Другие группы препаратов при Паркинсоне: ингибиторы МАО и КОМТ

Рубрика: Неврология

Термины: Болезнь Паркинсона Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) Леводопа Опикапон Разагилин Сафинамид Селегилин Толкапон Энтакапон

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об ингибиторах МАО и КОМТ — двух группах препаратов, которые продлевают действие дофамина и леводопы при болезни Паркинсона. Зачем нужны лекарства, которые сами по себе почти не лечат, но заметно усиливают основную терапию? Правда ли, что на них нельзя есть сыр, и почему некоторые из них окрашивают мочу в оранжевый цвет?

Мы разберём, какие ферменты разрушают дофамин и леводопу, как работают селегилин, разагилин и сафинамид, чем энтакапон отличается от толкапона и опикапона. Расскажем, когда эти препараты назначают на ранней стадии, а когда добавляют при синдроме истощения дозы, с какими лекарствами их опасно сочетать. Отдельно коснёмся амантадина и холинолитиков — вспомогательных средств с долгой историей.

Статья основана на российских клинических рекомендациях, доказательном обзоре Международного общества расстройств движений и результатах крупных рандомизированных исследований. Все названия препаратов и дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях, назначение и изменение схемы проводит только невролог. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Какие ферменты мешают лечению

1.1. Путь леводопы от таблетки до мозга

Леводопа — главный препарат при болезни Паркинсона, но на пути к мозгу её подстерегают три фермента. Первый — ДОФА-декарбоксилаза (фермент, превращающий леводопу в дофамин), которую на периферии блокируют карбидопа и бенсеразид. Когда этот путь закрыт, на первый план выходит второй фермент — катехол-О-метилтрансфераза, сокращённо КОМТ (фермент, присоединяющий к молекуле метильную группу)²⁵.

Катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ) превращает леводопу в 3-О-метилдопу — неактивное вещество, которое живёт в крови около 15 часов. Оно не только отнимает часть дозы, но и конкурирует с леводопой за транспортёр, переносящий её через гематоэнцефалический барьер (защитную стенку между кровью и мозгом). Чем больше 3-О-метилдопы, тем хуже леводопа попадает в мозг³.

Третий фермент — моноаминоксидаза, сокращённо МАО. Он работает уже в мозге и разрушает дофамин, образовавшийся из леводопы или оставшийся от собственных нейронов. Существуют два типа моноаминоксидазы: тип А (МАО-А) разрушает в основном серотонин, норадреналин и тирамин из пищи, а тип Б (МАО-Б) преимущественно отвечает за распад дофамина в мозге человека⁵¹².

Основные пути разрушения леводопы и дофамина:

• Превращение леводопы в дофамин на периферии под действием ДОФА-декарбоксилазы, которую блокируют карбидопа и бенсеразид.
• Превращение леводопы в неактивную 3-О-метилдопу под действием катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) в кишке, печени и крови.
• Распад дофамина в мозге под действием моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б), расположенной преимущественно в глиальных клетках.
• Распад дофамина в мозге под действием катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) с образованием неактивных продуктов.
• Обратный захват дофамина нейронами для повторного использования.

1.2. Логика ингибиторов

Если заблокировать фермент, разрушающий лекарство, то оно будет дольше оставаться в организме и сильнее действовать. Именно на этом принципе основаны ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) и ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Первые продлевают жизнь дофамина в мозге, вторые — жизнь леводопы в крови²⁸.

Ни одна из этих групп не заменяет леводопу. Ингибиторы моноаминоксидазы типа Б обладают собственным слабым противопаркинсоническим эффектом и могут применяться в одиночку на самой ранней стадии. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы без леводопы не действуют вовсе, поскольку их задача — защищать именно её¹⁷.

Что дают ингибиторы ферментов на практике:

• Продлевают действие каждой дозы леводопы на 30–60 минут.
• Сокращают суммарное время «выключения» в течение дня.
• Позволяют иногда уменьшить число приёмов леводопы или её суточную дозу.
• Делают эффект более ровным и предсказуемым.
• На ранней стадии ингибиторы моноаминоксидазы типа Б могут отсрочить назначение леводопы на несколько месяцев.

Таблица 1. Сравнение ингибиторов МАО-Б и КОМТ

Часть 2. Ингибиторы моноаминоксидазы типа Б

2.1. Три препарата группы

Селегилин — старейший представитель группы, используемый с 1980-х годов. Он необратимо блокирует моноаминоксидазу типа Б (МАО-Б), то есть фермент восстанавливается только по мере синтеза новых молекул, за 1–2 недели. В организме селегилин частично превращается в производные амфетамина, которые могут вызывать бессонницу и возбуждение, поэтому его не принимают во второй половине дня³⁴.

Разагилин — препарат второго поколения, тоже необратимый ингибитор, но без амфетаминовых метаболитов. Его принимают один раз в сутки в дозе 1 мг, независимо от еды. В крупных исследованиях он уменьшал выраженность симптомов на ранней стадии и сокращал время «выключения» на поздней примерно на 0,5–1 час в сутки⁸¹².

Сафинамид — самый новый препарат группы. Он блокирует моноаминоксидазу типа Б (МАО-Б) обратимо и, кроме того, уменьшает избыточное высвобождение глутамата (возбуждающего медиатора), воздействуя на натриевые каналы. В исследовании SETTLE добавление сафинамида к леводопе увеличивало время «включения» без тягостных дискинезий примерно на час в сутки¹¹.

Главные различия между тремя ингибиторами моноаминоксидазы типа Б:

• Селегилин образует производные амфетамина и может вызывать бессонницу и тревогу.
• Разагилин не образует амфетаминовых производных и принимается один раз в сутки.
• Сафинамид блокирует фермент обратимо и дополнительно уменьшает высвобождение глутамата.
• Селегилин и разагилин можно применять в одиночку, сафинамид зарегистрирован только в дополнение к леводопе.
• Для разагилина и сафинамида доказательная база в качестве добавки к леводопе наиболее прочная.

2.2. Применение на ранней стадии

На самой ранней стадии, когда симптомы лёгкие и мало влияют на жизнь, ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) могут использоваться в одиночку. Их эффект скромный — улучшение на 2–3 балла по шкале UPDRS (унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона) против 5–10 баллов у леводопы. Зато переносимость очень хорошая, а схема простая — одна таблетка в день¹⁹.

По данным британского исследования PD MED, пациенты, начинавшие лечение с ингибиторов моноаминоксидазы типа Б, через несколько лет чувствовали себя не хуже, чем начинавшие с агонистов дофамина, и реже бросали лечение из-за побочных эффектов. Однако большинству из них в течение 1–3 лет всё равно потребовалась леводопа⁹.

Старт с ингибитора моноаминоксидазы типа Б чаще рассматривают в следующих случаях:

• Самая ранняя стадия с минимальными симптомами, не мешающими работе.
• Молодой возраст и желание отсрочить назначение более мощных препаратов.
• Непереносимость или высокий риск побочных эффектов агонистов дофамина.
• Желание пациента начать с максимально простой схемы — одна таблетка в сутки.
• Отсутствие необходимости принимать серотонинергические антидепрессанты в высоких дозах.

Миф

Разагилин доказанно замедляет прогрессирование болезни Паркинсона.

Факт

В исследовании ADAGIO с отсроченным стартом доза 1 мг дала признаки замедления, а доза 2 мг — нет. Противоречивые результаты не позволили признать нейропротекцию доказанной. Разагилин уменьшает симптомы, но не останавливает гибель нейронов.

2.3. Добавление к леводопе

На развёрнутой стадии ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) добавляют к леводопе при синдроме истощения дозы. Они продлевают жизнь дофамина, образовавшегося из каждой таблетки, и делают эффект более ровным. Сафинамид благодаря дополнительному влиянию на глутамат теоретически может не усиливать дискинезии, хотя этот эффект скромный⁸¹¹.

Добавление ингибитора иногда требует снизить дозу леводопы, если усиливаются лишние движения или галлюцинации. Как правило, эффект оценивают через 2–4 недели по дневнику самочувствия, в котором отмечают время «включения» и «выключения»¹².

Сафинамид особенно уместен в следующих ситуациях:

• Сочетание синдрома истощения дозы с лёгкими дискинезиями пика дозы.
• Болевой синдром, связанный с периодами «выключения», где в ряде исследований отмечено уменьшение боли.
• Недостаточный эффект разагилина или селегилина.
• Необходимость простого однократного приёма без коррекции по времени еды.

Отдельные исследования указывают, что ингибиторы моноаминоксидазы типа Б могут умеренно улучшать настроение, уменьшать утомляемость и боли, связанные с болезнью Паркинсона. Эти данные пока недостаточно прочны для самостоятельного показания, но при выборе препарата невролог может принять их во внимание¹²³.

2.4. Диета и опасные сочетания

Главное опасение, связанное с ингибиторами моноаминоксидазы, — так называемый «сырный эффект». Старые неселективные ингибиторы блокировали и тип А, который в кишечнике разрушает тирамин, содержащийся в выдержанных сырах, копчёностях и вине. Тирамин при этом попадал в кровь и вызывал резкий подъём давления, вплоть до гипертонического криза⁵⁴.

Селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) в рекомендованных дозах практически не влияют на тип А, поэтому строгая диета не требуется. Проблемы могут возникнуть только при превышении дозы, когда избирательность теряется, или при очень больших количествах продуктов с тирамином. Поэтому рекомендованную дозу превышать нельзя⁴⁶.

Гораздо реальнее опасность серотонинового синдрома — состояния, при котором в мозге накапливается избыток серотонина. Он проявляется возбуждением, потливостью, дрожью, подёргиваниями мышц, повышением температуры и давления. Риск возрастает при сочетании ингибиторов моноаминоксидазы с рядом обезболивающих и антидепрессантов⁴¹³.

С ингибиторами моноаминоксидазы типа Б противопоказаны или требуют особой осторожности:

• Петидин (меперидин), трамадол, метадон и декстрометорфан из-за риска серотонинового синдрома.
• Другие ингибиторы моноаминоксидазы, включая антибиотик линезолид.
• Препараты зверобоя продырявленного.
• Антидепрессанты из групп ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина в высоких дозах.
• Флувоксамин и ципрофлоксацин, повышающие концентрацию разагилина в крови.
• Симпатомиметики в каплях от насморка и средствах от простуды.

ВАЖНО:

Перед любой операцией, стоматологическим вмешательством или назначением новых обезболивающих и антидепрессантов обязательно сообщайте врачу, что принимаете ингибитор моноаминоксидазы типа Б. Некоторые из этих сочетаний способны вызвать серотониновый синдром — опасное состояние с высокой температурой, дрожью и возбуждением. При плановых операциях врач решает, нужно ли заранее прервать приём препарата.

Миф

На ингибиторах МАО-Б нельзя есть сыр ни в каком количестве.

Факт

Строгие диетические ограничения касались старых неселективных ингибиторов моноаминоксидазы. Разагилин, селегилин и сафинамид в рекомендованных дозах не требуют специальной диеты, достаточно не злоупотреблять выдержанными сырами, копчёностями и соевым соусом в больших количествах.

Часть 3. Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

3.1. Три препарата группы

Энтакапон действует только на периферии, в кишке и печени. Его период полувыведения короткий, около 30 минут, поэтому таблетку 200 мг принимают одновременно с каждой дозой леводопы. Энтакапон увеличивает период полувыведения леводопы примерно в 1,5 раза, а площадь под кривой концентрации — на 35–40%. Существует и тройная комбинация в одной таблетке⁶².

Толкапон — самый мощный представитель группы, действующий и на периферии, и в мозге. В конце 1990-х годов после нескольких случаев молниеносного гепатита (острого тяжёлого поражения печени) его применение резко ограничили. Сейчас он допускается как препарат резерва при неэффективности других средств и только с контролем печёночных проб каждые 2 недели в первый год⁸⁷.

Опикапон — препарат третьего поколения. Он прочно связывается с ферментом и блокирует его больше суток, поэтому его принимают один раз в день на ночь. В исследовании BIPARK-I опикапон в дозе 50 мг сократил время «выключения» примерно на час больше, чем плацебо, и оказался не хуже энтакапона. Препарат зарегистрирован не во всех странах¹⁰.

Правила приёма энтакапона:

• Принимать одну таблетку 200 мг одновременно с каждой дозой леводопы.
• Не принимать энтакапон отдельно от леводопы, так как без неё он не действует.
• Отделять приём от препаратов железа интервалом не менее 2–3 часов.
• Не пугаться оранжевого окрашивания мочи, которое безопасно.
• Сообщать врачу об усилении лишних движений в первые дни приёма.

Тройная комбинация леводопы, карбидопы и энтакапона в одной таблетке уменьшает общее число таблеток и снижает риск забыть энтакапон. Однако она менее гибкая: дозу леводопы и энтакапона нельзя менять независимо друг от друга. Поэтому на неё обычно переходят после того, как схема подобрана на отдельных препаратах³⁶.

3.2. Когда назначают ингибиторы КОМТ

Основное показание к ингибиторам катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) — синдром истощения дозы, когда эффект каждой таблетки леводопы становится короче. На ранней стадии без флуктуаций эти препараты не назначают. Более того, исследование STRIDE-PD показало, что раннее назначение тройной комбинации не предотвращает, а даже несколько ускоряет появление дискинезий³⁸.

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) рассматривают в следующих ситуациях:

• Синдром истощения дозы с возвращением симптомов раньше очередного приёма.
• Необходимость сократить число приёмов леводопы в сутки.
• Утренняя скованность, связанная с недостаточным действием первой дозы.
• Пожилой возраст и когнитивные нарушения, при которых агонисты дофамина нежелательны.
• Желание упростить схему с помощью тройной комбинации в одной таблетке.

Миф

Ингибиторы КОМТ можно принимать вместо леводопы.

Факт

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) не обладают собственным противопаркинсоническим действием. Их задача — защищать леводопу от разрушения. Без леводопы они не дают никакого эффекта.

3.3. Побочные эффекты

Большинство побочных эффектов ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) связано с тем, что в мозг попадает больше леводопы. Поэтому при их добавлении дозу леводопы нередко снижают на 10–30%, особенно если уже есть дискинезии. Отдельная группа эффектов связана с самим препаратом²⁴.

Возможные побочные эффекты ингибиторов КОМТ:

• Усиление дискинезий в первые дни после начала приёма.
• Тошнота, головокружение, падение давления при вставании.
• Диарея, которая при приёме толкапона может развиваться через несколько недель и быть тяжёлой.
• Окрашивание мочи в оранжево-коричневый цвет, безвредное для здоровья.
• Галлюцинации и спутанность у пожилых людей.
• Повышение печёночных ферментов при приёме толкапона.

Приведённые в таблице данные предназначены исключительно в ознакомительных целях. Дозы взяты из инструкций по медицинскому применению и клинических рекомендаций; решение о назначении принимает только невролог.

Первая таблица показала, чем различаются механизмы препаратов. Вторая переводит это в ориентировочные дозы, кратность и главные предосторожности при приёме.

Таблица 2. Ингибиторы МАО-Б, КОМТ и вспомогательные препараты: ориентировочные дозы

Часть 4. Вспомогательные препараты с долгой историей

4.1. Амантадин

Амантадин изначально создавался как противовирусное средство против гриппа, а противопаркинсонический эффект был замечен случайно в 1969 году. Он блокирует рецепторы NMDA (особого типа глутаматных рецепторов) и умеренно усиливает высвобождение дофамина. На ранней стадии он слабо уменьшает симптомы, а на поздней остаётся единственным препаратом с доказанным эффектом против дискинезий⁸³.

В России амантадин выпускается в таблетках и в растворе для внутривенного введения, который используют при резком ухудшении и при акинетическом кризе (тяжёлой обездвиженности). Последнюю дозу препарата принимают не позднее 16 часов, чтобы избежать бессонницы. При нарушении функции почек дозу снижают¹⁴.

Побочные эффекты амантадина:

• Сетчатое ливедо — мраморный сосудистый рисунок на коже ног.
• Отёки голеней и лодыжек.
• Галлюцинации, спутанность и ночные кошмары, особенно у пожилых людей.
• Сухость во рту, запоры, нарушение мочеиспускания.
• Бессонница при позднем приёме.

4.2. Холинолитики

Тригексифенидил (циклодол) — один из старейших противопаркинсонических препаратов. Он блокирует ацетилхолиновые рецепторы, восстанавливая равновесие между ацетилхолином и дофамином в полосатом теле (подкорковой структуре, управляющей движениями). Холинолитики лучше всего действуют на тремор, почти не влияя на замедленность движений⁵¹.

Главная проблема холинолитиков — побочные эффекты со стороны памяти и мышления. У пожилых людей они вызывают спутанность, галлюцинации и ухудшение когнитивных функций. Поэтому современные руководства рекомендуют применять их только у молодых пациентов с выраженным тремором и без когнитивных нарушений⁷¹³.

Холинолитики противопоказаны или нежелательны при следующих состояниях:

• Возраст старше 65 лет и любые нарушения памяти.
• Закрытоугольная глаукома из-за риска повышения внутриглазного давления.
• Аденома предстательной железы с затруднённым мочеиспусканием.
• Выраженные запоры и нарушения моторики кишечника.
• Галлюцинации и психотические симптомы в прошлом.

Миф

Циклодол — хороший препарат для всех пациентов с болезнью Паркинсона, раз он помогает от дрожи.

Факт

Холинолитики действительно уменьшают тремор, но у людей старше 65 лет и при нарушениях памяти они часто вызывают спутанность, галлюцинации и ухудшают мышление. Их используют ограниченно и только у молодых пациентов.

4.3. Новые препараты, пока недоступные в России

В мире продолжают появляться новые средства, дополняющие леводопу. Истрадефиллин блокирует аденозиновые рецепторы A2A (рецепторы к аденозину второго подтипа А) и одобрен в Японии и США для уменьшения времени «выключения». Ведутся исследования препаратов, влияющих на серотониновые и глутаматные системы¹²⁸.

Активно развиваются и новые формы доставки уже известных веществ. Это ингаляционная леводопа, подъязычный апоморфин, подкожные инфузии фослеводопы, а также пролонгированный амантадин для приёма на ночь. Часть из них уже одобрена в США и Европе. Когда они появятся в России, пока неизвестно¹².

Перспективные направления в лечении моторных флуктуаций:

• Блокаторы аденозиновых рецепторов, уменьшающие время «выключения».
• Новые формы непрерывного подкожного введения леводопы.
• Препараты, снижающие дискинезии через глутаматную и серотониновую системы.
• Генная терапия, направленная на восстановление синтеза дофамина в полосатом теле.

Часть 5. Как выбирают комбинацию препаратов

Не существует универсальной схемы, одинаково хорошей для всех пациентов. Выбор между ингибиторами моноаминоксидазы типа Б, ингибиторами катехол-О-метилтрансферазы, агонистами дофамина и амантадином зависит от ведущей проблемы: истощения дозы, дискинезий, тремора или немоторных симптомов¹⁷.

При выборе дополнительного препарата невролог учитывает:

• Ведущий вид моторных флуктуаций по данным дневника.
• Наличие и выраженность дискинезий пика дозы.
• Возраст и состояние памяти пациента.
• Принимаемые антидепрессанты, обезболивающие и другие препараты.
• Состояние печени и почек.
• Доступность препарата по льготному обеспечению и его стоимость.

Британские рекомендации подчёркивают, что при синдроме истощения дозы все три группы — агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы типа Б и ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы — являются допустимым выбором. Решение принимается совместно с пациентом после обсуждения пользы и возможных побочных эффектов каждой группы⁷¹⁴.

Нередко пациент получает одновременно три-четыре препарата разных групп. Такая схема не должна пугать: каждый компонент решает свою задачу, а их сочетание позволяет использовать меньшие дозы и снизить риск побочных эффектов. Главное — не добавлять и не отменять препараты без согласования с неврологом²³.

Типичные сочетания дополнительных препаратов с леводопой:

• Леводопа с ингибитором катехол-О-метилтрансферазы при коротком действии каждой дозы у пожилого пациента.
• Леводопа с агонистом дофамина при флуктуациях у молодого пациента без когнитивных нарушений.
• Леводопа с ингибитором моноаминоксидазы типа Б при лёгком истощении дозы.
• Леводопа с амантадином при выраженных дискинезиях пика дозы.
• Сочетание трёх-четырёх групп на развёрнутой стадии перед решением вопроса об аппаратных методах.

Пошаговый план при добавлении ингибитора МАО-Б или КОМТ

Когда срочно нужно к врачу

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Сильная головная боль с резким подъёмом давления.

Высокая температура, потливость, дрожь и подёргивания мышц после приёма нового лекарства.

Желтуха, потемнение мочи не оранжевого, а тёмно-коричневого цвета и боль в правом подреберье на фоне толкапона.

Тяжёлая диарея с признаками обезвоживания.

Внезапные галлюцинации, бред или спутанность сознания.

Резкое усиление лишних движений, мешающих есть и ходить.

Источники

1. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
2. Иллариошкин С.Н., Левин О.С. (ред.). Руководство по диагностике и лечению болезни Паркинсона. Научный центр неврологии. Россия, 2017.
3. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. МЕДпресс-информ. Россия, 2017.
4. Инструкции по медицинскому применению препаратов разагилина, селегилина, сафинамида, энтакапона и амантадина. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
6. Энтакапон, разагилин: описание действующих веществ и лекарственные взаимодействия. Регистр лекарственных средств России (РЛС). Россия, 2024.
7. Parkinson’s disease in adults. NICE guideline NG71. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2017.
8. Fox S.H. et al. International Parkinson and Movement Disorder Society evidence-based medicine review: update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease. Movement Disorders. США, 2018.
9. PD MED Collaborative Group. Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson’s disease. The Lancet. Великобритания, 2014.
10. Ferreira J.J. et al. Opicapone as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and end-of-dose motor fluctuations (BIPARK-I). The Lancet Neurology. Великобритания, 2016.
11. Schapira A.H.V. et al. Assessment of safety and efficacy of safinamide as a levodopa adjunct in patients with Parkinson disease and motor fluctuations (SETTLE). JAMA Neurology. США, 2017.
12. Bloem B.R., Okun M.S., Klein C. Parkinson’s disease. The Lancet. Великобритания, 2021.
13. Armstrong M.J., Okun M.S. Diagnosis and treatment of Parkinson disease: a review. JAMA. США, 2020.
14. Parkinson’s disease: treatment. NHS. Великобритания, 2022.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях. Назначать и отменять противопаркинсонические препараты может только невролог.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций