Как невролог подбирает противоэпилептический препарат

Рубрика: Неврология

Термины: Абсансы Вальпроевая кислота Зонисамид Карбамазепин Лакосамид Ламотриджин Леветирацетам Окскарбазепин Эпилепсия Этосуксимид

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как невролог подбирает противоэпилептический препарат для конкретного пациента. Почему двум людям с эпилепсией назначают разные лекарства? Зачем врач расспрашивает о планах на беременность, мигрени и настроении? Почему лечение начинают с маленькой дозы и сколько ждать, чтобы понять, подошёл ли препарат?

Мы разберём, с чего начинается выбор: точный диагноз, тип приступов и форма эпилепсии. Посмотрим, какие препараты считаются средствами первой линии при разных приступах, как на выбор влияют пол, возраст, сопутствующие болезни, генетические особенности и другие лекарства, и что делает врач, если первый препарат не помог.

В конце вы найдёте таблицу выбора препарата по типу приступов, таблицу стартовых доз и схем титрации в ознакомительных целях, пошаговый план подготовки к приёму невролога, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Сначала — точный диагноз

1.1. Эпилепсия ли это

Выбор препарата начинается задолго до рецепта. Сначала невролог должен убедиться, что приступы действительно эпилептические. По разным оценкам, до четверти пациентов, направленных в эпилептологические центры с «резистентной эпилепсией», на самом деле страдают другими заболеваниями¹².

Ошибочный диагноз эпилепсии обходится человеку дорого. Кроме бесполезного лечения с побочными эффектами, он означает ограничения в вождении и работе, страховые и социальные последствия, а главное — упущенное время для лечения настоящей причины. Особенно опасно пропустить нарушение ритма сердца, которое может привести к внезапной смерти¹³.

Чаще всего за эпилепсию принимают состояния, которые внешне на неё похожи:

• Обмороки (синкопе), в том числе с короткими подёргиваниями конечностей.
• Психогенные неэпилептические приступы — проявления психологического неблагополучия, которые не сопровождаются эпилептическими разрядами.
• Нарушения ритма сердца, вызывающие внезапную потерю сознания.
• Парасомнии (необычное поведение во сне) и другие нарушения сна.
• Мигрень с аурой и транзиторные ишемические атаки (кратковременные нарушения кровообращения мозга).
• Гипогликемия (резкое снижение сахара крови) и другие метаболические нарушения.

Лечение противоэпилептическими препаратами в таких случаях не помогает и лишь добавляет побочные эффекты. Поэтому первый шаг — тщательный разбор эпизодов и обследование.

Психогенные неэпилептические приступы заслуживают отдельного внимания. Они внешне могут очень напоминать эпилептические, но возникают без электрических разрядов в мозге и связаны с психологическими механизмами. Такие приступы — реальное заболевание, а не притворство, но лечат их психотерапией, а не противоэпилептическими препаратами. Установить диагноз помогает видео-электроэнцефалографический мониторинг¹².

1.2. Какие данные собирает врач

Самый ценный инструмент диагностики — подробное описание приступа. Невролог просит рассказать, что предшествовало эпизоду, как он начался, что происходило с глазами, руками и речью, сколько длился и каким было состояние после. Видеозапись приступа на телефоне часто даёт больше, чем любые анализы¹⁴.

Особенно важны первые секунды приступа. Если он начинается с подёргивания одной руки, поворота головы в сторону или странного ощущения, это указывает на фокальное начало, даже если затем развились судороги во всём теле. От этой детали зависит выбор препарата, поэтому врач расспрашивает очевидцев максимально подробно⁵⁶.

Кроме рассказа, для выбора лечения обычно используют следующие исследования:

• Электроэнцефалографию (запись электрической активности мозга), в том числе с депривацией сна и видеомониторингом.
• Магнитно-резонансную томографию головного мозга по эпилептологическому протоколу — с тонкими срезами.
• Электрокардиографию для исключения нарушений ритма сердца.
• Анализы крови: глюкоза, электролиты, функции печени и почек.
• Генетическое исследование при ранних и тяжёлых формах, особенно у детей.

Миф

Если электроэнцефалография нормальная, эпилепсии нет.

Факт

Обычная электроэнцефалография между приступами бывает нормальной примерно у половины людей с эпилепсией. Диагноз ставят прежде всего по клинической картине, а запись во сне и длительный видеомониторинг повышают информативность исследования.

1.3. Тип приступов и форма эпилепсии

Классификация 2017 года заменила старые термины. Вместо «простых» и «сложных парциальных» приступов теперь говорят о фокальных приступах с сохранённым или нарушенным осознанием, а вместо «вторично генерализованных» — о фокальных приступах с переходом в двусторонние тонико-клонические. Новые термины точнее описывают, что происходит с человеком⁵⁶.

Классификация Международной противоэпилептической лиги 2017 года предлагает врачу ответить на несколько последовательных вопросов. От ответов напрямую зависит, какое лекарство будет эффективным, а какое может навредить⁵⁶:

• Каков тип приступов: фокальный (очаговый), генерализованный или с неизвестным началом.
• Каков тип эпилепсии: фокальная, генерализованная, сочетанная или неуточнённая.
• Есть ли конкретный эпилептический синдром — например, детская абсансная или юношеская миоклоническая эпилепсия.
• Какова причина: структурная, генетическая, инфекционная, метаболическая, иммунная или неизвестная.
• Какие сопутствующие нарушения есть у пациента — когнитивные, психические, двигательные.

Часть 2. Когда начинать лечение

2.1. После первого приступа

Не каждый первый приступ требует длительного лечения. После однократного неспровоцированного приступа вероятность повторения в ближайшие два года составляет в среднем около 40%. Раннее начало терапии снижает риск повторного приступа в ближайшие годы, но не меняет долгосрочный прогноз эпилепсии¹⁴.

Исследования, изучавшие немедленное и отложенное лечение после первого приступа, показали: ранняя терапия снижает риск повторного приступа в ближайшие один-два года примерно на треть. Однако через пять и более лет доля людей в ремиссии в обеих группах одинакова. Поэтому раннее лечение нужно прежде всего тем, для кого повторный приступ особенно опасен¹⁴.

Поэтому решение принимают индивидуально. Лечение чаще начинают сразу после первого приступа, если есть признаки высокого риска повторения:

• Эпилептиформная активность на электроэнцефалографии.
• Структурное поражение мозга на магнитно-резонансной томографии — последствия инсульта, травмы, опухоль.
• Приступ во сне.
• Неврологический дефицит или задержка развития.
• Высокая цена повторного приступа для пациента — например, работа, связанная с вождением или высотой.

После спровоцированного приступа — на фоне отмены алкоголя, резкого снижения сахара крови или острой травмы мозга — длительное противоэпилептическое лечение обычно не нужно. Лечат причину, а при необходимости используют препарат коротким курсом¹³.

К спровоцированным относят и приступы в первую неделю после инсульта или черепно-мозговой травмы — их называют острыми симптоматическими. Риск повторения после них ниже, чем после приступов, возникших позже. А вот приступ через месяцы после инсульта уже говорит о сформировавшейся эпилепсии и обычно требует постоянного лечения¹³.

2.2. Совместное решение

Современные рекомендации подчёркивают, что выбор лечения — совместное решение врача и пациента. Невролог объясняет ожидаемую пользу, возможные побочные эффекты и альтернативы, а пациент рассказывает о своих приоритетах: планах на беременность, работе, вождении, отношении к прибавке веса или сонливости⁴².

Такой подход повышает приверженность. Человек, который понимает, зачем нужен препарат и чего ожидать, реже бросает лечение при появлении побочных эффектов и охотнее сообщает о проблемах. Британское руководство NICE прямо рекомендует давать пациентам письменную информацию о выбранном препарате и план действий на случай приступа⁴.

На первичном приёме после установления диагноза обычно обсуждают несколько ключевых вопросов:

• Нужно ли начинать лечение сейчас или можно наблюдать.
• Какой препарат лучше подходит и почему.
• Какие побочные эффекты наиболее вероятны и как их распознать.
• Как меняются правила вождения, работы и спорта.
• Как долго, скорее всего, продлится лечение.

Часть 3. Препараты первой линии по типу приступов

3.1. Фокальные приступы

Главным ориентиром для выбора при фокальной эпилепсии стало британское исследование SANAD II, опубликованное в 2021 году. В нём у 990 пациентов с впервые выявленной фокальной эпилепсией сравнили ламотриджин, леветирацетам и зонисамид. Ламотриджин оказался лучше по сочетанию эффективности и переносимости: леветирацетам уступил ему по времени до отказа от лечения, а зонисамид не доказал равенства⁷.

Особенность SANAD II — прагматичный дизайн. Врачи и пациенты знали, какой препарат назначен, а главным показателем было время до неудачи лечения по любой причине, включая побочные эффекты и отказ пациента. Такой дизайн близок к реальной практике и показывает, какой препарат лучше «работает в жизни», а не только в идеальных условиях⁷.

Сетевой метаанализ позволяет сравнить препараты, которые никогда не изучались в прямом сравнении, через общие препараты сравнения. Авторы объединили индивидуальные данные более чем из 60 исследований монотерапии. Это самая полная на сегодня доказательная база по выбору первого препарата при эпилепсии⁸.

Для генерализованных приступов тот же анализ подтвердил лидерство вальпроата по эффективности, а ламотриджин и леветирацетам оказались разумными альтернативами. При этом карбамазепин и фенитоин при генерализованных приступах давали худшие результаты, что согласуется с их узким спектром действия⁸⁹.

Сетевой метаанализ Кокрейна 2022 года с индивидуальными данными более 17 тысяч участников подтвердил, что при фокальных приступах наилучшее соотношение эффективности и переносимости показывают ламотриджин и леветирацетам, а карбамазепин эффективен, но чаще отменяется из-за побочных эффектов⁸. С учётом этих данных при фокальных приступах обычно рассматривают следующие варианты⁴¹:

• Ламотриджин — препарат выбора для большинства взрослых.
• Леветирацетам — при необходимости быстро достичь эффекта, при болезнях печени, приёме множества других лекарств.
• Карбамазепин и окскарбазепин — эффективные альтернативы с большим количеством побочных эффектов и взаимодействий.
• Лакосамид и зонисамид — варианты второго выбора или для отдельных групп пациентов.

3.2. Генерализованные тонико-клонические приступы

При идиопатических генерализованных эпилепсиях самым эффективным препаратом остаётся вальпроевая кислота. Во второй части SANAD II у 520 пациентов с генерализованной и неклассифицированной эпилепсией вальпроат превзошёл леветирацетам по эффективности, а леветирацетам не доказал равенства ему⁹.

Идиопатические генерализованные эпилепсии — группа генетически обусловленных форм, к которым относятся детская и юношеская абсансные эпилепсии, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами. Они обычно начинаются в детстве и юности, а на электроэнцефалографии видны характерные разряды пик-волна⁵².

Европейское агентство по лекарственным средствам в 2018 году ввело для вальпроата программу предотвращения беременности. Она требует подписанного согласия, надёжной контрацепции и ежегодного пересмотра лечения. Российские рекомендации содержат аналогичные требования. Цель — не запретить препарат, а исключить его непреднамеренное применение во время беременности¹¹⁰.

Однако решение зависит от пола и возраста. Вальпроат обладает самой высокой тератогенностью (способностью вызывать пороки развития у плода) среди противоэпилептических препаратов. Поэтому рекомендации разделяют пациентов на группы⁴¹⁰:

• Мужчинам и женщинам, которые не могут забеременеть, первым предлагают вальпроат.
• Девушкам и женщинам детородного возраста первыми предлагают ламотриджин или леветирацетам.
• Вальпроат у женщин детородного возраста допустим только при неэффективности других средств и в рамках программы предотвращения беременности.

3.3. Абсансы и миоклонические приступы

Абсансы — короткие, на несколько секунд, «выключения» сознания с остановкой взгляда — чаще встречаются у детей. При детской абсансной эпилепсии препаратом первого выбора считается этосуксимид, альтернативами — вальпроат и ламотриджин. Этосуксимид не действует на генерализованные судорожные приступы, поэтому при их сочетании с абсансами выбирают вальпроат⁴².

Исследование, сравнивавшее этосуксимид, вальпроат и ламотриджин у детей с абсансной эпилепсией, показало: этосуксимид и вальпроат эффективнее ламотриджина, но этосуксимид реже вызывает нарушения внимания. Поэтому именно он стал препаратом первого выбора, если у ребёнка нет других типов приступов⁴².

При юношеской миоклонической эпилепсии, которая проявляется утренними вздрагиваниями рук и судорожными приступами после недосыпания, эффективны вальпроат и леветирацетам, у женщин детородного возраста предпочтение отдают леветирацетаму. Ламотриджин может усиливать миоклонии у части пациентов¹⁴.

Юношеская миоклоническая эпилепсия — одна из самых частых форм генетической эпилепсии. Она обычно начинается в 12–18 лет, хорошо поддаётся лечению, но склонна к рецидивам после отмены препаратов, поэтому лечение часто продолжают многие годы. Важную роль играет соблюдение режима сна: недосыпание — главный провокатор приступов¹².

ВАЖНО:

Ряд блокаторов натриевых каналов — карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, а также габапентин и прегабалин — может учащать абсансы и миоклонические приступы и ухудшать течение генерализованных эпилепсий. Поэтому препарат, который прекрасно помогает соседу по палате с фокальной эпилепсией, может навредить человеку с юношеской миоклонической эпилепсией.

Таблица 1. Выбор препарата первой линии в зависимости от типа приступов

Часть 4. Индивидуальные особенности пациента

4.1. Женщины детородного возраста

У девушек и женщин выбор препарата — это ещё и решение о здоровье будущего ребёнка. По данным международного регистра EURAP, крупные пороки развития при приёме вальпроата возникают примерно у 10% детей, при фенобарбитале — около 6,5%, при карбамазепине — 5,5%, тогда как при ламотриджине и леветирацетаме — около 3%¹⁰.

Вальпроат влияет не только на частоту пороков развития. Исследования показали, что дети, подвергшиеся его воздействию до рождения, в среднем имеют более низкий уровень интеллекта и чаще страдают расстройствами аутистического спектра. Именно этот риск для нервно-психического развития стал главным аргументом для ограничения препарата у женщин¹⁰¹.

Поэтому при выборе лечения у женщин врач обсуждает несколько тем:

• Планы на беременность в ближайшие годы.
• Методы контрацепции и их взаимодействие с противоэпилептическими препаратами.
• Необходимость приёма фолиевой кислоты.
• Риск нарушений развития ребёнка при приёме вальпроата.
• Изменение концентрации ламотриджина при беременности и приёме эстрогенов.

Миф

Лучше вообще не лечиться во время беременности, чтобы не навредить ребёнку.

Факт

Некоторые препараты действительно повышают риск пороков, но неконтролируемые судорожные приступы опасны для матери и плода. Правильный путь — заранее подобрать наиболее безопасный препарат в минимальной эффективной дозе, а не отказываться от лечения.

4.2. Дети и пожилые пациенты

У детей выбор определяется прежде всего эпилептическим синдромом. При некоторых генетических формах действуют особые правила: например, при синдроме Драве (тяжёлой генетической эпилепсии младенческого возраста) блокаторы натриевых каналов ухудшают течение, а эффективны вальпроат, клобазам, стирипентол и фенфлурамин¹².

У детей учитывают и влияние лечения на обучение и поведение. Некоторые препараты могут ухудшать внимание, вызывать гиперактивность или сонливость, мешающие учёбе. Поэтому невролог обсуждает с родителями, как ребёнок справляется в школе, и при необходимости корректирует лечение²⁴.

У пожилых людей эпилепсия часто возникает после инсульта или на фоне нейродегенеративных заболеваний. В этом возрасте особенно важно учитывать несколько особенностей:

• Высокую чувствительность к побочным эффектам: головокружению, неустойчивости, сонливости.
• Риск снижения натрия в крови на фоне карбамазепина и окскарбазепина.
• Приём множества других лекарств и опасность взаимодействий.
• Снижение функции почек, требующее коррекции дозы.
• Остеопороз, который усугубляют препараты-индукторы ферментов печени.

Поэтому у пожилых обычно предпочитают ламотриджин и леветирацетам, начиная с более низких доз и повышая их медленнее. Препараты-индукторы, такие как карбамазепин и фенобарбитал, стараются не назначать⁴³.

Эпилепсия у пожилых нередко остаётся нераспознанной. Фокальные приступы с нарушением сознания могут выглядеть как эпизоды спутанности или «провалы памяти», и их принимают за проявления деменции или нарушения кровообращения. При таких эпизодах стоит показать человека неврологу и выполнить электроэнцефалографию³⁴.

4.3. Сопутствующие заболевания

Особого внимания требует психическое здоровье. Депрессия у людей с эпилепсией встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции. Выбор препарата, не ухудшающего настроение, и своевременное лечение депрессии улучшают качество жизни не меньше, чем контроль приступов. Врач обязательно спрашивает о настроении при каждом визите¹⁴.

Одно и то же свойство препарата может быть и недостатком, и преимуществом — всё зависит от других болезней пациента. Врач учитывает их, чтобы одним лекарством решать сразу две задачи или хотя бы не усугублять вторую¹²:

• При мигрени полезны топирамат и вальпроат, которые предупреждают и приступы головной боли.
• При избыточном весе предпочтительны топирамат и зонисамид, а вальпроата избегают из-за прибавки массы.
• При депрессии и тревоге выбирают ламотриджин, осторожно используют леветирацетам, перампанел и топирамат.
• При биполярном расстройстве полезны вальпроат и ламотриджин.
• При болезнях печени избегают вальпроата, при болезнях почек снижают дозы леветирацетама и других препаратов, выводимых почками.
• При нарушениях проводимости сердца с осторожностью применяют лакосамид и карбамазепин.

4.4. Лекарственные взаимодействия

Если человек принимает антикоагулянты, противоопухолевые, антиретровирусные препараты или гормональные контрацептивы, предпочтение отдают средствам без индукции ферментов печени — леветирацетаму, лакосамиду, ламотриджину. Карбамазепин и фенитоин способны снизить эффективность варфарина, прямых оральных антикоагулянтов и многих противоопухолевых препаратов до опасного уровня¹³.

Для людей с онкологическими заболеваниями выбор особенно важен. Препараты-индукторы ускоряют распад многих химиотерапевтических средств и снижают их эффективность. Кроме того, опухоль мозга часто сама вызывает эпилепсию. Поэтому таким пациентам обычно назначают леветирацетам, который не влияет на противоопухолевое лечение¹³.

Поэтому невролог обязательно уточняет, какие лекарства пациент уже принимает. Особое внимание требуют следующие группы:

• Антикоагулянты — варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран.
• Гормональные контрацептивы и заместительная гормональная терапия.
• Противоопухолевые и иммуносупрессивные препараты.
• Антиретровирусные препараты для лечения инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека.
• Антидепрессанты и антипсихотики, которые сами могут снижать порог судорожной готовности.

4.5. Генетические особенности

У носителей гена HLA-B*1502, распространённого среди жителей Китая, Таиланда, Малайзии и других стран Юго-Восточной Азии, резко повышен риск синдрома Стивенса—Джонсона (тяжёлой реакции с отслойкой кожи и слизистых) на карбамазепин и окскарбазепин. Поэтому перед назначением этих препаратов пациентам азиатского происхождения рекомендуется генетическое тестирование¹¹¹².

Генетика влияет и на обмен препаратов. Варианты генов ферментов печени, например CYP2C9 и CYP2C19, определяют скорость распада фенитоина и некоторых других препаратов. Носители медленных вариантов быстрее достигают токсических концентраций. Для фенитоина международные рекомендации предлагают учитывать такие данные при выборе дозы¹².

Ещё одно важное правило касается митохондриальных заболеваний. При мутациях гена POLG вальпроат может вызвать тяжёлую печёночную недостаточность, поэтому у детей с подозрением на такие нарушения его не применяют до уточнения диагноза¹¹¹.

Генетическое исследование всё шире используется и для выбора лечения при тяжёлых детских эпилепсиях. Выявление конкретной мутации иногда прямо указывает на наиболее эффективное средство: при недостаточности переносчика глюкозы в мозг помогает кетогенная диета, при некоторых мутациях калиевых каналов — определённые блокаторы натриевых каналов²¹.

Миф

Самое главное — выбрать самый сильный препарат, остальное неважно.

Факт

По эффективности многие современные препараты сопоставимы. Решающее значение имеют соответствие типу приступов, переносимость, взаимодействия и особенности конкретного человека — от планов на беременность до сопутствующих болезней.

4.6. Доступность и удобство

Важна и практическая сторона. Препарат с приёмом один раз в сутки проще принимать регулярно, чем препарат три раза в день. Имеют значение стоимость, доступность по льготному обеспечению и наличие в аптеках. Большинство основных противоэпилептических средств входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, что облегчает их получение¹³¹¹.

Наконец, врач учитывает опыт применения препарата у конкретного человека и его родственников. Если препарат уже помогал раньше или хорошо подошёл брату или сестре с той же генетической формой эпилепсии, это веский довод в его пользу. И наоборот, прошлая аллергия на препарат исключает его и родственные средства¹².

Имеет значение и форма выпуска. Для детей существуют сиропы и растворы, для людей с затруднённым глотанием — формы, которые можно растворить в воде. Таблетки с замедленным высвобождением уменьшают колебания концентрации и позволяют принимать препарат реже. Внутривенные формы нужны на случай, когда приём внутрь временно невозможен¹¹¹.

Часть 5. Как проверяют, подошёл ли препарат

5.1. Титрация и оценка результата

Лечение начинают с одного препарата в низкой дозе и постепенно повышают её до стартовой поддерживающей. Скорость титрации зависит от препарата: леветирацетам можно довести до рабочей дозы за одну-две недели, ламотриджин — за шесть-восемь недель из-за риска сыпи¹¹¹.

Стартовая поддерживающая доза — это не максимальная, а минимальная доза, которая с высокой вероятностью будет эффективна. Если приступы прекратились на ней, дальше дозу не повышают. Если нет, её увеличивают постепенно, ступенями, пока приступы не прекратятся или не появятся побочные эффекты, мешающие продолжению¹¹¹.

Судить о результате можно, когда пройдёт время, в несколько раз превышающее обычный интервал между приступами. Если приступы случались раз в месяц, оценка возможна через три-четыре месяца на поддерживающей дозе. При сохранении приступов и хорошей переносимости дозу постепенно повышают до максимально переносимой⁴².

При оценке важно отличать неэффективность от неправильного приёма. Врач уточняет, не было ли пропусков, не изменился ли препарат в аптеке, не добавились ли новые лекарства и провоцирующие факторы. Нередко именно в этом, а не в самом препарате, кроется причина сохраняющихся приступов¹².

Чтобы оценка была объективной, пациенту советуют отмечать в дневнике несколько показателей:

• Число и тип приступов, включая короткие и ночные.
• Возможные провоцирующие факторы: недосыпание, алкоголь, стресс, пропуск дозы.
• Время приёма препарата и пропущенные дозы.
• Побочные эффекты: сонливость, головокружение, изменения настроения, сыпь.

5.2. Если первый препарат не помог

Тактика зависит от причины неудачи. Невролог разбирает её по порядку и выбирает следующий шаг:

• При плохой переносимости препарат постепенно заменяют другим подходящим средством первой линии.
• При недостаточном эффекте на хорошо переносимой дозе дозу повышают до максимально переносимой.
• Если и это не помогло, переходят на альтернативную монотерапию, постепенно вводя второй препарат и затем отменяя первый.
• Если частичный эффект есть у обоих препаратов, рассматривают их комбинацию.
• После неудачи двух адекватных попыток направляют в специализированный эпилептологический центр.

Такой порядок основан на данных многолетних наблюдений: на первом препарате полного контроля достигают около 46% пациентов, на втором — ещё около 12%, дальше шансы падают. Поэтому важно не терять годы на бесконечный перебор, а вовремя оценить возможность хирургического лечения¹⁴⁴.

Дальнейшие шаги определяются в специализированном центре. Там уточняют диагноз с помощью длительного видеомониторинга, выполняют магнитно-резонансную томографию высокого разрешения и решают, возможна ли операция, стимуляция блуждающего нерва или другие методы. Лекарственное лечение при этом продолжают⁴¹.

Хирургическое лечение эпилепсии остаётся недоиспользуемым методом. От появления резистентности до операции в среднем проходит около двадцати лет, хотя рекомендации советуют направлять на обследование после неудачи двух препаратов. Раннее направление в специализированный центр повышает шансы на успех операции и сохраняет годы жизни без приступов¹⁴¹.

Миф

Если препарат не помог сразу, значит, он не подходит, и нужно его менять.

Факт

Многие препараты начинают действовать в полную силу только после титрации до поддерживающей дозы, а оценивать эффект нужно за срок, превышающий обычный интервал между приступами. Преждевременная смена лекарства лишает пациента возможности получить результат.

Сведения о препаратах, дозах и схемах титрации приведены исключительно в ознакомительных целях и основаны на клинических рекомендациях и инструкциях по применению. Подбор препарата и изменение дозы проводит только невролог.

Таблица 2. Стартовые и поддерживающие дозы основных противоэпилептических препаратов у взрослых

Скорость повышения дозы и итоговая доза подбираются индивидуально. У детей все дозы рассчитываются на килограмм массы тела, у пожилых и при болезнях почек и печени начинают с меньших доз и повышают их медленнее¹¹¹.

Большинство перечисленных препаратов включено в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а люди с эпилепсией имеют право на льготное лекарственное обеспечение. Если выбранный препарат недоступен по льготе, стоит обсудить с неврологом равноценную замену, а не прерывать лечение¹³¹¹.

Пошаговый план подготовки к приёму невролога

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к неврологу, если:

Судорожный приступ длится дольше пяти минут или приступы повторяются без восстановления сознания.

Приступ впервые в жизни случился у взрослого человека.

После начала нового препарата появилась сыпь, особенно с пузырями, температурой и поражением слизистых.

Появились выраженная сонливость, шаткость, двоение в глазах или рвота после повышения дозы.

Резко изменились настроение и поведение, появились мысли о самоповреждении.

Во время лечения наступила беременность — не отменяйте препарат, а свяжитесь с врачом в ближайшие дни.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская противоэпилептическая лига. Россия, 2022.
2. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. 2-е издание. Бином. Россия, 2019.
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
4. Epilepsies in children, young people and adults. NICE guideline NG217. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
5. Scheffer I.E. et al. ILAE classification of the epilepsies: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. Международная противоэпилептическая лига, 2017.
6. Авакян Г.Н. и соавт. Классификация эпилепсии Международной противоэпилептической лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Россия, 2017.
7. Marson A. et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2021.
8. Nevitt S.J. et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2022.
9. Marson A. et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2021.
10. Tomson T. et al. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. The Lancet Neurology. Великобритания, 2018.
11. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.
12. Phillips E.J. et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 update. Clinical Pharmacology and Therapeutics. США, 2018.
13. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 2406-р «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» с последующими изменениями. Правительство Российской Федерации. Россия, 2019–2026.
14. Chen Z. et al. Treatment outcomes in patients with newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs: a 30-year longitudinal cohort study. JAMA Neurology. США, 2018.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Не начинайте, не отменяйте и не меняйте противоэпилептические препараты без согласования с лечащим неврологом. При затяжном судорожном приступе немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций