Монотерапия и политерапия при эпилепсии: когда одного препарата мало

Рубрика: Неврология

Термины: Вальпроевая кислота Карбамазепин Клобазам Ламотриджин Леветирацетам Окскарбазепин Эпилепсия Этосуксимид

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о монотерапии и политерапии при эпилепсии и о том, когда одного противоэпилептического препарата недостаточно. Почему врачи стремятся лечить эпилепсию одним лекарством? Когда нужно добавлять второе? Правда ли, что три препарата всегда лучше двух, и что делать, если приступы не прекращаются несмотря на комбинацию?

Мы разберём, почему монотерапия остаётся золотым стандартом, чем альтернативная монотерапия отличается от дополнительной терапии и какие комбинации препаратов считаются рациональными, а какие — неудачными. Поговорим о лекарственных взаимодействиях, о том, как врач оценивает пользу второго препарата, и о немедикаментозных методах, к которым переходят при лекарственно-резистентной эпилепсии.

В конце вы найдёте сравнительную таблицу лечебных стратегий, таблицу препаратов для дополнительной терапии в ознакомительных целях, пошаговый план для пациента, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему лечение начинают с одного препарата

1.1. Монотерапия как стандарт

Монотерапия — лечение одним противоэпилептическим препаратом. Российские клинические рекомендации и британское руководство NICE единодушны: у пациента с впервые выявленной эпилепсией лечение начинают с одного препарата, подобранного по типу приступов, полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям¹².

Принцип монотерапии утвердился не сразу. Ещё в 1970-х годах эпилепсию часто лечили сразу двумя-тремя препаратами, считая, что это усиливает эффект. Наблюдения показали обратное: при переводе таких пациентов на один препарат у многих приступы не учащались, а самочувствие заметно улучшалось. С тех пор монотерапия стала стандартом стартового лечения³⁴.

Монотерапия упрощает и жизнь пациента. Один препарат легче не забыть, проще получить в аптеке и по льготе, легче взять с собой в поездку. Чем сложнее схема, тем чаще пропуски доз, а пропуски — одна из главных причин возврата приступов. Простота лечения сама по себе повышает его эффективность²³.

Такой подход не случаен. Монотерапия обладает рядом весомых преимуществ перед комбинированным лечением:

• Меньше побочных эффектов, особенно со стороны нервной системы — сонливости, головокружения, замедления мышления.
• Нет взаимодействий между противоэпилептическими препаратами.
• Проще понять, какой именно препарат помогает или вызывает побочный эффект.
• Проще схема приёма и выше регулярность.
• Ниже стоимость лечения.
• Меньше риск для плода при беременности.

1.2. Сколько пациентов обходятся одним препаратом

В 30-летнем наблюдении 1795 пациентов с впервые выявленной эпилепсией в Глазго около 64% в итоге достигли ремиссии. Подавляющее большинство из них получили её на монотерапии: на первом препарате без приступов остались около 46% пациентов, а заметная часть оставшихся — на втором препарате в режиме монотерапии⁵.

Эти цифры важны для понимания прогноза. Если первый правильно выбранный препарат помог, шанс на длительную ремиссию высок. Если не помог, шанс остаётся, но с каждой следующей попыткой уменьшается. Поэтому врачи уделяют так много внимания выбору и адекватной дозе первого препарата — это лучший момент, чтобы избежать политерапии⁵.

По данным того же исследования, вероятность успеха снижалась с каждой новой схемой лечения, а комбинации понадобились меньшинству пациентов. Это значит, что политерапия (одновременный приём двух и более препаратов) — не первый шаг, а инструмент для тех, у кого монотерапия не справилась⁵⁴.

Миф

Чем больше противоэпилептических препаратов, тем лучше контроль приступов.

Факт

Добавление препаратов увеличивает шанс на успех лишь у части пациентов, а побочные эффекты нарастают почти всегда. Большинство людей с эпилепсией, достигших ремиссии, получают один препарат.

1.3. Какие препараты подходят для монотерапии

Сетевой метаанализ показал и другое: для фокальных приступов разница в эффективности между основными препаратами невелика, а решающим фактором становится переносимость. Препарат, который человек может принимать годами без серьёзных побочных эффектов, в итоге оказывается эффективнее более мощного, но плохо переносимого средства, которое приходится отменять⁶.

Для монотерапии выбирают препарат, соответствующий типу приступов и форме эпилепсии по классификации Международной противоэпилептической лиги 2017 года⁷. Сетевой метаанализ Кокрейна 2022 года, объединивший индивидуальные данные более 17 тысяч участников, помог сравнить основные препараты между собой по эффективности и переносимости⁶. На его основе в качестве первого препарата чаще всего рассматривают:

• Ламотриджин и леветирацетам — при фокальных приступах.
• Вальпроат — при генерализованных приступах у мужчин и женщин, которые не могут забеременеть.
• Ламотриджин или леветирацетам — при генерализованных приступах у женщин детородного возраста.
• Этосуксимид или вальпроат — при детской абсансной эпилепсии.
• Карбамазепин и окскарбазепин — как эффективную альтернативу при фокальных приступах с худшей переносимостью.

Правильный выбор первого препарата — лучшая профилактика ненужной политерапии. Если лекарство не соответствует типу приступов, оно не поможет в любой дозе и лишь потянет за собой второе и третье.

Не менее важна доза. Частая ошибка — оставить пациента на небольшой стартовой дозе, при которой приступы сократились, но не прекратились, и сразу добавить второй препарат. Правильнее сначала постепенно повысить дозу первого до максимально переносимой. Нередко именно это приводит к ремиссии без политерапии¹².

Часть 2. Если первый препарат не помог

2.1. Разобраться в причине неудачи

Прежде чем переходить к другому препарату или комбинации, невролог выясняет, почему первый не сработал. Нередко дело не в лекарстве, а в обстоятельствах лечения¹³:

• Неверный диагноз — за эпилепсию приняты обмороки или психогенные приступы.
• Препарат не соответствует типу приступов, например карбамазепин при абсансах.
• Доза не доведена до максимально переносимой.
• Пациент принимает лекарство нерегулярно.
• Сохраняются провоцирующие факторы — недосыпание, алкоголь, стресс.
• Эффективность снижают лекарственные взаимодействия.

Если причина найдена и устранена, лечение одним препаратом часто продолжается успешно. И только когда препарат в адекватной дозе действительно неэффективен или плохо переносится, врач выбирает между двумя основными стратегиями.

Иногда для этого нужна госпитализация в специализированное отделение с видео-электроэнцефалографическим мониторингом. Во время записи врачи регистрируют типичные эпизоды пациента и точно определяют, эпилептические ли они и откуда начинаются. Нередко после такого исследования диагноз и лечение пересматривают кардинально¹³.

2.2. Альтернативная монотерапия или добавление второго препарата

Альтернативная монотерапия — замена первого препарата другим. Второй препарат постепенно вводят до рабочей дозы, после чего первый медленно отменяют. На короткое время пациент получает оба лекарства, но конечная цель — снова один препарат¹².

Переходный период требует внимания. Пока второй препарат набирает дозу, а первый ещё не отменён, пациент получает двойную лекарственную нагрузку, и побочные эффекты могут усилиться. Кроме того, отмена первого препарата может изменить концентрацию второго через ферменты печени. Поэтому врач составляет подробную схему перекрёстного перехода¹⁴.

Дополнительная терапия — добавление второго препарата к первому с сохранением обоих. Выбор между стратегиями зависит от ситуации, и рекомендации дают общие ориентиры:

• Если первый препарат плохо переносится, его заменяют — выбирают альтернативную монотерапию.
• Если первый препарат полностью неэффективен в адекватной дозе, также предпочтительна замена.
• Если первый препарат дал частичный эффект и хорошо переносится, разумно добавить второй.
• Если приступы опасны частотой или тяжестью, иногда добавляют второй препарат, не дожидаясь отмены первого.
• Если попытка альтернативной монотерапии тоже не удалась, переходят к рациональной комбинации.

Прямые сравнения двух стратегий не показали явного преимущества одной из них по частоте ремиссии. Однако монотерапия выигрывает по переносимости, поэтому при прочих равных её предпочитают²³.

На практике выбор часто определяется конкретной ситуацией. Если первый препарат вызвал сыпь или выраженные побочные эффекты, продолжать его нет смысла. Если он уменьшил приступы вдвое и хорошо переносится, отказываться от достигнутого жалко, и добавление второго препарата выглядит логичнее. Врач обсуждает эти варианты с пациентом²³.

2.3. Когда эпилепсию признают резистентной

Лекарственно-резистентной эпилепсию называют, если стойкого отсутствия приступов не удалось добиться на двух переносимых, правильно выбранных и адекватно дозированных препаратах — поочерёдно или в комбинации. Такой вариант встречается примерно у трети пациентов¹⁸.

Слово «адекватные» в определении принципиально. Попытка считается адекватной, если препарат подходит для данного типа приступов, принимался регулярно, в достаточной дозе и достаточно долго, чтобы оценить эффект. Препарат, отменённый через две недели из-за лёгкой сонливости, или карбамазепин при абсансах в этот счёт не входят¹⁷.

Этот момент — поворотный. Шанс достичь ремиссии за счёт следующих препаратов становится невысоким, поэтому пациента направляют в специализированный эпилептологический центр. Там уточняют диагноз с помощью длительного видео-электроэнцефалографического мониторинга (одновременной записи видео и электрической активности мозга) и оценивают возможность хирургического лечения¹².

Резистентность не означает безнадёжности. Даже при лекарственно-резистентной эпилепсии у части пациентов со временем наступает ремиссия на очередном препарате или комбинации. Однако рассчитывать только на это не стоит: параллельно с подбором лечения нужно оценить возможность хирургического лечения, которое при фокальной эпилепсии даёт значительно больший шанс¹⁹.

В эпилептологическом центре пациенту обычно предлагают комплексную оценку:

• Пересмотр диагноза и классификации приступов.
• Длительный видео-электроэнцефалографический мониторинг с регистрацией типичных приступов.
• Магнитно-резонансную томографию высокого разрешения для поиска скрытого очага.
• Оценку прежнего лечения: какие препараты, в каких дозах и как долго принимались.
• Обсуждение хирургического лечения, нейростимуляции, диеты или новых препаратов.

ВАЖНО:

Если на двух правильно подобранных препаратах приступы продолжаются, не стоит годами перебирать лекарства. Попросите невролога направить вас в эпилептологический центр для оценки возможности хирургического лечения или других немедикаментозных методов: чем раньше это сделано, тем выше шанс на хороший результат.

Часть 3. Рациональная политерапия

3.1. Принципы подбора комбинации

Если одного препарата мало, важно не просто добавить второй, а подобрать удачную комбинацию. Такой подход называют рациональной политерапией. Её цель — усилить противоэпилептическое действие без заметного роста побочных эффектов¹⁰³.

Экспериментальные исследования на животных позволили выделить комбинации с сверхаддитивным эффектом — когда совместное противоэпилептическое действие больше суммы действий отдельных препаратов, а токсичность при этом не растёт. Перенос этих данных в клинику сложен, но они помогают понять, почему одни сочетания работают лучше других¹⁰.

Врачи опираются на несколько принципов, выработанных на основе экспериментальных и клинических данных:

• Сочетать препараты с разными механизмами действия.
• Избегать сочетания препаратов со сходными побочными эффектами.
• Учитывать взаимное влияние на концентрацию в крови.
• Предпочитать препараты с минимумом взаимодействий.
• По возможности ограничиваться двумя препаратами.
• Вводить второй препарат постепенно и оценивать эффект на каждом этапе.

3.2. Удачные и неудачные сочетания

Лучше всего изучена комбинация вальпроата и ламотриджина. Её эффект, по данным ряда клинических наблюдений, превышает простую сумму действия двух препаратов. Однако вальпроат тормозит распад ламотриджина и вдвое повышает его концентрацию, поэтому ламотриджин вводят с половинной дозы и медленнее, а итоговая доза обычно ниже — до 200 мг в сутки¹⁰¹¹.

Сочетание вальпроата и ламотриджина требует особой осторожности из-за риска сыпи. Вальпроат замедляет выведение ламотриджина, и его концентрация растёт. Поэтому титрацию ламотриджина начинают с 12,5–25 мг через день и повышают медленнее обычного. При соблюдении этой схемы риск тяжёлых кожных реакций остаётся низким¹⁰¹¹.

Среди других сочетаний, которые считаются рациональными, выделяют следующие:

• Леветирацетам с ламотриджином или вальпроатом — разные механизмы и мало взаимодействий.
• Лакосамид с леветирацетамом — хорошая переносимость при фокальной эпилепсии.
• Этосуксимид с вальпроатом — при абсансах, не поддающихся одному препарату.
• Клобазам как дополнение при ряде тяжёлых форм, в том числе при синдроме Леннокса—Гасто.

Неудачными считают комбинации, при которых побочные эффекты суммируются. Например, сочетание двух блокаторов натриевых каналов — карбамазепина с лакосамидом или окскарбазепина с ламотриджином — часто вызывает головокружение, двоение в глазах и неустойчивость походки. Сочетание нескольких седативных препаратов усиливает сонливость и замедляет мышление¹⁰⁴.

Когда врач добавляет второй блокатор натриевых каналов к первому, например лакосамид к карбамазепину, дозу первого часто приходится снижать, чтобы избежать головокружения и двоения в глазах. Иногда такая комбинация всё же оправдана, но требует тщательного подбора доз и наблюдения¹⁰⁴.

Миф

Любые два противоэпилептических препарата можно сочетать без опаски.

Факт

Одни комбинации усиливают эффект друг друга, другие только суммируют побочные действия или меняют концентрацию второго препарата. Поэтому вторую таблетку подбирает только невролог с учётом механизмов действия и взаимодействий.

3.3. Лекарственные взаимодействия внутри комбинации

Взаимодействия бывают не только фармакокинетическими, когда один препарат меняет концентрацию другого, но и фармакодинамическими, когда препараты усиливают или ослабляют действие друг друга на мозг. Например, несколько препаратов с седативным действием вместе вызывают выраженную сонливость, даже если концентрация каждого в крови нормальна¹⁰³.

Противоэпилептические препараты часто влияют друг на друга через ферменты печени. Эти взаимодействия врач обязательно учитывает при добавлении или отмене препарата⁴³:

• Карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал ускоряют распад ламотриджина, вальпроата, топирамата, перампанела и многих других препаратов.
• Вальпроат повышает концентрацию ламотриджина и фенобарбитала.
• При отмене карбамазепина уровень ламотриджина может резко вырасти, что требует снижения его дозы.
• Перампанел в присутствии индукторов действует слабее, и его дозу приходится увеличивать.
• Леветирацетам, лакосамид и бриварацетам почти не вступают во взаимодействия.

Поэтому при политерапии чаще, чем при монотерапии, приходится определять концентрацию препаратов в крови, особенно после изменения схемы, при появлении побочных эффектов и во время беременности¹⁴.

Отдельная группа взаимодействий касается других лекарств пациента. Препараты-индукторы в составе комбинации могут снижать эффективность гормональных контрацептивов, антикоагулянтов, статинов, антидепрессантов. Поэтому при добавлении любого нового препарата — противоэпилептического или другого — невролог проверяет всю схему целиком⁴¹¹.

Таблица 1. Сравнение стратегий лечения эпилепсии

Часть 4. Как оценивают пользу комбинации

4.1. Период наблюдения

После добавления второго препарата врач оценивает результат так же, как при монотерапии: за срок, в несколько раз превышающий обычный интервал между приступами. Критериями служат не только частота приступов, но и их тяжесть, продолжительность и влияние на качество жизни²³.

Важно заранее договориться с врачом о критериях успеха. Для одного пациента успехом будет полное прекращение приступов, для другого с тяжёлой резистентной формой — исчезновение падений и травм при сохранении редких коротких приступов. Реалистичные цели помогают избежать разочарования и бесконечного перебора препаратов²¹.

Если комбинация привела к ремиссии, через некоторое время можно обсудить попытку упростить схему, постепенно отменив тот препарат, который, вероятно, меньше помогает. Такую попытку делают осторожно, после длительного периода без приступов, и только по плану врача. Иногда оказывается, что второй препарат и был главным, и первый можно убрать¹³.

Результат комбинации может быть разным, и от него зависит дальнейшая тактика:

• Полное прекращение приступов — комбинацию сохраняют, а позже обсуждают возможность упрощения схемы.
• Существенное урежение приступов без побочных эффектов — комбинацию продолжают или корректируют дозы.
• Отсутствие эффекта — добавленный препарат отменяют и пробуют другую комбинацию.
• Непереносимые побочные эффекты — снижают дозу или меняют один из препаратов.

4.2. Рационализация политерапии

Нередко к неврологу приходит пациент, который принимает три-четыре препарата, но приступы всё равно сохраняются, а побочные эффекты мешают жить. В такой ситуации врач проводит рационализацию — постепенно убирает препараты, не дающие пользы. Как ни парадоксально, упрощение схемы часто улучшает самочувствие, а иногда и уменьшает число приступов¹³.

Эффект упрощения объясняется несколькими механизмами. Уменьшаются лекарственные взаимодействия, которые могли снижать концентрацию эффективного препарата. Уходит сонливость, мешавшая соблюдать режим. Иногда отменяемый препарат сам учащал приступы, например карбамазепин при генерализованной эпилепсии. После рационализации человек часто впервые за годы чувствует себя ясно¹³.

Рационализацию начинают с препаратов, которые с наибольшей вероятностью бесполезны или вредны. Порядок действий обычно такой:

• Составляют полную историю лечения: какие препараты, в каких дозах и с каким результатом принимались.
• Определяют препарат, после добавления которого не было улучшения.
• Отменяют его очень медленно, по одному препарату за раз.
• Особенно осторожно снижают фенобарбитал и бензодиазепины, отмена которых может спровоцировать приступы.
• Ведут подробный дневник приступов на протяжении всего процесса.

Миф

Если приступы продолжаются на трёх препаратах, нужно добавить четвёртый.

Факт

При резистентной эпилепсии каждый новый препарат добавляет лишь единичные проценты шанса на ремиссию, а побочные эффекты нарастают. Правильнее направить пациента в эпилептологический центр для оценки хирургического лечения и других методов.

4.3. Политерапия и беременность

При беременности риск врождённых пороков развития в целом выше при политерапии, чем при монотерапии, особенно если в схему входит вальпроат. Поэтому у женщин, планирующих беременность, невролог заранее пытается упростить лечение до одного препарата с наименьшим риском и минимальной эффективной дозой¹³.

Во время беременности меняется и обмен препаратов: концентрация ламотриджина, леветирацетама и окскарбазепина снижается, иногда вдвое. При политерапии эти изменения сложнее предсказать. Поэтому беременным, получающим несколько препаратов, чаще определяют концентрацию в крови и при необходимости корректируют дозы, а после родов постепенно возвращают прежние¹³.

Подготовка к беременности у женщины, принимающей несколько препаратов, обычно включает следующие шаги:

• Консультацию невролога не позднее чем за несколько месяцев до планируемого зачатия.
• Попытку перейти на монотерапию, если это не угрожает контролю приступов.
• Замену вальпроата на более безопасный препарат, если это возможно.
• Определение исходной концентрации препаратов в крови.
• Приём фолиевой кислоты до зачатия и в первые месяцы беременности.

Часть 5. Когда таблеток недостаточно

5.1. Хирургическое лечение

При резистентной фокальной эпилепсии самым эффективным методом часто оказывается операция. В рандомизированном исследовании у 116 детей и подростков, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2017 году, через год после операции без приступов были 77% прооперированных против 7% в группе, продолжавшей только лекарственное лечение⁹.

Хирургия эпилепсии включает разные вмешательства: удаление участка височной доли, удаление очага кортикальной дисплазии (порока развития коры), удаление опухоли или сосудистой мальформации. Чем точнее определён очаг и чем дальше он от важных функциональных зон, тем выше шанс избавиться от приступов без неврологических потерь⁹¹.

После успешной операции многие пациенты продолжают принимать препараты ещё несколько лет, а затем обсуждают их постепенное снижение. У части людей удаётся полностью отменить лечение, у других остаётся один препарат вместо прежней комбинации. Даже такое упрощение заметно улучшает качество жизни⁹².

Кандидатов на операцию отбирают в специализированных центрах. Предхирургическое обследование включает несколько этапов:

• Длительный видео-электроэнцефалографический мониторинг для регистрации приступов.
• Магнитно-резонансную томографию высокого разрешения.
• Позитронно-эмиссионную томографию и другие функциональные методы при необходимости.
• Нейропсихологическое обследование памяти, речи и внимания.
• Иногда — запись активности непосредственно с поверхности или глубины мозга.

Миф

Операция при эпилепсии — крайняя мера, к которой прибегают, только когда больше ничего не осталось.

Факт

При лекарственно-резистентной фокальной эпилепсии операция часто оказывается самым эффективным методом. Рекомендации советуют направлять пациента на предхирургическое обследование сразу после неудачи двух адекватных попыток лекарственного лечения, а не через десятилетия.

5.2. Нейростимуляция и диета

Если операция невозможна или очаг не удаётся определить, используют стимуляцию блуждающего нерва. Под кожу груди имплантируют генератор, который через электрод на шее посылает регулярные импульсы к блуждающему нерву и через него — в мозг. Метод уменьшает частоту приступов примерно наполовину у многих пациентов, хотя полная ремиссия бывает нечасто²⁴.

Эффект стимуляции блуждающего нерва нарастает постепенно, в течение одного-двух лет. Кроме уменьшения частоты приступов, многие пациенты отмечают улучшение настроения и бодрости. Побочные эффекты обычно связаны с моментом стимуляции: охриплость, покашливание, покалывание в горле. Настройку генератора проводят на приёме у невролога²⁴.

Многие из этих методов пока доступны лишь в крупных федеральных центрах, но их число растёт. Направление в такой центр оформляет лечащий невролог, а обследование и операция могут проводиться в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Важно не откладывать этот шаг на годы¹⁴.

Помимо стимуляции блуждающего нерва, при резистентной эпилепсии применяют и другие методы нейромодуляции и малоинвазивного лечения:

• Глубокую стимуляцию переднего ядра таламуса с помощью электродов, имплантированных в мозг.
• Адаптивную стимуляцию, при которой устройство распознаёт начало приступа и подавляет его импульсом.
• Лазерную термоабляцию — малоинвазивное разрушение эпилептогенного очага.
• Радиохирургию при отдельных формах эпилепсии.

Кетогенная диета (с очень высоким содержанием жиров и минимумом углеводов) заставляет организм использовать в качестве топлива кетоновые тела. Она особенно эффективна у детей с некоторыми синдромами и при дефиците переносчика глюкозы. Диету проводят только под контролем невролога и диетолога¹².

У взрослых чаще используют более мягкие варианты — модифицированную диету Аткинса и диету с низким гликемическим индексом. Они легче переносятся и позволяют уменьшить частоту приступов у части пациентов. Любая такая диета требует контроля анализов, потому что может влиять на уровень холестерина, работу почек и костную ткань²¹.

5.3. Новые препараты

Для лечения резистентной эпилепсии продолжают появляться новые средства. Лакосамид, бриварацетам и перампанел, изученные как дополнительная терапия при фокальных приступах, уменьшают частоту приступов по сравнению с плацебо, что подтверждают систематические обзоры¹²¹¹. При тяжёлых детских синдромах за рубежом применяют также стирипентол, фенфлурамин и каннабидиол фармацевтического качества.

Кокрейновский обзор лакосамида как дополнительной терапии показал: по сравнению с плацебо он увеличивает долю пациентов, у которых частота приступов снижается вдвое и более. Побочные эффекты — головокружение, тошнота, двоение в глазах — чаще возникают при высоких дозах и сочетании с другими блокаторами натриевых каналов¹².

Важно понимать: даже при резистентной эпилепсии цель остаётся прежней — максимальный контроль приступов при приемлемой переносимости. Непрекращающиеся судорожные приступы повышают риск внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии, поэтому поиск эффективного лечения не стоит прекращать¹³.

Кроме лечения приступов, людям с резистентной эпилепсией нужна помощь в обычной жизни: консультации психолога, помощь в подборе работы, обучение близких оказанию первой помощи при приступе. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает, что стигма и социальная изоляция нередко тяжелее самих приступов⁸¹³.

Информация о препаратах и дозировках приведена исключительно в ознакомительных целях и основана на клинических рекомендациях и инструкциях по применению. Добавление, замена и отмена препаратов проводятся только по назначению невролога.

Таблица 2. Препараты, часто используемые в составе комбинированной терапии у взрослых

Дозы в комбинации нередко отличаются от доз в монотерапии из-за взаимодействий. Например, ламотриджин на фоне вальпроата требует меньших доз, а на фоне карбамазепина — больших. Поэтому схему комбинированного лечения всегда рассчитывает невролог¹¹¹. Большинство перечисленных препаратов входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, что облегчает их получение по льготному обеспечению¹⁴.

Если приступы продолжаются, несмотря на все усилия, это не повод отказываться от наблюдения. Регулярные визиты к эпилептологу, пересмотр диагноза и схемы, появление новых препаратов и методов дают шанс на улучшение даже спустя годы. Многие пациенты с тяжёлой эпилепсией достигли ремиссии благодаря препаратам, которых не было в момент начала их болезни¹¹¹.

Пошаговый план для пациента, которому предлагают второй препарат

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к неврологу, если:

Судорожный приступ длится дольше пяти минут.

Приступы следуют один за другим без восстановления сознания между ними.

После добавления нового препарата появились сильное головокружение, двоение в глазах, шаткость походки или рвота.

Появилась сыпь с пузырями, температурой и поражением слизистых.

Резко усилилась сонливость, спутанность сознания или изменилось поведение.

Приступы резко участились во время замены или отмены препарата.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская противоэпилептическая лига. Россия, 2022.
2. Epilepsies in children, young people and adults. NICE guideline NG217. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2022.
3. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. 2-е издание. Бином. Россия, 2019.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
5. Chen Z. et al. Treatment outcomes in patients with newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs: a 30-year longitudinal cohort study. JAMA Neurology. США, 2018.
6. Nevitt S.J. et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2022.
7. Авакян Г.Н. и соавт. Классификация эпилепсии Международной противоэпилептической лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. Россия, 2017.
8. Epilepsy. Fact sheet. World Health Organization. Швейцария, 2024.
9. Dwivedi R. et al. Surgery for drug-resistant epilepsy in children. The New England Journal of Medicine. США, 2017.
10. Verrotti A. et al. Pharmacodynamic interactions of antiepileptic drugs: from bench to clinical practice. Epilepsy and Behavior. США, 2020.
11. Государственный реестр лекарственных средств. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2026.
12. Babar R.K. et al. Lacosamide add-on therapy for focal epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
13. Harden C. et al. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. American Academy of Neurology, American Epilepsy Society. США, 2017.
14. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 2406-р «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» с последующими изменениями. Правительство Российской Федерации. Россия, 2019–2026.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Не добавляйте, не заменяйте и не отменяйте противоэпилептические препараты без согласования с лечащим неврологом. При затяжном судорожном приступе немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций