Комплексный региональный болевой синдром: почему рука или нога болит постоянно

Рубрика: Неврология

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о комплексном региональном болевом синдроме — одном из самых загадочных и одновременно самых разрушительных болевых состояний в неврологии. «Полгода назад сломал запястье. Гипс сняли, перелом сросся отлично — но рука по-прежнему болит так, что я не могу ничем работать. Кисть отёкшая, кожа странного цвета, к ней больно даже прикоснуться. Что это?», «после операции на стопе я лечилась месяц — и за это время состояние стало в десять раз хуже, чем сразу после операции. Травматолог разводит руками: «Анализы хорошие, гипса больше нет». К кому идти?», «у мужа после удара коленом нога стала «не его» — холодная, бледнеет, потеет, болит постоянно. Все врачи говорят разное.

Это вообще существует как болезнь?», «я слышала про «синдром Зудека» — это и есть тот самый синдром? Или разные вещи?», «правда ли, что чем раньше начать реабилитацию, тем лучше? У меня уже четыре месяца этих симптомов — поздно?», «может ли это пройти само? Или это навсегда?» — вопросы, за которыми стоит реальная боль пациентов, нередко обвиняемых в «преувеличении» и «нервозности», пока их состояние медленно ухудшается. Комплексный региональный болевой синдром — заболевание, в котором цена опоздания особенно велика: ранние месяцы диагноза определяют долгосрочный прогноз во многом сильнее, чем сама природа повреждения, ставшего пусковым моментом.

Мы разберём, что такое комплексный региональный болевой синдром, как он распознаётся, какие механизмы лежат в его основе и какие методы лечения реально работают — с особым вниманием к раннему мультидисциплинарному подходу, без которого долгосрочный прогноз существенно ухудшается. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое комплексный региональный болевой синдром

1.1. От разных названий — к одному пониманию

Комплексный региональный болевой синдром — состояние, при котором в одной конечности или её части развивается постоянная непропорциональная боль в сочетании с разнообразными нарушениями со стороны нервной, сосудистой, костной и кожной систем¹. В течение десятилетий это состояние называли по-разному: каузалгия, рефлекторная симпатическая дистрофия, посттравматический неврологический синдром, синдром Зудека (по имени немецкого хирурга Пауля Зудека, описавшего характерные изменения костей при этом состоянии в 1900 году). В 1994 году было принято единое международное название — комплексный региональный болевой синдром, которое сейчас и используется в медицинской литературе и руководствах. Старые названия (синдром Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия) встречаются в выписках и иногда в устной речи — но обозначают они то же самое состояние.

1.2. Два типа синдрома

Современная классификация выделяет два типа комплексного регионального болевого синдрома²:

• Первый тип. Развивается без явного повреждения крупного нерва — после переломов, мягкотканных травм, операций, длительной иммобилизации. Это наиболее частая форма (около 90% случаев).
• Второй тип. Развивается при повреждении крупного нерва. Соответствует тому, что раньше называли каузалгией. Симптомы и подходы к лечению в обоих случаях схожи; различие — в наличии или отсутствии исходного повреждения нервного ствола.

Принципиально важная особенность: для развития комплексного регионального болевого синдрома не требуется тяжёлой травмы. У многих пациентов он развивается после совершенно «обычных» событий — несложного перелома, небольшой операции, незначительного ушиба, длительного ношения тугой повязки. Несоответствие между «исходным событием» и тяжестью последующего страдания — одна из главных причин, по которой это состояние так часто остаётся непризнанным.

1.3. Распространённость

Комплексный региональный болевой синдром встречается реже, чем многие другие болевые синдромы³. По разным оценкам, заболеваемость составляет 5–26 случаев на 100 000 населения в год. После переломов запястья он развивается примерно у 4% пациентов; после повреждений других локализаций — реже. Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, пик заболеваемости — 40–60 лет, хотя возможен в любом возрасте, включая детей. Поражение чаще всего касается верхней конечности (около 60% случаев), реже — нижней.

Часть 2. Что происходит в больной конечности

2.1. Сложный многоуровневый механизм

Природа комплексного регионального болевого синдрома сложна и до конца не выяснена¹. Однако современное понимание включает несколько ключевых процессов, происходящих одновременно:

• Периферическая сенситизация. Нервные окончания в зоне поражения становятся чрезмерно чувствительными — обычные стимулы воспринимаются как болевые, а болевые — как невыносимые. Сама ткань в месте повреждения остаётся «воспалённой» гораздо дольше, чем должно было бы при нормальном заживлении.
• Центральная сенситизация. Нейроны спинного мозга и головного мозга, получающие сигналы от больной конечности, тоже становятся гипервозбудимыми. Это приводит к усилению болевого восприятия и распространению боли за пределы исходной зоны.
• Нарушение работы вегетативной нервной системы. Симпатические нервы, регулирующие тонус сосудов, потоотделение и трофику тканей, начинают работать неправильно. Это объясняет изменения температуры, цвета, потливости, отёчности.
• Локальное воспаление. В пострадавшей области выделяются воспалительные молекулы — нейропептиды, цитокины — которые поддерживают процесс и вызывают видимые проявления (покраснение, отёк, изменения кожи).
• Иммунные нарушения. У ряда пациентов обнаруживаются специфические аутоантитела против рецепторов вегетативной нервной системы.
• Изменения в коре головного мозга. При длительном течении на функциональной МРТ выявляется перестройка соматосенсорной коры — той области мозга, которая «представляет» пострадавшую конечность. Эта реорганизация может частично объяснить, почему боль становится самоподдерживающейся.

Понимание многоуровневой природы заболевания принципиально важно для лечения: ни один отдельный метод не способен решить всю проблему. Эффективное лечение всегда мультимодальное — воздействующее на несколько механизмов одновременно.

2.2. Почему именно эта конечность и именно этот человек

Почему у одних людей небольшая травма проходит бесследно, а у других становится началом длительного болевого синдрома?² Точный ответ неизвестен. Современные исследования указывают на сочетание нескольких факторов риска:

• Генетическая предрасположенность. У части пациентов выявляются особенности генов, регулирующих иммунный ответ и болевые механизмы.
• Психологические факторы. Высокий уровень тревоги и склонность к катастрофизации боли ассоциированы с повышенным риском развития синдрома. Это не означает, что боль «выдуманная» — но психологическое состояние влияет на риск перехода острой боли в хроническую.
• Длительная иммобилизация. Затянувшееся ношение гипса или другой фиксации — значимый фактор риска.
• Несвоевременная реабилитация. Чем позже начато восстановительное лечение, тем выше риск развития синдрома.
• Боль в острый период. Чем интенсивнее острая боль после травмы и чем хуже она контролируется, тем выше риск перехода в хронический болевой синдром.

Это понимание имеет практическое значение: правильное обезболивание в острый период, ранняя мобилизация, психологическая поддержка — все эти меры реально снижают риск развития комплексного регионального болевого синдрома после травм.

Часть 3. Как распознать заболевание

3.1. Типичная клиническая картина

Симптомы комплексного регионального болевого синдрома очень характерны, и при их полном проявлении диагноз клинически достаточно очевиден³. Однако в реальности редко все признаки появляются одновременно — обычно один-два преобладают, остальные выражены меньше или меняются со временем. Основные группы симптомов:

• Постоянная непропорциональная боль. Главный симптом. Боль ощущается в зоне травмы и нередко распространяется за её пределы. Характер боли может быть жгучим, сверлящим, разрывающим. Боль постоянная или почти постоянная, не зависит от движения в той степени, в которой можно было бы ожидать от обычной механической причины.
• Аллодиния и гипералгезия. Аллодиния — боль от тех стимулов, которые в норме не вызывают боли (лёгкое прикосновение, дуновение ветра, прикосновение одежды). Гипералгезия — чрезмерная боль от обычных болевых стимулов. Эти явления — отражение центральной сенситизации.
• Изменения цвета и температуры кожи. Пострадавшая конечность может быть значительно холоднее или, наоборот, теплее здоровой; кожа меняет цвет — становится синюшной, бледной, мраморной, иногда красной. Эти изменения отражают нарушение сосудистой регуляции.
• Нарушения потоотделения. Кожа в зоне поражения может быть чрезмерно потливой или, наоборот, патологически сухой.
• Отёк. Пострадавшая часть конечности часто отёчна; отёк может изменяться в течение дня и от стадии заболевания.
• Двигательные нарушения. Ограничение движений в суставах из-за боли и контрактуры; слабость мышц; в выраженных случаях — дрожание, дистония.
• Изменения трофики. Изменение скорости роста и качества волос (могут расти быстрее или, наоборот, выпадать), изменения ногтей (становятся ломкими, утолщёнными, тусклыми), истончение кожи, остеопороз в костях пострадавшего сегмента.

3.2. Будапештские критерии

Для стандартизации диагноза в 2007 году были разработаны так называемые Будапештские критерии, остающиеся основой клинической диагностики¹. По этим критериям диагноз ставится при наличии:

• Постоянная боль, непропорциональная исходному повреждению.
• Хотя бы один симптом в трёх из четырёх категорий по жалобам пациента. Категории: сенсорная (гипералгезия, аллодиния), сосудистая (изменения температуры, цвета), отёк/потоотделение, двигательная/трофическая (ограничение движений, слабость, изменения волос, ногтей, кожи).
• Хотя бы один объективный признак на момент осмотра врача в двух из четырёх категорий.
• Отсутствие другого диагноза, объясняющего симптомы.

Эти критерии не требуют сложных исследований — диагноз ставится клинически, на основании внимательного расспроса и осмотра. Дополнительные исследования (термография, оценка костной плотности, исследование функции потоотделения) могут подтверждать диагноз, но не являются обязательными.

3.3. Почему диагноз так часто запаздывает

Несмотря на относительно простые диагностические критерии, средняя задержка постановки диагноза комплексного регионального болевого синдрома составляет много месяцев². Причины:

• Малая известность. Многие травматологи, хирурги и врачи общей практики не имеют опыта диагностики этого состояния. Симптомы приписываются «затянувшемуся восстановлению», «нервозности», «чрезмерному вниманию к ощущениям».
• Несоответствие тяжести симптомов исходному повреждению. Когда после небольшой травмы пациент жалуется на тяжёлую боль и обширные изменения, у врача может возникнуть подозрение в «преувеличении» — особенно при отсутствии знания о синдроме.
• Изменчивость симптомов. Состояние может меняться от дня к дню; в момент приёма у врача температура кожи может быть нормальной, отёк уменьшаться. Это создаёт впечатление непостоянства жалоб.
• Стигматизация боли. Хроническая боль без чёткой структурной причины нередко воспринимается как «психосоматическая» с уничижительным оттенком, что приводит к недооценке реальной проблемы.

Поэтому пациенту с подозрением на комплексный региональный болевой синдром лучше обратиться к специалисту по боли или к неврологу, имеющему опыт в этой области, а не оставаться в системе наблюдения травматолога, который сосредоточен на состоянии костей и сустава.

Часть 4. Стадии и прогноз

4.1. Описание стадий

Традиционно описывали три последовательные стадии комплексного регионального болевого синдрома: «острая», «дистрофическая» и «атрофическая»³. В острой стадии преобладают боль, отёк, повышенная температура кожи; в дистрофической — нарушения трофики, скованность движений, изменения кожи; в атрофической — необратимые изменения, контрактуры, остеопороз. Однако современные исследования показали, что у большинства пациентов эта последовательность не соблюдается: проявления могут смешиваться, меняться местами, не все пациенты проходят все стадии. Поэтому от строгой стадийной классификации в современных руководствах отказались; вместо неё используется описание актуальных проявлений у конкретного пациента.

4.2. Прогноз

Прогноз комплексного регионального болевого синдрома существенно зависит от своевременности начала лечения¹. При начале активного лечения в первые 3 месяца от появления симптомов значительное улучшение или полное выздоровление достигается у 60–70% пациентов. При запоздалом начале лечения (более 6 месяцев от начала симптомов) — только у 30–40%. У небольшой части пациентов (около 10%) состояние сохраняется и через много лет, превращаясь в тяжёлую инвалидизирующую боль. Эти цифры — главная причина, по которой ранняя диагностика и активное лечение имеют такое большое значение.

ВАЖНО:

Время — главный фактор прогноза при комплексном региональном болевом синдроме. При начале активного мультидисциплинарного лечения в первые 3 месяца от появления симптомов значительное улучшение достигается у 60–70% пациентов; при задержке более 6 месяцев — только у 30–40%. Если после травмы или операции прошло больше 4–6 недель, а непропорциональная боль и характерные симптомы (изменения температуры, цвета кожи, отёк) не уменьшаются — это сигнал не к терпению, а к немедленному обращению к специалисту по боли или неврологу с опытом в этой области.

Часть 5. Лечение

5.1. Принципы

Лечение комплексного регионального болевого синдрома основано на нескольких принципах²:

• Ранее начало. Самый важный фактор успеха. Каждый месяц промедления существенно снижает шансы на хороший исход.
• Мультидисциплинарный подход. Невролог или специалист по боли, физический терапевт, эрготерапевт, психолог — все должны работать вместе. Одна изолированная мера обычно недостаточна.
• Активное восстановление функции, а не «защита» больной конечности. Это противоречит интуиции пациента, который инстинктивно хочет не двигать болезненную часть. Но именно постепенное возвращение к движению и нагрузке является ключевым лечебным фактором.
• Контроль боли как условие реабилитации. Боль должна быть достаточно контролируема, чтобы пациент мог выполнять упражнения; без обезболивания реабилитация невозможна.

5.2. Физическая реабилитация — основа лечения

Ключевая роль в лечении принадлежит специализированной физической реабилитации³. Это не «обычная лечебная физкультура» — это сложный процесс под руководством специалиста, понимающего природу заболевания.

Основные принципы физической реабилитации при комплексном региональном болевом синдроме:

• Постепенное увеличение нагрузки. Начинать с самых лёгких упражнений, медленно прогрессировать. Слишком интенсивные занятия в острой стадии могут усугубить состояние.
• Десенситизация. Постепенное привыкание тканей к прикосновениям. Начинают с прикосновения мягких материалов, постепенно переходят к более жёстким. Это уменьшает аллодинию.
• Зеркальная терапия. Пациент смотрит на отражение здоровой конечности в зеркале и выполняет ею движения; мозг воспринимает это как движение больной. Этот приём способствует «перепрограммированию» соматосенсорной коры и уменьшению боли.
• Воображаемые движения. Тренировка движения больной конечностью «в уме», что также способствует нормализации мозгового представительства.
• Восстановление функции через значимые задачи. Не абстрактные упражнения, а реальные действия — взять кружку, застегнуть пуговицу, написать ручкой. Это поддерживает мотивацию и формирует функциональное восстановление.
• Терапия нагрузкой. Постепенное увеличение нагрузки на конечность — для ноги это стояние, ходьба; для руки — захват предметов разного веса.

5.3. Лекарственная терапия боли

Без обезболивания эффективная реабилитация невозможна, и здесь применяются несколько групп препаратов¹:

• Нестероидные противовоспалительные препараты. Эффективны в острой фазе при наличии воспалительного компонента.
• Препараты для невропатической боли. Габапентин, прегабалин — для воздействия на патологическое возбуждение нервных волокон. Применяются длительно с постепенным наращиванием дозы.
• Антидепрессанты. Амитриптилин, дулоксетин — обладают самостоятельным обезболивающим эффектом при невропатической боли. Применяются в дозах, отличающихся от антидепрессивных.
• Глюкокортикоиды. Короткие курсы преднизолона могут быть эффективны в острой фазе при выраженных воспалительных проявлениях.
• Бисфосфонаты. Применяются при значительной потере костной плотности; уменьшают боль и стабилизируют кость.
• Местные средства. Кремы с лидокаином, капсаицином могут уменьшать поверхностную боль.
• Опиоидные анальгетики. Применяются ограниченно из-за риска зависимости и слабого долгосрочного эффекта при невропатической боли.

5.4. Инвазивные методы лечения

При неэффективности консервативных методов применяются инвазивные подходы²:

• Симпатические блокады. Введение местного анестетика к симпатическим нервным ганглиям. Эффективны у части пациентов, особенно с выраженным сосудистым компонентом. Могут быть курсом 3–6 процедур.
• Внутривенные региональные блокады. Введение препаратов в вены пострадавшей конечности при наложенной манжете, изолирующей кровоток.
• Эпидуральная анальгезия. Длительная инфузия местных анестетиков через эпидуральный катетер.
• Стимуляция спинного мозга. Имплантация устройства, посылающего электрические импульсы в спинной мозг. Это резерв для пациентов с тяжёлой устойчивой к лечению болью; в России применяется в специализированных центрах.

5.5. Психологическая помощь

Психологическая поддержка не «лечит синдром», но является важной частью комплексной терапии³. Хроническая боль разрушительна для психики; одновременно тревога и катастрофические мысли о боли её усиливают. Психотерапия (особенно когнитивно-поведенческая) учит работать с этими мыслями, снижает катастрофизацию, улучшает качество жизни. Это не «лечение от воображаемой боли», а работа с реальной психологической нагрузкой реальной хронической боли.

Часть 6. Профилактика после переломов

6.1. Витамин C

Одно из наиболее убедительных открытий последних лет — профилактическое действие витамина C после переломов запястья¹. Несколько крупных исследований показали, что приём 500 мг витамина C в сутки в течение 50 дней после перелома значительно снижает риск развития комплексного регионального болевого синдрома. Этот эффект, по-видимому, связан с антиоксидантным действием витамина C, нейтрализующего избыток свободных радикалов в зоне повреждения. Меры просты, недороги и практически не имеют побочных эффектов — но в повседневной российской травматологии назначаются непоследовательно.

6.2. Контроль боли в острый период

Адекватное обезболивание после травмы или операции снижает риск перехода в хронический болевой синдром². Это означает, что «потерпеть боль» при свежей травме — неверная тактика. Раннее активное обезболивание — это не только комфорт, но и профилактика хронических болевых синдромов, включая комплексный региональный болевой синдром.

6.3. Ранняя мобилизация

Длительная иммобилизация — установленный фактор риска комплексного регионального болевого синдрома³. Современные подходы к травматологии и ортопедии стремятся максимально сократить время иммобилизации в пользу ранней контролируемой мобилизации, особенно при переломах запястья. После снятия гипса — немедленное начало восстановительных упражнений под руководством специалиста, а не «несколько недель покоя для адаптации».

Часть 7. Мифы о комплексном региональном болевом синдроме

Миф

Если перелом сросся, болеть больше не должно. Если болит — значит, человек преувеличивает или нервничает.

Факт

Комплексный региональный болевой синдром — это реальное заболевание с конкретными механизмами, в котором боль непропорциональна исходному повреждению¹. У многих пациентов перелом сросся идеально, рентген абсолютно нормальный — а боль и нарушения функции сохраняются месяцами. Это не «нервозность», не «преувеличение» и не «психологические проблемы»: это нейробиологически обусловленное состояние с изменениями в периферических нервах, спинном мозге и коре головного мозга. Объективные признаки (изменения температуры кожи, отёк, изменения трофики) видны и измеримы. Отрицание этого диагноза или его описание как «придуманного» затягивает страдание пациента и ухудшает долгосрочный прогноз.

Миф

Если болит — значит, не нужно двигать; нужно беречь больную конечность.

Факт

При комплексном региональном болевом синдроме «беречь» больную конечность — это путь к ухудшению². Чем дольше длится иммобилизация и избегание движений, тем выраженнее становятся контрактуры, остеопороз, нарушение мозгового представительства конечности. Ключевой принцип лечения — постепенное активное восстановление функции через дозированные движения и нагрузку, несмотря на боль. Конечно, это не «бросаться в спортзал на следующий день» — нагрузка должна быть подобрана специалистом и постепенно нарастать. Но «полный покой до прохождения боли» в этой ситуации не работает; покой делает боль хронической.

Миф

Это редкое и таинственное заболевание, при котором ничего нельзя сделать.

Факт

Комплексный региональный болевой синдром изучен значительно лучше, чем кажется большинству пациентов и многим врачам общей практики³. Существуют международные клинические руководства, определённые диагностические критерии, разработанные подходы к лечению. При раннем начале активной мультидисциплинарной реабилитации значительное улучшение или полное выздоровление достигается у большинства пациентов. «Ничего нельзя сделать» — это ошибочное представление, нередко приводящее к отказу от попыток лечения. Прогноз при правильном лечении в значительной мере благоприятный, особенно при раннем начале.

Часть 8. Обзорная таблица: симптомы и тактика

Таблица 1. Категории симптомов комплексного регионального болевого синдрома и тактика лечения

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

В каких ситуациях нельзя ждать

Большинство случаев комплексного регионального болевого синдрома развиваются постепенно и не требуют экстренной помощи в первые часы. Однако ряд ситуаций — это сигнал к немедленному обращению к специалисту или вызову скорой:

Новые непропорциональные боли в конечности после травмы или операции, особенно в сочетании с изменениями температуры, цвета или отёком — обращение к неврологу или специалисту по боли в ближайшие недели. Ранняя диагностика существенно меняет долгосрочный прогноз.

Прогрессирующая невозможность пользоваться конечностью с нарастающей болью, изменением цвета кожи на синюшный, чёрный или белый, потерей чувствительности — скорая немедленно (103/112). Необходимо исключить нарушения кровообращения, требующие срочной коррекции.

Появление лихорадки, выраженного покраснения и резкой боли в зоне старой травмы — обращение к врачу в тот же день. Необходимо исключить инфекционные осложнения.

Развитие выраженных депрессивных симптомов с суицидальными мыслями на фоне хронической боли — психиатрическая помощь без промедления. Хроническая боль существенно повышает риск депрессии и суицида.

9.1. Пошаговый план при подозрении на комплексный региональный болевой синдром

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать о комплексном региональном болевом синдроме

Три понимания, формирующих правильный подход к этому заболеванию²:

• Комплексный региональный болевой синдром — реальное неврологическое заболевание с конкретными биологическими механизмами: периферической и центральной сенситизацией, нарушением работы вегетативной нервной системы, локальным воспалением и реорганизацией коры головного мозга. Это не «нервы», не «преувеличение», не «психосоматика», даже если боль непропорциональна исходному повреждению. Объективные признаки видны и измеримы; диагностические критерии разработаны. Отрицание этого диагноза или интерпретация симптомов как «надуманных» затягивает страдание пациента и ухудшает долгосрочный прогноз — иногда необратимо.
• Главный фактор успеха лечения — это время: при начале активного мультидисциплинарного лечения в первые 3 месяца от появления симптомов значительное улучшение или полное выздоровление достигается у большинства пациентов; при задержке более 6 месяцев шансы существенно снижаются. Это означает, что ожидание «само пройдёт» — главный враг пациента с этим состоянием. Если после травмы прошло 4–6 недель, а симптомы не уменьшаются — это сигнал к обращению к специалисту, а не к терпению.
• Эффективное лечение — это не «волшебная таблетка», а комплексный подход: активная физическая реабилитация под руководством специалиста, контроль боли препаратами для невропатической боли, психологическая поддержка, в сложных случаях — инвазивные методы. Парадоксально, но «беречь» больную конечность — путь к ухудшению; активное контролируемое восстановление функции — путь к выздоровлению. Это противоречит интуиции пациента, но соответствует природе заболевания. И это работает у большинства пациентов при правильном применении.

Источники

1. Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the «Budapest Criteria») for complex regional pain syndrome. Pain. 2010;150(2):268–274.
2. Клинические рекомендации «Комплексный регионарный болевой синдром». Российское общество по изучению боли. М.; 2020.
3. Goebel A, Birklein F, Brunner F, et al. The Valencia consensus-based adaptation of the IASP complex regional pain syndrome diagnostic criteria. Pain. 2021;162(9):2346–2348.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций