Противоэпилептические препараты: как работают и как долго принимать

Рубрика: Неврология

Термины: Блокаторы натриевых каналов Бриварацетам Вальпроевая кислота Зонисамид Карбамазепин Клоназепам Лакосамид Ламотриджин Леветирацетам Лекарственно-резистентная эпилепсия Окскарбазепин Перампанел Топирамат Фенитоин Фенобарбитал Эпилепсия Этосуксимид

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о противоэпилептических препаратах, о том, как они подавляют приступы и сколько времени их нужно принимать. Почему таблетки не «лечат» эпилепсию навсегда, а лишь предотвращают приступы? Можно ли когда-нибудь их отменить? Что будет, если пропустить дозу, и опасно ли годами пить одно и то же лекарство?

Мы разберём, что происходит в мозге во время приступа и на какие мишени действуют разные группы препаратов. Поговорим о том, сколько пациентов добиваются полного контроля над приступами, как правильно принимать лекарства, почему важны регулярность и постоянство, и по каким признакам невролог решает, можно ли обсуждать отмену лечения.

В конце вы найдёте сравнительную таблицу механизмов действия, таблицу дозировок в ознакомительных целях, пошаговый план для пациента, перечень ситуаций, когда нужна срочная помощь, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Эпилепсия и цель лечения

1.1. Что такое эпилепсия

Эпилепсия — хроническое заболевание мозга, при котором у человека сохраняется устойчивая склонность к повторным неспровоцированным эпилептическим приступам. Приступ возникает, когда большая группа нейронов (нервных клеток) начинает разряжаться чрезмерно и синхронно. В мире эпилепсией страдают около 50 миллионов человек, и это одно из самых частых неврологических заболеваний¹.

Причины эпилепсии разнообразны. У одних людей она связана с генетическими особенностями работы ионных каналов и передачи сигналов между нейронами. У других — со структурными изменениями мозга: последствиями травмы, инсульта, инфекции, опухоли, пороками развития коры. Нередко причину установить не удаётся, и тогда говорят об эпилепсии неизвестной этиологии²³.

Диагноз эпилепсии невролог ставит не после любого судорожного эпизода. По определению Международной противоэпилептической лиги, для него нужно одно из следующих условий²⁴:

• Не менее двух неспровоцированных приступов с интервалом более 24 часов.
• Один неспровоцированный приступ и высокая, не менее 60%, вероятность повторения в ближайшие 10 лет — например, при характерных изменениях на электроэнцефалографии (записи электрической активности мозга) или очаговом поражении на магнитно-резонансной томографии.
• Установленный эпилептический синдром — сочетание типичных приступов, возраста начала и изменений на электроэнцефалографии.

Приступы бывают фокальными (очаговыми), когда разряд начинается в одном участке одного полушария, и генерализованными, когда он с самого начала охватывает сети обоих полушарий. От типа приступов и синдрома напрямую зависит выбор препарата: некоторые лекарства, эффективные при фокальных приступах, могут ухудшать течение отдельных генерализованных форм²³.

Фокальные приступы выглядят по-разному в зависимости от того, какая зона мозга вовлечена. Это могут быть подёргивания одной руки, странные ощущения в животе, чувство «уже виденного», автоматические движения губами и руками при нарушенном сознании. Если разряд распространяется на оба полушария, приступ переходит в двусторонний судорожный — с потерей сознания и судорогами во всём теле²⁵.

1.2. Зачем лечить и что значит «успех»

Противоэпилептические препараты не устраняют саму склонность мозга к приступам. Они повышают порог судорожной готовности (уровень, при котором возникает разряд) и не дают возбуждению распространиться. Поэтому препарат действует, пока он поддерживается в крови в нужной концентрации, и перестаёт действовать после отмены⁴⁶.

Это важное различие между противоэпилептическим и противосудорожным действием. Препараты не только останавливают судороги, но и предотвращают саму электрическую бурю в мозге, будь то судорожный приступ, абсанс или приступ с нарушением сознания без судорог. Поэтому врачи и российские рекомендации предпочитают термин «противоэпилептические препараты», а не «противосудорожные»⁴⁵.

Для самого человека полный контроль приступов означает возможность вернуться к обычной жизни: работать, учиться, водить автомобиль после установленного законом срока без приступов, заниматься спортом. Даже редкие приступы сильно ограничивают эти возможности, поэтому врач не останавливается на урежении приступов, если есть шанс добиться их полного прекращения⁴⁷.

Цель лечения сформулирована в клинических рекомендациях чётко: полное отсутствие приступов при минимуме побочных эффектов. Частичное урежение приступов считается промежуточным результатом, а не конечной целью⁴⁷. Такая планка объясняется тем, что неконтролируемые приступы несут серьёзные риски:

• Травмы при падениях, ожоги, утопление при купании.
• Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии — редкое, но главное фатальное осложнение неконтролируемых судорожных приступов.
• Риск эпилептического статуса — затяжного приступа, угрожающего жизни.
• Ограничения в вождении, работе и спорте.
• Тревога, депрессия и социальная изоляция.

Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии у взрослых встречается примерно в одном случае на тысячу пациентов в год. Её главный фактор риска — генерализованные судорожные (тонико-клонические) приступы, особенно три и более в год. Полный контроль над приступами — самый действенный способ снизить этот риск⁸.

Механизм внезапной смерти до конца не изучен. Считается, что после тяжёлого судорожного приступа, особенно ночью, в положении лицом вниз, может нарушаться регуляция дыхания и работы сердца. Поэтому, кроме контроля приступов, помогает ночной присмотр и устройства, сигнализирующие о судорогах, у людей с частыми ночными приступами⁸.

Миф

Эпилепсия неизлечима, поэтому лечение всё равно ничего не меняет.

Факт

По данным Всемирной организации здравоохранения, до 70% людей с эпилепсией могут жить без приступов при правильно подобранном лечении, а у части пациентов после длительной ремиссии препараты удаётся отменить.

Часть 2. Как работают противоэпилептические препараты

2.1. Баланс возбуждения и торможения

В здоровом мозге возбуждающие и тормозные сигналы находятся в равновесии. Главный возбуждающий передатчик — глутамат, главный тормозной — гамма-аминомасляная кислота (ГАМК, вещество, снижающее активность нейронов). При эпилепсии баланс смещён в сторону возбуждения, и нейроны легко переходят к синхронным разрядам⁶⁵.

Упрощённо нейрон можно представить как электрическую батарейку. В покое внутри клетки сохраняется отрицательный заряд. Когда через натриевые каналы внутрь входят положительные ионы, возникает импульс, который передаётся дальше. Кальций запускает выброс передатчиков в синапсе. Хлор, поступающий через ГАМК-рецепторы, наоборот, успокаивает клетку. На эти процессы и воздействуют препараты⁶.

Все противоэпилептические препараты так или иначе возвращают это равновесие. Для этого они используют несколько основных мишеней:

• Потенциалзависимые натриевые каналы, через которые нейрон генерирует электрический импульс.
• Кальциевые каналы, управляющие выбросом передатчиков и ритмической активностью таламуса.
• Белок синаптических пузырьков SV2A, участвующий в высвобождении передатчиков.
• ГАМК-систему — усиление торможения.
• Глутаматные рецепторы типа AMPA — ослабление возбуждения.
• Смешанные механизмы, когда один препарат действует сразу на несколько мишеней.

2.2. Блокаторы натриевых каналов

Самая многочисленная группа — препараты, которые стабилизируют натриевые каналы в неактивном состоянии. Нейрон, который разряжается часто и быстро, как во время приступа, блокируется сильнее, а обычная активность почти не страдает. К этой группе относятся карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, лакосамид, фенитоин⁶⁵.

Интересное свойство этих препаратов — зависимость от частоты. Натриевый канал после каждого импульса ненадолго переходит в неактивное состояние, и препарат связывается именно с ним. Чем чаще разряжается нейрон, тем больше каналов оказывается в таком состоянии и тем сильнее блокада. Нормальная работа мозга с редкими импульсами затрагивается гораздо меньше⁶⁵.

Эти препараты хорошо работают при фокальных приступах, в том числе переходящих в двусторонние судорожные. Однако карбамазепин, окскарбазепин и фенитоин могут усиливать абсансы (кратковременные «выключения» сознания) и миоклонические приступы (быстрые вздрагивания) при генерализованных эпилепсиях. Поэтому точная классификация приступов — не формальность, а условие безопасного лечения⁴⁷.

Ламотриджин среди них стоит особняком: он эффективен и при фокальных, и при ряде генерализованных приступов, а по данным крупного исследования SANAD II стал препаратом выбора при впервые выявленной фокальной эпилепсии, превзойдя леветирацетам и зонисамид по сочетанию эффективности и переносимости⁹.

Исследование SANAD II проводилось в Великобритании и включило почти тысячу пациентов с впервые выявленной фокальной эпилепсией. Его особенность — прагматичный дизайн, максимально приближенный к обычной практике: пациенты и врачи знали, какой препарат назначен, а главным показателем было время до неудачи лечения по любой причине, включая побочные эффекты⁹.

2.3. Другие механизмы

Леветирацетам и бриварацетам связываются с белком SV2A и уменьшают высвобождение передатчиков при избыточной активности. Их ценят за широкий спектр, быстрый выход на рабочую дозу и минимум лекарственных взаимодействий. Главный нежелательный эффект — раздражительность и изменения настроения⁴⁵.

Белок SV2A находится в мембране синаптических пузырьков — крошечных контейнеров, в которых хранятся передатчики. Точная роль этого белка до конца не выяснена, но связывание с ним препарата уменьшает выброс передатчиков при избыточной активности. Бриварацетам связывается с SV2A примерно в 15–30 раз сильнее леветирацетама и проникает в мозг быстрее⁵¹⁰.

Вальпроевая кислота действует сразу на несколько механизмов: усиливает ГАМК-торможение, блокирует натриевые и кальциевые каналы Т-типа. Это самый эффективный препарат при идиопатических генерализованных эпилепсиях, что подтвердило исследование SANAD II, где вальпроат превзошёл леветирацетам⁹. Но у него серьёзные ограничения для женщин детородного возраста, о которых пойдёт речь ниже.

Вальпроат применяется с 1970-х годов и остаётся одним из самых универсальных препаратов. Он эффективен при абсансах, миоклонических и генерализованных судорожных приступах, а также при фокальных приступах. Кроме того, его применяют для профилактики мигрени и при биполярном расстройстве, что иногда позволяет одним препаратом решить две проблемы⁵⁷.

Остальные группы применяются по более узким показаниям:

• Этосуксимид блокирует кальциевые каналы Т-типа в таламусе и применяется прежде всего при детской абсансной эпилепсии.
• Топирамат и зонисамид действуют через несколько механизмов и используются при фокальных и генерализованных приступах.
• Перампанел блокирует AMPA-рецепторы глутамата и назначается чаще как дополнительный препарат.
• Фенобарбитал и бензодиазепины усиливают ГАМК-торможение, но из-за седации и привыкания для длительной терапии используются ограниченно.
• Габапентин и прегабалин связываются с субъединицей кальциевых каналов и имеют сравнительно слабый противоэпилептический эффект.

Миф

Новые препараты всегда сильнее старых.

Факт

Новые препараты чаще лучше переносятся и меньше взаимодействуют с другими лекарствами, но по эффективности в целом сопоставимы со старыми. При идиопатических генерализованных эпилепсиях вальпроат по-прежнему остаётся самым эффективным средством.

Таблица 1. Основные группы противоэпилептических препаратов по механизму действия

Часть 3. Насколько эффективно лечение

3.1. Сколько пациентов избавляются от приступов

Исследование примечательно своей длительностью. Оно началось в 1982 году и продолжалось три десятилетия, за которые в практику вошли новые препараты. Несмотря на это, доля пациентов, освободившихся от приступов, практически не изменилась. Новые препараты улучшили переносимость лечения, но не сделали революции в его эффективности¹¹.

Лучшие данные о реальной эффективности даёт 30-летнее наблюдение 1795 пациентов с впервые выявленной эпилепсией в Глазго, опубликованное в 2018 году. К концу наблюдения около 64% пациентов не имели приступов не менее года¹¹. Важнее другое: ответ на лечение резко зависит от того, какой по счёту препарат подобран:

• На первом препарате полного контроля достигли около 46% пациентов.
• Второй препарат добавил ещё около 12%.
• Третий — примерно 4%.
• Каждая последующая схема давала лишь единичные проценты, а шансы на успех с каждой новой попыткой снижались почти вдвое.

Отсюда следуют два практических вывода. Во-первых, первый препарат нужно выбирать особенно тщательно и доводить до адекватной дозы. Во-вторых, если два правильно подобранных препарата не помогли, дальнейший перебор лекарств редко решает проблему, и пациента нужно направлять в специализированный центр¹¹⁷.

3.2. Лекарственно-резистентная эпилепсия

Лекарственно-резистентной эпилепсию называют, если не удалось добиться стойкого отсутствия приступов на двух переносимых, правильно выбранных и адекватно дозированных препаратах — поочерёдно или в комбинации. Такой вариант встречается примерно у трети пациентов⁴¹¹.

Это определение Международной противоэпилептической лиги важно для пациента. Оно означает, что после двух неудачных адекватных попыток ждать улучшения от следующих препаратов не стоит: шансы невысоки. В это время нужно обсудить направление в специализированный эпилептологический центр, где оценят возможность других методов лечения⁴⁷.

Прежде чем признать эпилепсию резистентной, невролог исключает «псевдорезистентность» — ситуации, когда лечение не работает по другим причинам:

• Неправильный диагноз: обмороки, психогенные неэпилептические приступы или нарушения сна приняты за эпилепсию.
• Неверно выбранный препарат для данного типа приступов.
• Недостаточная доза.
• Нерегулярный приём или самовольные перерывы.
• Провоцирующие факторы: недосыпание, алкоголь, лекарственные взаимодействия.

При подтверждённой резистентности арсенал не ограничивается перебором таблеток. Пациенту могут предложить⁷⁴:

• Хирургическое удаление эпилептогенного очага после детального обследования.
• Стимуляцию блуждающего нерва с помощью имплантируемого устройства.
• Кетогенную диету, особенно у детей.
• Препараты второй линии и комбинированную терапию.
• Участие в клинических исследованиях новых методов.

Направление на предхирургическое обследование рекомендуется не откладывать: при фокальной височной эпилепсии операция даёт отсутствие приступов у большинства прооперированных⁷⁴.

Часть 4. Как правильно принимать препараты

4.1. Постепенное начало и регулярность

Большинство противоэпилептических препаратов начинают с небольшой дозы и повышают постепенно — это называется титрацией. Так организм привыкает к лекарству, и снижается риск головокружения, сонливости и аллергических реакций. Особенно медленная титрация нужна ламотриджину: при быстром наращивании дозы повышается риск тяжёлых кожных реакций⁴¹⁰.

Скорость титрации зависит и от срочности. Если приступы частые и тяжёлые, выбирают препараты, которые можно быстро довести до рабочей дозы, например леветирацетам. Если приступы редкие, врач может позволить себе медленную титрацию ламотриджина, которая займёт полтора-два месяца, но обеспечит лучшую переносимость⁴⁷.

Кроме регулярности приёма, на контроль приступов влияют провоцирующие факторы. Самые частые из них — недосыпание, алкоголь, эмоциональный стресс, лихорадка. У части людей приступы провоцирует мерцающий свет. Соблюдение режима сна и умеренность в алкоголе часто так же важны, как и сама таблетка⁵⁷.

Эффект препарата зависит от стабильной концентрации в крови. Чтобы её поддерживать, врачи советуют соблюдать несколько простых правил:

• Принимать препарат в одно и то же время каждый день.
• Использовать таблетницу на неделю и напоминания в телефоне.
• Не пропускать дозы в поездках и праздники и брать запас лекарства с собой.
• Не менять самостоятельно дозу, кратность и производителя препарата.
• Вести дневник приступов и побочных эффектов.

Если доза пропущена, тактика зависит от препарата и времени. Как правило, пропущенную дозу принимают, как только вспомнили, если до следующего приёма остаётся больше половины интервала. Двойную дозу одновременно принимать нельзя без согласования с врачом. Конкретные правила стоит заранее обсудить с неврологом для своего препарата⁵⁷.

Миф

Если приступов давно нет, можно иногда пропускать таблетки — ничего не случится.

Факт

Пропуск доз — одна из самых частых причин повторного приступа у пациентов, находившихся в ремиссии. Концентрация препарата падает, и порог судорожной готовности снижается уже в течение суток.

4.2. Взаимодействия и контроль

Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и в меньшей степени окскарбазепин и топирамат ускоряют работу ферментов печени, которые разрушают многие лекарства. Вальпроат, наоборот, тормозит распад ряда препаратов. Из-за этого противоэпилептические средства вступают во взаимодействия, важные в повседневной жизни⁴⁶:

• Снижение эффективности гормональных контрацептивов на фоне препаратов-индукторов.
• Ослабление действия варфарина, ряда статинов и антидепрессантов.
• Повышение концентрации ламотриджина вдвое на фоне вальпроата, что требует снижения его дозы.
• Снижение уровня ламотриджина при приёме эстрогенсодержащих контрацептивов и во время беременности.
• Усиление сонливости при сочетании с алкоголем и седативными препаратами.

Измерять концентрацию препарата в крови нужно не всем. Это оправдано при подозрении на нерегулярный приём, токсичность, взаимодействия, во время беременности и при применении фенитоина, у которого узкое окно между эффективной и токсической дозой. Кроме того, периодически контролируют общий анализ крови, печёночные ферменты, натрий крови на фоне окскарбазепина и карбамазепина, а при длительном приёме индукторов — состояние костей⁴⁵.

Референсные значения концентрации в крови — ориентир, а не жёсткая цель. У одного пациента приступы прекращаются при концентрации ниже рекомендуемого диапазона, у другого требуется уровень выше него без признаков токсичности. Поэтому решение принимают по клинической картине, а анализ используют для проверки конкретных гипотез⁴⁶.

4.3. Оригинал и дженерики

В России зарегистрированы как оригинальные препараты, так и многочисленные дженерики (воспроизведённые препараты с тем же действующим веществом)¹⁰. Большинство противоэпилептических средств включено в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов¹². Сами по себе дженерики не хуже оригиналов, но частые переключения между производителями могут колебать концентрацию препарата.

Воспроизведённый препарат должен доказать биоэквивалентность оригиналу — сходную концентрацию в крови. Однако допустимый коридор различий существует, и при переходе с одного дженерика на другой колебания могут складываться. Для большинства людей это незаметно, но для некоторых, особенно с узким терапевтическим окном, изменение может сказаться на контроле приступов¹⁰⁷.

Поэтому британское руководство NICE и российские эксперты советуют при хорошем контроле приступов по возможности сохранять одного производителя, особенно для карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала и ламотриджина⁷⁵.

Если замена всё же произошла, стоит предпринять несколько шагов:

• Сообщить неврологу название нового препарата и производителя.
• Внимательнее вести дневник приступов в первые недели.
• Обращать внимание на сонливость, головокружение и двоение в глазах — признаки повышения концентрации.
• При учащении приступов не повышать дозу самостоятельно, а связаться с врачом.

Часть 5. Как долго принимать лечение

5.1. Когда можно обсуждать отмену

Самый частый вопрос пациентов — сколько лет пить таблетки. Универсального ответа нет, но есть правило: вопрос об отмене поднимают не раньше, чем через два года полного отсутствия приступов. У детей с отдельными благоприятными синдромами этот срок может быть короче, а у взрослых с риском рецидива — значительно длиннее⁴⁷.

Решение об отмене — всегда баланс. С одной стороны — возможность жить без ежедневных таблеток и их побочных эффектов. С другой — риск возврата приступов, который может означать травмы, потерю водительских прав и работы. Разные люди оценивают эти риски по-разному, и правильного для всех ответа нет⁷¹³.

Решение принимают вместе с неврологом, взвешивая риск рецидива и выгоду от отмены. Систематический обзор с индивидуальными данными пациентов, опубликованный в Lancet Neurology в 2017 году, выделил факторы, повышающие вероятность возврата приступов после отмены¹³:

• Короткий период ремиссии до начала отмены.
• Долгая история эпилепсии до достижения контроля.
• Большое число приступов до начала лечения.
• Начало эпилепсии в подростковом или взрослом возрасте.
• Сохраняющаяся эпилептиформная активность на электроэнцефалографии.
• Задержка развития, фебрильные судороги в анамнезе, приём нескольких препаратов.

На основе этих факторов разработаны калькуляторы индивидуального прогноза. В среднем после отмены приступы возвращаются примерно у трети—половины пациентов, чаще в первые один-два года. Большинство из них после возобновления лечения снова достигают контроля, но у небольшой части пациентов это удаётся не сразу или не удаётся вовсе¹³.

Миф

Если приступов нет пять лет, эпилепсия прошла и лекарства можно бросить.

Факт

Длительная ремиссия повышает шансы на успешную отмену, но не гарантирует её. Отменять препарат можно только постепенно и только после оценки индивидуального риска неврологом.

5.2. Как проходит отмена

Отмену проводят медленно — как правило, не менее чем за два-три месяца, а при фенобарбитале и бензодиазепинах за много месяцев. Резкое прекращение приёма опасно синдромом отмены с учащением приступов вплоть до эпилептического статуса⁴⁷. При политерапии препараты отменяют поочерёдно, по одному.

После окончания отмены наблюдение не прекращается. Большинство рецидивов случается в первые один-два года, поэтому невролог продолжает контролировать состояние пациента. При возврате приступов обычно возобновляют прежний препарат в дозе, на которой была достигнута ремиссия, и у большинства контроль восстанавливается¹³⁴.

Во время и после отмены важно учитывать социальные последствия. Возобновление приступов может означать потерю водительских прав и проблемы на работе, поэтому некоторые взрослые сознательно выбирают продолжение лечения. Это законное решение, которое пациент принимает вместе с врачом после обсуждения всех рисков⁷⁸.

5.3. Когда лечение нужно длительно или пожизненно

Для ряда форм эпилепсии вероятность рецидива после отмены настолько высока, что лечение обычно продолжают многие годы или пожизненно. К ним относятся⁴⁵:

• Юношеская миоклоническая эпилепсия, при которой рецидив после отмены развивается у большинства пациентов.
• Структурная эпилепсия при сохраняющемся очаге поражения мозга — после инсульта, травмы, опухоли.
• Эпилепсия с лекарственной резистентностью в прошлом.
• Эпилептические энцефалопатии и генетические синдромы.
• Эпилепсия, при которой приступы возобновлялись после предыдущих попыток отмены.

ВАЖНО:

Никогда не прекращайте приём противоэпилептического препарата резко и самостоятельно — даже если приступов нет много лет или появились неприятные побочные эффекты. Любое изменение схемы, включая снижение дозы и замену препарата, проводится только по плану невролога.

5.4. Лечение у женщин детородного возраста

Выбор и длительность лечения у девушек и женщин требуют особого внимания. По данным международного регистра EURAP, частота крупных пороков развития при приёме вальпроата во время беременности достигает около 10%, тогда как на ламотриджине и леветирацетаме она составляет около 3%, что близко к общепопуляционному уровню. Кроме того, вальпроат повышает риск нарушений нейропсихического развития ребёнка¹⁴.

Риск для ребёнка зависит и от дозы. Для вальпроата частота пороков при дозах до 650 мг в сутки заметно ниже, чем при дозах выше 1450 мг. Для ламотриджина и карбамазепина также прослеживается зависимость от дозы. Поэтому при беременности стремятся к минимальной эффективной дозе единственного препарата¹⁴.

Планирование беременности при эпилепсии включает несколько обязательных шагов:

• Консультацию невролога за несколько месяцев до зачатия.
• Перевод на наиболее безопасный препарат при возможности.
• Подбор минимальной эффективной дозы и определение исходной концентрации препарата.
• Приём фолиевой кислоты до зачатия и в первом триместре.
• Контроль концентрации ламотриджина и леветирацетама во время беременности.

Поэтому вальпроат не назначают женщинам детородного возраста без строгих показаний и надёжной контрацепции. Беременность при эпилепсии планируется заранее: невролог подбирает наиболее безопасный препарат в минимальной эффективной дозе, назначают фолиевую кислоту. Самостоятельно отменять лечение при наступлении беременности нельзя — судорожные приступы опасны и для матери, и для плода⁴¹⁴.

Информация о препаратах и дозировках приведена исключительно в ознакомительных целях и основана на клинических рекомендациях и инструкциях. Выбор препарата, дозы и схемы титрации определяет только невролог-эпилептолог с учётом типа приступов, возраста, сопутствующих заболеваний и других лекарств.

Таблица 2. Основные противоэпилептические препараты и дозировки для взрослых

Приведённые диапазоны соответствуют взрослым пациентам. У детей дозы рассчитываются по массе тела, у пожилых и людей с болезнями печени и почек часто требуется снижение дозы. Рабочую дозу подбирают индивидуально: одному пациенту достаточно нижней границы диапазона, другому нужна верхняя⁴¹⁰.

Большинство основных противоэпилептических препаратов включено в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и доступно по льготному обеспечению. При смене препарата по льготе стоит заранее обсудить с неврологом, как сохранить непрерывность лечения¹²¹⁰.

Пошаговый план для пациента, принимающего противоэпилептические препараты

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к врачу, если:

Судорожный приступ длится дольше пяти минут.

Приступы следуют один за другим, и между ними человек не приходит в сознание.

После приступа появилась травма головы, затруднённое дыхание или спутанность сознания не проходит.

Появилась сыпь, особенно с пузырями, поражением слизистых и температурой, после начала нового препарата.

Возникли желтуха, выраженная слабость, кровоточивость или необычные синяки.

Появились мысли о самоповреждении или резкие изменения настроения и поведения.

Источники

1. Epilepsy. Fact sheet. World Health Organization. Швейцария, 2024.
2. Scheffer I.E. et al. ILAE classification of the epilepsies: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. Международная противоэпилептическая лига, 2017.
3. Авакян Г.Н. и соавт. Классификация эпилепсии Международной противоэпилептической лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Россия, 2017.
4. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская противоэпилептическая лига. Россия, 2022.
5. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. 2-е издание. Бином. Россия, 2019.
6. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
7. Epilepsies in children, young people and adults. NICE guideline NG217. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
8. Harden C. et al. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. American Academy of Neurology, American Epilepsy Society. США, 2017.
9. Marson A. et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy; and of valproate versus levetiracetam for generalised and unclassifiable epilepsy. The Lancet. Великобритания, 2021.
10. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.
11. Chen Z. et al. Treatment outcomes in patients with newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs: a 30-year longitudinal cohort study. JAMA Neurology. США, 2018.
12. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 2406-р «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» с последующими изменениями. Правительство Российской Федерации. Россия, 2019–2026.
13. Lamberink H.J. et al. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant data meta-analysis. The Lancet Neurology. Великобритания, 2017.
14. Tomson T. et al. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. The Lancet Neurology. Великобритания, 2018.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Не начинайте, не отменяйте и не меняйте дозу противоэпилептических препаратов без согласования с лечащим неврологом. При затяжном судорожном приступе немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций