Лечение полипов эндометрия: нужны ли препараты после удаления

Рубрика: Гинекология

Термины: Внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) Гестоден Гистероскопия Дезогестрел Дидрогестерон (Дюфастон) Дроспиренон Норэтистерон Полипы эндометрия Прогестерон микронизированный Транексамовая кислота (Транексам) Этинилэстрадиол

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о полипах эндометрия и о том, какие лекарства действительно нужны после их удаления, а какие назначаются по инерции. Это один из самых частых поводов для гистероскопии, и почти каждая пациентка выходит из стационара с вопросом о дальнейшем лечении.

Мы разберём, из чего состоит полип и почему он растёт именно из базального слоя слизистой; насколько велик риск обнаружить в нём злокачественные клетки; в каких случаях небольшой полип допустимо наблюдать. Отдельно рассмотрим, почему выскабливание вслепую уступило место прицельному удалению под контролем камеры.

Главная часть статьи посвящена периоду после операции: нужны ли антибиотики, помогают ли гормоны предотвратить рецидив, когда оправдана внутриматочная система и что делать при планировании беременности. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Полип эндометрия: что это на самом деле

1.1. Строение и разновидности

Полип эндометрия — очаговое разрастание слизистой оболочки матки, выступающее в её полость. В отличие от гиперплазии, которая захватывает слизистую диффузно, полип представляет собой отдельное образование с собственной ножкой и собственным сосудом.

Растёт он не из функционального слоя, который ежемесячно отторгается, а из базального — постоянного. Именно поэтому полип не уходит с менструацией и не может рассосаться сам по себе под действием гормонов⁵.

В структуре полипа выделяют железы, соединительнотканную основу и толстостенные сосуды в области ножки. Соотношение этих компонентов и определяет морфологический вариант.

По гистологическому строению различают несколько типов полипов:

• Железистый — преобладают железы, чаще встречается у молодых женщин.
• Железисто-фиброзный — сбалансированное сочетание желёз и соединительной ткани.
• Фиброзный — плотный, с преобладанием соединительной ткани, типичен для постменопаузы.
• Аденоматозный — с очаговой пролиферацией желёз, требующий особого внимания.
• Полип с атипией — редкий вариант, рассматриваемый как предраковое состояние.
• Плацентарный — формируется из остатков ткани после беременности или родов.

Размеры варьируют от нескольких миллиметров до образований, заполняющих всю полость матки. Полипы бывают одиночными и множественными, на широком основании и на тонкой длинной ножке.

Отдельно стоит упомянуть полипы цервикального канала. Они видны при обычном осмотре, имеют иное происхождение и не должны отождествляться с полипами полости матки, хотя нередко существуют одновременно.

Частота обнаружения полипов в общей популяции составляет примерно от 8 до 35% и заметно растёт с возрастом. Среди женщин, обратившихся по поводу нарушений цикла и обильных кровотечений, полипы находят почти у каждой третьей.

1.2. Почему полипы образуются

Механизм образования изучен достаточно подробно. В основе лежит локальный сбой гормональной регуляции в ограниченном участке слизистой при нормальном общем гормональном фоне.

В ткани полипа обнаруживают повышенную активность ароматазы — фермента, превращающего андрогены в эстрогены прямо на месте. Получается автономный источник эстрогенной стимуляции, не зависящий от яичников¹³.

Одновременно меняется соотношение рецепторов: количество эстрогеновых увеличивается, а прогестероновых снижается. Именно поэтому системные гестагены на полип почти не действуют — в его ткани просто мало точек приложения.

Третий компонент — нарушение запрограммированной гибели клеток. Повышенная выработка защитных белков семейства Bcl-2 не даёт клеткам своевременно погибать, и ткань накапливается.

К факторам, повышающим вероятность образования полипов, относятся:

• Возраст 40–50 лет и период перименопаузы.
• Ожирение с индексом массы тела выше 30.
• Артериальная гипертензия и сахарный диабет второго типа.
• Приём тамоксифена по поводу рака молочной железы.
• Хронический эндометрит — длительное воспаление слизистой матки.
• Синдром поликистозных яичников с хронической ановуляцией.

Тамоксифен заслуживает отдельного упоминания: на фоне его приёма полипы встречаются в 8–36% случаев, они крупнее, чаще множественные и склонны к рецидивам. Это меняет и тактику наблюдения, и подход к профилактике¹².

Миф

Полип эндометрия можно вылечить гормонами, если начать вовремя и пропить длинный курс.

Факт

Полип растёт из базального слоя слизистой и содержит соединительнотканную основу с собственными сосудами. Ни один гормональный препарат такую структуру не растворяет: в ткани полипа снижено количество рецепторов прогестерона, поэтому гестагены на него практически не действуют. Гормональная терапия может предотвращать появление новых полипов, но удалять уже существующий приходится механически.

Хронический эндометрит в этом списке стоит особняком. Длительное вялотекущее воспаление слизистой поддерживает избыточное разрастание ткани и одновременно снижает эффективность любых профилактических мер, поэтому его выявление меняет весь дальнейший план ведения.

1.3. Как часто полип оказывается опасным

Это первый вопрос, который возникает после ультразвукового заключения. Ответ обнадёживает, но требует уточнений: риск не одинаков для разных групп женщин.

Систематические обзоры дают общую частоту злокачественных изменений в полипах около 3%. Однако распределение этого риска крайне неравномерно⁹.

Основные факторы, влияющие на вероятность злокачественного процесса:

• Постменопауза повышает риск в несколько раз по сравнению с репродуктивным возрастом.
• Наличие кровянистых выделений увеличивает риск примерно вдвое по сравнению с бессимптомным течением.
• Размер полипа свыше 15–18 миллиметров рассматривается как дополнительный фактор.
• Артериальная гипертензия и ожирение вносят самостоятельный вклад.
• Приём тамоксифена значимо повышает вероятность атипических изменений.

Конкретные цифры выглядят так: у женщины репродуктивного возраста без жалоб риск не превышает 1–2%, а у пациентки в постменопаузе с кровянистыми выделениями достигает 5–6%. Это и объясняет разницу в тактике для этих двух групп⁹.

1.4. Как полип проявляет себя

Примерно у трети женщин полипы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при ультразвуке по другому поводу. У остальных клиническая картина сводится к нарушениям характера кровотечений.

Механизм симптомов понятен: полип имеет собственный сосуд, его поверхность легко травмируется, а сама структура мешает нормальному сокращению матки и полноценному отторжению слизистой.

Наиболее типичные проявления выглядят так:

• Межменструальные кровянистые выделения, чаще скудные и мажущие.
• Удлинение менструации и появление мажущих выделений до и после неё.
• Обильные менструальные кровотечения со сгустками.
• Контактные кровянистые выделения после полового акта.
• Любые кровянистые выделения в постменопаузе.
• Бесплодие и неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения.

Полип входит в классификацию причин аномальных маточных кровотечений как отдельная категория. Это важно, поскольку тактика при нём отличается от тактики при гормональных причинах кровотечений и требует именно механического устранения².

Боль для полипов нехарактерна. Исключение составляют крупные образования на длинной ножке, которые могут выходить в цервикальный канал и вызывать схваткообразные ощущения — так называемый рождающийся полип.

Часть 2. Диагностика и решение об удалении

2.1. Как обнаруживают полип

Первичный метод — ультразвуковое исследование, желательно трансвагинальным датчиком. Оптимальный срок — сразу после менструации, на 5–9-й день цикла, когда эндометрий тонкий и образование хорошо контрастирует на его фоне.

Характерный признак — округлое или овальное образование повышенной эхогенности внутри полости с питающим сосудом при допплеровском исследовании. Наличие такой сосудистой ножки существенно повышает точность диагноза¹.

При сомнениях применяют соногистерографию — ультразвук с введением стерильного раствора в полость матки. Жидкость расправляет стенки, и образование становится хорошо различимым.

Основные методы диагностики выстраиваются в такую последовательность:

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование на 5–9-й день цикла.
• Ультразвук с допплеровским картированием для поиска питающего сосуда.
• Соногистерография при неоднозначной картине.
• Гистероскопия — прямой осмотр полости камерой, наиболее точный метод.
• Гистологическое исследование удалённой ткани как окончательное подтверждение.

Ни один метод визуализации не даёт окончательного диагноза. Полип, гиперплазия, миоматозный узел и злокачественная опухоль на изображении могут выглядеть похоже, а различает их только исследование ткани под микроскопом¹¹.

Распространённая ошибка — исследование во второй фазе цикла. В это время эндометрий утолщён и сам по себе даёт неоднородную картину, поэтому небольшие полипы либо не видны, либо, наоборот, диагностируются там, где их нет. Заключение в такой ситуации требует перепроверки после менструации.

2.2. Всегда ли полип нужно удалять

Ответ зависит от возраста, симптомов и размера. Автоматическое направление на операцию при любом заключении — избыточная тактика, но и наблюдение подходит далеко не всем.

Показания к обязательному удалению включают:

• Любой полип у женщины в постменопаузе.
• Кровянистые выделения или нарушения цикла при выявленном полипе.
• Размер образования свыше 10–15 миллиметров.
• Бесплодие и подготовка к вспомогательным репродуктивным технологиям.
• Приём тамоксифена при обнаружении полипа.
• Признаки атипии по данным предшествующей биопсии.

Наблюдение допустимо в узком коридоре: женщина репродуктивного возраста, полип менее 10 миллиметров, отсутствие жалоб и отсутствие репродуктивных планов. До четверти таких образований исчезают самостоятельно в течение года⁸.

Контроль в этом случае проводят ультразвуком через 6 и 12 месяцев. Появление кровянистых выделений или рост образования переводит ситуацию в разряд требующих вмешательства независимо от исходного плана.

ВАЖНО:

Полип, обнаруженный у женщины в постменопаузе, подлежит удалению даже при полном отсутствии жалоб. Отличить доброкачественное образование от начального рака эндометрия по ультразвуку невозможно, а именно в этой возрастной группе риск максимален. Ожидание и попытки лечить такое образование гормонами приводят лишь к потере времени, поскольку структура полипа не позволяет ему рассосаться.

Часть 3. Как удаляют полип

3.1. Гистероскопия против выскабливания вслепую

Ещё два десятилетия назад стандартом было раздельное диагностическое выскабливание. Сегодня оно уступило место гистероскопической полипэктомии, и причина в цифрах, которые трудно оспорить.

При выскабливании вслепую хирург работает кюреткой, не видя полости. Контрольные исследования показывают, что при таком подходе полип остаётся на месте или удаляется частично более чем в половине случаев, особенно при расположении в области углов матки⁶.

Гистероскопия позволяет увидеть образование, оценить его основание и удалить прицельно вместе с ножкой. Полнота удаления при этом приближается к ста процентам, а окружающая слизистая не травмируется.

Ключевые преимущества прицельного удаления таковы:

• Визуальный контроль на всех этапах вмешательства.
• Удаление ножки полипа, из которой чаще всего происходит рецидив.
• Сохранение здоровой слизистой и снижение риска внутриматочных сращений.
• Возможность одновременно оценить состояние устьев маточных труб.
• Меньший объём кровопотери и более быстрое восстановление.

Именно поэтому современные рекомендации называют гистероскопическую полипэктомию методом выбора, а изолированное выскабливание считают недостаточным для лечения полипа¹¹.

Стоит уточнить и обратную сторону вопроса. Выскабливание не исчезло полностью из практики: оно остаётся уместным как способ экстренной остановки обильного кровотечения. Но лечением полипа как такового его считать нельзя, и после стабилизации состояния всё равно требуется прицельный осмотр полости.

3.2. Варианты техники

Само удаление выполняется разными инструментами, и выбор зависит от размера образования, оснащения клиники и того, планируется ли беременность.

Таблица 1. Сравнение методов удаления полипа эндометрия

Отдельно стоит сказать о времени вмешательства. Оптимальный период — первая половина цикла сразу после менструации, когда слизистая тонкая и образование хорошо видно на её фоне.

Удалённая ткань в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование. Это не формальность: именно заключение патологоанатома определяет, потребуется ли дальнейшее лечение и какое именно.

Существенное значение имеет и полнота направляемого материала. При использовании шейвера ткань аспирируется целиком и попадает к патологоанатому в сохранном виде, тогда как электрохирургическая петля частично изменяет края образца термическим воздействием.

3.3. Восстановление после вмешательства

Гистероскопическая полипэктомия относится к малотравматичным вмешательствам. При офисном варианте женщина уходит домой через час-два, при удалении под наркозом — обычно в тот же день.

Ожидаемые явления в первые дни после операции включают:

• Мажущие кровянистые выделения продолжительностью до 7–14 дней.
• Тянущие боли внизу живота в первые двое-трое суток.
• Возможное смещение сроков следующей менструации на неделю в любую сторону.

Стандартные рекомендации на восстановительный период просты: половой покой и отказ от тампонов на 2–4 недели, исключение бани, сауны и горячей ванны, ограничение тяжёлых физических нагрузок на две недели.

Контрольный ультразвук обычно назначают после первой менструации. Он позволяет оценить состояние полости и убедиться в отсутствии остаточной ткани.

3.4. Офисная гистероскопия: что происходит на практике

Отдельного разговора заслуживает амбулаторный вариант вмешательства, который постепенно вытесняет операционный при небольших полипах. Он выполняется в обычном кабинете, без наркоза и без расширения цервикального канала.

Используется тонкий гистероскоп диаметром около 3 миллиметров, полость расправляется физиологическим раствором. Инструмент для удаления проводится через рабочий канал прибора, поэтому дополнительных манипуляций не требуется.

Продолжительность процедуры составляет обычно 10–20 минут. Ощущения сравнимы с умеренными менструальными спазмами; при необходимости за час до вмешательства принимают нестероидный противовоспалительный препарат.

Преимущества такого подхода очевидны: отсутствие наркоза и связанных с ним рисков, возможность вернуться к обычным делам в тот же день, отсутствие госпитализации. Ограничение одно — размер и количество образований¹⁴.

При крупных полипах, широком основании, выраженном сужении цервикального канала или высокой тревожности пациентки разумнее выбрать вмешательство под внутривенным наркозом. Это вопрос удобства и безопасности, а не качества результата.

Часть 4. Нужны ли лекарства после удаления

4.1. Антибиотики: разбираемся с привычкой

Назначение антибиотиков после гистероскопии распространено широко, но обоснованность такой практики в большинстве случаев отсутствует. Инфекционные осложнения после полипэктомии встречаются менее чем в одном проценте случаев.

Международные рекомендации не поддерживают рутинную антибиотикопрофилактику при диагностической и оперативной гистероскопии у женщин без факторов риска. Профилактика назначается по конкретным показаниям, а не всем подряд¹¹.

Обоснованные показания к назначению антибиотиков выглядят так:

• Подтверждённый хронический эндометрит по результатам исследования ткани.
• Активный воспалительный процесс в органах малого таза на момент вмешательства.
• Наличие инфекций, передающихся половым путём, выявленных до операции.
• Пороки сердца и другие состояния, требующие профилактики эндокардита.
• Длительное или технически сложное вмешательство с многократным входом в полость.

Профилактическое назначение без показаний не снижает частоту осложнений, но повышает риск нарушения микрофлоры влагалища и кишечника, а также вносит вклад в развитие устойчивости бактерий к антибиотикам.

Миф

После любой операции на матке обязательно нужен курс антибиотиков, иначе будет воспаление.

Факт

Частота инфекционных осложнений после гистероскопической полипэктомии составляет менее одного процента, и рутинная антибиотикопрофилактика её не снижает. Международные рекомендации предписывают назначать антибиотики только при конкретных показаниях: подтверждённом эндометрите, активном воспалении или выявленной инфекции. Приём без показаний создаёт проблемы с микрофлорой и способствует формированию устойчивых бактерий.

Полезно понимать и происхождение самой привычки. Она сформировалась в эпоху выскабливаний вслепую, когда вмешательство было заметно травматичнее и выполнялось без надёжного контроля стерильности инструментов. Современная гистероскопия относится к принципиально другой категории вмешательств.

4.2. Гормоны для профилактики рецидива

Это главный вопрос статьи, и ответ на него зависит от того, что показало гистологическое исследование и есть ли факторы риска повторного образования полипов.

Сразу зафиксируем важное: гормональная терапия не нужна для заживления или восстановления слизистой. Эндометрий регенерирует самостоятельно за один цикл. Речь идёт исключительно о профилактике новых полипов.

Наибольшая доказательная база накоплена по внутриматочной системе с левоноргестрелом. Она выделяет около 20 микрограммов гормона в сутки прямо в полость матки, создавая местную концентрацию, которая подавляет пролиферацию слизистой¹².

Установка системы после полипэктомии особенно обоснована в следующих ситуациях:

• Приём тамоксифена, при котором риск рецидива максимален.
• Повторное появление полипов в анамнезе.
• Сопутствующая гиперплазия эндометрия без атипии по данным гистологии.
• Обильные менструальные кровотечения, требующие лечения независимо от полипа.
• Необходимость надёжной контрацепции в ближайшие годы.

Комбинированные оральные контрацептивы и таблетированные гестагены применяются с той же целью, но доказательства их профилактической эффективности слабее. Их назначение оправдано при сопутствующей ановуляции или при отказе от внутриматочной системы¹⁰.

У женщины без факторов риска, с единственным доброкачественным полипом и нормальным циклом никакой гормональной терапии после удаления не требуется. Это принципиально важный момент, о котором нередко забывают¹.

Стоит развеять и обратное заблуждение: гормональная терапия до операции не уменьшает полип и не облегчает его удаление. Назначение курса гестагенов в ожидании гистероскопии лишь откладывает вмешательство и меняет картину слизистой, затрудняя последующую оценку.

4.3. Когда лекарства нужны по другому поводу

Ситуация меняется, если гистологическое заключение показало не только полип. Тогда лечение назначается не по поводу удалённого образования, а по поводу выявленного сопутствующего состояния.

Наиболее частые находки, требующие дальнейшей терапии:

• Гиперплазия эндометрия без атипии — курс гестагенов или установка внутриматочной системы.
• Атипическая гиперплазия — отдельная тактика с решением вопроса об объёме лечения.
• Хронический эндометрит — курс антибактериальной терапии с последующим контролем.
• Сопутствующий аденомиоз с болевым синдромом — длительная гестагенная терапия.
• Железодефицитная анемия после длительных кровотечений — препараты железа.

Отдельного внимания требует хронический эндометрит. Он выявляется у значительной части женщин с рецидивирующими полипами, и без его лечения профилактика повторов малоэффективна⁵.

Приведённые ниже дозировки указаны исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны из клинических рекомендаций и инструкций производителей. Необходимость терапии после удаления полипа определяется врачом на основании гистологического заключения и наличия факторов риска.

Таблица 2. Препараты, применяемые после полипэктомии по показаниям (в ознакомительных целях)

4.4. Чего делать не нужно

Список избыточных назначений после полипэктомии довольно устойчив, и его стоит знать, чтобы задавать врачу правильные вопросы.

К вмешательствам без доказанной пользы в этой ситуации относятся:

• Рассасывающая терапия ферментными препаратами для профилактики спаек.
• Курсы физиотерапии на область малого таза без конкретных показаний.
• Иммуномодуляторы и препараты для стимуляции регенерации слизистой.
• Гомеопатические и фитопрепараты для профилактики рецидива.
• Повторное выскабливание через несколько месяцев с профилактической целью.

Отдельно о внутриматочных сращениях. Риск их образования после аккуратной прицельной полипэктомии низкий, и специальные меры профилактики в рутинной практике не требуются. Значение имеет техника вмешательства, а не последующие препараты.

Часть 5. Рецидивы, беременность и наблюдение

5.1. Насколько вероятен возврат проблемы

Рецидив полипа после гистероскопического удаления встречается в диапазоне от 2,5 до 43% по разным данным, а усреднённая частота составляет около 13–15% в течение нескольких лет наблюдения¹³.

Столь широкий разброс объясняется различиями в группах пациенток и методах удаления. Единичный полип, удалённый вместе с ножкой под визуальным контролем, возвращается значительно реже множественных образований.

Факторы, повышающие вероятность рецидива, включают:

• Множественные полипы при первичном вмешательстве.
• Продолжающийся приём тамоксифена.
• Ожирение и сохраняющуюся ановуляцию.
• Неполное удаление с оставлением основания полипа.
• Нелеченый хронический эндометрит.

Обратите внимание: почти все перечисленные факторы управляемы. Полное удаление ножки, снижение веса, восстановление овуляции и лечение воспаления заметно меняют прогноз.

Миф

Если полип вырос один раз, он обязательно вернётся, и удалять его бессмысленно.

Факт

Рецидив после прицельного удаления с иссечением ножки наступает примерно у 13–15% женщин, то есть у явного меньшинства. При изолированном полипе без факторов риска вероятность возврата ещё ниже. Кроме того, удаление решает вторую задачу — даёт материал для гистологического исследования, позволяя исключить злокачественный процесс, а этого не сделает никакое наблюдение.

Отдельно стоит различать истинный рецидив и остаточную ткань. Образование, обнаруженное в первые месяцы после операции в том же месте, чаще всего означает неполное удаление ножки, тогда как появление полипа через год-два в другом участке — действительно новый процесс.

5.2. Полипы и беременность

Влияние полипов на способность зачать доказано достаточно убедительно. Образование в полости матки механически препятствует имплантации, поддерживает местное воспаление и нарушает восприимчивость слизистой.

Исследования у женщин, готовящихся к внутриматочной инсеминации, показали заметное повышение частоты наступления беременности после удаления полипа по сравнению с группой без вмешательства⁴.

Перед программами вспомогательных репродуктивных технологий удаление полипа рекомендуется независимо от его размера. Стоимость и сложность цикла оправдывают устранение даже небольшого препятствия¹².

Практические рекомендации при планировании беременности:

• Планировать зачатие можно уже через 1–2 менструальных цикла после удаления.
• Гормональная подготовка эндометрия после полипэктомии в большинстве случаев не требуется.
• Контрольный ультразвук перед началом попыток подтверждает нормальное состояние полости.
• При программе экстракорпорального оплодотворения удаление выполняют до начала стимуляции.
• Обнаруженный при беременности полип обычно не удаляют, а наблюдают до родоразрешения.

Долгое ожидание после операции не имеет смысла и даже вредно: со временем возрастает вероятность образования нового полипа, и всё придётся начинать сначала.

Если беременность не наступает и после удаления полипа, продолжают обследование по общему плану: оценивают проходимость маточных труб, овуляцию и показатели спермограммы партнёра. Полип бывает одной из причин бесплодия, но редко единственной⁴.

5.3. График наблюдения после удаления

Объём наблюдения зависит от результата гистологического исследования и наличия факторов риска. Универсального графика для всех не существует.

Разумная схема контроля выглядит так:

• Ультразвуковое исследование после первой менструации для оценки полости.
• Плановый осмотр гинеколога с ультразвуком через 6 и 12 месяцев.
• Ежегодное наблюдение при отсутствии факторов риска и жалоб.
• Ультразвук раз в 6 месяцев при продолжающемся приёме тамоксифена.
• Внеочередное обращение при любом возобновлении кровянистых выделений.

Женщинам в постменопаузе после удаления полипа важно помнить простое правило: любые кровянистые выделения впоследствии требуют повторного обследования, а не наблюдения, независимо от того, насколько благополучным было предыдущее заключение⁷.

Параллельно имеет смысл работать с факторами риска. Снижение массы тела на 5–10% уменьшает внегонадный синтез эстрогенов в жировой ткани и снижает вероятность образования новых полипов и гиперплазии³.

Миф

После удаления полипа обязательно нужно пропить гормоны, иначе он вырастет снова.

Факт

Гормональная терапия после полипэктомии назначается по показаниям, а не всем подряд. При единственном доброкачественном полипе, нормальном цикле и отсутствии факторов риска дополнительное лечение не требуется. Профилактика оправдана в конкретных группах: при приёме тамоксифена, повторных полипах, сопутствующей гиперплазии и хронической ановуляции, и наиболее убедительные данные накоплены по внутриматочной системе.

Полезно сохранить у себя копию гистологического заключения. При последующих обращениях, особенно к другому врачу, формулировка из этого документа определяет объём обследования точнее любых устных пересказов и заключений ультразвука.

5.4. Особые ситуации, требующие отдельного подхода

Несколько групп пациенток выпадают из общей схемы, и для них правила меняются существенно.

Первая группа — женщины, получающие тамоксифен. Препарат блокирует эстрогеновые рецепторы в молочной железе, но в эндометрии ведёт себя как слабый стимулятор, вызывая полипы, кистозные изменения и утолщение слизистой.

Прекращать приём тамоксифена из-за полипа нельзя: онкологическая польза препарата существенно превышает риск изменений эндометрия. Тактика строится иначе — через удаление образования и последующую местную защиту слизистой¹².

Вторая группа — женщины на менопаузальной гормональной терапии. Здесь принципиально важно наличие гестагенного компонента: изолированные эстрогены при сохранённой матке стимулируют рост и полипов, и гиперплазии.

Особенности ведения этих групп сводятся к следующему:

• При приёме тамоксифена ультразвуковой контроль проводят не реже одного раза в 6–12 месяцев.
• Любые кровянистые выделения на фоне тамоксифена требуют гистероскопии, а не наблюдения.
• Внутриматочная система рассматривается как способ снизить частоту рецидивов в этой группе.
• Менопаузальная терапия у женщины с маткой обязательно включает гестаген.
• При выявлении полипа на фоне терапии её режим и дозы пересматривают после удаления.

Третья группа — женщины с синдромом Линча и отягощённым семейным анамнезом по раку эндометрия и кишечника. Для них порог для вмешательства ниже, а наблюдение строится по отдельному протоколу с регулярной оценкой состояния слизистой.

Пошаговый план при обнаружении полипа эндометрия

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью безотлагательно при появлении любого из этих признаков:

Обильное кровотечение после операции с промоканием прокладки быстрее чем за час.

Повышение температуры выше 38 градусов в первые дни после вмешательства.

Выделения из половых путей с неприятным запахом или гнойного характера.

Нарастающая боль внизу живота, не снимающаяся обычными обезболивающими.

Выраженная слабость, головокружение или обморок.

Кровянистые выделения, появившиеся после наступления менопаузы.

Источники

1. Полип эндометрия. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
2. Аномальные маточные кровотечения. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Россия, 2021.
3. Гиперплазия эндометрия. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
4. Женское бесплодие. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
5. Чернуха Г. Е. и соавт. Полипы эндометрия: патогенез и тактика ведения. Акушерство и гинекология, Россия, 2019.
6. Адамян Л. В. и соавт. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии. Проблемы репродукции, Россия, 2018.
7. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2021.
8. Clark T. J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding: a contemporary review. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Великобритания, 2017.
9. Uglietti A. et al. The risk of malignancy in uterine polyps: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, Италия, 2019.
10. Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. 67. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Великобритания, 2016.
11. Committee Opinion No. 800: The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. American College of Obstetricians and Gynecologists, США, 2020.
12. Vitale S. G. et al. Endometrial polyps: an evidence-based diagnosis and management guide. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, Италия, 2021.
13. Nijkang N. P. et al. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Medicine, Австралия, 2019.
14. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации специалиста. Все препараты, дозировки и схемы приведены исключительно в ознакомительных целях: решение о необходимости лечения после удаления полипа эндометрия принимает врач на основании гистологического заключения и индивидуальных факторов риска.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций