворение показано при трубном факторе, тяжёлой патоспермии, возрасте старше 38–40 лет или после шести неэффективных овуляторных циклов.

Источники

Клинические рекомендации «Женское бесплодие». Российское общество акушеров-гинекологов, Минздрав РФ. Россия, 2021.
International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Monash University, ESHRE, ASRM. Австралия, 2023.
Ovulation induction with letrozole versus clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2022.
Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Российское общество акушеров-гинекологов, Минздрав РФ. Россия, 2021.
Fertility problems: assessment and treatment. Clinical guideline CG156, National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
Чернуха Г. Е., Найдукова А. А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к терапии. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2019.
Pharmacological interventions for ovulation induction in PCOS: network meta-analysis. Human Reproduction Update, ESHRE. Европа, 2022.
Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников: подходы к диагностике и лечению бесплодия. Издательство «МЕДпресс-информ». Россия, 2016.
Polycystic Ovary Syndrome. Practice Bulletin, American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
Корнеева И. Е., Калинина Е. А. Индукция овуляции: современные клинические подходы. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2019.
Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Practice Committee, American Society for Reproductive Medicine. США, 2016.
Краснопольская К. В., Назаренко Т. А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Издательство «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2019.
Laparoscopic ovarian drilling for anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
Мишиева Н. Г., Абубакиров А. Н. Индукция овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Индукция овуляции возможна только по назначению специалиста после полного обследования и под ультразвуковым контролем.