Габапентин и прегабалин при невропатической боли: как действуют

Рубрика: Неврология

Термины: Аллодиния Боль в спине Габапентин Гипералгезия Ишиас Невропатическая боль Прегабалин Титрация

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как габапентин и прегабалин действуют при невропатической боли, кому они помогают и почему их нужно принимать по строгим правилам. «Мне назначили лекарство от эпилепсии, а у меня болит нога — врач не ошибся?», «почему доза растёт каждые несколько дней?», «правда ли, что прегабалин — почти наркотик и его отпускают по особому рецепту?», «можно ли бросить таблетки, как только стало легче?» — такие вопросы мы слышим на приёме постоянно.

Мы разберём, на какую мишень в нервной системе действуют габапентиноиды и почему, несмотря на название, они не имеют отношения к рецепторам гамма-аминомасляной кислоты. Сравним фармакокинетику двух препаратов, посмотрим на реальные цифры эффективности из Кокрейновских обзоров, обсудим схемы титрации, побочные эффекты, риск злоупотребления, опасность сочетания с опиоидами, правила отмены и применение при беременности.

Отдельно поговорим о том, при какой боли эти препараты не работают, — это не менее важно, чем знать их показания. Общую стратегию лечения невропатической боли и лечение диабетической невропатии мы подробно разбираем в соседних статьях рубрики, а здесь сосредоточимся на самих препаратах. В конце, как всегда, — краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое габапентиноиды и откуда они взялись

1.1. Невропатическая боль: почему обычные обезболивающие не помогают

Невропатическая боль (боль, вызванная повреждением или заболеванием самой соматосенсорной системы — нервов, корешков, спинного или головного мозга) устроена иначе, чем привычная боль от ушиба или воспаления. Здесь болевой сигнал рождается не в повреждённой ткани, а в «сломанной» нервной системе, которая начинает генерировать импульсы сама по себе¹.

Поэтому нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол при ней почти бесполезны: им не на что действовать, воспаления как источника боли нет. Пациенты описывают такую боль характерными словами, которые врач воспринимает как диагностические подсказки:

• Жгучая, «горящая» боль, нередко усиливающаяся ночью.
• Простреливающая боль, похожая на удар током.
• Аллодиния (боль от безобидного прикосновения — одежды, простыни, лёгкого касания).
• Гипералгезия (чрезмерно сильная боль в ответ на слабый болевой стимул).
• Покалывание, «ползание мурашек», онемение в той же зоне.

Российское общество по изучению боли и международная группа по невропатической боли относят габапентин и прегабалин к препаратам первой линии наряду с антидепрессантами — амитриптилином, дулоксетином и венлафаксином¹². Как выбирают между ними и что делать, если первая линия не помогла, мы подробно разбираем в статье об общей стратегии лечения невропатической боли.

1.2. История: препарат «не для того» стал главным при боли

Габапентин синтезировали в 1970-х годах как аналог гамма-аминомасляной кислоты — главного тормозного медиатора мозга. Химики добавили к её молекуле циклогексановое кольцо, чтобы вещество лучше проникало через гематоэнцефалический барьер (защитный фильтр между кровью и тканью мозга). Расчёт был простой: получить «таблетированную» гамма-аминомасляную кислоту для лечения эпилепсии.

В 1993 году габапентин зарегистрировали в США как противоэпилептический препарат, но вскоре выяснилось, что он ослабляет и жгучую невропатическую боль. Прегабалин — его более «точный» наследник — появился в 2004 году и с самого начала разрабатывался в том числе как анальгетик.

В России оба препарата есть в нескольких торговых вариантах. Примеры приводим исключительно в ознакомительных целях:

• Габапентин: Нейронтин, Габагамма, Тебантин, Катэна, Конвалис (капсулы 100, 300, 400 мг, таблетки 600 и 800 мг).
• Прегабалин: Лирика, Алгерика, Прегабалин Канон и другие дженерики (капсулы 25, 50, 75, 150, 300 мг).

Часть 2. Механизм действия: мишень — кальциевый канал

2.1. Почему они не действуют на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты

Самый интересный парадокс габапентиноидов в том, что, несмотря на структурное сходство и название, они не связываются ни с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты типа А, ни с рецепторами типа Б, не превращаются в неё в организме и не влияют на её обратный захват или распад. Это показали многочисленные лабораторные исследования ещё в 1990-х годах.

Миф

Габапентин и прегабалин — это та же гамма-аминомасляная кислота, то есть мягкие успокоительные вроде фенибута.

Факт

Несмотря на название, габапентиноиды не действуют на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты. Их мишень — альфа-2-дельта субъединица потенциал-зависимых кальциевых каналов, и механизм у них принципиально другой, чем у фенибута, бензодиазепинов или барбитуратов.

2.2. Альфа-2-дельта субъединица: что это такое

Настоящая мишень была найдена в 1996 году: габапентин прочно связывается с альфа-2-дельта субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов (белковых «ворот» в мембране нейрона, которые открываются при поступлении электрического импульса и впускают кальций в клетку)³. Прегабалин связывается с той же мишенью, но примерно в шесть раз сильнее.

Существует несколько типов этой субъединицы, и для обезболивания ключевой оказалась альфа-2-дельта-1. У мышей, у которых этот белок заменили на мутантный, не связывающий препарат, прегабалин полностью терял обезболивающий эффект.

2.3. Что происходит в синапсе

После повреждения нерва в чувствительных нейронах спинномозговых ганглиев (узлов рядом с позвоночником, где лежат тела чувствительных клеток) количество альфа-2-дельта-1 субъединицы резко возрастает — в разы. Больше субъединиц означает больше кальциевых каналов на окончаниях нервных волокон в задних рогах спинного мозга и, как следствие, избыточный выброс возбуждающих медиаторов. Боль «усиливается» на входе в спинной мозг.

Габапентиноиды встраиваются в этот процесс и действуют в нескольких направлениях одновременно:

• Нарушают доставку кальциевых каналов к пресинаптической мембране (поверхности нервного окончания, откуда выбрасывается медиатор), поэтому рабочих каналов становится меньше.
• Уменьшают вход кальция в нервное окончание при поступлении импульса.
• Снижают выброс глутамата (главного возбуждающего медиатора), субстанции P и кальцитонин-ген-родственного пептида — ключевых «переносчиков» болевого сигнала.
• Усиливают нисходящие тормозные влияния из ствола мозга, повышая выделение норадреналина в спинном мозге.
• Препятствуют образованию новых возбуждающих синапсов, которое запускается белками тромбоспондинами через ту же альфа-2-дельта субъединицу.

В здоровой нервной системе габапентиноиды почти не влияют на передачу боли, поэтому не обезболивают при порезе или ушибе, но «гасят» патологически усиленный сигнал. Их действие нарастает постепенно — по мере того как меняется число каналов на мембране.

Та же мишень есть в коре и лимбической системе, отвечающей за эмоции. С этим связаны противосудорожный и противотревожный эффекты, а также улучшение сна у части пациентов. С ней же связаны головокружение, сонливость и эйфория.

Часть 3. Фармакокинетика: в чём главное различие двух препаратов

3.1. Насыщаемое всасывание габапентина

Фармакокинетика (то, как препарат всасывается, распределяется и выводится из организма) — главное, что отличает габапентин от прегабалина. Габапентин всасывается в верхних отделах тонкой кишки с помощью специального переносчика аминокислот, а у этого переносчика ограниченная пропускная способность. Чем больше разовая доза, тем меньшая её доля попадает в кровь⁴.

Биодоступность (доля принятой дозы, которая достигает кровотока) при суточной дозе 900 мг составляет около 60%, при 1200 мг — около 47%, при 2400 мг — 34%, при 3600 мг — 33%, а при 4800 мг — всего 27%. Удвоение дозы не удваивает концентрацию в крови, а реакция разных людей на одну и ту же дозу заметно различается.

Отсюда практические следствия. Габапентин принимают строго три раза в день, с интервалом не более 12 часов между вечерней и утренней дозами, а подбор эффективной дозы занимает больше времени. Период полувыведения (время, за которое концентрация в крови снижается вдвое) — 5–7 часов. Антациды с алюминием и магнием снижают всасывание примерно на 20%, поэтому габапентин принимают не раньше чем через 2 часа после них.

3.2. Линейная кинетика прегабалина

Прегабалин всасывается иначе — через несколько транспортных систем по всей длине кишечника, без эффекта насыщения. Его биодоступность составляет 90% и более независимо от дозы, а концентрация в крови растёт строго пропорционально дозе. Максимальная концентрация достигается в течение часа, равновесная — за 24–48 часов регулярного приёма³.

Это делает прегабалин более предсказуемым: врачу проще рассчитать дозу, а эффект часто проявляется уже в первую неделю. Принимают его два или три раза в день, приём пищи на всасывание существенно не влияет.

3.3. Выведение почками и коррекция дозы

У обоих препаратов есть общая черта, которая во многом определяет их безопасность. Они практически не связываются с белками крови, не метаболизируются в печени и выводятся почками в неизменённом виде (прегабалин — около 98% дозы). Поэтому взаимодействий через печёночные ферменты почти нет.

Но при снижении функции почек препараты накапливаются, и побочные эффекты нарастают — вплоть до спутанности сознания и угнетения дыхания. Поэтому перед назначением обязательно оценивают клиренс креатинина (расчётный показатель скорости очищения крови почками) — особенно у пожилых, у которых он снижается с возрастом даже при «нормальном» креатинине.

Таблица 1. Коррекция суточной дозы по клиренсу креатинина (по инструкциям к препаратам)

Цифры в таблице взяты из официальных инструкций по медицинскому применению и приведены в ознакомительных целях⁴³. Конкретную дозу при хронической болезни почек рассчитывает только врач, нередко вместе с нефрологом.

Часть 4. Показания: когда габапентиноиды помогают, а когда нет

4.1. Доказанные показания

По российским инструкциям габапентин показан взрослым при невропатической боли и при эпилепсии, прегабалин — при периферической и центральной невропатической боли, эпилепсии, генерализованном тревожном расстройстве и фибромиалгии⁴³. Лучше всего эффективность изучена при следующих состояниях:

• Постгерпетическая невралгия (стойкая боль в зоне перенесённого опоясывающего лишая).
• Болевая диабетическая полинейропатия (поражение множества периферических нервов при сахарном диабете).
• Центральная невропатическая боль после травмы спинного мозга, а также при рассеянном склерозе и после инсульта (с более скромным эффектом).
• Посттравматическая и послеоперационная невропатическая боль.
• Фибромиалгия (хроническая распространённая мышечно-скелетная боль с нарушениями сна и усталостью) — только для прегабалина.

При диабетической полинейропатии российские алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом включают прегабалин и габапентин в число препаратов для лечения болевой формы наряду с дулоксетином и амитриптилином⁵.

Отдельная история — фибромиалгия. Хотя прегабалин зарегистрирован при ней, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) в рекомендациях по хронической первичной боли 2021 года не советует назначать габапентиноиды при таких состояниях: польза невелика, а риски реальны⁶.

4.2. Ишиас и боль в спине: исследование PRECISE

Долгое время прегабалин широко назначали при ишиасе (боли, отдающей по ходу седалищного нерва, обычно из-за грыжи диска), рассуждая логично: корешок сдавлен, значит, боль невропатическая. Логику проверило австралийское рандомизированное исследование PRECISE, опубликованное в 2017 году в журнале The New England Journal of Medicine⁷.

В нём 209 пациентов с острой и хронической ишиалгией получали прегабалин до 600 мг в сутки или плацебо в течение 8 недель. Через 8 недель средняя интенсивность боли в ноге по 10-балльной шкале составила 3,7 балла в группе прегабалина и 3,1 — в группе плацебо. Через год — 3,4 и 3,0. Разницы в пользу прегабалина не оказалось ни в одной точке наблюдения.

Зато нежелательных явлений в группе прегабалина было почти вдвое больше: 227 против 124, прежде всего головокружение. Российские рекомендации по дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии также отмечают низкую эффективность габапентиноидов при этой форме боли и не рассматривают их как средство первого выбора⁸.

Миф

Если боль в спине отдаёт в ногу, значит, она невропатическая и прегабалин обязательно поможет.

Факт

В исследовании PRECISE (2017) прегабалин при ишиалгии не превзошёл плацебо ни через 8 недель, ни через год, а побочных эффектов вызвал почти вдвое больше. При неспецифической боли в спине и острой радикулопатии габапентиноиды не являются средством выбора.

Часть 5. Насколько они эффективны: цифры Кокрейновских обзоров

5.1. Как читать число пациентов, которых нужно пролечить

Эффективность анальгетиков удобно оценивать показателем, который в доказательной медицине называют числом пациентов, которых нужно пролечить (по-английски number needed to treat). Он показывает, скольким людям надо назначить препарат, чтобы один дополнительный по сравнению с плацебо получил значимый эффект — в нашем случае уменьшение боли хотя бы вдвое.

Чем это число меньше, тем лучше. Метаанализ международной группы по невропатической боли 2015 года дал для габапентина значение 6,3, для прегабалина — 7,7².

5.2. Габапентин

Кокрейновский обзор 2017 года объединил 37 исследований с участием 5914 пациентов⁹. При постгерпетической невралгии боль уменьшилась вдвое и более у 32% получавших габапентин в дозе 1200 мг в сутки и выше против 17% на плацебо — число пациентов, которых нужно пролечить, составило 6,7. При болевой диабетической полинейропатии результаты были сопоставимы: 38% против 23%, то есть 6,6.

Авторы обзора формулируют вывод честно: у 3–4 из 10 пациентов габапентин даёт выраженное облегчение, на плацебо — у 1–2 из 10. Больше половины пролеченных не получают достаточного эффекта, но могут испытать побочные действия. Значит, препарат нужно пробовать, оценивать результат и не держаться за него, если он не работает.

5.3. Прегабалин

Кокрейновский обзор прегабалина 2019 года показал выраженную зависимость эффекта от дозы и от вида боли¹⁰. Лучшие результаты получены при постгерпетической невралгии, худшие — при центральной боли. Значимое уменьшение боли (вдвое и более) по сравнению с плацебо распределилось так:

• Постгерпетическая невралгия, 300 мг в сутки: 32% против 13%, число пациентов, которых нужно пролечить, — 5,3.
• Постгерпетическая невралгия, 600 мг в сутки: 41% против 15%, число пациентов, которых нужно пролечить, — 3,9.
• Диабетическая полинейропатия, 300 мг в сутки: 31% против 24%, число пациентов, которых нужно пролечить, — 22.
• Диабетическая полинейропатия, 600 мг в сутки: 41% против 28%, число пациентов, которых нужно пролечить, — 7,8.
• Смешанная и посттравматическая невропатическая боль, 600 мг в сутки: 34% против 20%, число пациентов, которых нужно пролечить, — 7,2.
• Центральная невропатическая боль, 600 мг в сутки: 26% против 15%, число пациентов, которых нужно пролечить, — 9,8.

Обратите внимание на диабетическую полинейропатию: при дозе 300 мг преимущество над плацебо минимально, а ощутимым оно становится только при 600 мг. С ростом дозы растёт и частота побочных эффектов, поэтому подбор дозы — всегда компромисс между обезболиванием и переносимостью. Около 1 из 10 пациентов прекращает приём прегабалина из-за побочных действий.

5.4. Сравнение двух препаратов

Прямых крупных сравнительных исследований габапентина и прегабалина мало, и убедительного преимущества одного над другим по обезболивающему эффекту не доказано. Различаются они удобством, предсказуемостью и профилем рисков. Ниже — сводная таблица, данные из которой приведены в ознакомительных целях.

Таблица 2. Габапентин и прегабалин: сравнение основных характеристик

Перевод с одного препарата на другой возможен. Ориентировочно 1800 мг габапентина соответствуют 300 мг прегабалина, но точного коэффициента пересчёта нет из-за нелинейного всасывания габапентина. Обычно переход выполняют за 1–4 дня с постепенной заменой одного препарата другим, под контролем врача.

Часть 6. Как назначают: титрация и дозы

6.1. Зачем дозу повышают постепенно

Титрация (постепенное повышение дозы от стартовой до эффективной) — обязательное правило для обоих препаратов. При медленном наращивании дозы нервная система успевает адаптироваться, и головокружение с сонливостью выражены меньше.

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендует выбирать в качестве стартового средства при невропатической боли один из четырёх препаратов — амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин — и регулярно пересматривать лечение, оценивая обезболивание, сон, повседневную активность и побочные эффекты¹¹.

6.2. Схемы для габапентина

Схемы приводим по инструкции и российским клиническим рекомендациям в ознакомительных целях⁴¹. Стандартная быстрая титрация выглядит так:

1. День 1: 300 мг один раз, лучше вечером.
2. День 2: по 300 мг два раза в сутки.
3. День 3: по 300 мг три раза в сутки, то есть 900 мг.
4. Далее: увеличение на 300 мг каждые 3–7 дней до эффективной дозы, обычно 1800–2400 мг в сутки.
5. Максимум: 3600 мг в сутки в три приёма.

Пожилым, ослабленным пациентам и людям со сниженной функцией почек стартуют осторожнее — со 100–300 мг на ночь, повышая дозу на 100–300 мг раз в несколько дней. Адекватной пробой габапентина считают 3–8 недель титрации плюс не менее 2 недель приёма на максимально переносимой дозе. Делать вывод о неэффективности после нескольких дней на 300 мг нельзя.

6.3. Схемы для прегабалина

Для прегабалина схема проще благодаря линейной кинетике³¹. Её основные этапы:

1. Начало: 150 мг в сутки в два или три приёма.
2. Через 3–7 дней: повышение до 300 мг в сутки при недостаточном эффекте и хорошей переносимости.
3. Ещё через 7 дней: при необходимости повышение до максимальных 600 мг в сутки.

У пожилых и при склонности к головокружению начинают с 25–75 мг на ночь. Если через 4 недели на переносимой дозе боль уменьшилась менее чем на треть, препарат обычно считают неэффективным и обсуждают замену или комбинацию. В паллиативной медицине габапентиноиды используют как адъюванты (вспомогательные средства, усиливающие действие основных анальгетиков) при невропатическом компоненте онкологической боли¹².

Миф

Если таблетка не сняла боль за пару дней, значит, препарат мне не подходит.

Факт

Эффект габапентиноидов нарастает постепенно и зависит от дозы. Стартовые дозы нередко субтерапевтические: оценивать результат можно только после титрации до рабочей дозы и 2–4 недель приёма на ней.

6.4. Место среди других препаратов первой линии

При сопутствующей депрессии врач может предпочесть антидепрессант, при нарушениях сна и тревоге — прегабалин. Краткое сравнение групп первой линии приводим в ознакомительных целях.

Таблица 3. Препараты первой линии при невропатической боли

Дозы приведены по рекомендациям Российского общества по изучению боли и метаанализу международной группы по невропатической боли¹².

Часть 7. Побочные эффекты и безопасность

7.1. Частые побочные эффекты

Большинство побочных эффектов зависят от дозы, сильнее выражены в первые недели и при быстрой титрации. По данным Кокрейновского обзора, на габапентине головокружение отмечали 19% пациентов, сонливость — 14%, нарушение походки — 14%, периферические отёки — 7%⁹. Для прегабалина в дозе 600 мг при постгерпетической невралгии головокружение достигало 35%, а сонливость — 25%¹⁰.

• Головокружение и неустойчивость при ходьбе — самые частые причины отказа от лечения и главный фактор риска падений у пожилых.
• Сонливость, заторможенность, ощущение «ваты в голове», снижение концентрации внимания.
• Периферические отёки (отёки голеней и стоп), которые требуют осторожности при сердечной недостаточности.
• Прибавка массы тела: в контролируемых исследованиях прегабалина набор 7% веса и более отмечался примерно у 9% пациентов против 2% на плацебо.
• Нарушения зрения: нечёткость, двоение в глазах, снижение остроты зрения.
• Сухость во рту, запоры, повышение аппетита.
• Эйфория и изменения настроения у части пациентов.

Пока не станет понятно, как вы переносите препарат, не садитесь за руль. Алкоголь заметно усиливает сонливость и головокружение.

7.2. Редкие, но серьёзные реакции

Инструкции к обоим препаратам описывают ряд редких осложнений, о которых важно знать заранее³⁴:

• Ангионевротический отёк (быстро нарастающий отёк лица, губ, языка, гортани).
• Тяжёлые кожные и системные аллергические реакции с сыпью, лихорадкой и поражением внутренних органов.
• Угнетение дыхания, особенно при сочетании с опиоидами и у пациентов с болезнями лёгких.
• Суицидальные мысли и поведение — общее предупреждение для всех противоэпилептических препаратов.
• Обострение сердечной недостаточности на фоне задержки жидкости при приёме прегабалина.

7.3. Опасная комбинация с опиоидами

Габапентиноиды и опиоиды нередко назначают вместе, но сочетание опаснее, чем кажется. Канадское популяционное исследование 2017 года показало, что у людей, принимающих опиоиды, одновременный приём габапентина повышает риск смерти от передозировки опиоидов примерно на 49%, а при умеренных и высоких дозах габапентина — почти на 60%¹³.

Механизмов два: суммирование угнетающего действия на дыхательный центр и фармакокинетическое взаимодействие — морфин замедляет работу кишечника и повышает концентрацию габапентина в крови (по данным инструкции, площадь под кривой концентрации возрастает на 44%).

В декабре 2019 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) выпустило предупреждение о риске серьёзного угнетения дыхания при приёме габапентина и прегабалина¹⁴. В группу риска были отнесены следующие пациенты:

• Люди, одновременно принимающие опиоиды, бензодиазепины, снотворные, некоторые антидепрессанты или антигистаминные препараты с седативным действием.
• Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких и другими заболеваниями, снижающими функцию дыхания.
• Пожилые люди.

ВАЖНО:

Если вы принимаете опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, морфин, оксикодон и др.), снотворные или транквилизаторы, обязательно сообщите об этом врачу до начала приёма габапентина или прегабалина. Сочетание повышает риск угнетения дыхания и смертельной передозировки. При болезнях почек дозу габапентиноидов нужно снижать по клиренсу креатинина — накопление препарата приводит к выраженной сонливости, спутанности сознания и падениям. Никогда не увеличивайте дозу самостоятельно и не отменяйте препарат резко.

Часть 8. Злоупотребление, контроль и правила отмены

8.1. Почему габапентиноиды взяли под контроль

В высоких дозах, особенно в сочетании с опиоидами или алкоголем, габапентиноиды вызывают эйфорию, расслабление и спокойствие. В 2010-х годах во многих странах выросло число случаев немедицинского употребления, прежде всего среди людей с опиоидной зависимостью. Прегабалин обладает более высоким потенциалом злоупотребления, чем габапентин, из-за быстрого и полного всасывания.

Ещё в 2014 году британские органы здравоохранения выпустили для врачей отдельное руководство о риске злоупотребления этими препаратами¹⁵. А с 1 апреля 2019 года в Великобритании прегабалин и габапентин переведены в класс C контролируемых веществ (в одну категорию с бензодиазепинами), что ужесточило правила их выписки и хранения¹⁶.

В России прегабалин включён в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту (строгому поштучному учёту в аптеках и медицинских организациях)¹⁷. Его выписывают на специальном рецептурном бланке формы № 148-1/у-88, а срок действия такого рецепта ограничен 15 днями¹⁸. Габапентин отпускается по обычному рецепту.

Врача должны насторожить признаки, которые могут указывать на формирующееся злоупотребление:

• Просьбы увеличить дозу сверх эффективной или выписать рецепт раньше срока.
• Получение рецептов у нескольких врачей одновременно.
• Приём препарата ради «расслабления» или улучшения настроения, а не ради обезболивания.
• Наличие в прошлом зависимости от опиоидов, алкоголя или других психоактивных веществ.

Миф

Раз прегабалин отпускают по особому рецепту, значит, это наркотик и принимать его опасно в любом случае.

Факт

Прегабалин не является опиоидом и наркотическим анальгетиком. Предметно-количественный учёт введён из-за риска немедицинского употребления. При назначении врачом, в правильной дозе и с учётом противопоказаний это стандартный и хорошо изученный препарат первой линии.

8.2. Как правильно отменять

Резкая отмена после длительного приёма может вызвать синдром отмены. У пациентов с эпилепсией внезапное прекращение приёма опасно учащением приступов. По инструкциям препараты отменяют постепенно, как минимум в течение одной недели³⁴. Типичные симптомы отмены:

• Бессонница и тревожность.
• Головная боль, тошнота, диарея.
• Повышенная потливость и гриппоподобное состояние.
• Возврат или усиление боли.

После многомесячного приёма отмену растягивают дольше. Британское руководство для врачей предлагает снижать дозу габапентина не более чем на 300 мг каждые 4 дня, а прегабалина — на 50–100 мг в неделю¹⁵.

Миф

Как только боль прошла, таблетки можно просто перестать пить.

Факт

Резкая отмена габапентиноидов может вызвать бессонницу, тревогу, тошноту, потливость, возврат боли, а у людей с эпилепсией — судорожные приступы. Дозу снижают постепенно, минимум за неделю, а после длительного лечения — за несколько недель.

Часть 9. Беременность, кормление грудью и особые группы

9.1. Беременность и грудное вскармливание

Оба препарата проникают через плаценту. В 2022 году британское агентство по регулированию лекарственных средств опубликовало результаты крупного обсервационного исследования: прегабалин в первом триместре может незначительно повышать риск серьёзных врождённых пороков — примерно 6 случаев на 100 беременностей против 4 на 100 без препарата¹⁹. Агентство рекомендовало женщинам детородного возраста использовать надёжную контрацепцию.

Для габапентина убедительного роста частоты пороков не выявлено, но есть данные о связи приёма на поздних сроках с преждевременными родами, малой массой тела новорождённого и синдромом отмены у ребёнка. По российским инструкциям оба препарата при беременности назначают только тогда, когда польза для матери явно превышает риск для плода³⁴.

Оба препарата выделяются с грудным молоком. На время приёма прегабалина грудное вскармливание по инструкции не рекомендуется, решение по габапентину принимается индивидуально. Если беременность наступила на фоне лечения, не бросайте препарат самостоятельно, а срочно обсудите план с врачом.

9.2. Пожилые и другие уязвимые пациенты

Стартовые дозы снижают и титруют медленнее у следующих групп пациентов:

• Люди старше 65 лет, особенно с остеопорозом и падениями в анамнезе.
• Пациенты с хронической болезнью почек и на гемодиализе.
• Больные с сердечной недостаточностью (риск отёков при приёме прегабалина).
• Люди с зависимостью от психоактивных веществ в прошлом или настоящем.
• Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких и синдромом обструктивного апноэ сна.

Пошаговый план: как правильно принимать габапентиноиды

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или немедленно обратитесь к врачу, если на фоне приёма габапентина или прегабалина появился хотя бы один из признаков:

Редкое, поверхностное или затруднённое дыхание, синюшность губ.

Выраженная сонливость, при которой человека трудно разбудить.

Спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации.

Отёк лица, губ, языка или горла, затруднённое глотание.

Обширная сыпь с пузырями, лихорадкой и увеличением лимфоузлов.

Судорожный приступ, особенно после пропуска доз или резкой отмены.

Мысли о самоповреждении или самоубийстве.

Внезапная одышка и быстро нарастающие отёки ног.

Источники

1. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. Россия, 2018.
2. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. Великобритания, 2015.
3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лирика (прегабалин). Государственный реестр лекарственных средств, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, актуальная редакция.
4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нейронтин (габапентин). Государственный реестр лекарственных средств, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, актуальная редакция.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й выпуск. Сахарный диабет. Россия, 2023.
6. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain (NG193). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
7. Mathieson S., Maher C.G., McLachlan A.J. et al. Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica. The New England Journal of Medicine. США, 2017.
8. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. и др. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2020.
9. Wiffen P.J., Derry S., Bell R.F. et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2017.
10. Derry S., Bell R.F., Straube S. et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.
11. Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings (CG173). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2013, обновление 2020.
12. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
13. Gomes T., Juurlink D.N., Antoniou T. et al. Gabapentin, opioids, and the risk of opioid-related death: a population-based nested case-control study. PLoS Medicine. США, 2017.
14. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin (Neurontin, Gralise, Horizant) and pregabalin (Lyrica, Lyrica CR). Drug Safety Communication. U.S. Food and Drug Administration. США, 2019.
15. Advice for prescribers on the risk of the misuse of pregabalin and gabapentin. Public Health England, NHS England. Великобритания, 2014.
16. Pregabalin and gabapentin to be controlled as class C drugs. Home Office. Великобритания, 2018.
17. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.04.2014 № 183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учёту» (с изменениями). Россия, 2014.
18. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Россия, 2021.
19. Pregabalin (Lyrica): findings of safety study on risks during pregnancy. Drug Safety Update. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Великобритания, 2022.

Информация в статье носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в справочных целях; схему лечения подбирает только лечащий врач.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций