Миорелаксанты при мышечном спазме: когда они нужны

Рубрика: Неврология

Термины: Баклофен Ботулинический токсин типа А Дантролен Диазепам Метокарбамол Миофасциальный болевой синдром Мышечно-тонический синдром (болезненный гипертонус) Мышечный спазм Спастичность Тизанидин Тиоколхикозид Толперизон Циклобензаприн

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о миорелаксантах — препаратах, которые расслабляют мышцы и которые часто назначают при остром мышечном спазме и боли в спине. «Врач выписал нестероидное противовоспалительное средство и миорелаксант — неужели одного обезболивающего мало?», «почему от одного миорелаксанта меня клонит в сон, а от другого нет?», «можно ли сесть за руль после тизанидина?», «баклофен назначили маме после инсульта — это то же самое, что при сорванной спине?», «правда ли, что диазепам — лучший расслабляющий препарат?» — эти вопросы мы слышим постоянно. Ответы на них интереснее, чем кажется: доказательная база миорелаксантов оказалась куда скромнее их популярности.

Мы разберём, что такое мышечный спазм и мышечно-тонический синдром, как замыкается порочный круг «боль — спазм — боль» и чем спазм отличается от спастичности. Расскажем, как устроены центральные и периферические миорелаксанты, что показали Кокрейновский обзор и крупный метаанализ в британском медицинском журнале, какую позицию занимают российские клинические рекомендации. Отдельно поговорим о дозах, сроках, опасных лекарственных взаимодействиях, синдроме отмены, вождении, алкоголе и особенностях лечения пожилых людей.

Соседние темы — нестероидные противовоспалительные средства, лечение невропатической боли, блокады — подробно разобраны в отдельных статьях нашей рубрики, здесь мы коснёмся их лишь вскользь. Все названия препаратов и дозировки приводятся в ознакомительных целях и не заменяют назначения врача. В конце, как всегда, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое мышечный спазм и почему он болит

1.1. Спазм, гипертонус и мышечно-тонический синдром

Мышечный спазм — это непроизвольное, болезненное и стойкое сокращение мышцы, которое человек не может прекратить усилием воли. В отечественной неврологии для затяжного напряжения мышц спины и шеи используется термин мышечно-тонический синдром (рефлекторное повышение тонуса мышц в ответ на боль или раздражение структур позвоночника). В действующих клинических рекомендациях Минздрава России это состояние описывается как болезненный гипертонус (избыточное напряжение) мышц¹.

Важно понимать масштаб проблемы. Около 85–90% эпизодов боли в нижней части спины относятся к неспецифическим, то есть скелетно-мышечным: источником боли служат мышцы, связки, межпозвонковые суставы и диски, а не опухоль, перелом или инфекция¹. Мышечное напряжение сопровождает большинство таких эпизодов, но почти никогда не является единственной причиной боли.

При осмотре врач видит и прощупывает напряжённые, уплотнённые мышцы — например, длиннейшую мышцу спины или квадратную мышцу поясницы. Иногда в них определяются триггерные точки (болезненные уплотнения, нажатие на которые вызывает отражённую боль в другую область) — так проявляется миофасциальный болевой синдром. Типичные признаки мышечно-тонического синдрома перечислены ниже.

• Ноющая или тянущая боль, усиливающаяся при движении и уменьшающаяся в покое.
• Ограничение подвижности: трудно наклониться, повернуться, встать с кровати.
• Вынужденная поза — например, лёгкий наклон туловища в сторону, разгружающую больную область.
• Пальпируемое напряжение и болезненность мышц, иногда — видимый мышечный валик.
• Отсутствие неврологического дефицита: нет онемения, слабости в ноге, нарушений рефлексов.

1.2. Порочный круг «боль — спазм — боль»

Классическая модель, на которой основана идея применения миорелаксантов, описывает самоподдерживающийся цикл. Боль из повреждённой структуры через спинной мозг рефлекторно повышает тонус окружающих мышц — организм как бы создаёт «естественную шину». Но длительно напряжённая мышца сама становится источником боли, и круг замыкается².

1. Первичная боль возникает в межпозвонковом суставе, диске или связке после перегрузки или неловкого движения.
2. Болевые сигналы через сегментарные рефлексы спинного мозга возбуждают мотонейроны (нервные клетки, управляющие мышцами), и мышцы рефлекторно напрягаются.
3. В постоянно сокращённой мышце ухудшается кровоток, накапливаются продукты обмена — молочная кислота, брадикинин, простагландины.
4. Эти вещества раздражают ноцицепторы (болевые рецепторы) самой мышцы, и боль усиливается.
5. Усилившаяся боль ещё больше повышает мышечный тонус, ограничивает движение и закрепляет цикл.

Логика лечения из этой схемы очевидна: разорвать круг можно в любом звене. Нестероидные противовоспалительные средства воздействуют на воспаление и болевые медиаторы, миорелаксанты — на мышечное напряжение, а дозированная активность и упражнения восстанавливают нормальный кровоток и двигательный стереотип. Впрочем, эта модель упрощает реальность: нередко напряжение мышц скорее защитное.

Миф

Боль в спине возникает из-за «зажатых» мышц, поэтому главное — расслабить их таблеткой, и всё пройдёт.

Факт

Мышечное напряжение — чаще следствие боли, а не её первопричина. Миорелаксант может немного облегчить первые дни, но основу лечения острой боли в спине составляют сохранение активности, нестероидные противовоспалительные средства и время: большинство эпизодов проходит за 2–6 недель.

1.3. Спазм и спастичность — не одно и то же

Спастичность (повышение мышечного тонуса, зависящее от скорости растяжения мышцы) возникает при повреждении центральных двигательных путей — после инсульта, при рассеянном склерозе, травме спинного мозга, детском церебральном параличе. Мышца при этом здорова, но мозг перестаёт тормозить спинальные рефлексы.

• Причина спазма — местная проблема в мышцах и суставах спины или шеи, причина спастичности — повреждение головного или спинного мозга.
• Спазм обычно длится дни или недели, спастичность — месяцы и годы.
• При спастичности сухожильные рефлексы повышены, сопротивление пассивному движению нарастает при быстром сгибании конечности (феномен «складного ножа»).
• Спастичность часто сочетается со слабостью (парезом) и патологическими рефлексами, например рефлексом Бабинского.
• Для спастичности есть отдельные препараты и методы — длительный приём баклофена или тизанидина, инъекции ботулотоксина, интратекальная помпа.

Отсюда практический вывод: препарат, отлично снижающий спастичность после инсульта, может почти не помогать при остром простреле в пояснице — и наоборот. Мы вернёмся к спастичности в пятой части статьи.

Часть 2. Как устроены миорелаксанты

2.1. Центральные миорелаксанты

Название «миорелаксанты» объединяет очень разные по химии и механизму вещества. Большинство таблеток, которые назначают при боли в спине, действуют не на саму мышцу, а на головной и спинной мозг: они снижают активность нейронов, поддерживающих повышенный тонус. Поэтому их называют центральными миорелаксантами³.

• Толперизон блокирует натриевые и кальциевые каналы мембран нейронов, уменьшая проведение возбуждения в ретикулярной формации ствола мозга и спинальных рефлекторных дугах; седативный эффект у него минимален.
• Тизанидин стимулирует альфа-2-адренорецепторы в спинном мозге и снижает выброс возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата) из интернейронов; химически и фармакологически он родственник клонидина.
• Баклофен — аналог гамма-аминомасляной кислоты (главного тормозного медиатора нервной системы), стимулирующий её рецепторы типа Б в спинном мозге.
• Циклобензаприн по строению близок к трициклическим антидепрессантам, действует на уровне ствола мозга и обладает выраженным холинолитическим (атропиноподобным) эффектом.
• Метокарбамол оказывает неспецифическое угнетающее действие на центральную нервную систему; точный механизм расслабления мышц до конца не изучен.
• Бензодиазепины (например, диазепам) усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты на рецепторы типа А по всему мозгу, поэтому расслабление мышц у них неотделимо от седации.

2.2. Периферические миорелаксанты

Периферические средства действуют непосредственно на нервно-мышечный синапс или на саму мышечную клетку. Сюда относятся миорелаксанты для наркоза — их применяют только анестезиологи, — а также два препарата, имеющих значение в неврологии.

• Ботулинический токсин типа А блокирует выброс ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и на 3–4 месяца ослабляет конкретную мышцу, в которую введён.
• Дантролен нарушает высвобождение кальция внутри мышечного волокна; в России его применяют прежде всего при злокачественной гипертермии во время наркоза.

Ботулотоксин — инструмент лечения очаговой спастичности и дистоний, а не острой боли в спине. Исследования его введения в мышцы поясницы при неспецифической боли малочисленны и не дают оснований для рутинного применения, поэтому в рекомендациях по боли в спине он не фигурирует¹.

Часть 3. Что говорят доказательства

3.1. Кокрейновский обзор 2003 года

Отправная точка всех современных дискуссий — систематический обзор Кокрейновского сотрудничества, выполненный группой Маурица ван Тюлдера. В него вошли 30 рандомизированных исследований миорелаксантов при неспецифической боли в нижней части спины. Обзор давно стал классикой, и на его выводы до сих пор ссылаются руководства⁴.

• Небензодиазепиновые миорелаксанты при острой боли превосходили плацебо: относительный риск сохранения боли через 2–4 дня составил 0,80, то есть шанс облегчения рос примерно на 20%.
• По общей оценке эффективности через 2–4 дня относительный риск неудачи лечения составил 0,49.
• Побочные эффекты встречались в 1,5 раза чаще, чем на плацебо, а нежелательные явления со стороны нервной системы — сонливость и головокружение — примерно в 2 раза чаще.
• Данных о преимуществе какого-либо одного миорелаксанта перед другим получено не было.

Авторы заключили, что миорелаксанты эффективны при острой боли в спине в краткосрочной перспективе, но их пользу нужно соизмерять с побочными эффектами. Однако большинство включённых работ были небольшими и проведены в 1970–1990-е годы.

3.2. Метаанализ BMJ 2021 года: эффект меньше, чем казалось

Почти через двадцать лет австралийские исследователи под руководством Эйдана Кэшина пересмотрели вопрос с учётом новых работ и современных методов оценки качества доказательств. Метаанализ опубликован в British Medical Journal и включил 31 исследование с участием 6505 человек⁵.

Результат оказался отрезвляющим. Небензодиазепиновые миорелаксанты-«антиспазматики» (толперизон, циклобензаприн, тиоколхикозид, эперизон и другие) снижали интенсивность острой боли в первые 2 недели в среднем на 7,7 балла по шкале от 0 до 100. Клинически значимым обычно считают снижение минимум на 10 баллов, так что эффект не дотягивает даже до этого порога. Качество доказательств авторы оценили как очень низкое⁵.

• Влияния на ограничение жизнедеятельности (способность ходить, работать, обслуживать себя) обнаружено не было.
• Риск нежелательных явлений повышался примерно в 1,6 раза по сравнению с плацебо, прежде всего за счёт сонливости и головокружения.
• Препараты против спастичности — баклофен, тизанидин, дантролен — при неспецифической боли в спине убедительного эффекта не показали.
• Данных о долгосрочной эффективности и о применении при хронической боли практически нет.

Подтверждают этот вывод и прагматичные испытания в реальной практике. В рандомизированном исследовании Бенджамина Фридмана, проведённом в отделениях неотложной помощи Нью-Йорка, 323 пациента с острой болью в пояснице получали напроксен в сочетании с плацебо, циклобензаприном или оксикодоном. Через неделю функциональное состояние во всех трёх группах улучшилось одинаково⁶.

Миф

Чем сильнее миорелаксант расслабляет и «вырубает», тем лучше он лечит спину.

Факт

Сонливость — побочный эффект, а не мерило пользы. В метаанализе 2021 года выигрыш от миорелаксантов при острой боли составил менее 8 баллов из 100, а риск нежелательных явлений вырос в 1,6 раза. Седация мешает двигаться, а движение при боли в спине — одно из главных лекарств.

3.3. Позиция российских и международных рекомендаций

Клинические рекомендации Минздрава России «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» 2023 года рекомендуют миорелаксанты центрального действия — толперизон, тизанидин, циклобензаприн — пациентам с острой болью для уменьшения болезненного мышечного гипертонуса. Добавление миорелаксанта к нестероидному противовоспалительному средству рекомендовано для усиления обезболивания¹.

Там же подчёркивается, что миорелаксанты не комбинируют друг с другом и что следует учитывать их седативный эффект. Для хронической боли в спине миорелаксанты среди основных средств не значатся: здесь в центре внимания упражнения, когнитивно-поведенческая терапия и образование пациента¹. Аналогичную линию ранее закрепили рекомендации Российского общества по изучению боли по острой и хронической поясничной боли²⁷.

Американская коллегия врачей в руководстве 2017 года предлагает при острой и подострой боли в спине начинать с немедикаментозных методов — тепла, массажа, иглорефлексотерапии, мануальной терапии. Если лекарство всё же нужно, допускаются нестероидные противовоспалительные средства или скелетные миорелаксанты (доказательства среднего качества)⁸. Итог: короткий курс миорелаксанта — допустимое, но не обязательное дополнение.

Часть 4. Препараты по отдельности: дозы, сроки, особенности

4.1. Толперизон

Толперизон (оригинальный препарат — Мидокалм) — самый назначаемый миорелаксант в России. Его главное практическое достоинство — слабый седативный эффект: в исследованиях частота сонливости на толперизоне не отличалась от плацебо. Взрослым препарат назначают внутрь по 50–150 мг 3 раза в сутки после еды, то есть 150–450 мг в сутки; в остром периоде возможны инъекции по 100 мг внутримышечно 2 раза в сутки³.

Есть и обратная сторона. В 2012 году Европейское агентство по лекарственным средствам после пересмотра данных ограничило применение толперизона в Евросоюзе: таблетированную форму оставили только для лечения спастичности у взрослых после инсульта. Причина — сообщения о реакциях гиперчувствительности, вплоть до анафилаксии (тяжёлой аллергической реакции), при скромных доказательствах эффективности при других показаниях⁹. В России спектр показаний шире, но риск аллергии стоит помнить.

4.2. Тизанидин

Тизанидин (оригинальный препарат — Сирдалуд) при болезненном мышечном спазме назначают по 2–4 мг 3 раза в сутки; при выраженной боли допускается дополнительный приём 2–4 мг на ночь. При спастичности схема другая: начинают с 2 мг 3 раза в сутки и повышают дозу на 2–4 мг каждые 3–7 дней; оптимальный диапазон — 12–24 мг в сутки, максимум — 36 мг³.

Поскольку тизанидин родственник клонидина, у него три характерных побочных эффекта: сонливость, сухость во рту и снижение артериального давления, вплоть до головокружения и обмороков при резком вставании. Примерно у 5% пациентов при длительном приёме растут печёночные ферменты, поэтому при лечении спастичности в дозах выше 12 мг в сутки печёночные пробы контролируют в первые месяцы.

Самая серьёзная ловушка — лекарственные взаимодействия. Тизанидин разрушается в печени почти исключительно ферментом CYP1A2 (цитохромом P450 1A2). Если его заблокировать, концентрация тизанидина взлетает. В исследовании финских фармакологов ципрофлоксацин увеличил площадь под кривой концентрации тизанидина примерно в 10 раз, вызвав выраженное падение давления и глубокую сонливость¹⁰. Флувоксамин в аналогичной работе той же группы повысил её примерно в 33 раза.

• Ципрофлоксацин — антибиотик из группы фторхинолонов: сочетание с тизанидином противопоказано.
• Флувоксамин — антидепрессант: сочетание противопоказано.
• Другие ингибиторы фермента CYP1A2 (цитохрома P450 1A2) — некоторые антиаритмики (амиодарон, мексилетин), циметидин, эстрогенсодержащие контрацептивы — требуют осторожности и снижения дозы.
• Гипотензивные препараты, особенно клонидин, усиливают снижение давления.

ВАЖНО:

Тизанидин нельзя сочетать с ципрофлоксацином и флувоксамином. Эти препараты блокируют фермент печени CYP1A2 (цитохром P450 1A2) и повышают концентрацию тизанидина в 10–30 раз — с риском резкого падения давления, урежения пульса и потери сознания. Если вы принимаете тизанидин и вам назначают антибиотик или антидепрессант, обязательно скажите об этом врачу. Длительный приём тизанидина в высоких дозах нельзя обрывать внезапно: возможны скачок давления и учащённое сердцебиение.

4.3. Баклофен

Баклофен (Баклосан и другие) — прежде всего препарат против спастичности. Лечение начинают с 5 мг 3 раза в сутки и каждые 3 дня повышают разовую дозу на 5 мг; обычная поддерживающая доза — 30–75 мг в сутки, максимальная — 100 мг³. При неспецифической боли в спине данных в его пользу мало⁵, и российские рекомендации по боли в спине его не упоминают¹.

Около 70–80% баклофена выводится почками в неизменённом виде. У людей со сниженной функцией почек он накапливается и может вызвать энцефалопатию (нарушение работы мозга) — спутанность, сонливость, вплоть до комы. Поэтому при хронической болезни почек дозу снижают, а при тяжёлой почечной недостаточности препарат по возможности не применяют.

Синдром отмены баклофена

Баклофен — один из немногих миорелаксантов, резкая отмена которого может быть опасна для жизни. Нервная система привыкает к постоянной стимуляции тормозных рецепторов, и при внезапном прекращении приёма наступает «отдача». Особенно тяжело она протекает при сбое интратекальной помпы (устройства, подающего препарат прямо в спинномозговую жидкость).

• Резкое нарастание спастичности и зуд.
• Тревога, бессонница, галлюцинации, спутанность сознания.
• Судорожные приступы.
• Высокая температура, колебания давления, тахикардия (учащённое сердцебиение).
• В тяжёлых случаях — рабдомиолиз (распад мышечной ткани) и полиорганная недостаточность.

Поэтому баклофен отменяют постепенно, снижая дозу на протяжении как минимум 1–2 недель, а при длительном приёме высоких доз — дольше.

4.4. Циклобензаприн, метокарбамол и другие «зарубежные» препараты

Циклобензаприн — самый изученный миорелаксант в США и препарат, на котором основана значительная часть доказательной базы. Его назначают по 5–10 мг 3 раза в сутки на срок не более 2–3 недель. Из-за сходства с трициклическими антидепрессантами он вызывает сонливость, сухость во рту, запоры, задержку мочи, а у пожилых — спутанность. Он упомянут в российских рекомендациях¹, однако в отечественной практике встречается редко.

Метокарбамол применяют в США и ряде европейских стран: в первые 2–3 дня по 1500 мг 4 раза в сутки, затем 4–4,5 г в сутки. Каризопродол превращается в организме в транквилизатор мепробамат и вызывает зависимость, поэтому в Евросоюзе его обращение приостановлено с 2008 года.

4.5. Тиоколхикозид: ограничения по безопасности

Тиоколхикозид — полусинтетическое производное растительного алкалоида колхикозида, популярное в Южной Европе и доступное в России. В 2013 году Европейское агентство по лекарственным средствам выяснило, что один из его метаболитов — 3-деметилтиоколхицин — в высоких концентрациях способен повреждать хромосомы делящихся клеток (анеугенное действие), что теоретически повышает риск пороков развития плода, бесплодия и онкологических заболеваний¹¹.

• Внутрь — не более 8 мг каждые 12 часов и не дольше 7 дней подряд.
• Внутримышечно — не более 4 мг каждые 12 часов и не дольше 5 дней.
• Препарат противопоказан при беременности, кормлении грудью и детям до 16 лет.
• Женщинам детородного возраста он допустим только при надёжной контрацепции.

4.6. Бензодиазепины: почему их не рекомендуют

Диазепам действительно расслабляет мышцы, но делает это за счёт общего угнетения нервной системы. В Кокрейновском обзоре данные о бензодиазепинах при острой боли в спине были противоречивыми⁴. В более позднем рандомизированном исследовании той же группы Фридмана добавление диазепама к напроксену у 114 пациентов не улучшило ни боль, ни функцию через неделю по сравнению с плацебо¹².

Риски при этом вполне реальны: выраженная сонливость, нарушение координации, замедление реакции, падения, а также формирование зависимости уже после 2–4 недель регулярного приёма. Поэтому бензодиазепины не входят в российские рекомендации по боли в спине¹ и не рекомендуются международными руководствами для этой цели.

Миф

Диазепам — самый сильный и надёжный миорелаксант, он снимет любой спазм.

Факт

При острой боли в спине диазепам в рандомизированном исследовании не превзошёл плацебо, зато вызывает сонливость, повышает риск падений и уже через несколько недель может сформировать зависимость. Ни российские, ни международные рекомендации не советуют использовать его для лечения боли в спине.

Таблица 1. Основные миорелаксанты: механизм, дозы и побочные эффекты

Сроки при острой боли в спине во всех случаях короткие. В исследованиях миорелаксанты обычно назначали на срок от нескольких дней до 2 недель, и именно для этого периода получены данные о пользе⁴⁵. Если через 7–10 дней эффекта нет, продолжать приём бессмысленно, а если боль не проходит за 4–6 недель, нужен повторный осмотр и пересмотр всей тактики.

Часть 5. Спастичность: другая задача — другие правила

5.1. Таблетки при спастичности после инсульта и при рассеянном склерозе

Спастичность развивается примерно у каждого четвёртого–третьего пациента в первый год после инсульта и у большинства людей с рассеянным склерозом на поздних стадиях. Она вызывает боль, мешает ходьбе, гигиене, сну и со временем приводит к контрактурам (стойкому ограничению подвижности суставов). Здесь миорелаксанты принимают не дни, а месяцы и годы.

Клинические рекомендации Минздрава России по рассеянному склерозу называют баклофен и тизанидин препаратами для симптоматического лечения спастичности; дозу подбирают медленно, ориентируясь на баланс между снижением тонуса и сохранением силы¹³. Слишком сильное расслабление может ухудшить ходьбу: у части пациентов повышенный тонус в ноге служит опорой, компенсирующей слабость.

5.2. Ботулотоксин — прицельное решение

Если спастичность затрагивает отдельные группы мышц — например, сгибатели кисти и локтя после инсульта, — таблетки, действующие на всё тело, проигрывают местному лечению. Ботулинический токсин типа А вводят прямо в спастичные мышцы под контролем ультразвука или электромиографии (записи электрической активности мышц), и он не вызывает общей сонливости.

Американская академия неврологии в обновлённом руководстве 2016 года присвоила ботулотоксину высший уровень доказательности (A) при спастичности верхней и нижней конечности у взрослых¹⁴. Российские клинические рекомендации по ишемическому инсульту также включают инъекции ботулинического токсина в программу реабилитации при очаговой постинсультной спастичности¹⁵.

Миф

Если баклофен помог соседу после инсульта, он поможет и мне при боли в пояснице.

Факт

Спастичность после инсульта и мышечный спазм при боли в спине — разные состояния с разными механизмами. Баклофен эффективен при спастичности, но при неспецифической боли в спине убедительной пользы не показал, а его самовольная отмена грозит опасным синдромом отмены.

Часть 6. Безопасность: вождение, алкоголь, пожилой возраст

6.1. За рулём и с бокалом

Сонливость, головокружение и замедление реакции — самые частые побочные эффекты большинства миорелаксантов. По данным Кокрейновского обзора, нежелательные явления со стороны нервной системы на них встречаются примерно вдвое чаще, чем на плацебо⁴. Это прямо касается водителей и людей, работающих с механизмами или на высоте.

• На тизанидине, баклофене, циклобензаприне и бензодиазепинах от вождения лучше отказаться, по крайней мере в первые дни приёма и при подборе дозы.
• Толперизон седирует меньше, но и на нём первые дни стоит оценить свою реакцию, прежде чем садиться за руль.
• Алкоголь усиливает угнетающее действие миорелаксантов на нервную систему: возрастают сонливость, риск падений и, для тизанидина, снижение давления.
• Опасно сочетание миорелаксантов со снотворными, транквилизаторами, опиоидными анальгетиками и антигистаминными препаратами первого поколения.

6.2. Пожилые пациенты и критерии Бирса

Критерии Бирса — перечень лекарств, потенциально нежелательных для людей старше 65 лет, который регулярно обновляет Американское гериатрическое общество. В версии 2023 года большинство скелетных миорелаксантов — циклобензаприн, метокарбамол, каризопродол, хлорзоксазон, метаксалон, орфенадрин — отнесены к препаратам, которых следует избегать¹⁶.

• Пожилые хуже переносят холинолитическое действие: возможны спутанность, запор, задержка мочи.
• Седация и снижение давления резко повышают риск падений и переломов шейки бедра.
• Эффективность миорелаксантов в дозах, которые пожилые способны перенести, сомнительна.
• Баклофен в версии 2023 года отмечен отдельно: его следует избегать при снижении скорости клубочковой фильтрации (показателя работы почек) ниже 60 мл/мин.
• Бензодиазепины у пожилых также рекомендовано избегать из-за когнитивных нарушений, падений и зависимости.

Российские клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» призывают к осторожности с препаратами, угнетающими нервную систему, и к максимальному использованию немедикаментозных методов¹⁷. Если без миорелаксанта не обойтись, выбирают средство с наименьшим седативным действием, минимальную дозу и самый короткий курс.

6.3. Кому миорелаксанты противопоказаны или требуют особой осторожности

• Беременным и кормящим — большинство препаратов противопоказаны или применяются только по строгим показаниям, тиоколхикозид запрещён.
• Людям с тяжёлыми заболеваниями печени — особенно это касается тизанидина.
• Пациентам с хронической болезнью почек — прежде всего при назначении баклофена.
• Пациентам с миастенией (заболеванием с патологической мышечной утомляемостью) — для толперизона это прямое противопоказание.
• Людям с эпилепсией — баклофен и тиоколхикозид могут снижать судорожный порог.

Часть 7. Когда миорелаксант действительно нужен

7.1. Разумные показания при боли в спине и шее

Собрав воедино данные исследований и рекомендаций, можно сформулировать практичный подход. Миорелаксант — не обязательный компонент лечения, а вспомогательный инструмент, который имеет смысл в определённых ситуациях¹⁸.

• Острая неспецифическая боль в спине или шее длительностью до 4–6 недель.
• Выраженное, ощутимое при осмотре напряжение мышц, ограничивающее движение.
• Недостаточный эффект нестероидного противовоспалительного средства и немедикаментозных методов.
• Нарушение сна из-за боли и спазма, когда вечерняя доза помогает уснуть.
• Отсутствие противопоказаний и опасных взаимодействий с другими принимаемыми лекарствами.

7.2. Когда без миорелаксанта лучше обойтись

Не меньше важно понимать обратное. При хронической боли в спине, длящейся больше 12 недель, доказательств пользы миорелаксантов практически нет, а длительный приём лишь накапливает побочные эффекты⁵⁷. В этой ситуации гораздо эффективнее лечебная гимнастика, кинезиотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и работа с факторами хронизации — страхом движения, стрессом, нарушенным сном.

Не стоит рассчитывать на миорелаксант и при корешковой боли с онемением и слабостью в ноге: её механизмы связаны с раздражением нервного корешка, а лечение этой невропатической составляющей разобрано в отдельной статье рубрики. И уж точно нет смысла принимать два миорелаксанта одновременно — российские рекомендации прямо говорят, что их не комбинируют¹.

Пошаговый план действий

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне боли в спине или приёма миорелаксантов появился хотя бы один из признаков:

Онемение в промежности, нарушение мочеиспускания или дефекации.

Нарастающая слабость в ноге или руке, свисающая стопа.

Боль в спине с высокой температурой, резким похуданием или онкологическим заболеванием в прошлом.

Боль после падения или травмы, особенно у пожилых и при остеопорозе.

Обморок, резкое падение давления или очень редкий пульс на фоне тизанидина.

Галлюцинации, спутанность сознания, судороги или высокая температура после резкой отмены баклофена.

Отёк лица, губ, затруднённое дыхание или распространённая сыпь после приёма или укола препарата.

Желтушность кожи, тёмная моча на фоне тизанидина.

Источники

1. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины. Клинические рекомендации. Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли»; Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
2. Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2018.
3. Неврология: национальное руководство. 2-е изд. Под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
4. Van Tulder M. W., Touray T., Furlan A. D., Solway S., Bouter L. M. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collaboration, Великобритания, 2003.
5. Cashin A. G., Folly T., Bagg M. K. et al. Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ. Великобритания, 2021.
6. Friedman B. W., Dym A. A., Davitt M. et al. Naproxen with cyclobenzaprine, oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a randomized clinical trial. JAMA. США, 2015.
7. Парфенов В. А., Яхно Н. Н., Давыдов О. С. и др. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. Россия, 2019.
8. Qaseem A., Wilt T. J., McLean R. M., Forciea M. A. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. США, 2017.
9. Tolperisone-containing medicinal products: assessment report (Article 31 referral). European Medicines Agency. Европейский союз, 2012.
10. Granfors M. T., Backman J. T., Neuvonen M., Neuvonen P. J. Ciprofloxacin greatly increases concentrations and hypotensive effect of tizanidine by inhibiting its cytochrome P450 1A2-mediated presystemic metabolism. Clinical Pharmacology and Therapeutics. США, 2004.
11. Thiocolchicoside-containing medicinal products: assessment report (Article 31 referral). European Medicines Agency. Европейский союз, 2013.
12. Friedman B. W., Irizarry E., Solorzano C. et al. Diazepam is no better than placebo when added to naproxen for acute low back pain. Annals of Emergency Medicine. США, 2017.
13. Рассеянный склероз. Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов; Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2022.
14. Simpson D. M., Hallett M., Ashman E. J. et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. США, 2016.
15. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов; Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
16. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. США, 2023.
17. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. Российская ассоциация геронтологов и гериатров; Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.

Информация в статье носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в справочных целях; схему лечения подбирает только лечащий врач.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций