Блокады при боли в спине: как и когда их делают

Рубрика: Неврология

Термины: Бетаметазон Блокада Боль в пояснице Бупивакаин Дексаметазон Лидокаин Метилпреднизолон (Метипред ) Радиочастотная денервация Ропивакаин Триамцинолон Триггерная точка Эпидуральная блокада

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о блокадах при боли в спине — что это за процедура, когда она помогает и как её делают безопасно. «Блокада вылечит грыжу или только снимет боль?», «правда ли, что гормоны в позвоночник опасны?», «сколько раз в год можно делать блокады?», «нужно ли отменять кроверазжижающие таблетки?» — вопросы, которые мы слышим постоянно.

Мы разберём, как работают местные анестетики и глюкокортикостероиды, чем отличаются триггерные, паравертебральные, эпидуральные, фасеточные блокады, инъекции в крестцово-подвздошное сочленение и грушевидную мышцу. Поговорим о том, почему одни гормональные препараты безопаснее других, зачем нужен рентгеновский или ультразвуковой контроль, что говорят крупные исследования и международные рекомендации, как подготовиться к процедуре и чего ждать после неё.

Отдельно развеем популярные мифы о «чудодейственных» уколах и «опасных гормонах», а также перечислим тревожные признаки, при которых после блокады нужно срочно к врачу. В конце вас ждёт традиционное краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое блокада и зачем она нужна

1.1. Принцип: доставить лекарство прямо к источнику боли

Блокада — это введение лекарства непосредственно в ту область, откуда, по мнению врача, исходит боль: в напряжённую мышцу, к раздражённому нервному корешку (пучку нервных волокон, выходящему из спинного мозга), в мелкий сустав позвоночника или к нервам, которые этот сустав иннервируют. Основа почти любой блокады — местный анестетик, к которому нередко добавляют глюкокортикостероид (гормон коры надпочечников с мощным противовоспалительным действием).

Местный анестетик блокирует натриевые каналы нервных волокон, и болевой сигнал на время перестаёт проводиться. Это занимает минуты и длится от одного до нескольких часов. Глюкокортикостероид работает медленнее: он подавляет фермент фосфолипазу А2 и выработку провоспалительных молекул (цитокинов), уменьшает отёк корешка, который сдавлен или раздражён грыжей межпозвонкового диска. Эффект гормона развивается через 2–7 дней и может держаться неделями.

Главное: блокада не устраняет причину и не «рассасывает» грыжу. Её задача — снизить боль на тот период, пока организм справляется сам (большинство грыж со временем уменьшаются), и дать человеку возможность двигаться, заниматься лечебной гимнастикой и спать без мучений.

1.2. Лечебная и диагностическая блокада

Блокады бывают двух назначений. Лечебная блокада призвана облегчить боль на недели или месяцы. Диагностическая — ответить на вопрос, откуда боль идёт. Если после точечного введения небольшого объёма анестетика к конкретному нерву или суставу боль временно уходит на 50–80% и более, значит, источник найден. Это ключевой шаг перед радиочастотной денервацией (прижиганием нервных веточек током высокой частоты), о которой поговорим ниже¹.

Диагностическая блокада информативна только при минимальном объёме препарата, точном попадании под рентгенологическим контролем и честной оценке боли пациентом в первые часы: большой объём анестетика растекается по соседним тканям и искажает результат.

1.3. Кому блокада может помочь, а кому — нет

Большинство эпизодов острой боли в пояснице — неспецифическая (скелетно-мышечная) боль без опасной причины. Она проходит самостоятельно в течение нескольких недель на фоне сохранения двигательной активности, нестероидных противовоспалительных средств и, при необходимости, коротких курсов миорелаксантов². Об этих препаратах мы подробно писали в соседних статьях рубрики.

Блокада — не первая линия лечения, а инструмент для определённых ситуаций. Наиболее обоснованные показания:

• Сильная корешковая боль, отдающая в ногу или руку (радикулопатия), которая не уменьшается на фоне полноценного консервативного лечения в течение нескольких недель.
• Острая выраженная радикулопатия, когда боль мешает спать, ходить и выполнять лечебную гимнастику.
• Подозрение на фасеточный синдром (боль из дугоотростчатых суставов позвоночника) — для диагностики перед радиочастотной денервацией.
• Подозрение на боль из крестцово-подвздошного сочленения или синдром грушевидной мышцы — для уточнения диагноза и лечения.
• Выраженные активные миофасциальные триггерные точки, не отвечающие на упражнения и мануальные методики.

А вот в каких случаях блокада, по данным исследований, малоэффективна или не нужна:

• Неспецифическая боль в пояснице без признаков поражения корешка — международные рекомендации не советуют спинальные инъекции в этой ситуации.
• Острая боль первых дней, которая, скорее всего, пройдёт сама.
• Хроническая боль, в которой ведущую роль играют страх движения, депрессия и центральная сенситизация (повышенная чувствительность нервной системы к боли).
• Симптомы, требующие экстренной операции: нарастающая слабость в ногах, нарушение мочеиспускания, онемение в промежности.

Миф

Блокада лечит грыжу диска: после пары уколов грыжа «рассасывается».

Факт

Блокада снимает воспаление и боль, но не меняет размер грыжи. Уменьшение грыжи — естественный процесс, который идёт месяцами и наблюдается у значительной части пациентов независимо от уколов. Блокада лишь помогает пережить острый период активно и без мучений.

Часть 2. Виды блокад

2.1. Блокады триггерных точек и паравертебральные блокады

Триггерная точка — болезненное уплотнение в мышце, нажатие на которое вызывает знакомую боль, нередко отдающую в соседние области (так называемая отражённая боль). Типичные «виновники» — квадратная мышца поясницы, ягодичные мышцы, на шее — трапециевидная мышца.

При блокаде триггерной точки врач вводит в неё тонкой иглой 0,5–2 мл слабого раствора анестетика (лидокаин 0,5–1%). Считается, что основной эффект даёт само механическое разрушение уплотнения иглой: исследования показывают сопоставимые результаты при введении анестетика и при «сухой» игле. Глюкокортикостероиды в мышцу вводить, как правило, не нужно — они не дают дополнительной пользы и могут вызвать атрофию тканей.

Паравертебральными («околопозвоночными») в российской практике часто называют инъекции в мышцы рядом с позвоночником, на 2–4 см от остистых отростков. Если их делают без визуального контроля, препарат остаётся в мышцах и до нервного корешка не доходит. По сути это та же мышечная блокада, способная на несколько часов снять мышечный спазм, но не воздействующая на корешок.

2.2. Эпидуральные блокады

Эпидуральное пространство — узкая щель между твёрдой мозговой оболочкой (плотной оболочкой, окружающей спинной мозг и корешки) и стенками позвоночного канала. Именно здесь грыжа диска контактирует с корешком и вызывает химическое воспаление. Эпидуральная блокада доставляет глюкокортикостероид прямо в эту зону. Существует три основных доступа:

• Интерламинарный — игла проходит между дугами соседних позвонков по средней линии или чуть сбоку; препарат распределяется по задней части эпидурального пространства.
• Трансфораминальный — игла подводится к межпозвонковому отверстию, через которое выходит корешок; препарат попадает прицельно к поражённому корешку и передней части пространства, где обычно расположена грыжа.
• Каудальный — игла вводится через крестцовую щель в самом низу крестца; требуется больший объём раствора (10–20 мл), а лекарство распределяется менее прицельно.

Трансфораминальный доступ точнее, но связан с риском попадания препарата в артерию, питающую спинной мозг, поэтому для него особенно важен выбор гормона (подробнее — в третьей части). Интерламинарный доступ проще и безопаснее в отношении сосудов, но чаще сопровождается проколом твёрдой мозговой оболочки. Каудальный выбирают, например, после операций на позвоночнике, когда верхние доступы закрыты рубцами.

Российские рекомендации по дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии допускают эпидуральное введение глюкокортикостероидов при выраженной корешковой боли, не поддающейся консервативной терапии, — как способ облегчить состояние и, возможно, избежать операции в острый период³.

2.3. Фасеточные суставы: блокады медиальных ветвей и радиочастотная денервация

Фасеточные (дугоотростчатые) суставы — парные мелкие суставы, соединяющие соседние позвонки сзади. С возрастом в них развивается артроз, и они могут быть источником хронической боли в пояснице или шее. Типичная картина — тупая боль сбоку от позвоночника, усиливающаяся при разгибании и поворотах, иногда отдающая в ягодицу или бедро, но не ниже колена.

Подтвердить фасеточную боль по снимкам невозможно: артроз этих суставов есть на томограммах у большинства людей старше 50 лет, в том числе без боли. Поэтому используют диагностические блокады медиальных ветвей — тонких нервов, которые иннервируют суставы. К каждой ветви под рентгеновским контролем подводят 0,3–0,5 мл анестетика¹.

Если боль уменьшается хотя бы наполовину на время действия анестетика, пациенту может быть предложена радиочастотная денервация: специальная игла-электрод нагревает нервную веточку до 80–90 °C, и она перестаёт проводить болевой сигнал. Международный консенсус 2020 года подчёркивает, что строгий отбор по результатам диагностических блокад — главное условие успеха¹. Отбор кандидатов включает:

• Хроническую боль в пояснице или шее длительностью не менее трёх месяцев.
• Неэффективность лечебной физкультуры, лекарственной терапии и других консервативных методов.
• Отсутствие корешковой боли и неврологического дефицита.
• Положительный ответ на диагностическую блокаду медиальных ветвей (снижение боли на 50% и более).

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в фасеточный сустав практикуют, но качественных доказательств его длительной пользы мало. Эффект денервации временный: нервные веточки восстанавливаются, и боль может вернуться через 6–12 месяцев; процедуру тогда повторяют.

2.4. Блокада крестцово-подвздошного сочленения

Крестцово-подвздошное сочленение — малоподвижный сустав между крестцом и тазовой костью. Боль из него обычно ощущается ниже пояса, в области ягодицы с одной стороны, иногда в паху и задней поверхности бедра. Она часто встречается после беременности, при разной длине ног, после операций на поясничном отделе со сращением позвонков, а также при воспалительных заболеваниях (спондилоартритах).

Суставная щель узкая и извитая, поэтому внутрисуставное введение выполняют под рентгеновским контролем с контрастом или под ультразвуковым контролем. Обычно вводят 1–2 мл смеси анестетика и глюкокортикостероида.

2.5. Блокада грушевидной мышцы

Грушевидная мышца расположена глубоко в ягодице, и под ней (иногда сквозь неё) проходит седалищный нерв. При её спазме или гипертрофии нерв может раздражаться, и возникает боль в ягодице с отдачей по задней поверхности бедра — так называемый синдром грушевидной мышцы. Это диагноз исключения: сначала нужно убедиться, что нет грыжи диска с поражением корешка.

Мышца лежит глубоко, рядом с седалищным нервом и ягодичными сосудами, поэтому блокаду проводят под ультразвуковым контролем: вводят 3–5 мл анестетика, иногда с глюкокортикостероидом. В ряде центров используют ботулинический токсин типа А, но это применение вне зарегистрированных показаний, а доказательная база ограничена небольшими исследованиями.

Миф

Паравертебральная блокада в поликлинике и эпидуральная блокада в клинике боли — это одно и то же.

Факт

Это разные процедуры. Укол в мышцы рядом с позвоночником действует на мышцы и не достигает корешка. Эпидуральная блокада доставляет препарат в позвоночный канал к месту контакта грыжи и корешка и выполняется под визуальным контролем.

Часть 3. Какие препараты используют

3.1. Местные анестетики

Основные местные анестетики (сведения приведены в ознакомительных целях):

• Лидокаин — действует через 2–5 минут, эффект длится 1–2 часа; для блокад используют растворы 0,5–2%; максимальная разовая доза без адреналина по инструкции — 4,5 мг/кг, но не более 300 мг⁴.
• Ропивакаин — длительного действия (3–6 часов и дольше), менее кардиотоксичен, чем бупивакаин; применяются растворы 0,2–0,75%⁵.
• Бупивакаин — длительного действия (4–8 часов), растворы 0,25–0,5%; наиболее кардиотоксичен из трёх, поэтому требует особой осторожности с дозой.

Для блокад на позвоночнике используют небольшие объёмы: от 0,3 мл на одну медиальную ветвь до 2–5 мл при эпидуральном введении и 10–20 мл при каудальном. Это в разы меньше максимальных доз, поэтому системная токсичность местных анестетиков (отравление при попадании большой дозы в кровь: металлический привкус, звон в ушах, онемение губ, судороги, нарушения ритма) в практике лечения боли случается редко.

3.2. Глюкокортикостероиды: частичные и нечастичные

Глюкокортикостероиды для блокад делятся на две принципиально разные группы — в зависимости от того, являются ли они раствором или суспензией (взвесью мелких кристаллов). От этого зависит и длительность действия, и безопасность⁶.

• Нечастичные (растворимые) — дексаметазона натрия фосфат; раствор без кристаллов, частицы мельче эритроцита, поэтому не закупоривают мелкие артерии.
• Частичные (суспензии) — триамцинолона ацетонид, метилпреднизолона ацетат, бетаметазона дипропионат; кристаллы и их скопления могут превышать размер эритроцита в несколько раз и при попадании в артерию закупорить её.
• Комбинированные — например, препарат с бетаметазона дипропионатом и бетаметазона натрия фосфатом (1 мл содержит в сумме 7 мг бетаметазона); растворимая часть действует быстро, кристаллическая — долго, но по безопасности такой препарат относится к частичным⁷.

Суспензии дольше остаются в месте введения, однако сравнительные исследования при поясничной трансфораминальной блокаде показали, что дексаметазон работает сопоставимо или лишь немного уступает частичным препаратам⁶. Важно и то, что ни один глюкокортикостероид официально не зарегистрирован для эпидурального введения — это применение вне инструкции, основанное на клинических рекомендациях профессиональных сообществ⁸.

3.3. Инфаркт спинного мозга и предупреждение 2014 года

Через межпозвонковое отверстие вместе с корешком проходят мелкие артерии. Некоторые из них (корешково-медуллярные, самая крупная — артерия Адамкевича, обычно на уровне от девятого грудного до второго поясничного позвонка, иногда ниже) питают спинной мозг. Если игла случайно попадает в такую артерию, а вводится суспензия, кристаллы закупоривают сосуд, и развивается инфаркт спинного мозга с параличом.

При шейных трансфораминальных блокадах аналогичный механизм через позвоночную артерию может привести к инфаркту ствола мозга или мозжечка. В 2014 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) обязало производителей добавить в инструкции всех инъекционных глюкокортикостероидов предупреждение о редких, но серьёзных неврологических осложнениях эпидурального введения⁸.

В 2015 году междисциплинарная рабочая группа с участием ведущих профессиональных обществ опубликовала консенсус по безопасности эпидуральных инъекций⁶. Ключевые положения: все эпидуральные блокады выполняются только под визуальным контролем с контрастом; при поясничной трансфораминальной блокаде препаратом первого выбора служит дексаметазон; при шейной трансфораминальной частичные глюкокортикостероиды не применяются вовсе.

ВАЖНО:

Если вам предлагают трансфораминальную эпидуральную блокаду, уточните, какой гормон будет введён и под каким контролем. Для этой процедуры стандарт безопасности — нечастичный дексаметазон и рентгеновский контроль с контрастом. Введение суспензий (триамцинолона, метилпреднизолона ацетата, бетаметазона дипропионата) трансфораминально на шейном уровне недопустимо, а на поясничном — нежелательно.

Таблица 1. Препараты для блокад при боли в спине

Таблица 2. Виды блокад: показания, препараты и длительность эффекта

Часть 4. Визуальный контроль: почему «вслепую» — это прошлый век

4.1. Рентген, ультразвуковое исследование, компьютерная томография

Анатомия позвоночника у каждого своя, особенно при сколиозе, артрозе или после операций, а нащупать цель пальцами нельзя. Современные рекомендации требуют, чтобы все эпидуральные, фасеточные и крестцово-подвздошные блокады выполнялись под визуальным контролем⁶¹. Используют три метода:

• Рентгеноскопия (электронно-оптический преобразователь, или С-дуга) с контрастным веществом — «золотой стандарт» для эпидуральных и фасеточных блокад; контраст показывает, куда растекается препарат, и позволяет заметить попадание в сосуд.
• Ультразвуковой контроль — без облучения, хорошо подходит для мышечных блокад, грушевидной мышцы, шейных фасеточных нервов и крестцово-подвздошного сочленения, но плохо видит глубокие структуры позвоночного канала.
• Компьютерная томография — максимальная точность при сложной анатомии, но выше лучевая нагрузка и стоимость; используется ограниченно.

Контраст особенно важен при трансфораминальном доступе: по данным разных серий наблюдений, кончик иглы оказывается в сосуде примерно в одном случае из десяти, и при этом обратный ток крови в шприц виден далеко не всегда. Увидев на экране характерное «убегание» контраста по сосуду, врач меняет положение иглы, и катастрофы удаётся избежать.

4.2. Блокады вслепую в поликлинике: мифы и реальность

«Слепые» блокады — по анатомическим ориентирам, без какого-либо контроля — до сих пор широко распространены. Для поверхностных мышечных инъекций это допустимо. Но когда речь идёт об эпидуральном пространстве или суставах позвоночника, ситуация другая: по данным ряда исследований, при «слепой» методике заметная доля введений (до четверти) оказывается не там, где планировал врач, — в мышцах, под оболочкой или на другом уровне.

Ещё одна проблема — «коктейли» из анестетика, гормона, витаминов группы B и других средств курсом по 5–10 инъекций. Доказательств их преимущества перед простым анестетиком нет, а суммарная гормональная нагрузка растёт.

Миф

Опытный врач попадёт куда нужно и без рентгена — контроль нужен только новичкам.

Факт

Даже у опытных специалистов при «слепой» методике значимая часть эпидуральных введений попадает мимо цели, а внутрисосудистое попадание без контраста часто не распознаётся. Поэтому международные консенсусы требуют визуального контроля при всех эпидуральных блокадах независимо от опыта врача.

Часть 5. Что говорят доказательства

5.1. Эпидуральные глюкокортикостероиды при радикулопатии

Это наиболее изученный вид блокад. Систематический обзор и метаанализ 2015 года, выполненный по заказу Агентства по исследованиям и качеству в здравоохранении США, показал: эпидуральные глюкокортикостероиды при корешковой боли дают немедленное, но небольшое уменьшение боли и улучшение функции в краткосрочной перспективе⁹. Через 6–12 месяцев разницы с плацебо-инъекциями не выявлено, и риск последующей операции в долгосрочной перспективе не снижался.

Кокрейновский обзор 2020 года (25 исследований, более 2400 участников) пришёл к сходному выводу: эпидуральные глюкокортикостероиды, вероятно, немного уменьшают боль в ноге в краткосрочной перспективе — в среднем примерно на 5 баллов по 100-балльной шкале по сравнению с плацебо¹⁰. Это меньше порога, который пациенты ощущают как значимое улучшение.

Поэтому блокада — это «мост» через самый тяжёлый период. Средние цифры скрывают то, что часть пациентов отвечает очень хорошо, а часть — никак, и несколько недель облегчения позволяют активно реабилитироваться.

5.2. Позиция рекомендаций

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) в рекомендациях NG59 сформулировал позицию максимально чётко¹¹:

• Не предлагать спинальные инъекции для лечения боли в пояснице без корешкового компонента.
• Рассмотреть эпидуральное введение местного анестетика и глюкокортикостероида при острой и тяжёлой корешковой боли (ишиасе).
• Не использовать эпидуральные инъекции при боли, вызванной стенозом позвоночного канала (сужением канала с ущемлением корешков).
• Рассмотреть радиочастотную денервацию при хронической боли, если консервативное лечение не помогло, а источником, по оценке специалиста, служат фасеточные суставы и это подтверждено диагностической блокадой медиальных ветвей.

Российские рекомендации Российского общества по изучению боли по хронической неспецифической поясничной боли делают акцент на лечебной физкультуре, когнитивно-поведенческой терапии и обучении пациента, отводя инвазивным методам ограниченную роль у отобранных пациентов¹².

5.3. Стеноз позвоночного канала и фасеточная боль

При поясничном стенозе (сужении позвоночного канала, которое вызывает боль и слабость в ногах при ходьбе) крупное рандомизированное исследование с 400 участниками сравнило эпидуральное введение глюкокортикостероида с анестетиком и введение одного только анестетика¹³. Через 6 недель разницы по боли и функции не оказалось, зато в группе гормона чаще отмечалось подавление функции надпочечников.

По радиочастотной денервации данные противоречивы. В голландских рандомизированных исследованиях MINT (почти 700 пациентов с хронической болью в пояснице) добавление денервации к программе упражнений не дало клинически значимого улучшения через 3 месяца по сравнению с одними упражнениями¹⁴. Критики указывали, что отбор пациентов был мягче, чем требуют консенсусы (одна диагностическая блокада вместо строгих критериев), а техника — не всегда оптимальной¹.

Часть 6. Как проходит процедура

6.1. Подготовка

Перед глубокой блокадой врач оценивает показания и уточняет сопутствующие заболевания и лекарства. Обычно требуется:

• Свежая магнитно-резонансная томография поражённого отдела позвоночника (для эпидуральных блокад).
• Общий анализ крови и коагулограмма (оценка свёртываемости) — у пациентов, принимающих антикоагулянты или с заболеваниями печени.
• Уровень глюкозы крови у людей с сахарным диабетом — гормон может временно его повысить.
• Информация об аллергии на местные анестетики, йод и рентгеноконтрастные вещества.
• Исключение беременности у женщин детородного возраста при рентгеновском контроле.

6.2. Антикоагулянты и антиагреганты

Самый опасный риск при блокадах около позвоночника — эпидуральная гематома (скопление крови, сдавливающее спинной мозг). Американское общество регионарной анестезии и медицины боли совместно с европейскими и международными обществами разделяет процедуры по риску кровотечения¹⁵. Мышечные блокады, инъекции в крестцово-подвздошное сочленение и грушевидную мышцу относят к процедурам низкого риска, эпидуральные и фасеточные — к процедурам промежуточного риска.

Для процедур промежуточного и высокого риска рекомендованы ориентировочные интервалы отмены (решение принимается только вместе с кардиологом или терапевтом, назначившим препарат)¹⁵:

• Варфарин — 5 дней с контролем международного нормализованного отношения перед процедурой.
• Клопидогрел — 7 дней, прасугрел — 7–10 дней, тикагрелор — 5 дней.
• Ривароксабан и апиксабан — 3 дня, дабигатран — 4–5 дней (при сниженной функции почек дольше).
• Эноксапарин в профилактической дозе — 12 часов, в лечебной — 24 часа.
• Аспирин, принимаемый для первичной профилактики, при процедурах высокого риска отменяют за 6 дней; при вторичной профилактике решение принимается индивидуально.

Российские рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов по ведению пациентов на длительной антитромботической терапии придерживаются близких сроков и подчёркивают: самостоятельная отмена антикоагулянта без «моста» и обсуждения с врачом опасна тромбозами и инсультом¹⁶.

6.3. Как всё происходит

Эпидуральная или фасеточная блокада — амбулаторная процедура на 15–30 минут без общего наркоза: пациент должен быть в сознании, чтобы сообщить о необычных ощущениях. Типичная последовательность:

1. Пациент ложится на живот (для шейных блокад — иногда на бок или спину), устанавливается венозный доступ.
2. Кожу обрабатывают антисептиком, укладывают стерильное бельё и обезболивают место прокола.
3. Под рентгеновским или ультразвуковым контролем врач подводит иглу к цели.
4. Вводится небольшое количество контраста, чтобы подтвердить правильное положение и исключить попадание в сосуд.
5. Медленно вводится лечебная смесь, иглу извлекают и накладывают наклейку.
6. Пациент 20–30 минут находится под наблюдением, затем отправляется домой с сопровождающим.

После процедуры нога может несколько часов быть онемевшей или слабой из-за анестетика, поэтому садиться за руль в этот день не рекомендуется.

6.4. После блокады и как часто её можно повторять

Первые часы боль может почти исчезнуть за счёт анестетика, затем на 1–3 дня вернуться (иногда даже усилиться), а действие гормона проявится на 3–7 день. Ведите дневник боли: врачу важно знать, на сколько процентов и на какой срок снизилась боль. Рекомендации на первые дни:

• В день процедуры щадящий режим, без интенсивной нагрузки и горячих ванн.
• Со следующего дня — обычная активность и лечебная гимнастика, как только позволяет самочувствие.
• Людям с сахарным диабетом — более частый контроль глюкозы в течение 2–3 дней.
• Обычные обезболивающие можно продолжать по согласованию с врачом.

Частота блокад с гормоном ограничена из-за накопления его системных эффектов. Практические правила клиник боли:

• Не чаще 3–4 блокад с гормоном в одну область в год.
• Интервал между введениями — не менее 2–4 недель.
• Повторять имеет смысл только если предыдущая блокада снизила боль хотя бы на 50% и эффект продержался не менее нескольких недель.
• Если две правильно выполненные блокады не помогли, продолжать их бессмысленно — нужно пересмотреть диагноз и тактику.

Миф

Блокады делают курсом по 10 уколов через день — так эффект закрепляется.

Факт

Эффект глюкокортикостероида развивается несколько дней и держится неделями, поэтому частые повторные введения не усиливают действие, а лишь увеличивают гормональную нагрузку: риск остеопороза, повышения сахара, подавления надпочечников. Повторная блокада оправдана только при хорошем, но временном ответе на предыдущую.

Часть 7. Осложнения и противопоказания

7.1. Частые и неопасные побочные эффекты

Серьёзные осложнения редки; гораздо чаще бывают преходящие эффекты, проходящие за несколько дней:

• Временное усиление боли в месте укола или в ноге на 1–3 дня.
• Вазовагальная реакция (обморочное состояние из-за волнения и боли от прокола): бледность, слабость, замедление пульса.
• Приливы и покраснение лица, бессонница, сердцебиение в первые сутки после гормона.
• Повышение глюкозы крови у людей с диабетом на 1–3 дня.
• Временное повышение артериального давления и задержка жидкости.

7.2. Редкие серьёзные осложнения

Ради их профилактики и существуют требования к контролю, выбору препарата и отмене антикоагулянтов⁶¹⁵:

• Постпункционная головная боль — при случайном проколе твёрдой мозговой оболочки при интерламинарном доступе; усиливается в положении стоя и проходит лёжа.
• Эпидуральная гематома — сдавление спинного мозга кровью, обычно у пациентов с нарушением свёртываемости.
• Инфекция — от поверхностного воспаления до эпидурального абсцесса или менингита.
• Инфаркт спинного мозга или ствола мозга при внутриартериальном введении суспензии гормона.
• Системная токсичность местного анестетика при попадании в сосуд.
• Подавление функции надпочечников на 1–4 недели и снижение минеральной плотности кости при частых повторных введениях.

7.3. Противопоказания

Абсолютные противопоказания, при которых блокаду не выполняют:

• Инфекция кожи в месте укола или системная инфекция с лихорадкой.
• Некорригированное нарушение свёртываемости крови или неотменённые антикоагулянты перед процедурой промежуточного и высокого риска.
• Аллергия на компоненты лечебной смеси, не позволяющая их заменить.
• Отказ пациента.
• Быстро нарастающий неврологический дефицит или синдром конского хвоста — показание к срочной операции, а не к блокаде.

Относительные противопоказания, при которых решение принимается индивидуально:

• Плохо контролируемый сахарный диабет.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия и декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Беременность (из-за рентгеновского облучения и гормона).
• Выраженный остеопороз, иммуносупрессия, недавняя вакцинация живыми вакцинами.

Пошаговый план: если вам предложили блокаду

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью или вызовите скорую, если после блокады появился хотя бы один из признаков:

Нарастающая слабость или онемение в ногах или руках.

Онемение в области промежности, задержка или недержание мочи и кала.

Повышение температуры выше 38 градусов, озноб и нарастающая боль в спине в течение нескольких дней после процедуры.

Сильная головная боль, которая усиливается стоя и уменьшается лёжа.

Внезапное нарушение зрения, речи, координации или сильное головокружение.

Судороги, спутанность сознания, онемение губ и металлический привкус во рту.

Источники

1. Cohen S.P., Bhaskar A., Bhatia A. et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Regional Anesthesia and Pain Medicine. США, 2020.
2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2018.
3. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л. и др. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2020.
4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лидокаин, раствор для инъекций. Государственный реестр лекарственных средств, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, актуальная редакция.
5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Наропин (ропивакаин). Государственный реестр лекарственных средств, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, актуальная редакция.
6. Rathmell J.P., Benzon H.T., Dreyfuss P. et al. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: consensus opinions from a multidisciplinary working group and national organizations. Anesthesiology. США, 2015.
7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Дипроспан (бетаметазона дипропионат + бетаметазона натрия фосфат). Государственный реестр лекарственных средств, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, актуальная редакция.
8. FDA Drug Safety Communication: FDA requires label changes to warn of rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain. U.S. Food and Drug Administration. США, 2014.
9. Chou R., Hashimoto R., Friedly J. et al. Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine. США, 2015.
10. Oliveira C.B., Maher C.G., Ferreira M.L. et al. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
11. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2016, обновлено 2020.
12. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2019.
13. Friedly J.L., Comstock B.A., Turner J.A. et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. New England Journal of Medicine. США, 2014.
14. Juch J.N.S., Maas E.T., Ostelo R.W.J.G. et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the Mint randomized clinical trials. JAMA. США, 2017.
15. Narouze S., Benzon H.T., Provenzano D. et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications (second edition): guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and other international societies. Regional Anesthesia and Pain Medicine. США, 2018.
16. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Божкова С.А. и др. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Анестезиология и реаниматология. Россия, 2019.

Информация в статье носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в справочных целях; схему лечения подбирает только лечащий врач.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций