Как лечат обильные менструации: транексамовая кислота и гормоны

Рубрика: Гинекология

Термины: PALM-COEIN Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) Внутриматочные системы (ВМС) Гемостаз Ибупрофен Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Меноррагия Мефенамовая кислота Напроксен Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Препараты железа Прогестагены Транексамовая кислота (Транексам)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении обильных менструаций — состояния, при котором женщина теряет за цикл более 80 миллилитров крови и постепенно приходит к железодефициту. Разберём, почему «просто потерпеть» — плохая стратегия, и какие препараты действительно уменьшают кровопотерю.

Мы подробно разберём, как устроен механизм менструальной кровопотери и почему в эндометрии (внутренней слизистой оболочке матки) при обильных менструациях смещается баланс свёртывания. Поговорим о транексамовой кислоте — как она блокирует растворение сгустков, в каких дозах работает и кому противопоказана. Отдельно обсудим нестероидные противовоспалительные средства, левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему, комбинированные оральные контрацептивы и прогестагены.

Также поговорим о том, как врач выбирает между негормональным и гормональным путём, зачем при обильных менструациях почти всегда нужно железо и в каких ситуациях речь всё же заходит об операции. В конце вас ждёт таблица сравнения методов, схемы дозирования в ознакомительных целях, пошаговый план действий и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое обильные менструации и откуда они берутся

1.1. Норма, патология и почему «много» — понятие измеримое

Обильные менструации в медицине называют меноррагией или, в современной терминологии, обильным менструальным кровотечением. Формальный критерий сформулирован давно: потеря более 80 миллилитров крови за один цикл или продолжительность кровотечения более 8 дней².

На практике никто не собирает кровь в мерный стакан. Поэтому клинические рекомендации перешли к функциональному определению: кровотечение считается обильным, если оно физически, социально или эмоционально мешает женщине жить обычной жизнью¹.

Такой подход честнее. Одна женщина спокойно переносит семидневную менструацию, другая при пяти днях не может выйти из дома. Второй вариант — уже показание к лечению, даже если формальные 80 миллилитров не набираются.

Есть и практические ориентиры, по которым врач заподозрит патологическую кровопотерю. Настораживают следующие признаки:

• Смена гигиенического средства чаще, чем раз в 2 часа, на протяжении нескольких часов.
• Необходимость использовать одновременно тампон и прокладку.
• Сгустки диаметром более 2,5 сантиметра.
• Необходимость менять средство защиты ночью.
• Кровотечение, продолжающееся более 8 дней.
• Уровень гемоглобина ниже 120 граммов на литр при регулярных менструациях.

Нормальный менструальный цикл, для сравнения, длится от 24 до 38 дней, кровотечение — от 4 до 8 дней, а общий объём кровопотери составляет от 5 до 80 миллилитров⁴.

Миф

Обильные менструации — это просто «женская особенность», лечить тут нечего.

Факт

Обильное менструальное кровотечение — самостоятельный диагноз в классификации болезней и почти всегда имеет устанавливаемую причину. У 20–30 процентов женщин репродуктивного возраста оно приводит к железодефицитной анемии, а значит требует лечения, а не терпения.

1.2. Механика кровотечения: почему сосуды не закрываются

Чтобы понять, как действуют лекарства, нужно представить, что происходит в матке в первые дни менструации. Функциональный слой эндометрия отторгается, обнажая спиральные артериолы — мелкие извитые артерии, питавшие слизистую.

Гемостаз (остановка кровотечения) в матке устроен иначе, чем в порезанном пальце. Здесь главную роль играет не плотный тромб, а вазоконстрикция — сужение спиральных артериол под действием местных сосудосуживающих веществ, прежде всего простагландина F2-альфа и эндотелина-1.

Одновременно в полости матки работает мощная фибринолитическая система — механизм растворения сгустков. Именно она не даёт менструальной крови свернуться в комок и заблокировать полость матки. Ключевой фермент здесь — плазмин, образующийся из плазминогена под действием активаторов плазминогена.

При обильных менструациях этот тонкий баланс смещается. Исследования эндометрия показали несколько закономерных изменений:

• Повышена концентрация активаторов плазминогена, то есть фибринолиз избыточен.
• Смещено соотношение простагландинов: больше сосудорасширяющего простагландина E2 и простациклина, меньше сосудосуживающего простагландина F2-альфа.
• Снижена плотность рецепторов к сосудосуживающим агентам в стенке спиральных артериол.
• Повышена локальная продукция оксида азота, дополнительно расширяющего сосуды.
• Нарушена структура сосудистой стенки при наличии миомы или аденомиоза.

Отсюда логика лечения. Можно подавить избыточный фибринолиз — это делает транексамовая кислота. Можно уменьшить синтез «неправильных» простагландинов — это работа нестероидных противовоспалительных средств. Можно уменьшить сам объём эндометрия, которому предстоит отторгнуться — это задача гормональных препаратов².

1.3. PALM-COEIN: девять причин, которые нужно различать

Международная федерация гинекологии и акушерства предложила классификацию причин аномальных маточных кровотечений под аббревиатурой PALM-COEIN. Первая половина — структурные причины, которые видны при визуализации, вторая — неструктурные⁴.

К структурным причинам относятся четыре состояния:

• Polyp — полип эндометрия или шейки матки.
• Adenomyosis — аденомиоз, врастание эндометрия в мышечный слой матки.
• Leiomyoma — лейомиома (миома) матки, особенно подслизистая.
• Malignancy and hyperplasia — злокачественные опухоли и гиперплазия эндометрия.

Неструктурные причины включают пять групп:

• Coagulopathy — нарушения свёртывания крови, чаще всего болезнь Виллебранда.
• Ovulatory dysfunction — овуляторная дисфункция, включая синдром поликистозных яичников и патологию щитовидной железы.
• Endometrial — первичные нарушения местного гемостаза в эндометрии.
• Iatrogenic — ятрогенные, связанные с приёмом антикоагулянтов, внутриматочными устройствами, гормонами.
• Not otherwise classified — не классифицированные иначе, например артериовенозная мальформация.

Практический смысл классификации простой: транексамовая кислота одинаково эффективна почти при всех вариантах, а вот гормональная терапия при подслизистой миоме или полипе может не сработать вовсе. Поэтому обследование первично, а лечение — вторично.

Минимальный объём обследования перед началом терапии включает несколько исследований:

• Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина и ферритина.
• Тест на беременность у женщин репродуктивного возраста.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза, желательно на 5–7-й день цикла.
• Тиреотропный гормон при подозрении на патологию щитовидной железы.
• Скрининг на нарушения гемостаза при кровотечениях с менархе (первой менструации).
• Биопсия эндометрия при возрасте старше 45 лет или наличии факторов риска гиперплазии.

1.4. Железодефицит — главное осложнение, о котором забывают

Каждый миллилитр крови содержит около 0,5 миллиграмма железа. При кровопотере 120 миллилитров за цикл женщина теряет примерно 60 миллиграммов железа в месяц, тогда как всасывается из пищи максимум 1–2 миллиграмма в сутки⁶.

Математика неумолима: дефицит накапливается годами. Сначала истощаются запасы — падает ферритин. Потом снижается насыщение трансферрина. И только затем начинает снижаться гемоглобин. То есть анемия — это поздняя стадия, а латентный дефицит железа существует задолго до неё.

Именно поэтому при обильных менструациях недостаточно посмотреть гемоглобин. Нужен ферритин: значение ниже 30 микрограммов на литр уже говорит о дефиците запасов, даже при нормальном гемоглобине⁶.

Симптомы латентного дефицита железа многие женщины годами списывают на характер и усталость. Обратите внимание на следующие проявления:

• Постоянная утомляемость, не проходящая после отдыха.
• Выпадение волос и ломкость ногтей.
• Одышка при подъёме по лестнице.
• Синдром беспокойных ног и извращение вкуса.
• Снижение концентрации внимания и памяти.
• Бледность кожи и слизистых, заеды в углах рта.

ВАЖНО:

Обильные менструации, начавшиеся с первой менструации в жизни, требуют исключения болезни Виллебранда — наследственного нарушения свёртывания крови. Она встречается примерно у 13 процентов женщин с обильными менструациями, но диагностируется в среднем через 16 лет после первых симптомов. Если вдобавок есть частые носовые кровотечения, синяки без причины или обильные кровотечения после удаления зубов — обязательно скажите об этом врачу.

Часть 2. Транексамовая кислота: как работает и как принимать

2.1. Механизм действия: блокировка растворения сгустков

Транексамовая кислота — синтетическое производное аминокислоты лизина. Её молекула похожа на участок молекулы фибрина, к которому в норме присоединяется плазминоген, чтобы превратиться в плазмин и начать растворять сгусток.

Транексамовая кислота занимает так называемые лизин-связывающие участки на плазминогене и плазмине. В результате плазминоген не может закрепиться на фибрине, активация не происходит, а уже образовавшийся плазмин не находит субстрата. Сгустки в полости матки сохраняются дольше, кровопотеря уменьшается¹².

Важно понимать, что это не «кровоостанавливающее» в бытовом смысле. Препарат не сужает сосуды и не повышает свёртываемость крови. Он лишь мешает разрушению уже сформированных сгустков — то есть работает антифибринолитически.

Из этого следует практический вывод: транексамовая кислота бесполезна при кровотечении из крупного сосуда или при отсутствии сгустков вообще. Зато при эндометриальной причине кровотечения, где фибринолиз избыточен, она очень эффективна.

Кокрейновский систематический обзор антифибринолитиков при обильных менструациях показал, что транексамовая кислота уменьшает объём кровопотери в среднем на 40–50 процентов по сравнению с исходным и существенно превосходит и плацебо, и нестероидные противовоспалительные средства, и прогестагены в лютеиновой фазе⁵.

Миф

Транексамовая кислота — сильный препарат, от неё точно будут тромбы.

Факт

В крупных обзорах частота венозных тромбозов у женщин, принимавших транексамовую кислоту по поводу обильных менструаций, не отличалась от ожидаемой в общей популяции. Препарат не активирует свёртывание, а лишь тормозит растворение уже готовых сгустков. Однако при наличии тромбоза в анамнезе или тромбофилии он действительно противопоказан.

2.2. Дозы и режимы приёма

Ключевая особенность транексамовой кислоты — её принимают только в дни кровотечения, а не постоянно. Это удобно: нет ежедневной таблетки, нет гормональной нагрузки, нет влияния на цикл и на возможность беременности.

Стандартный режим при обильных менструациях в рекомендациях NICE — 1 грамм (обычно 2 таблетки по 500 миллиграммов) 3–4 раза в сутки, начиная с первого дня менструации, продолжительностью до 4 дней. Суточная доза составляет 3–4 грамма².

Российские клинические рекомендации указывают близкие цифры: по 1 грамму 3–4 раза в сутки в первые 3–4 дня менструации, с возможностью продолжения до 5 дней при сохраняющемся кровотечении¹.

Начинать приём лучше с самого начала кровотечения, а не на третий день, когда кровопотеря уже максимальна. Раннее начало заметно повышает эффективность.

При остром обильном кровотечении, требующем быстрого эффекта, используют внутривенное введение: 10–15 миллиграммов на килограмм массы тела, то есть примерно 500–1000 миллиграммов, вводят медленно, не быстрее 100 миллиграммов в минуту, с возможным повторением каждые 6–8 часов¹⁰.

Оценивать результат имеет смысл после трёх циклов приёма. Если за это время кровопотеря субъективно не уменьшилась и гемоглобин не начал восстанавливаться, схему меняют.

2.3. Противопоказания, ограничения и побочные эффекты

Транексамовая кислота хорошо переносится, но у неё есть жёсткие противопоказания, связанные с самим механизмом действия. Абсолютные ограничения перечислены ниже:

• Активный венозный или артериальный тромбоз, тромбоэмболия в настоящее время.
• Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе.
• Наследственная тромбофилия высокого риска, в том числе антифосфолипидный синдром.
• Субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе.
• Нарушения цветового зрения и приобретённые нарушения зрения неясной природы.
• Тяжёлая почечная недостаточность без коррекции дозы.

Отдельного внимания требует комбинация с комбинированными оральными контрацептивами. Оба средства повышают риск венозного тромбоза, и их одновременное применение допускается только по строгим показаниям и после оценки индивидуальных факторов риска².

Почки выводят транексамовую кислоту практически в неизменённом виде, поэтому при снижении скорости клубочковой фильтрации дозу уменьшают. При клиренсе креатинина 30–59 миллилитров в минуту суточную дозу снижают примерно вдвое, при клиренсе ниже 30 — втрое и более.

Наиболее частые побочные эффекты носят дозозависимый характер и связаны с желудочно-кишечным трактом. Обычно встречаются следующие явления:

• Тошнота и дискомфорт в верхней части живота.
• Диарея, чаще при суточной дозе выше 4 граммов.
• Головная боль и головокружение.
• Заложенность носа и синусовая боль.
• Мышечные и суставные боли, обычно преходящие.

Эти реакции почти всегда уменьшаются при приёме препарата вместе с едой и при разделении суточной дозы на большее число приёмов.

2.4. Фармакокинетика и типичные ошибки применения

Понимание того, как препарат ведёт себя в организме, объясняет странную на первый взгляд кратность приёма. Биодоступность транексамовой кислоты при приёме внутрь составляет всего около 30–35 процентов — остальное не всасывается.

Максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа после приёма, а период полувыведения составляет примерно 2–3 часа. Именно поэтому препарат приходится принимать 3–4 раза в сутки: при двукратном приёме концентрация опускается ниже действующего уровня¹².

Более 95 процентов дозы выводится почками в неизменённом виде за первые сутки. Зато в тканях, включая эндометрий, препарат задерживается дольше — терапевтическая концентрация в матке сохраняется до 17 часов после однократной дозы.

Ошибки, которые снижают эффективность лечения, повторяются из раза в раз:

• Начало приёма на 2–3-й день кровотечения, когда максимальная кровопотеря уже произошла.
• Приём 1–2 раза в сутки вместо трёх-четырёх из-за опасений перед «сильным» препаратом.
• Отмена препарата через один цикл при отсутствии мгновенного эффекта.
• Приём натощак при склонности к тошноте, что провоцирует отказ от лечения.
• Игнорирование параллельного восполнения железа, из-за чего слабость сохраняется даже при уменьшении кровопотери.

Из значимых лекарственных взаимодействий стоит помнить о комбинации с концентратами факторов свёртывания и препаратами протромбинового комплекса — совместное применение резко повышает риск тромбоза. Также с осторожностью препарат сочетают с эстрогенсодержащими средствами.

2.5. Нестероидные противовоспалительные средства как альтернатива

Нестероидные противовоспалительные средства действуют иначе: они блокируют циклооксигеназу — фермент, превращающий арахидоновую кислоту в простагландины. Поскольку при обильных менструациях синтез простагландинов в эндометрии избыточен и смещён в сторону сосудорасширяющих, их подавление уменьшает кровопотерю.

Эффект скромнее, чем у транексамовой кислоты: снижение объёма кровопотери составляет в среднем 20–35 процентов. Зато есть весомый бонус — одновременно уходит дисменорея (болезненные менструации), которая сопровождает обильные кровотечения у большинства женщин⁷.

Наиболее изучены при этом показании мефенамовая кислота, напроксен и ибупрофен. Кокрейновский обзор не выявил существенных различий в эффективности между отдельными представителями группы⁷.

Начинать приём разумно за 1–2 дня до ожидаемой менструации или с первого дня кровотечения и продолжать 3–5 дней. Ограничения группы стандартные:

• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в обострении.
• Аспириновая бронхиальная астма и непереносимость салицилатов.
• Тяжёлая почечная или печёночная недостаточность.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия и тяжёлая сердечная недостаточность.
• Третий триместр беременности.

Транексамовую кислоту и нестероидные противовоспалительные средства можно комбинировать: механизмы действия не пересекаются, а суммарный эффект выше, чем у каждого препарата отдельно.

Часть 3. Гормональные методы: от внутриматочной системы до прогестагенов

3.1. Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система — метод первой линии

Внутриматочная система с левоноргестрелом — небольшое Т-образное устройство, содержащее резервуар с прогестагеном. Она выделяет около 20 микрограммов левоноргестрела в сутки непосредственно в полость матки и работает до 5–8 лет в зависимости от модели.

Локальное действие означает, что концентрация гормона в эндометрии в сотни раз выше, чем в крови. Эндометрий становится тонким и атрофичным, железы уменьшаются, стромальные клетки трансформируются. Отторгаться при менструации становится практически нечему.

Результат впечатляет: снижение объёма менструальной кровопотери на 70–95 процентов через 6–12 месяцев использования. Это лучший показатель среди всех консервативных методов, поэтому и NICE, и российские рекомендации ставят эту систему на первое место при отсутствии противопоказаний⁸.

Плюсы системы выходят за пределы уменьшения кровопотери. Одновременно достигается несколько целей:

• Надёжная контрацепция с индексом Перля менее 0,2.
• Уменьшение болезненности менструаций и симптомов аденомиоза.
• Защита эндометрия от гиперплазии, в том числе при синдроме поликистозных яичников.
• Отсутствие необходимости ежедневного приёма таблеток.
• Возможность применения при противопоказаниях к эстрогенам, включая курение после 35 лет и мигрень с аурой.

Главный минус — период адаптации. В первые 3–6 месяцев у большинства женщин бывают нерегулярные скудные мажущие выделения. Это ожидаемое явление, а не осложнение, но именно из-за него часть женщин преждевременно удаляет систему.

Установка возможна не всегда. Противопоказаниями служат беременность, острые воспалительные заболевания органов малого таза, недиагностированное маточное кровотечение, гормонозависимые опухоли, а также деформация полости матки — например, крупная подслизистая миома, из-за которой система не удержится на месте.

Разные модели внутриматочных систем — разные возможности

На рынке существует несколько внутриматочных систем с левоноргестрелом, и они не взаимозаменяемы. Различаются общий запас гормона, скорость его выделения, размер корпуса и срок службы.

Система с общим содержанием левоноргестрела 52 миллиграмма выделяет около 20 микрограммов в сутки и служит 5–8 лет. Именно она изучена при обильных менструациях и имеет соответствующее показание в инструкции.

Системы с содержанием 19,5 и 13,5 миллиграмма выделяют меньше гормона — примерно 9 и 8 микрограммов в сутки. Они имеют меньший корпус и более узкий проводник, что удобнее для нерожавших женщин, но зарегистрированы прежде всего как контрацептивы, а не как средство лечения кровотечений⁹.

Практический вывод: если внутриматочная система выбирается именно для уменьшения кровопотери, речь идёт о модели с 52 миллиграммами левоноргестрела.

3.2. Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный компонент (чаще этинилэстрадиол в дозе 20–35 микрограммов) и прогестаген. Они подавляют овуляцию, блокируют рост эндометрия и делают его тонким и стабильным.

Снижение кровопотери составляет в среднем 35–70 процентов. Дополнительный плюс — предсказуемость: менструальноподобное кровотечение приходит в конце цикла приёма, женщина точно знает дату и может её планировать¹⁴.

Отдельный интерес представляет схема непрерывного приёма, когда безгормональный интервал сокращают или убирают. Так число кровотечений в году уменьшается с тринадцати до четырёх или до нуля — это радикально снижает суммарную потерю железа⁹.

Однако эстрогены — самый ограниченный по безопасности компонент. Абсолютные противопоказания перечислены в критериях приемлемости Всемирной организации здравоохранения:

• Возраст старше 35 лет в сочетании с курением 15 и более сигарет в сутки.
• Мигрень с аурой в любом возрасте.
• Артериальная гипертензия с давлением 160 на 100 миллиметров ртутного столба и выше.
• Венозный тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе, наследственная тромбофилия.
• Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт или инсульт.
• Рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе.
• Тяжёлые заболевания печени с нарушением функции.
• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями и длительностью более 20 лет.

Миф

От гормональных препаратов при обильных менструациях обязательно набирается лишний вес.

Факт

Систематические обзоры не подтверждают клинически значимой прибавки массы тела на современных низкодозированных комбинированных препаратах и на внутриматочной системе с левоноргестрелом. Возможна задержка жидкости в первые циклы приёма, которая обычно проходит. Прибавка более 2–3 килограммов чаще связана с изменениями образа жизни, а не с препаратом.

3.3. Прогестагены в таблетках: важные нюансы схем

Прогестагены — синтетические аналоги прогестерона. Они переводят эндометрий из фазы разрастания в фазу секреции, а при длительном применении вызывают его истончение. В России чаще всего применяются дидрогестерон, норэтистерон и микронизированный прогестерон.

Ключевой момент, который часто упускают: схема приёма определяет эффективность. Короткий курс в лютеиновой фазе, с 16-го по 25-й день цикла, для лечения обильных менструаций малоэффективен — этот режим уступает и транексамовой кислоте, и внутриматочной системе⁵.

А вот удлинённая схема — с 5-го по 26-й день цикла, то есть 21 день приёма — даёт снижение кровопотери на 40–60 процентов. Разница принципиальна: в первом случае препарат работает 10 дней и не мешает эндометрию нарастать, во втором — подавляет его рост почти весь цикл¹¹.

Прогестагены особенно уместны в нескольких ситуациях:

• Противопоказания к эстрогенам при желании принимать таблетки, а не устанавливать систему.
• Овуляторная дисфункция, когда прогестерон не вырабатывается собственными яичниками.
• Простая гиперплазия эндометрия без атипии.
• Период перименопаузы с нерегулярными обильными кровотечениями.
• Аденомиоз с выраженным болевым синдромом.

Побочные эффекты прогестагенов обычно мягкие: нагрубание молочных желёз, изменения настроения, головная боль, вздутие живота. Они наиболее выражены в первые два цикла и часто уменьшаются самостоятельно.

3.4. Резервные гормональные варианты

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона вызывают обратимое медикаментозное выключение яичников. Кровотечения прекращаются практически полностью, но развивается состояние искусственной менопаузы с приливами и потерей костной массы.

Поэтому такие препараты применяют ограниченно — обычно 3–6 месяцев, чаще всего для подготовки к операции при крупной миоме или для восстановления гемоглобина перед хирургическим вмешательством. При необходимости более длительного применения добавляют возвратную терапию низкими дозами эстрогенов³.

Даназол, производное синтетического андрогена, уменьшает кровопотерю эффективно, но вызывает акне, увеличение массы тела, огрубение голоса и рост волос по мужскому типу. Из-за этих эффектов сегодня он практически вытеснен другими методами.

Отдельная группа — селективные модуляторы прогестероновых рецепторов, применявшиеся при миоме матки. Их использование существенно ограничено из-за риска тяжёлого лекарственного поражения печени, о котором сообщили регуляторные органы.

Часть 4. Выбор тактики, восполнение железа и границы консервативной терапии

4.1. Как врач выбирает метод

Выбор строится не на «силе» препарата, а на сочетании четырёх факторов: причины кровотечения по классификации PALM-COEIN, репродуктивных планов женщины, наличия противопоказаний и её собственных предпочтений.

Если беременность планируется в ближайшее время, гормональные методы отпадают — остаются транексамовая кислота и нестероидные противовоспалительные средства, которые принимаются только в дни менструации и не влияют на фертильность.

Если контрацепция нужна и противопоказаний нет, логичный первый выбор — внутриматочная система с левоноргестрелом как самый эффективный метод. При непереносимости внутриматочных устройств рассматривают комбинированные контрацептивы.

Ниже — сравнение основных подходов по эффективности и особенностям применения.

Таблица 1. Сравнение методов лечения обильных менструаций

Обратите внимание: эффективность методов различается в разы, но выбирают не самый сильный, а наиболее подходящий конкретной женщине. Ниже приведены ориентировочные дозы препаратов, упомянутых в статье.

Все дозировки в таблице приведены исключительно в ознакомительных целях и соответствуют диапазонам, указанным в клинических рекомендациях. Подбор конкретного препарата, дозы и длительности курса возможен только лечащим врачом после обследования.

Таблица 2. Схемы дозирования препаратов при обильных менструациях (в ознакомительных целях)

4.2. Восполнение железа: половина успеха

Даже самая эффективная гормональная терапия не восстановит запасы железа сама по себе. Если ферритин низкий, препараты железа нужны параллельно с лечением кровотечения — это две независимые задачи.

Пероральные препараты остаются стандартом первой линии. Стандартная доза составляет 100–200 миллиграммов элементарного железа в сутки. Важный нюанс последних лет: приём через день или однократно утром усваивается лучше, чем дробное дозирование несколько раз в день⁶.

Причина в гепцидине — гормоне, регулирующем всасывание железа. После приёма дозы его уровень повышается на 24 часа и блокирует поглощение следующей порции. Поэтому вторая таблетка в тот же день почти не работает.

Чтобы улучшить всасывание, стоит соблюдать несколько правил:

• Принимать препарат натощак или за час до еды.
• Запивать водой или напитком с витамином C, но не чаем, кофе или молоком.
• Не совмещать приём с антацидами, ингибиторами протонного насоса и препаратами кальция.
• Не ожидать быстрого результата: гемоглобин растёт примерно на 10 граммов на литр за 2–3 недели.
• Продолжать терапию 3 месяца после нормализации гемоглобина для восполнения депо.

Внутривенное железо применяют при непереносимости пероральных форм, при выраженной анемии с гемоглобином ниже 80 граммов на литр, при необходимости быстрого восстановления перед операцией и при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушающих всасывание.

Миф

Если гемоглобин пришёл в норму, препараты железа можно сразу отменить.

Факт

Нормальный гемоглобин означает лишь, что железа хватает на текущее производство эритроцитов, но запасы в депо ещё пусты. Ориентиром служит ферритин: терапию продолжают до достижения значений выше 50–100 микрограммов на литр, что обычно требует ещё около трёх месяцев приёма.

4.3. Когда консервативного лечения недостаточно

Медикаментозная терапия решает проблему у большинства женщин, но не у всех. Отсутствие эффекта после трёх-шести месяцев адекватного лечения — повод пересмотреть диагноз, а не увеличивать дозы.

Чаще всего за неэффективностью стоит недиагностированная структурная причина: подслизистая миома, полип эндометрия, аденомиоз или, реже, гиперплазия. В таких случаях обсуждают хирургические варианты.

Современные вмешательства при обильных менструациях в основном органосохраняющие:

• Гистероскопическая полипэктомия — удаление полипа через полость матки без разрезов.
• Гистероскопическая миомэктомия при подслизистой миоме.
• Аблация эндометрия — разрушение внутреннего слоя матки, для женщин, не планирующих беременность.
• Эмболизация маточных артерий при множественной миоме.
• Гистерэктомия — удаление матки, окончательный метод при неэффективности остальных.

Гистерэктомия действительно решает проблему полностью, но это необратимая операция с потерей репродуктивной функции. Современный подход состоит в том, чтобы исчерпать консервативные и малоинвазивные варианты до её обсуждения².

Отдельно стоит упомянуть выскабливание полости матки. Как метод лечения обильных менструаций оно неэффективно и в современных рекомендациях не применяется — только как диагностическая процедура или средство остановки острого кровотечения при неэффективности медикаментов¹⁰.

4.4. Обильные менструации у подростков и в перименопаузе

У девушек в первые 2–3 года после менархе циклы часто ановуляторные из-за незрелости гипоталамо-гипофизарной системы. Прогестерон не вырабатывается, эндометрий нарастает бесконтрольно и отторгается обильно и непредсказуемо¹³.

Тактика в этом возрасте максимально консервативная: транексамовая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, при необходимости прогестагены или низкодозированные комбинированные контрацептивы. Обязательно исключение болезни Виллебранда, поскольку дебют в подростковом возрасте типичен.

В перименопаузе картина иная: снижается овуляторная активность, эстрогены колеблются, растёт риск гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому у женщин старше 45 лет с обильными кровотечениями оценка состояния эндометрия обязательна до начала любой гормональной терапии¹.

Для этой возрастной группы внутриматочная система с левоноргестрелом особенно удобна: она одновременно уменьшает кровопотерю, защищает эндометрий и может служить прогестагенным компонентом менопаузальной гормональной терапии.

4.5. Особый случай: кровотечения на фоне антикоагулянтов

Всё больше женщин репродуктивного возраста принимают антикоагулянты — препараты, снижающие свёртываемость крови. Это ятрогенная категория в классификации PALM-COEIN, и подход к ней особый.

Прямые пероральные антикоагулянты увеличивают менструальную кровопотерю заметно чаще, чем антагонисты витамина K. По данным наблюдательных исследований, обильные менструации возникают у 20–30 процентов женщин на прямых ингибиторах фактора Xa³.

Отменять антикоагулянт из-за обильных менструаций нельзя — риск тромбоза выше риска анемии. Поэтому действуют иначе: обсуждают смену класса препарата, добавляют местную гормональную терапию, восполняют железо.

Возможные варианты действий в такой ситуации ограничены, но они есть:

• Замена прямого ингибитора фактора Xa на прямой ингибитор тромбина или антагонист витамина K по решению кардиолога.
• Установка внутриматочной системы с левоноргестрелом как метода с минимальным системным действием.
• Назначение прогестагенов по удлинённой схеме без эстрогенного компонента.
• Активное восполнение железа, при необходимости внутривенными препаратами.
• Отказ от транексамовой кислоты, если антикоагулянт назначен по поводу перенесённого тромбоза.

Комбинированные контрацептивы у женщин с тромбозом в анамнезе противопоказаны, поэтому эстрогенсодержащие препараты в этой группе не рассматриваются даже при выраженной кровопотере.

4.6. Что зависит от самой женщины

Медикаменты работают лучше, когда им не мешают. Есть несколько бытовых моментов, которые реально влияют на исход лечения обильных менструаций.

Первое — менструальный дневник. Без объективной фиксации невозможно понять, стало ли лучше. Записывайте даты, число использованных гигиенических средств, наличие сгустков, интенсивность боли.

Второе — питание с достаточным количеством железа. Гемовое железо из мяса, печени и рыбы всасывается в 2–3 раза лучше растительного. Витамин C из овощей и фруктов улучшает всасывание негемового железа.

Третье — контроль веса. Жировая ткань производит эстрогены, поэтому избыточная масса тела поддерживает разрастание эндометрия. Снижение веса на 5–10 процентов у женщин с индексом массы тела выше 30 нередко само уменьшает кровопотерю.

Четвёртое — осторожность с самолечением. Некоторые добавки и растительные средства влияют на свёртывание крови. Перед началом приёма стоит перечислить врачу всё, что вы принимаете, включая витамины и травяные сборы.

Миф

Обильные менструации в подростковом возрасте всегда проходят сами, когда цикл «установится».

Факт

У части девушек циклы действительно нормализуются в течение 2–3 лет после менархе. Но у остальных за обильными кровотечениями стоит нарушение свёртывания, синдром поликистозных яичников или патология щитовидной железы. Ожидание без обследования грозит стойким железодефицитом в период активного роста и учёбы.

Пошаговый план действий при обильных менструациях

Когда срочно нужно к врачу

Обильное кровотечение может стать угрожающим. Немедленно вызовите скорую помощь или обратитесь в стационар, если появился хотя бы один из признаков:

Кровотечение, при котором гигиеническое средство полностью пропитывается быстрее чем за час, два часа подряд и более.

Резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах или обморок на фоне кровотечения.

Учащённое сердцебиение более 100 ударов в минуту в покое вместе с бледностью и холодным потом.

Сильная нарастающая боль в животе, не снимающаяся обычными обезболивающими.

Кровотечение при задержке менструации и положительном тесте на беременность.

Повышение температуры выше 38 градусов и выделения с неприятным запахом на фоне кровотечения.

Источники

1. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Guideline NG88. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
3. Гинекология. Национальное руководство. Под редакцией Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2022.
4. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding (PALM-COEIN). International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2018.
5. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2018.
6. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Национальное гематологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
7. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2019.
8. Progestogen-releasing intrauterine systems versus other medical therapies for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2020.
9. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. МЕДпресс-информ, Россия, 2019.
10. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Committee Opinion 557. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2016.
11. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б. Аномальные маточные кровотечения. Учебно-методическое пособие. Российский университет дружбы народов, Россия, 2020.
12. WHO recommendations on the use of tranexamic acid. World Health Organization, Швейцария, 2017.
13. Адамян Л. В., Сибирская Е. В., Богданова Е. А. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Проблемы репродукции, Россия, 2018.
14. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не является медицинской рекомендацией или инструкцией по применению лекарственных средств. Все дозировки и схемы приведены в ознакомительных целях. Диагностика причин обильных менструаций и назначение терапии возможны только врачом после личного осмотра и обследования. Не занимайтесь самолечением.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций