Ноотропы и «сосудистые» препараты после инсульта: что доказано, а что нет

Рубрика: Неврология

Термины: Актовегин Винпоцетин Инсульт Мексидол Мифы в медицине Нерелинетид Ноотропные препараты Пирацетам Церебролизин Цитиколин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ноотропах и так называемых сосудистых препаратах после инсульта и о том, что говорят о них клинические исследования. Помогают ли церебролизин, цитиколин, пирацетам, мексидол и актовегин восстановиться после инсульта, зачем «прокапываться» дважды в год и что на самом деле снижает риск инвалидности и повторного инсульта?

Мы разберём, почему идея нейропротекции выглядела так многообещающе и почему сотни исследований закончились неудачей. Рассмотрим данные систематических обзоров Кокрейновского сотрудничества и крупных рандомизированных исследований по каждому популярному препарату, отечественные исследования ЭПИКА и ARTEMIDA, а также вопросы безопасности. Отдельно поговорим о мерах с доказанной эффективностью и о том, какие вопросы стоит задать врачу.

В конце вы найдёте таблицу с уровнем доказательств по каждому препарату, таблицу дозировок в ознакомительных целях, пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Откуда взялась идея нейропротекции

1.1. Почему эти препараты так популярны

В России и странах СНГ пациенту после инсульта почти всегда назначают один или несколько препаратов, которые в обиходе называют ноотропами (средствами, якобы улучшающими работу мозга), метаболическими или сосудистыми. Многие люди годами проходят курсы капельниц весной и осенью. При этом в европейских и американских рекомендациях по лечению инсульта эти препараты практически не упоминаются¹².

Масштаб явления велик. По данным аналитических компаний, препараты этой группы годами входят в число самых продаваемых в российских аптеках и больничных закупках. Значительная часть бюджета на лечение инсульта уходит на средства, эффективность которых не подтверждена, тогда как реабилитация и вторичная профилактика нередко финансируются по остаточному принципу³¹.

У такого расхождения несколько причин:

• Историческая традиция советской неврологии, в которой «улучшение мозгового кровообращения и метаболизма» считалось самостоятельной целью лечения.
• Желание врача и пациента сделать хоть что-то в период, когда восстановление идёт медленно.
• Регистрация препаратов по результатам небольших исследований без жёстких конечных точек.
• Естественное восстановление после инсульта, которое легко принять за эффект лекарства.
• Активное продвижение со стороны производителей.

1.2. Почему нейропротекция не сработала

Сама идея логична: если в пенумбре клетки гибнут от каскада биохимических реакций — избытка глутамата, притока кальция, свободных радикалов, — то, блокируя этот каскад, можно спасти нейроны. В экспериментах на животных эффективными оказались более тысячи веществ. Однако около двухсот клинических исследований у людей не подтвердили пользы ни одного из них³.

Каскад ишемического повреждения действительно сложен. После закупорки артерии клетки теряют энергию, их мембраны перестают удерживать ионы, в межклеточное пространство выбрасывается избыток глутамата, внутрь нейронов устремляется кальций, запускаются ферменты, разрушающие клетку изнутри. Затем подключаются воспаление и программируемая клеточная гибель. На каждое звено этого каскада пытались найти своё лекарство³⁴.

Причины такого разрыва между лабораторией и клиникой хорошо изучены:

• Животным препарат вводят за минуты до или сразу после закупорки сосуда, людям — через часы.
• В экспериментах используют молодых здоровых животных, а у пациентов — пожилой возраст, диабет и гипертония.
• Без восстановления кровотока лекарство просто не доставляется в зону ишемии.
• Ишемия в мозге человека запускает множество параллельных механизмов, и блокировка одного из них недостаточна.
• Ранние исследования часто были малыми и использовали промежуточные показатели вместо функционального исхода.

Даже хорошо спланированные современные попытки заканчивались неудачей. Пептид нерелинетид в исследовании ESCAPE-NA1 с участием 1105 пациентов, которым проводилась тромбэкстракция, не улучшил функциональные исходы в общей группе. Подтверждающее исследование ESCAPE-NEXT также оказалось отрицательным⁴.

Урок нейропротекции в том, что восстановление кровотока пока остаётся единственным способом спасти пенумбру. Ни одно вещество не может заменить приток крови, несущей кислород и глюкозу. Поэтому новые исследования нейропротекторов строят вокруг реперфузии: препарат вводят вместе с тромболизисом или тромбэкстракцией, чтобы защитить ткань, пока кровоток восстанавливается⁴¹.

1.3. Как отличить доказанное от недоказанного

Почему небольшие исследования так часто дают положительный результат? Причин несколько. В маленьких группах случайные колебания легко принять за эффект. Исследования с отрицательным результатом реже публикуются. Если оценка делается по субъективным шкалам самочувствия и врач знает, кто получал препарат, его ожидания влияют на результат. Крупные слепые исследования устраняют эти искажения⁵⁶.

Чтобы оценить препарат, нужно понимать, какие данные считаются убедительными. Доказательная медицина опирается на определённые критерии качества исследований:

• Рандомизация — случайное распределение пациентов по группам лечения и плацебо.
• Двойное ослепление — ни пациент, ни врач не знают, что получает участник.
• Достаточная численность — сотни и тысячи участников, а не десятки.
• Клинически значимая конечная точка — функциональная независимость по шкале Рэнкина через 90 дней или смерть, а не «улучшение самочувствия» или показатели анализов.
• Независимое воспроизведение результатов другими исследовательскими группами.
• Обобщение в систематических обзорах и метаанализах, например Кокрейновских.

Миф

Раз препарат зарегистрирован и продаётся в аптеке, его эффективность доказана.

Факт

Регистрация означает, что препарат прошёл минимально необходимые для конкретной страны испытания безопасности и эффективности. Требования к доказательствам в разных странах различаются, поэтому многие популярные в России «сосудистые» препараты не зарегистрированы в США и Евросоюзе как средства лечения инсульта.

Часть 2. Что показали исследования популярных препаратов

2.1. Церебролизин

Церебролизин — смесь низкомолекулярных пептидов и аминокислот, получаемая из мозга свиней. Производитель заявляет нейротрофическое действие, сходное с факторами роста нервной ткани. Обычно препарат вводят внутривенно по 10–50 мл в сутки курсами 10–21 день³.

Препарат вводят внутривенно капельно курсами по 10–21 день, обычно в дозе 10–50 мл в сутки. Состав церебролизина сложен и не полностью охарактеризован: это смесь многих пептидов с различной активностью, а стандартизация основана на биологических тестах. Это затрудняет понимание того, какие именно компоненты должны давать эффект⁵³.

Кокрейновский систематический обзор 2020 года объединил семь рандомизированных исследований с участием 1601 пациента с острым ишемическим инсультом. Его выводы⁵:

• Церебролизин не снижает общую смертность — доказательства умеренного качества.
• Влияние на функциональный исход не подтверждено.
• Вероятно, несколько повышается частота нефатальных серьёзных нежелательных явлений.
• Качество большинства исследований оценено как низкое или умеренное.

Исследования CARS-1 и CARS-2, проведённые при поддержке производителя, изучали восстановление двигательных функций в ранний восстановительный период. Их результаты противоречивы: в одном из них отмечено улучшение в тесте двигательной функции руки, в другом значимых различий по основному показателю не получено⁵.

Сторонники препарата ссылаются на метаанализы, объединяющие исследования производителя и показывающие улучшение по отдельным шкалам. Однако такие анализы включают небольшие работы с высоким риском систематической ошибки. Кокрейновский обзор, применяющий строгие критерии отбора, приходит к более сдержанному выводу, и именно на него опираются международные рекомендации⁵².

2.2. Цитиколин

Цитиколин — предшественник фосфатидилхолина, основного компонента клеточных мембран. Его назначают в дозах 500–2000 мг в сутки внутривенно или внутрь. Долгое время препарат считали перспективным, опираясь на объединённый анализ небольших исследований⁶.

Цитиколин продаётся и как рецептурный препарат, и в составе биологически активных добавок, поэтому многие пациенты принимают его месяцами по собственной инициативе. Препарат в целом хорошо переносится, но его стоимость при длительном приёме значительна, а ожидаемой пользы для восстановления после инсульта исследования не подтвердили⁶⁷.

Объединённый анализ ранних исследований, опубликованный до ICTUS, показывал обнадёживающие результаты: у пациентов на цитиколине чаще отмечалось полное восстановление. На этом основании препарат широко распространился во многих странах. Но именно для проверки такого анализа и было проведено крупное независимое исследование⁶.

Проверку провели в крупном исследовании ICTUS: 2298 пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым инсультом получали 2000 мг цитиколина или плацебо в течение 6 недель. Исследование остановили досрочно за бесполезностью: доля хороших исходов через 90 дней не различалась. Кокрейновский обзор 2020 года с 10 исследованиями и более чем 4000 участников подтвердил отсутствие влияния на смертность и инвалидность⁶.

Исследование ICTUS было остановлено досрочно по причине бесполезности: промежуточный анализ показал, что продолжение набора не изменит результат. Доля пациентов с хорошим восстановлением через 90 дней оказалась практически одинаковой — около 40% в обеих группах. Кокрейновский обзор 2020 года, объединивший десять исследований, подтвердил отсутствие пользы⁶.

Миф

Цитиколин восстанавливает мембраны нейронов и ускоряет выздоровление после инсульта.

Факт

В крупнейшем исследовании ICTUS с участием 2298 пациентов цитиколин в дозе 2000 мг в сутки не улучшил функциональные исходы по сравнению с плацебо. Систематический обзор 2020 года также не нашёл снижения смертности или инвалидности.

2.3. Пирацетам

Пирацетам — один из старейших ноотропов, производное гамма-аминомасляной кислоты. При инсульте его изучали в дозах до 12 г в сутки. Кокрейновский обзор не выявил пользы в отношении смерти и инвалидности, а в объединённых данных отмечалась незначимая тенденция к росту ранней смертности⁸.

Пирацетам был синтезирован в 1960-х годах, и сам термин «ноотроп» появился именно для его описания. Механизм действия так и не был убедительно установлен. Предполагалось, что препарат улучшает текучесть клеточных мембран и передачу сигналов между нейронами, но эти эффекты не привели к клинической пользе при инсульте⁸³.

В исследовании PASS у 927 пациентов пирацетам в высокой дозе не улучшил общий функциональный исход. В подгруппе с афазией (нарушением речи) было отмечено некоторое улучшение, что стало поводом для небольших исследований в сочетании с логопедическими занятиями. Однако убедительного подтверждения эта гипотеза не получила⁸³.

Интересно, что для лечения афазии существуют методы с доказанной эффективностью — прежде всего интенсивные логопедические занятия. Исследование FCET2EC показало, что три недели занятий по 10 часов в неделю улучшают речевую коммуникацию даже у пациентов через месяцы и годы после инсульта. Это пример того, что для восстановления нужна тренировка, а не таблетка²⁸.

Часть 3. Отечественные и другие препараты

3.1. Мексидол и цитофлавин

Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) — российский препарат с заявленным антиоксидантным и антигипоксантным действием. В 2020 году опубликованы результаты отечественного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ЭПИКА: 151 пациент получал 500 мг внутривенно 10 дней, затем по 250 мг три раза в сутки внутрь 8 недель⁹.

Исследование ЭПИКА — одна из немногих российских работ в этой области, выполненных по дизайну двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Пациенты получали мексидол внутривенно в первые 10–14 дней, а затем внутрь до восьми недель. Сам факт проведения такого исследования — шаг к более строгому доказательному подходу в отечественной неврологии⁹.

Для сравнения: чтобы доказать пользу тромбэкстракции, понадобились пять исследований с общим числом участников около 1300 человек, и эффект был воспроизведён в разных странах разными группами. Для церебролизина, цитиколина и пирацетама, изученных у тысяч пациентов, эффект подтвердить не удалось. Поэтому одно небольшое положительное исследование — повод для новых проверок, а не для массового применения⁹⁵.

Авторы ЭПИКА сообщили об улучшении функционального исхода по модифицированной шкале Рэнкина. Это важный шаг вперёд по сравнению с прежними небольшими работами, однако у исследования есть ограничения:

• Небольшая численность — 151 пациент, тогда как для надёжных выводов при инсульте нужны сотни и тысячи.
• Отсутствие независимого воспроизведения другими исследовательскими группами.
• Финансирование со стороны производителя.
• Отсутствие данных о влиянии на смертность и повторные инсульты.

Цитофлавин — комбинация янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина — изучался в основном в российских исследованиях небольшого размера, часто без ослепления. Крупных рандомизированных исследований с функциональными исходами для него нет, и в международных рекомендациях он не фигурирует³.

Идея антиоксидантной защиты при инсульте проверялась и за рубежом. Препарат NXY-059, мощная «ловушка» свободных радикалов, в первом исследовании SAINT I показал обнадёживающий результат, но во втором, более крупном SAINT II, эффект полностью исчез. Этот пример часто приводят как образец того, почему одного положительного исследования недостаточно⁴³.

3.2. Актовегин, винпоцетин и другие

Актовегин — депротеинизированный гемодериват крови телят. В исследовании ARTEMIDA с участием 503 пациентов после инсульта препарат вводили внутривенно до 20 дней, а затем принимали внутрь 6 месяцев. Авторы сообщили о небольшом улучшении когнитивных функций через полгода, однако клиническая значимость эффекта невелика, а независимого подтверждения нет¹⁰.

Исследование ARTEMIDA изучало не острый период, а когнитивные нарушения после инсульта. Через шесть месяцев авторы отметили небольшое улучшение по шкале когнитивной оценки, которое сохранялось к году наблюдения. Однако величина эффекта была скромной, клиническая значимость спорной, а исследование проводилось при поддержке производителя и не было воспроизведено¹⁰.

У части популярных «сосудистых» препаратов есть вопросы безопасности и регуляторного статуса:

• Актовегин не зарегистрирован как лекарство в США и Канаде, а в ряде европейских стран его применение ограничено.
• Винпоцетин (Кавинтон): в 2019 году американский регулятор предупредил о риске выкидыша и вреде для плода при приёме в составе биодобавок.
• Препараты животного происхождения теоретически несут риск аллергических реакций.
• Внутривенные курсы сопряжены с риском флебита и инфекций в месте катетера.

Кроме того, пациентам назначают пептидные препараты семакс и кортексин, холина альфосцерат, пентоксифиллин, экстракт гинкго билоба. Для всех этих средств отсутствуют крупные рандомизированные исследования, которые показали бы снижение инвалидности или смертности после инсульта. Кокрейновский обзор пентоксифиллина и родственных препаратов также не нашёл достаточных доказательств пользы³.

Пентоксифиллин и винпоцетин традиционно считались средствами, улучшающими мозговой кровоток. Однако при инсульте кровоток нарушен из-за закупорки артерии, и никакой препарат, расширяющий сосуды, не откроет её. Более того, расширение здоровых сосудов теоретически может «обкрадывать» ишемизированную зону. Надёжных доказательств пользы этих средств при инсульте нет³¹.

Миф

Курсы «сосудистых» капельниц дважды в год предупреждают повторный инсульт.

Факт

Ни один ноотропный или «сосудистый» препарат не снижает риск повторного инсульта. Повторный инсульт предотвращают антиагреганты или антикоагулянты, статины, контроль давления, отказ от курения и лечение диабета. Плановые курсы капельниц для профилактики не имеют доказательной основы.

3.3. Как к этим препаратам относятся рекомендации

Российские клинические рекомендации по ишемическому инсульту допускают применение отдельных препаратов этой группы, но с невысокими уровнями убедительности рекомендаций и достоверности доказательств. Европейская организация по инсульту и Американская ассоциация сердца не рекомендуют ни один нейропротектор для рутинного применения¹².

Отдельные препараты включены в стандарты медицинской помощи и тарифы обязательного медицинского страхования, что поддерживает их широкое применение в больницах. Однако включение в стандарт — административное решение, и оно не заменяет данных рандомизированных исследований. Пересмотр таких перечней в соответствии с доказательной базой — задача, которая стоит перед системой здравоохранения⁷¹.

Уровни убедительности рекомендаций отражают качество доказательной базы. Высший уровень присваивается при наличии нескольких крупных качественных исследований с согласованными результатами. Низкие уровни означают, что данные ограничены или противоречивы. Если препарат упомянут в рекомендациях с низким уровнем, это не означает, что его обязательно назначать, — это лишь допускает его применение по решению врача¹¹¹.

Различия в подходах объясняются тем, как именно оцениваются данные. Зарубежные рекомендательные документы учитывают:

• Только исследования с функциональным исходом как главной конечной точкой.
• Результаты систематических обзоров, а не отдельных положительных работ.
• Воспроизводимость эффекта в независимых группах исследователей.
• Соотношение пользы, риска и стоимости лечения.

Включение ряда таких средств в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов отражает их регуляторный и закупочный статус, а не уровень доказательности. Этот перечень формируется с учётом многих факторов, включая сложившуюся практику и доступность отечественного производства⁷.

Таблица 1. Уровень доказательств для популярных препаратов после инсульта

Часть 4. Что действительно работает

4.1. Меры с доказанной эффективностью

На фоне скромных результатов нейропротекторов особенно заметна эффективность других подходов. Госпитализация в специализированное инсультное отделение, где работает мультидисциплинарная команда, снижает риск смерти и зависимости от посторонней помощи примерно на 20% — больше, чем любой из обсуждаемых препаратов¹¹¹.

Эффект инсультного отделения хорошо изучен. Кокрейновский обзор показал, что лечение в специализированном отделении снижает смертность и инвалидность по сравнению с общими палатами. Секрет — не в одном препарате, а в организации: раннем выявлении осложнений, контроле глотания, профилактике пневмонии и тромбозов, ранней реабилитации и работе команды специалистов¹².

Доказанно улучшают исходы и снижают риск повторного инсульта следующие меры:

• Реперфузионная терапия — тромболизис и тромбэкстракция в первые часы.
• Антиагреганты при некардиоэмболическом инсульте и антикоагулянты при фибрилляции предсердий.
• Статины высокой интенсивности с целевым холестерином ЛПНП ниже 1,4–1,8 ммоль/л.
• Контроль артериального давления с целью ниже 130/80 мм рт. ст.
• Хирургическое лечение выраженного симптомного стеноза сонной артерии.
• Отказ от курения, лечение сахарного диабета и апноэ сна.

4.2. Реабилитация как главное «лекарство» восстановления

Нейропластичность особенно активна в первые три месяца после инсульта: в этот период мозг наиболее восприимчив к тренировкам. Поэтому реабилитацию начинают в стационаре и продолжают без перерывов. Позже восстановление замедляется, но не прекращается: при интенсивных занятиях улучшения возможны и через год, и через несколько лет²³.

Реабилитацию в России организуют по трём этапам: в стационаре, в реабилитационном центре или отделении и затем амбулаторно или дома. Мультидисциплинарная команда включает невролога, врача физической и реабилитационной медицины, специалиста по физической реабилитации, эрготерапевта, логопеда и медицинского психолога¹¹¹.

Восстановление после инсульта определяется прежде всего нейропластичностью — способностью мозга перестраивать связи. Её стимулирует не таблетка, а интенсивная целенаправленная тренировка утраченных функций. Эффективная реабилитация включает²¹¹:

• Кинезиотерапию — тренировку движений и ходьбы с постепенно растущей нагрузкой.
• Эрготерапию — обучение повседневным действиям: одеванию, приёму пищи, гигиене.
• Логопедические занятия при афазии и дизартрии, желательно интенсивные.
• Коррекцию нарушений глотания.
• Нейропсихологическую реабилитацию при нарушениях памяти и внимания.
• Методы с доказанным эффектом для руки: терапию принудительным использованием паретичной конечности, роботизированные тренажёры.

Важен и правильный темп. Исследование AVERT показало, что очень ранняя и интенсивная вертикализация в первые 24 часа хуже, чем обычная, более мягкая мобилизация. Оптимальны короткие, но частые занятия в первые дни с постепенным наращиванием нагрузки².

Главный принцип эффективной реабилитации — повторение. Для восстановления движения руки нужны сотни повторений целенаправленных действий в день, а не несколько упражнений на массаже. Исследования показывают, что в обычной практике пациенты получают значительно меньше тренировок, чем нужно. Увеличение интенсивности и продолжительности занятий улучшает результат².

4.3. Препараты для конкретных последствий инсульта

Постинсультная депрессия часто остаётся незамеченной, хотя сильно мешает восстановлению: человек теряет мотивацию заниматься, хуже соблюдает назначения. Её признаки — стойкое снижение настроения, потеря интереса, нарушения сна и аппетита. Лечение антидепрессантами и психотерапия улучшают не только настроение, но и участие в реабилитации¹²¹³.

Некоторые лекарства действительно помогают после инсульта, но не как универсальные «улучшатели мозга», а при конкретных осложнениях. Показания для них строго определены¹²¹³:

• Постинсультная депрессия, которая развивается примерно у трети пациентов, — антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
• Спастичность (стойкое повышение мышечного тонуса) — инъекции ботулинического токсина в поражённые мышцы и пероральные миорелаксанты.
• Постинсультная деменция и смешанные когнитивные нарушения — ингибиторы холинэстеразы и мемантин с умеренным эффектом.
• Центральная постинсультная боль — прегабалин, габапентин или амитриптилин.
• Постинсультная эпилепсия — противоэпилептические препараты.

Интересна история флуоксетина. Небольшое исследование FLAME в 2011 году показало улучшение двигательного восстановления у 57 пациентов. Три крупных исследования — FOCUS, AFFINITY и EFFECTS с суммарно почти 6000 участников — не подтвердили влияния на функциональный исход, зато выявили больше переломов. Сейчас флуоксетин назначают для лечения депрессии, а не для ускорения восстановления¹²¹⁴.

Кокрейновский обзор 2021 года, объединивший данные по селективным ингибиторам обратного захвата серотонина после инсульта, пришёл к тому же выводу: эти препараты не улучшают функциональное восстановление в целом, хотя уменьшают частоту депрессии. Поэтому их назначают по показаниям — при депрессии и тревоге, а не всем пациентам подряд¹²¹⁴.

История флуоксетина хорошо иллюстрирует типичный путь «перспективного» препарата:

• Небольшое исследование с яркими положительными результатами.
• Быстрое распространение в клинической практике.
• Крупные независимые исследования, не подтверждающие первоначальный эффект.
• Выявление ранее незаметных побочных действий.

Миф

Антидепрессанты ускоряют восстановление движений после инсульта у всех пациентов.

Факт

Крупные исследования FOCUS, AFFINITY и EFFECTS не подтвердили, что флуоксетин улучшает функциональное восстановление, а частота переломов на нём была выше. Антидепрессанты назначают при постинсультной депрессии, которую важно выявлять и лечить.

Часть 5. Как разговаривать с врачом

5.1. Вопросы, которые стоит задать

Разговор о доказательствах бывает непростым. Многие врачи искренне верят в эффективность привычных препаратов, основываясь на собственных наблюдениях, а пациенты ожидают капельниц как признака «настоящего» лечения. Важно помнить, что цель обсуждения — не конфликт, а уверенность в том, что все меры с доказанной пользой выполнены, а ресурсы направлены на самое важное¹².

Если вам или близкому назначили ноотропный или «сосудистый» препарат, разумно обсудить его с врачом. Это не проявление недоверия, а нормальная часть совместного принятия решений. Полезно задать следующие вопросы:

• Какую конкретную цель должно достичь лечение и как мы поймём, что она достигнута.
• Есть ли крупные рандомизированные исследования, доказавшие пользу препарата после инсульта.
• Назначены ли мне все средства доказанной вторичной профилактики.
• Не заменяет ли этот препарат реабилитационные занятия.
• Каковы возможные побочные эффекты и взаимодействия с моими лекарствами.
• Сколько стоит курс и можно ли потратить эти средства на реабилитацию.

5.2. Скрытая цена недоказанного лечения

Экономический аспект тоже важен. Курс некоторых препаратов этой группы стоит сопоставимо с несколькими неделями амбулаторной реабилитации или покупкой технических средств — трости, ходунков, поручней в ванной. Для семьи, ухаживающей за человеком после инсульта, выбор между ними нередко определяет качество жизни в ближайшие месяцы⁷³.

Даже если препарат безвреден, его назначение имеет свою цену. Она не всегда очевидна, но важна для итогового результата лечения:

• Ложное чувство защищённости, при котором человек меньше внимания уделяет давлению, статинам и отказу от курения.
• Лекарственная нагрузка: пожилой пациент после инсульта принимает по 8–10 препаратов, и каждый новый повышает риск взаимодействий и ошибок.
• Замена реабилитационных занятий капельницами в дневном стационаре.
• Финансовые затраты, которые могли бы пойти на реабилитацию или технические средства.
• Осложнения внутривенных вливаний.

ВАЖНО:

Никакой ноотропный или «сосудистый» препарат не заменяет антиагрегантов или антикоагулянтов, статинов, контроля давления и реабилитации. Если бюджет или силы ограничены, в первую очередь нужно обеспечить именно эти меры, а решение о дополнительных препаратах принимать вместе с врачом.

Информация о дозировках приведена в ознакомительных целях и отражает инструкции к препаратам, а не доказанную эффективность. Назначение любых препаратов определяет только лечащий врач.

Таблица 2. Препараты, часто назначаемые после инсульта, и их дозировки

Приведённые дозировки взяты из инструкций и протоколов исследований и не означают, что препарат рекомендован каждому пациенту. Для первых шести препаратов таблицы польза после инсульта не доказана в крупных исследованиях, последние два применяются по строгому показанию — при деменции.

Если врач всё же назначил один из этих препаратов, важно не отказываться из-за него от доказанных мер и не прерывать ради капельниц реабилитационные занятия. Решение о продолжении или отмене такого лечения стоит обсудить с неврологом, трезво взвесив ожидаемую пользу, стоимость и неудобства¹¹¹.

Пошаговый план разумного лечения после инсульта

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь к врачу, если появились:

Новая слабость, онемение, перекос лица или нарушение речи.

Внезапная сильная головная боль.

Судорожный приступ или потеря сознания.

Отёк лица, губ или горла, сыпь и затруднённое дыхание после введения препарата.

Покраснение, боль и отёк по ходу вены после капельниц с повышением температуры.

Мысли о бессмысленности жизни или о самоповреждении при подавленном настроении.

Источники

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Всероссийское общество неврологов. Россия, 2021.
2. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. American Heart Association, American Stroke Association. США, 2016.
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. (ред.). Неврология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2022.
4. Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke (ESCAPE-NA1): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. Канада, 2020.
5. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
6. Citicoline for treating people with acute ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
7. Распоряжение Правительства Российской Федерации № 2406-р «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» с последующими изменениями. Правительство Российской Федерации. Россия, 2019.
8. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2012.
9. Стаховская Л.В. и соавт. Результаты рандомизированного двойного слепого мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности мексидола при длительной последовательной терапии у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта (ЭПИКА). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Россия, 2020.
10. Гехт А.Б. и соавт. Актовегин при когнитивных нарушениях после ишемического инсульта: результаты 12-месячного исследования ARTEMIDA. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. Россия, 2017.
11. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
12. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
13. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Россия, 2020.
14. Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke (FOCUS): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial. The Lancet. Великобритания, 2019.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Не отменяйте и не начинайте приём препаратов без согласования с лечащим врачом. При признаках инсульта немедленно вызывайте скорую помощь.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций