Комбинированные оральные контрацептивы при СПКЯ: зачем назначают

Рубрика: Гинекология

Термины: Гиперандрогения Глобулин связывающий половые гормоны (ГСПГ) Дезогестрел Диеногест Дроспиренон Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Хлормадинона ацетат Ципротерона ацетат Эстрадиола валерат Этинилэстрадиол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, зачем при синдроме поликистозных яичников назначают комбинированные оральные контрацептивы, если женщина не нуждается в контрацепции. Разберём, что происходит в организме на фоне их приёма, почему эти препараты считаются первой линией терапии гиперандрогении и от чего именно они защищают в долгосрочной перспективе.

Мы подробно рассмотрим три механизма действия — рост глобулина, связывающего половые стероиды, подавление лютеинизирующего гормона и регулярное отторжение эндометрия. Разберёмся в выборе препарата: чем различаются дозы этинилэстрадиола, какие прогестагены обладают антиандрогенным эффектом, что означают режимы двадцать один плюс семь и двадцать четыре плюс четыре, и как читать критерии приемлемости Всемирной организации здравоохранения.

Отдельно обсудим безопасность: реальные цифры риска венозных тромбозов, влияние на углеводный обмен и липиды, побочные эффекты первых месяцев и что происходит после отмены препарата. В конце вас ждёт пошаговый план подготовки к началу приёма, перечень признаков, требующих срочного обращения к врачу, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Зачем контрацептивы, если контрацепция не нужна

1.1. Терапевтическая, а не противозачаточная задача

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — препараты, содержащие два компонента: синтетический эстроген и прогестаген. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) их назначают как первую линию терапии двух проблем: нерегулярного цикла и клинических проявлений избытка мужских половых гормонов¹⁹.

Логика назначения строится не на предотвращении беременности, а на управлении гормональным фоном. Контрацептивный эффект здесь — сопутствующее свойство, которое, впрочем, оказывается полезным: большинство препаратов для лечения гирсутизма и акне при СПКЯ несовместимы с беременностью.

Международное руководство 2023 года формулирует показания предельно чётко. КОК рассматриваются как средство выбора для женщин с СПКЯ, не планирующих беременность в ближайшее время, при наличии нарушений менструального цикла либо гиперандрогенных проявлений².

Основные терапевтические задачи, которые решают КОК при СПКЯ:

• Обеспечение регулярных менструальноподобных кровотечений и профилактика гиперплазии эндометрия.
• Снижение уровня свободного, биологически активного тестостерона в крови.
• Уменьшение выраженности акне, себореи, гирсутизма и андрогенной алопеции.
• Уменьшение объёма яичников и числа антральных фолликулов по данным ультразвука.
• Надёжная контрацепция на период приёма препаратов с потенциальной тератогенностью.

Миф

Контрацептивы при СПКЯ назначают, чтобы «дать яичникам отдохнуть», и после отдыха они начнут работать сами.

Факт

Метафора отдыха не отражает механизма. КОК подавляют выработку гонадотропинов гипофизом, то есть яичник действительно снижает активность, но восстановительного эффекта после отмены это не создаёт. Собственный цикл возвращается к исходному характеру в течение двух-трёх месяцев. Лечебный эффект существует только на фоне приёма.

1.2. Три механизма действия

Первый и главный механизм — влияние на транспортный белок. Этинилэстрадиол, поступая в печень при первом прохождении, усиливает синтез глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Его концентрация на фоне приёма КОК возрастает в 2–3 раза¹⁴.

Значение этого эффекта трудно переоценить. В крови около 98 % тестостерона связано с белками, и лишь свободная фракция способна проникать в клетку и активировать рецептор. Рост ГСПС снижает свободный тестостерон на 40–60 % даже без изменения общего⁸.

Второй механизм — центральный. Прогестагенный компонент подавляет пульсовую секрецию гонадотропин-высвобождающего гормона гипоталамусом, что снижает выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом. Поскольку ЛГ стимулирует тека-клетки яичника к синтезу андрогенов, их продукция падает.

Третий механизм — эндометриальный. Прогестаген вызывает секреторную трансформацию эндометрия, а перерыв в приёме или приём плацебо-таблеток обеспечивает его отторжение. Так прерывается непрерывная эстрогенная стимуляция, характерная для анову­ляторного СПКЯ.

Дополнительно ряд прогестагенов действует прямо на периферии: они конкурентно связываются с рецептором андрогенов и подавляют фермент 5-альфа-редуктазу в коже, снижая образование дигидротестостерона — самого активного андрогена в волосяном фолликуле.

1.3. Как оценивают гиперандрогению до назначения

Перед началом терапии важно подтвердить, что дело действительно в избытке андрогенов, а не в другом состоянии. Для этого используют клиническую и лабораторную оценку, причём клиническая имеет самостоятельное значение¹.

Стандартный набор оценки гиперандрогении включает:

• Шкалу Ферримана-Голлвея: оволосение в девяти зонах оценивается от 0 до 4 баллов, гирсутизм диагностируется при сумме от 4–6 баллов в европейской популяции.
• Определение общего тестостерона и ГСПС с расчётом индекса свободных андрогенов.
• Дегидроэпиандростерон-сульфат — маркер надпочечникового происхождения избытка андрогенов.
• 17-гидроксипрогестерон на 2–5-й день цикла для исключения неклассической врождённой дисфункции коры надпочечников.
• Оценку акне по степени тяжести и наличия узловых элементов, а также осмотр кожи головы на предмет алопеции.

Отдельно стоит помнить: анализы должны быть сданы вне приёма КОК. На фоне контрацептивов ГСПС повышен, а тестостерон подавлен, поэтому картина искажена. Для достоверной оценки требуется перерыв не менее трёх месяцев⁶.

ВАЖНО:

Комбинированные оральные контрацептивы не лечат причину СПКЯ и не влияют на инсулинорезистентность. Они управляют проявлениями. Поэтому назначение КОК не отменяет необходимости работы с массой тела, физической активностью и метаболическими показателями — эти направления идут параллельно, а не вместо.

Часть 2. Как выбирают конкретный препарат

2.1. Эстрогенный компонент: доза имеет значение

Классический эстроген в составе КОК — этинилэстрадиол в дозах 15, 20, 30 или 35 микрограммов. Историческая тенденция — снижение дозы: препараты 1960-х годов содержали 50–100 микрограммов, что давало неприемлемую частоту тромботических осложнений.

При СПКЯ действует важное правило баланса. Чем выше доза этинилэстрадиола, тем сильнее прирост ГСПС и, соответственно, антиандрогенный эффект. Но тем выше и тромботический риск. Поэтому руководство 2023 года рекомендует начинать с низкодозированных вариантов — 20–30 микрограммов².

Существуют также препараты с эстрадиола валератом и эстетролом — эстрогенами, ближе к натуральным. Они меньше влияют на печёночные факторы свёртывания, однако и прирост ГСПС у них скромнее, что снижает антиандрогенную ценность при выраженном гирсутизме⁵.

При выборе дозы эстрогенного компонента врач взвешивает несколько факторов:

• Выраженность гиперандрогении — при тяжёлом гирсутизме предпочтительны 30–35 мкг, при умеренном акне достаточно 20 мкг.
• Индекс массы тела и наличие метаболических нарушений — чем выше вес, тем строже требования к минимальной дозе.
• Возраст и курение — после 35 лет и при курении низкие дозы обязательны.
• Склонность к межменструальным мажущим выделениям — при дозе 15–20 мкг они встречаются чаще.
• Переносимость: головные боли, тошнота и напряжение молочных желёз чаще связаны с более высокой дозой эстрогена.

Микродозированные препараты с 15 мкг этинилэстрадиола при СПКЯ используются реже. Прирост ГСПС при такой дозе минимален, а частота прорывных кровотечений выше, что снижает приверженность длительной терапии⁵.

2.2. Прогестагены: ключевой выбор при СПКЯ

Если эстрогенный компонент почти всегда один и тот же, то прогестагенов существуют десятки, и они различаются радикально. Историческая проблема раннего поколения — остаточная андрогенная активность: производные 19-нортестостерона частично связывались с рецептором андрогенов и усиливали акне.

Прогестагены по влиянию на андрогенные рецепторы делятся на три группы:

• Антиандрогенные — ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест, хлормадинона ацетат; блокируют рецептор андрогенов и усиливают эффект эстрогена.
• Нейтральные — дезогестрел, гестоден, норгестимат, номегэстрола ацетат; собственной андрогенной активности практически не проявляют.
• С остаточной андрогенной активностью — левоноргестрел, норэтистерон; при выраженном гирсутизме менее предпочтительны.

Практический вывод: при доминирующей проблеме акне и гирсутизма выбирают препарат с антиандрогенным прогестагеном. Если основная задача — только регуляция цикла и защита эндометрия, подойдёт любой низкодозированный КОК, и здесь на первый план выходит переносимость⁷.

Дроспиренон обладает дополнительным свойством — антиминералокортикоидной активностью. Он мягко препятствует задержке жидкости, поэтому такие препараты реже вызывают отёчность и прибавку веса, что для женщин с СПКЯ и склонностью к набору массы психологически важно.

Миф

Все контрацептивы одинаковы, разница только в цене и производителе.

Факт

Различие принципиальное. Препарат с левоноргестрелом и препарат с дроспиреноном по-разному действуют на кожу, разную нагрузку дают на систему свёртывания и по-разному влияют на задержку жидкости. При СПКЯ выбор прогестагена определяет, будет ли достигнут антиандрогенный эффект. Замена «на аналог по действующему количеству гормонов» здесь неуместна.

2.3. Режимы приёма и что они меняют

Классический режим — 21 активная таблетка и 7 дней перерыва. Более современный вариант 24+4 сокращает безгормональный интервал до четырёх дней, что стабильнее подавляет активность гипофиза и уменьшает гормональные колебания в конце цикла.

Основные варианты режимов, применяемых на практике:

• Режим 21+7 — семидневный перерыв, кровотечение отмены наступает на 2–3-й день перерыва.
• Режим 24+4 — четыре таблетки без гормонов, менее выраженные симптомы отмены и головные боли.
• Продлённый режим 63+7 или 84+7 — три-четыре упаковки подряд, кровотечение раз в три месяца.
• Непрерывный режим без перерывов — применяется при выраженном предменструальном синдроме и эндометриозе.

Продлённые режимы при СПКЯ вполне допустимы: с точки зрения защиты эндометрия достаточно четырёх кровотечений в год, а прогестагеновое воздействие сохраняется непрерывно⁴. Решение принимается по переносимости и наличию межменструальных мажущих выделений.

Чтобы наглядно сопоставить группы прогестагенов, ниже приведена сравнительная таблица с их клиническими особенностями при СПКЯ.

Таблица 1. Сравнение групп прогестагенов в составе КОК при СПКЯ

Знание групп помогает понять логику назначения, однако конкретную дозу и режим определяет врач с учётом противопоказаний. Ниже — ориентировочные схемы наиболее распространённых препаратов.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Подбор контрацептива, режима и длительности приёма возможен только лечащим врачом после обследования и оценки противопоказаний.

Таблица 2. Ориентировочные схемы КОК, применяемых при СПКЯ

Часть 3. Безопасность: цифры вместо страхов

3.1. Венозные тромбоэмболические осложнения

Это главный реальный риск КОК, и его стоит понимать в абсолютных числах, а не в процентах относительного прироста. Базовая частота венозных тромбозов у молодых женщин, не принимающих гормоны, составляет примерно 2 случая на 10 тысяч женщин в год¹¹.

Ориентировочные абсолютные показатели для сравнения:

• Без приёма гормональных препаратов — около 2 случаев на 10 тысяч женщин в год.
• На фоне КОК с левоноргестрелом — примерно 5–7 случаев на 10 тысяч женщин в год.
• На фоне КОК с дроспиреноном, диеногестом или дезогестрелом — около 8–12 случаев.
• На фоне препаратов с ципротерона ацетатом — до 10–14 случаев.
• При беременности — 5–20 случаев, а в первые шесть недель после родов — до 40–65 случаев.

Сопоставление с беременностью показательно: риск на фоне контрацепции ниже, чем при вынашивании. Тем не менее при СПКЯ картина осложняется ожирением, которое само по себе повышает тромботический риск в 2–3 раза, и эти факторы складываются¹⁰.

Практическое следствие — обязательный сбор анамнеза. Тромбозы у родственников первой линии до 45 лет, эпизоды тромбоза в прошлом, длительная иммобилизация или предстоящая крупная операция требуют отказа от КОК в пользу других методов.

3.2. Влияние на углеводный и липидный обмен

Логичное опасение при СПКЯ: не ухудшат ли КОК метаболические показатели, ведь инсулинорезистентность и без того присутствует. Систематические обзоры дают успокаивающий ответ с оговорками¹³.

Клинически значимого ухудшения толерантности к глюкозе у женщин с СПКЯ на фоне низкодозированных КОК в среднем не выявлено. Наблюдается небольшой рост уровня инсулина натощак, но без перехода в диабет и без значимого изменения гликированного гемоглобина.

Липидный профиль меняется неоднозначно: этинилэстрадиол повышает холестерин высокой плотности и триглицериды, а прогестаген с остаточной андрогенностью действует противоположно. Итоговый эффект зависит от комбинации и обычно клинически нейтрален.

Тем не менее осторожность оправдана при выраженной гипертриглицеридемии выше 4,5 ммоль/л: здесь пероральные эстрогены могут спровоцировать дальнейший рост и, в редких случаях, панкреатит¹².

Разумный объём метаболического наблюдения на фоне длительного приёма КОК:

• Артериальное давление и масса тела при каждом визите, не реже раза в год.
• Глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы каждые 1–3 года при исходной инсулинорезистентности.
• Липидограмма раз в 1–2 года, обязательно при исходной гипертриглицеридемии.
• Печёночные показатели при появлении болей в правом подреберье или желтушности.

Ещё один практический нюанс: КОК не отменяют потребности в метформине, если он был назначен по метаболическим показаниям. Комбинация двух препаратов при СПКЯ с ожирением встречается часто и рассматривается как рациональная — они работают на разные звенья патогенеза¹³.

3.3. Противопоказания и критерии приемлемости

Всемирная организация здравоохранения классифицирует состояния по четырём категориям приемлемости: от первой, где ограничений нет, до четвёртой, где метод недопустим. Это удобный инструмент, которым пользуются врачи по всему миру³.

К абсолютным противопоказаниям, то есть четвёртой категории, относятся:

• Мигрень с аурой в любом возрасте и при любой частоте приступов.
• Венозный тромбоз или тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе, установленная тромбофилия.
• Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт или ишемический инсульт.
• Артериальная гипертензия с уровнем от 160 на 100 мм ртутного столба или с поражением органов.
• Курение более 15 сигарет в сутки в возрасте 35 лет и старше.
• Гормонозависимые опухоли молочной железы, тяжёлое поражение печени, декомпенсированный сахарный диабет с осложнениями.

Отдельно оценивается индекс массы тела. При значении 30–34 кг/м² КОК относят ко второй категории, то есть польза превышает риск, при 35 кг/м² и выше — к третьей, где метод применяют только при отсутствии альтернатив и под наблюдением³.

3.4. Побочные эффекты первых месяцев

Большинство нежелательных явлений появляются в первые два-три цикла и самостоятельно исчезают по мере адаптации. Знание этого предотвращает преждевременную отмену — самую частую причину неудачи терапии.

Типичные явления периода адаптации и разумная тактика:

• Мажущие межменструальные выделения — ожидаются в первые три цикла, требуют внимания при сохранении дольше.
• Тошнота — уменьшается при приёме таблетки вечером или во время еды.
• Напряжение и болезненность молочных желёз — обычно проходят к третьему циклу.
• Головная боль — при появлении зрительной ауры требует немедленной отмены и осмотра врача.
• Снижение либидо — связано с падением свободного тестостерона, обсуждается смена прогестагена.
• Временное ухудшение акне в первый месяц — так называемый период очищения, не повод для отмены.

Прибавка массы тела заслуживает отдельной оговорки. Крупные обзоры не подтверждают, что современные низкодозированные КОК вызывают набор веса. Часть женщин отмечает 1–2 кг за счёт задержки жидкости в первые месяцы, и этот эффект обратим¹⁰.

3.5. Взаимодействия и особые ситуации

Эффективность КОК зависит от активности печёночных ферментов системы цитохрома P450. Индукторы этих ферментов ускоряют метаболизм этинилэстрадиола и прогестагена, снижая концентрацию гормонов в крови и надёжность подавления оси⁵.

К значимым индукторам, снижающим эффективность контрацептивов, относятся:

• Противоэпилептические препараты — карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, топирамат в высоких дозах.
• Противотуберкулёзные средства — рифампицин и рифабутин, снижающие концентрацию гормонов наиболее выраженно.
• Некоторые противовирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции и гепатите C.
• Растительные средства на основе зверобоя продырявленного, включая безрецептурные комбинации.
• Модафинил и ряд препаратов для лечения лёгочной гипертензии.

Отдельная ситуация — нарушение всасывания. Рвота в течение 3–4 часов после приёма таблетки или выраженная диарея равносильны пропуску дозы и требуют дополнительной таблетки из той же упаковки с барьерной контрацепцией на семь дней⁴.

Плановые операции с длительной иммобилизацией требуют отмены КОК за четыре недели до вмешательства с возобновлением не ранее чем через две недели после восстановления подвижности. Об этом важно предупредить и хирурга, и гинеколога¹⁰.

Часть 4. Практика: сроки, отмена, альтернативы

4.1. Когда ждать результата

Разочарование в терапии почти всегда связано с нереалистичными сроками. Разные проявления гиперандрогении отвечают на лечение с разной скоростью, потому что зависят от разных биологических циклов.

Реалистичные ориентиры по срокам эффекта:

• Регулярность кровотечений — с первого цикла приёма.
• Уменьшение жирности кожи и себореи — 4–8 недель.
• Улучшение акне — первые изменения через 8–12 недель, стабильный результат к 6 месяцам.
• Уменьшение гирсутизма — не ранее 6 месяцев, объективная оценка через 9–12 месяцев.
• Замедление андрогенной алопеции — 6–12 месяцев, восстановление плотности волос дольше.

Причина медленного ответа гирсутизма проста: цикл жизни волоса включает фазы роста, покоя и выпадения общей длительностью 3–6 месяцев. Уже сформированный терминальный волос не исчезнет от таблетки, влияние идёт только на новые циклы роста⁷.

4.2. Что происходит после отмены

После прекращения приёма гипофизарно-яичниковая ось восстанавливает активность в течение 2–3 месяцев. У большинства женщин с СПКЯ возвращается исходный характер цикла: задержки, редкие овуляции, постепенное возвращение акне и оволосения.

Отдельного феномена постконтрацептивной аменореи, вызываемой самими препаратами, не существует. Если менструации не возобновились через 3–6 месяцев после отмены, это отражение исходного состояния оси, а не последствие приёма⁴.

Есть и обнадёживающая деталь. Кратковременный подъём фолликулостимулирующего гормона после отмены иногда сопровождается овуляцией — так называемый ребаунд-эффект. Он непредсказуем и не используется как метод лечения бесплодия, но объясняет отдельные случаи быстрого наступления беременности.

Ожидаемая последовательность событий после прекращения приёма выглядит так:

• Первое кровотечение отмены наступает в обычные сроки, через 2–4 дня после последней таблетки.
• Собственный цикл возобновляется в течение 1–3 месяцев, но у части женщин с СПКЯ сразу с задержками.
• Уровень глобулина, связывающего половые стероиды, возвращается к исходному за 2–3 месяца.
• Акне и себорея возвращаются через 3–6 месяцев, гирсутизм нарастает медленнее, за 6–12 месяцев.
• Овуляция может произойти уже в первом цикле после отмены, поэтому контрацепция при её ненужности планируется заранее.

Миф

После длительного приёма контрацептивов труднее забеременеть.

Факт

Крупные когортные исследования не подтверждают снижения фертильности после отмены КОК, независимо от длительности приёма. Частота наступления беременности за год после отмены сопоставима с показателями женщин, никогда не принимавших гормональную контрацепцию. При СПКЯ трудности с зачатием связаны с самим синдромом, а не с предшествующей терапией.

4.3. Если КОК противопоказаны или не подходят

Отказ от комбинированных препаратов не означает отказа от терапии. Задача защиты эндометрия и контроля цикла решается и другими способами, хотя антиандрогенный эффект при них слабее¹².

Основные альтернативы комбинированной контрацепции при СПКЯ:

• Циклический прогестаген — дидрогестерон или микронизированный прогестерон курсом 10–14 дней в месяц либо раз в квартал.
• Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система с локальным действием на эндометрий до пяти лет.
• Чисто прогестиновые таблетки с дезогестрелом при противопоказаниях к эстрогенам.
• Метформин в сочетании с модификацией образа жизни при метаболическом фенотипе синдрома.
• Антиандрогены в монотерапии при надёжной барьерной или внутриматочной контрацепции.

Важное уточнение: методы, содержащие только прогестаген, защищают эндометрий, но не повышают ГСПС и потому мало влияют на акне и гирсутизм. При выраженной гиперандрогении и противопоказаниях к эстрогенам основную роль берут антиандрогены⁶.

4.4. Частые ошибки при приёме

Наконец, о том, что чаще всего сводит терапию к нулю. Большинство ошибок связаны не с выбором препарата, а с нарушением режима и преждевременными выводами об эффективности.

Наиболее распространённые практические ошибки:

• Отмена препарата на втором месяце из-за мажущих выделений, которые являются нормой периода адаптации.
• Самостоятельные перерывы на месяц «чтобы организм отдохнул» — они лишены смысла и возвращают гормональные колебания.
• Приём в разное время суток: интервал более 24 часов снижает надёжность подавления оси.
• Ожидание эффекта на гирсутизм через месяц и вывод о неэффективности препарата.
• Оценка уровня тестостерона на фоне приёма КОК с последующей отменой из-за «нормальных анализов».
• Сочетание с индукторами ферментов печени, например с препаратами зверобоя, без учёта снижения эффективности.

Пошаговый план перед началом приёма КОК

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно прекратите приём и обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из признаков:

Внезапная боль в груди, одышка или кашель с кровью

Боль, отёк, покраснение и уплотнение в мышцах одной ноги

Внезапная сильная головная боль, не похожая на обычную, или зрительная аура перед приступом

Онемение или слабость в руке, ноге, половине лица, нарушение речи

Внезапное нарушение или частичная потеря зрения

Пожелтение кожи и белков глаз, выраженная боль в правом подреберье

Источники

1. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников». Российское общество акушеров-гинекологов, Минздрав РФ. Россия, 2021.
2. International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Monash University, ESHRE, ASRM. Австралия, 2023.
3. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th edition. World Health Organization. Швейцария, 2015.
4. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. Издательство «МЕДпресс-информ». Россия, 2017.
5. Combined Hormonal Contraception. Clinical Effectiveness Unit, Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Великобритания, 2019.
6. Чернуха Г. Е., Найдукова А. А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к терапии. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2019.
7. Combined oral contraceptive pill for treatment of hirsutism and acne in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
8. Андреева Е. Н., Шереметьева Е. В., Дедов И. И. Синдром поликистозных яичников: гиперандрогения и метаболические нарушения. Журнал «Проблемы эндокринологии». Россия, 2020.
9. Polycystic Ovary Syndrome. Practice Bulletin, American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
10. Межевитинова Е. А., Прилепская В. Н. Комбинированные оральные контрацептивы: вопросы безопасности и переносимости. Журнал «Акушерство и гинекология». Россия, 2018.
11. Risk of venous thromboembolism in users of combined oral contraceptives: systematic review and network meta-analysis. The BMJ. Великобритания, 2015.
12. Григорян О. Р., Андреева Е. Н. Контрацепция у женщин с эндокринными заболеваниями. Журнал «Проблемы репродукции». Россия, 2019.
13. Combined hormonal contraceptives and metabolic outcomes in women with PCOS: systematic review. Human Reproduction Update, ESHRE. Европа, 2021.
14. Дзеранова Л. К., Пигарова Е. А. Клинические аспекты гиперандрогенных состояний у женщин. Журнал «Вестник репродуктивного здоровья». Россия, 2017.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Подбор гормональной контрацепции и оценка противопоказаний возможны только специалистом после личного осмотра и обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций