НПВС при боли в спине: как принимать и чем опасны

Рубрика: Неврология

Термины: Ацеклофенак Боль в спине Декскетопрофен Диклофенак Ибупрофен Кетопрофен Кеторолак (Кеторол) Лорноксикам Мелоксикам Напроксен Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Нимесулид (Нимесил) Простагландины Радикулопатия Хроническая боль Целекоксиб Циклооксигеназа (ЦОГ) Эторикоксиб

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС) при боли в спине: как они работают, насколько реально помогают, как их правильно принимать и чем они опасны. «Диклофенак или нимесулид — что сильнее?», «правда ли, что уколы действуют лучше таблеток?», «можно ли пить ибупрофен вместе с кардиомагнилом?», «зачем врач добавил омепразол, если желудок не болит?», «почему при прострелах в ногу таблетки почти не помогают?» — эти вопросы мы слышим на приёме каждый день.

Мы разберём механизм действия препаратов через ферменты циклооксигеназы и простагландины, посмотрим, что говорят систематические обзоры Cochrane об эффективности при острой и хронической боли, сравним неселективные и селективные препараты, обсудим таблетки, уколы, гели и пластыри, дозы и сроки, а также риски для желудка, сердца, почек и давления, опасные лекарственные сочетания и особые группы пациентов.

Отдельно объясним, почему парацетамол больше не рекомендуют при боли в спине, приведём сравнительную таблицу препаратов с дозами и пошаговый план безопасного приёма. Названия лекарств и дозировки даны в ознакомительных целях. В конце, как всегда, — краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как работают нестероидные противовоспалительные средства

1.1. Циклооксигеназа и простагландины

Все нестероидные противовоспалительные средства, от аспирина до эторикоксиба, объединяет один механизм: они блокируют фермент циклооксигеназу (белок, превращающий арахидоновую кислоту из клеточных мембран в простагландины). Простагландины — это местные сигнальные молекулы, которые клетки вырабатывают в ответ на повреждение. Именно они делают нервные окончания сверхчувствительными к боли, расширяют сосуды и поддерживают отёк¹.

Слово «нестероидные» подчёркивает отличие от глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников вроде преднизолона), которые подавляют воспаление другим, гормональным путём. Существуют две основные формы фермента, и от того, какую из них препарат блокирует сильнее, зависит почти всё: и обезболивающий эффект, и профиль побочных действий.

• Циклооксигеназа-1 работает в организме постоянно: защищает слизистую желудка (стимулирует слизь и бикарбонаты), поддерживает почечный кровоток и обеспечивает склеивание тромбоцитов через тромбоксан.
• Циклооксигеназа-2 в основном «включается» в очаге воспаления под действием цитокинов (сигнальных белков иммунитета) и отвечает за воспалительные простагландины, боль и лихорадку.
• Циклооксигеназа-2 частично работает и в норме: в почках, в стенке сосудов (где образует простациклин, расширяющий сосуды и мешающий тромбам) и в спинном мозге, где участвует в передаче болевого сигнала.

1.2. Почему польза и вред неразделимы

Первые противовоспалительные препараты блокировали обе формы фермента примерно одинаково. Обезболивание достигалось за счёт подавления циклооксигеназы-2, а язвы и кровотечения — за счёт «побочного» выключения защитной циклооксигеназы-1. Так появилась идея селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (коксибов), которые щадят желудок.

Однако выяснилось, что полностью безопасных вариантов нет. Сильное подавление циклооксигеназы-2 снижает выработку сосудистого простациклина, тогда как тромбоцитарный тромбоксан продолжает образовываться. Баланс смещается в сторону тромбообразования и сужения сосудов. Отсюда практические следствия, о которых мы подробно поговорим дальше:

• Чем сильнее препарат блокирует циклооксигеназу-1, тем выше риск для желудка и кишечника.
• Чем сильнее и дольше подавлена циклооксигеназа-2, тем выше сердечно-сосудистый риск.
• Обе формы фермента важны для почек, поэтому почечные осложнения и задержка жидкости возможны при приёме любого препарата группы.
• Обезболивающая сила препаратов в равных эффективных дозах примерно одинакова, а различаются они прежде всего безопасностью.

Часть 2. Насколько они помогают при боли в спине

2.1. Острая неспецифическая боль

Неспецифическая боль в спине (боль, при которой не найдено конкретной серьёзной причины — перелома, опухоли, инфекции или сдавления нервного корешка) составляет около 90% всех случаев. Источник обычно в мышцах, связках, межпозвонковых (фасеточных) суставах или диске. Острой её называют, если она длится до 6 недель, подострой — от 6 до 12 недель, хронической — дольше 12 недель.

В систематическом обзоре Cochrane 2020 года (32 рандомизированных исследования, более 5000 участников) противовоспалительные препараты снижали острую боль сильнее плацебо (пустышки) лишь примерно на 7 баллов по 100-балльной шкале, а показатели нарушения жизнедеятельности улучшались на 2 балла по 24-балльному опроснику Роланда — Морриса. Качество доказательств авторы оценили как низкое или умеренное².

Клинически ощутимым для пациента считается снижение боли хотя бы на 10–15 баллов. То есть средний эффект скромный, хотя у части людей он вполне заметен. Тем не менее именно эти препараты остаются лекарствами первого выбора: британский институт NICE (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи) рекомендует рассматривать их в минимальной эффективной дозе на максимально короткий срок³.

Американская коллегия врачей в рекомендациях 2017 года предлагает при острой боли начинать вообще с немедикаментозных мер — тепла, массажа, мануальной терапии, а при необходимости добавлять противовоспалительные препараты или миорелаксанты (средства, расслабляющие мышцы)⁴. Российское общество по изучению боли также ставит их в основу лекарственной терапии острой поясничной боли наряду с сохранением двигательной активности⁵.

Миф

Таблетка от боли в спине — это и есть лечение: выпил курс, и всё прошло благодаря лекарству.

Факт

Острая неспецифическая боль в большинстве случаев значительно уменьшается за 2–6 недель сама. Противовоспалительные препараты лишь облегчают этот период и позволяют двигаться, а движение и есть главный лечебный фактор. Постельный режим, наоборот, замедляет восстановление⁵.

2.2. Хроническая боль

При хронической неспецифической боли картина похожая. Обзор Cochrane 2016 года (13 исследований с плацебо) показал снижение боли в среднем на 7 баллов из 100 при приёме до 12 недель; существенной разницы между отдельными препаратами, в том числе между селективными и неселективными, найдено не было⁶.

Метаанализ (объединённый статистический анализ многих исследований) австралийских авторов 2017 года, включивший 35 работ и более 6000 пациентов с болью в спине и шее, дал наглядную цифру: число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы один получил клинически значимое облегчение сверх плацебо (NNT, number needed to treat), составило 6⁷. Иными словами, ощутимую пользу получает примерно каждый шестой.

Поэтому при хронической боли эти лекарства — не основа, а вспомогательный инструмент. В рекомендациях Российского общества по изучению боли на первом месте стоят лечебная гимнастика, когнитивно-поведенческая терапия и обучение пациента, а противовоспалительные препараты назначаются короткими курсами на периоды обострения⁸. Типичные причины, по которым длительный ежедневный приём не оправдан:

• Эффект небольшой и со временем не нарастает.
• Риск язв, кровотечений, инфаркта и поражения почек растёт с длительностью приёма и дозой.
• В хронической боли большую роль играют центральная сенситизация (повышенная возбудимость болевой системы мозга), тревога и депрессия, на которые противовоспалительные препараты не влияют.
• Пациент нередко начинает полагаться на таблетку вместо регулярных упражнений.

2.3. Радикулопатия: почему таблетки почти бессильны

Радикулопатия (поражение нервного корешка, чаще всего грыжей диска) проявляется «прострелами» в ногу ниже колена, онемением и иногда слабостью мышц. Здесь боль в значительной мере невропатическая (связанная с повреждением самого нерва), и противовоспалительные препараты на неё влияют слабо.

Обзор Cochrane 2016 года по ишиасу (боли по ходу седалищного нерва) не нашёл убедительного превосходства этих препаратов над плацебо по уменьшению боли; доказательства низкого качества указывали лишь на небольшое улучшение общего самочувствия⁹. NICE также не выделяет для ишиаса особых преимуществ этой группы³.

Российские рекомендации по дискогенной радикулопатии допускают короткий курс противовоспалительных препаратов, особенно когда к корешковой боли присоединяется мышечно-скелетный компонент, но подчёркивают значение лечебной гимнастики, эпидуральных введений глюкокортикоидов в отдельных случаях и средств против невропатической боли¹⁰. Подробнее о габапентине, прегабалине и блокадах — в отдельных статьях нашей рубрики.

Миф

Если боль отдаёт в ногу, нужно просто увеличить дозу диклофенака — тогда «воспаление нерва» пройдёт.

Факт

При корешковой боли противовоспалительные препараты в обычных дозах помогают слабо, а повышение дозы почти не добавляет обезболивания, зато резко увеличивает риск язв и сердечно-сосудистых осложнений. У таких препаратов есть «потолок» эффекта⁹.

2.4. А как же парацетамол?

Долгие годы парацетамол считали безопасным первым шагом. Однако крупное австралийское исследование PACE (1652 пациента с острой болью в пояснице) показало, что время до выздоровления при приёме парацетамола не отличалось от плацебо. Обзор Cochrane 2016 года подтвердил: доказательства высокого качества говорят об отсутствии эффекта при острой боли в пояснице¹¹.

Поэтому NICE прямо рекомендует не назначать парацетамол как единственное обезболивающее при боли в спине³. У него остаётся ниша там, где противовоспалительные препараты противопоказаны, например во время беременности, но надеяться на сильный эффект не стоит. Важно помнить и о риске для печени при превышении суточной дозы 4 г, а у людей с болезнями печени и при злоупотреблении алкоголем — уже при меньших дозах.

Часть 3. Как выбирают препарат

3.1. Неселективные препараты

Неселективные препараты подавляют обе формы циклооксигеназы. Это «классика», доступная, недорогая и хорошо изученная. В России их отпуск в низких дозах часто безрецептурный, что создаёт иллюзию безопасности. Основные представители, которые применяют при боли в спине¹:

• Ибупрофен — короткий период полувыведения (около 2 часов), один из самых безопасных для желудка в низких дозах.
• Напроксен — действует 12 часов и считается наиболее нейтральным в отношении сердечно-сосудистого риска, но довольно агрессивен к желудку.
• Диклофенак — сильный и самый популярный, однако по сердечно-сосудистому риску сопоставим с коксибами.
• Кетопрофен и декскетопрофен — мощные анальгетики с быстрым началом действия, удобны при острой боли.
• Ацеклофенак и лорноксикам — широко применяются в России, по профилю близки к диклофенаку.
• Кеторолак — очень сильный анальгетик с самым высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, допустим лишь несколько дней.

3.2. Преимущественно и высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2

Деление условное: селективность измеряют в лабораторных тестах, а в организме она зависит от дозы. При повышении дозы преимущественно селективные препараты всё сильнее блокируют и циклооксигеназу-1. Тем не менее для клинической практики выделяют две подгруппы:

• Преимущественно селективные: мелоксикам, нимесулид, этодолак. Риск для желудка ниже, чем у классических препаратов, но не минимальный.
• Высокоселективные (коксибы): целекоксиб и эторикоксиб. Частота язв и кровотечений примерно вдвое ниже, чем у неселективных препаратов, и не повышают риск кровотечений через тромбоциты.
• Нимесулид стоит особняком из-за риска лекарственного гепатита: в Европейском союзе его разрешено применять не более 15 дней и только при острой боли.

3.3. Сравнительная таблица препаратов

Ниже приведены стандартные дозы для приёма внутрь у взрослых по инструкциям, зарегистрированным в Государственном реестре лекарственных средств, и российским клиническим рекомендациям¹². Оценка рисков дана по данным крупных метаанализов и рекомендаций по рациональному применению этой группы¹. Информация ознакомительная, конкретную схему подбирает врач.

Таблица 1. Противовоспалительные препараты при боли в спине: дозы и риски

3.4. Как врач подбирает конкретное средство

Поскольку обезболивающий эффект у препаратов в эквивалентных дозах сопоставим, выбор определяется не «силой», а индивидуальными рисками пациента. Российские рекомендации по рациональному применению предлагают простой алгоритм¹:

• Низкий риск для желудка и сердца: подходит любой препарат, чаще неселективный.
• Умеренный риск для желудка при низком сердечно-сосудистом: селективный препарат или неселективный вместе с ингибитором протонной помпы (лекарством, снижающим выработку кислоты).
• Высокий риск для желудка (язва или кровотечение в прошлом): только коксиб в сочетании с ингибитором протонной помпы.
• Повышенный сердечно-сосудистый риск: предпочтительны напроксен или целекоксиб в минимальной дозе, при необходимости с защитой желудка.
• Очень высокий сердечно-сосудистый риск (недавний инфаркт, инсульт, тяжёлая сердечная недостаточность): от противовоспалительных препаратов лучше отказаться.

Часть 4. Таблетки, уколы, гели и пластыри

4.1. Таблетки и капсулы

Приём внутрь — основной и наиболее изученный путь. Биодоступность (доля препарата, попадающая в кровь) у большинства средств группы близка к 90–100%, а пик концентрации достигается за 30–120 минут. Быстрее действуют растворимые формы: гранулы, шипучие таблетки, соли вроде декскетопрофена трометамола или ибупрофена лизината.

Кишечнорастворимая оболочка снижает прямое раздражение желудка, но не защищает от язвы. Повреждение слизистой во многом связано с системным подавлением простагландинов, то есть с действием препарата через кровь, а не только с контактом таблетки со стенкой желудка.

4.2. Уколы: в чём реальное преимущество

В России курс из 5–10 уколов диклофенака стал почти ритуалом. Между тем убедительных данных, что внутримышечное введение обезболивает сильнее приёма внутрь в эквивалентной дозе, нет. Разница в начале действия — десятки минут, и она существенна лишь в первые часы сильной боли или при невозможности глотать.

Российские рекомендации допускают парентеральное (минуя кишечник) введение лишь на 1–3 дня в начале лечения с переходом на таблетки¹. Инструкции к инъекционному диклофенаку и мелоксикаму также ограничивают курс 2–3 днями¹². Длительные курсы уколов несут дополнительные риски:

• Постинъекционный абсцесс (гнойник в месте укола) и инфильтрат.
• Синдром Николау — редкий некроз кожи и мышц из-за попадания препарата в артерию; описан прежде всего для диклофенака.
• Повреждение седалищного нерва при неправильной технике.
• Анафилактические реакции, которые при инъекции развиваются быстрее и тяжелее.

Миф

Уколы не вредят желудку, потому что лекарство не проходит через него.

Факт

Повреждение слизистой желудка и кишечника — системный эффект: препарат из крови блокирует защитные простагландины. Поэтому язвы и кровотечения на фоне уколов возникают так же, как на фоне таблеток, а укол только добавляет местные осложнения¹.

4.3. Гели, мази и пластыри

Местные формы создают в крови концентрацию препарата примерно в 15–20 раз меньше, чем таблетки, поэтому системных побочных эффектов у них почти нет. Хорошо доказана их польза при растяжениях и ушибах конечностей и при артрозе коленных и кистевых суставов. А вот при боли в пояснице качественных исследований мало: позвоночные суставы и диск лежат глубоко, и количество действующего вещества, которое до них доходит, невелико.

Тем не менее гель или пластырь — разумное дополнение для людей, которым таблетки противопоказаны, или при поверхностной мышечной боли. Практические моменты:

• Гели с диклофенаком, ибупрофеном, кетопрофеном и нимесулидом наносят 2–4 раза в день тонким слоем, мягко втирая.
• Пластыри с диклофенаком или кетопрофеном держат 12–24 часа в зависимости от инструкции, что удобно на ночь.
• Кетопрофен вызывает фотосенсибилизацию (реакцию кожи на солнце): обработанную кожу нужно закрывать от солнца во время лечения и ещё 2 недели после.
• Нельзя наносить на повреждённую кожу и под тугую повязку с подогревом.
• Одновременное применение геля и таблеток того же препарата не увеличивает эффект, но суммирует аллергические реакции.

Часть 5. Дозы и сроки приёма

5.1. Минимальная эффективная доза и кратчайший срок

Главный принцип, общий для российских и международных рекомендаций, — минимальная эффективная доза на минимально возможный срок³. Риск осложнений со стороны желудка и сердца растёт пропорционально и дозе, и длительности. При этом обезболивающий эффект выходит на плато: удвоение дозы сверх стандартной почти не добавляет облегчения.

На практике это означает следующее:

• При острой боли обычный курс — от нескольких дней до 1–2 недель, по мере стихания боли переходят на приём «по требованию».
• Если за 7–10 дней регулярного приёма нет заметного улучшения, продолжать бессмысленно: нужен пересмотр диагноза и тактики.
• При хронической боли препараты используют прерывистыми курсами в периоды обострения, а не ежедневно месяцами.
• Препараты с длинным периодом полувыведения (мелоксикам, эторикоксиб) удобны однократным приёмом (у лорноксикама, несмотря на родство с мелоксикамом, период полувыведения короткий — 3–5 часов, его принимают 2 раза в день), но у пожилых могут накапливаться.
• Таблетки лучше принимать после еды, запивая полным стаканом воды; это уменьшает диспепсию (тяжесть и жжение в животе), хотя от язвы не защищает.

ВАЖНО:

Никогда не сочетайте два противовоспалительных препарата одновременно — например, таблетку диклофенака днём и ибупрофен на ночь или укол кетопрофена плюс таблетку нимесулида. Обезболивание от этого не усиливается, а риск кровотечения из желудка и поражения почек суммируется. Помните, что ибупрофен, кетопрофен и аспирин входят во многие комбинированные средства от простуды и головной боли — читайте состав.

5.2. С чем сочетают противовоспалительные препараты

При выраженном мышечном спазме врач может добавить на короткий срок миорелаксант (например, толперизон или тизанидин); при значимом невропатическом компоненте — средства против невропатической боли. Убедительных доказательств, что эти комбинации заметно усиливают эффект, немного, и каждой из них посвящена отдельная статья рубрики⁵.

Популярные в России инъекционные комплексы витаминов группы B в комбинации с противовоспалительными средствами — тема для отдельного разговора; здесь отметим лишь, что основу лечения острой боли составляют двигательная активность и сам противовоспалительный препарат, а не «витаминные» добавки к нему.

Часть 6. Чем опасны нестероидные противовоспалительные средства

6.1. Желудок и кишечник

Самое частое серьёзное осложнение — гастропатия (эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные лекарством). Коварство в том, что язвы на фоне таких препаратов часто протекают безболезненно: обезболивающее маскирует симптомы, и первым проявлением становится кровотечение или прободение.

Метаанализ более 600 рандомизированных исследований, опубликованный группой CNT (Coxib and traditional NSAID Trialists, объединение исследователей коксибов и традиционных противовоспалительных средств) в журнале The Lancet, показал рост риска тяжёлых осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: примерно в 1,8 раза для коксибов и диклофенака и примерно в 4 раза для высоких доз ибупрофена и напроксена¹³.

Факторы, которые повышают риск желудочно-кишечных осложнений¹:

• Язва или желудочно-кишечное кровотечение в прошлом — самый сильный фактор.
• Возраст старше 65 лет.
• Одновременный приём аспирина даже в низкой дозе, антикоагулянтов (препаратов, снижающих свёртываемость крови), глюкокортикоидов или антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
• Высокие дозы или сочетание двух противовоспалительных препаратов.
• Инфекция Helicobacter pylori (бактерии, вызывающей язвенную болезнь).
• Тяжёлые сопутствующие заболевания и злоупотребление алкоголем.

При наличии этих факторов назначают «прикрытие» — ингибиторы протонной помпы, которые уменьшают риск язв верхних отделов примерно в 2–3 раза. Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует такую профилактику, а при язве в анамнезе — ещё и обследование на Helicobacter pylori с эрадикацией (уничтожением бактерии) до начала длительной терапии¹⁴. Обычные дозы для профилактики:

• Омепразол 20 мг 1 раз в день.
• Пантопразол 20–40 мг 1 раз в день.
• Эзомепразол 20 мг или рабепразол 10–20 мг 1 раз в день.

Обратите внимание: ингибиторы протонной помпы защищают желудок и двенадцатиперстную кишку, но не тонкую и толстую кишку, где противовоспалительные препараты тоже вызывают эрозии и скрытую кровопотерю. Блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (фамотидин) в стандартной дозе от язв, вызванных этими лекарствами, практически не защищают.

6.2. Сердце и сосуды

По данным того же метаанализа CNT, высокие дозы коксибов и диклофенака (150 мг в сутки) повышали риск серьёзных сосудистых событий (инфаркта, инсульта, сосудистой смерти) примерно на треть. На каждую 1000 человек со средним риском, принимающих такой препарат год, приходится около 3 дополнительных событий, одно из которых смертельное¹³.

Высокие дозы ибупрофена (2400 мг) примерно вдвое увеличивали риск коронарных событий, а напроксен в дозе 1000 мг значимого роста сосудистых событий не давал. Риск сердечной недостаточности примерно удваивался при приёме любого из этих препаратов¹³. Важно, что абсолютный риск зависит от исходного: у человека, перенёсшего инфаркт, он намного выше, чем у здорового 35-летнего.

Миф

Коксибы — «новое поколение», они безопасны для всех и подходят для постоянного приёма.

Факт

Коксибы действительно бережнее к желудку, но не к сердцу и почкам. Крупный метаанализ в журнале The Lancet показал, что высокие дозы коксибов, как и диклофенака, увеличивают риск серьёзных сосудистых событий примерно на треть, а риск сердечной недостаточности — примерно вдвое¹³.

6.3. Почки и артериальное давление

У здорового человека почки мало зависят от простагландинов. Но при обезвоживании, сердечной недостаточности, циррозе, хронической болезни почек и в пожилом возрасте именно простагландины поддерживают почечный кровоток. Блокада циклооксигеназы в этих условиях может вызвать острое повреждение почек, задержку натрия и воды, отёки и повышение калия в крови.

Противовоспалительные препараты повышают артериальное давление в среднем на 3–6 миллиметров ртутного столба и ослабляют действие многих гипотензивных средств — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, диуретиков и бета-блокаторов. Людям с гипертонией стоит измерять давление в первые дни приёма. При скорости клубочковой фильтрации (показателе работы почек) ниже 30 мл/мин эти препараты противопоказаны¹.

6.4. Опасные лекарственные взаимодействия

Особого внимания заслуживает так называемый «тройной удар»: сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (или блокатора рецепторов ангиотензина), диуретика (мочегонного) и противовоспалительного препарата. Первые два снижают давление фильтрации в почках, третий сужает приносящие сосуды. В британском исследовании почти 490 тысяч пациентов такая тройная комбинация повышала риск острого повреждения почек на 31%, а в первые 30 дней — на 82%¹⁵.

Второе важное взаимодействие — аспирин и ибупрофен. Ибупрофен обратимо занимает тот же участок циклооксигеназы-1 в тромбоцитах, к которому необратимо присоединяется низкодозовый аспирин, и может лишить его защитного эффекта. Поэтому ибупрофен рекомендуют принимать не раньше чем через 30 минут после обычного аспирина или не позже чем за 8 часов до него. Напроксен, по-видимому, ведёт себя похоже. Другие значимые взаимодействия:

• Варфарин и прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран): риск кровотечений возрастает в разы.
• Клопидогрел и другие антиагреганты (препараты против склеивания тромбоцитов): аналогично повышают риск желудочно-кишечного кровотечения.
• Антидепрессанты сертралин, флуоксетин, эсциталопрам и венлафаксин: нарушают функцию тромбоцитов и усиливают кровоточивость.
• Системные глюкокортикоиды: в сочетании многократно увеличивают риск язвы.
• Препараты лития и метотрексат: противовоспалительные препараты задерживают их выведение и могут вызвать отравление.

Часть 7. Противопоказания и особые группы

7.1. Когда препараты нельзя принимать

Список противопоказаний у всех препаратов группы во многом общий. Основные из них, согласно инструкциям и российским рекомендациям¹²:

• Обострение язвенной болезни или недавнее желудочно-кишечное кровотечение.
• Тяжёлая сердечная недостаточность, а для коксибов и диклофенака — также ишемическая болезнь сердца, перенесённые инфаркт и инсульт, болезнь периферических артерий.
• Период после аортокоронарного шунтирования.
• Тяжёлая почечная недостаточность и тяжёлое поражение печени.
• Аспириновая астма — сочетание бронхиальной астмы, полипов носа и непереносимости аспирина; у таких людей любой неселективный препарат может вызвать тяжёлый приступ удушья.
• Третий триместр беременности.
• Воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения.

7.2. Пожилые пациенты

После 65 лет риски нарастают по всем направлениям: снижается функция почек, чаще встречаются гипертония и сердечная недостаточность, человек одновременно принимает много лекарств. Критерии Бирса Американского гериатрического общества (перечень потенциально неподходящих пожилым лекарств) рекомендуют избегать длительного приёма этой группы, а кеторолак и индометацин не применять совсем¹⁶.

Если без противовоспалительного препарата не обойтись, у пожилых соблюдают несколько правил:

• Начинают с местных форм — геля или пластыря.
• Если нужны таблетки, назначают их вместе с ингибитором протонной помпы.
• Перед курсом и во время длительного приёма контролируют креатинин, калий и давление.
• Курс максимально короткий, дозы — нижняя граница диапазона.

7.3. Беременность и грудное вскармливание

Боль в спине при беременности — очень частая жалоба, но противовоспалительные препараты здесь ограничены. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США (FDA) с 2020 года рекомендует избегать их с 20-й недели: они могут нарушить работу почек плода и привести к маловодию¹⁷.

В третьем триместре риск ещё выше: возможно преждевременное закрытие артериального протока (сосуда, который у плода соединяет аорту и лёгочную артерию). В первом триместре наблюдательные исследования связывают приём этих препаратов с несколько повышенным риском выкидыша, хотя данные противоречивы. Поэтому при беременности основой служат лечебная гимнастика, бандаж, тепло, а из лекарств — парацетамол короткими курсами по согласованию с врачом.

Во время грудного вскармливания ибупрофен считается препаратом выбора: в молоко проникает менее 1% дозы. Допустимы и некоторые другие препараты короткими курсами, однако выбор лучше обсудить с врачом.

Миф

Раз ибупрофен продаётся без рецепта и его дают детям, он безопасен в любом возрасте и при любых болезнях.

Факт

Безрецептурный статус касается низких доз и коротких курсов. У пожилого человека, принимающего мочегонное и препарат от давления, даже ибупрофен способен вызвать острое повреждение почек, а в высоких дозах он увеличивает риск коронарных событий¹⁵.

Пошаговый план безопасного приёма

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью или вызовите скорую, если на фоне боли в спине или приёма противовоспалительных препаратов появился хотя бы один из признаков:

Онемение в промежности, задержка или недержание мочи и кала.

Нарастающая слабость в ноге или стопе.

Чёрный дёгтеобразный стул или рвота с кровью либо цвета кофейной гущи.

Внезапная сильная боль в животе.

Боль или давление в груди, одышка, внезапная слабость в руке или ноге, нарушение речи.

Резкое уменьшение количества мочи, нарастающие отёки.

Приступ удушья, отёк лица и губ, распространённая сыпь после приёма препарата.

Боль в спине с лихорадкой, после травмы или на фоне онкологического заболевания.

Источники

1. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология, Россия, 2018.
2. Van der Gaag W. H., Roelofs P. D., Enthoven W. T. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2020.
3. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2016, обновлено в 2020.
4. Qaseem A., Wilt T. J., McLean R. M. et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, США, 2017.
5. Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, Россия, 2018.
6. Enthoven W. T., Roelofs P. D., Deyo R. A. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2016.
7. Machado G. C., Maher C. G., Ferreira P. H. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, Великобритания, 2017.
8. Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Давыдов О. С. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, Россия, 2019.
9. Rasmussen-Barr E., Held U., Grooten W. J. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2016.
10. Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. и др. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, Россия, 2020.
11. Saragiotto B. T., Machado G. C., Ferreira M. L. et al. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2016.
12. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2024.
13. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. The Lancet, Великобритания, 2013.
14. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Маев И. В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Россия, 2020.
15. Lapi F., Azoulay L., Yin H. et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ, Великобритания, 2013.
16. American Geriatrics Society 2023 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, США, 2023.
17. FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later because they can result in low amniotic fluid. Drug Safety Communication. U.S. Food and Drug Administration, США, 2020.

Информация в статье носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в справочных целях; схему лечения подбирает только лечащий врач.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций